Anja Van Campenhout
Chef de clinique adjoint Orthopédie, Orthopédie pédiatrique, UZ Leuven
En orthopédie pédiatrique, certaines affections disparaissent spontanément au
fil du temps et ne nécessitent donc pas de traitement. A l’inverse, d’autres s’amplifient
en grandissant. Pour éviter cela, mieux vaut les traiter de manière précoce. Savoir faire la
différence entre des affections sévères et banales est dès lors crucial. Les affections rares
ne sont pas abordées dans le présent article. Ce dernier se penche essentiellement sur l’ap-
proche adoptée dans le cadre des affections congénitales et acquises les plus fréquentes.
OR
THO
ANOMALIES CONGÉNITALES DU PIED
PIED BOT
Le pied bot, ou pied bot varus équin, est une anomalie
congénitale du pied qui touche environ 1 nouveau-né vi-
vant sur 1.000. Elle peut se manifester dans le cadre d’une
affection sous-jacente comme le spina bifida ou l’arthro-
grypose, mais est généralement isolée. Son étiologie n’est
pas connue, mais un facteur héréditaire est assurément
présent (1).
Le diagnostic du pied bot est avant tout clinique: la partie
postérieure du pied présente un varus et un équin, tandis
que la partie antérieure présente une adduction et une su-
pination (Figure 1). Le mollet est légèrement atrophié et
le pied un peu plus petit que le pied controlatéral éventuel-
lement normal. Cette différence est plus marquée lorsque
l’enfant grandit. Dans la moitié des cas, l’affection est bila-
térale. 70% des cas de pied bot concernent des garçons. En
cas de véritable pied bot, le pied ne peut pas être corrigé
passivement. Toutefois, s’il est possible de le corriger mais
que le pied se remet spontanément en position de varus
équin, nous avons
une déformation due à la position intra-
utérine du fœtus. Dans ce cas, on constate généralement
une amélioration spontanée.
Sur le plan anatomopathologique, on constate une sub-
luxation médiale de l’os naviculaire par rapport à l’astra-
gale. La partie distale de ce dernier est orientée de façon
latérale et non médiale, donc il devient parallèle au calca-
néum. Le calcanéum reste donc bloqué en position d’équin
sous l’astragale. La stratégie thérapeutique est basée sur
cette déformation anatomique (2).
Dans le cadre du traitement, le médecin corrige progres-
sivement la position de l’astragale et du calcanéum au
moyen d’une courte manipulation, qui consiste à réaliser
une abduction de l’avant-pied avec contre-pression sur
le col de l’astragale (Figure 2). Seule la première mani-
pulation est ciblée sur la correction du pied creux via
la réduction de l’avant-pied par rapport à l’arrière-pied.
Figure 1: Pied bot: adduction de l’avant-pied, équin et varus de
l’arrière-pied.
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Ce traitement est répété tous les 5 à 7 jours. Après maxi-
mum 8 plâtres (en fonction de la rigidité du pied), un mé-
decin expérimenté doit normalement pouvoir réaliser une
abduction du pied de 70 degrés. L’équin est ensuite corri-
gé. Dans 70 à 90% des cas, le raccourcissement du tendon
d’Achille est trop prononcé pour pouvoir le corriger à l’aide
de plâtres et un allongement du tendon d’Achille est réa-
lisé. A un jeune âge (jusqu’à environ 1 an), celui-ci se fait
par ténotomie sous anesthésie locale. Un dernier plâtre est
ensuite posé sur la partie supérieure de la jambe pendant 3
semaines. Au total, le traitement dure donc environ 2 mois.
Dès que la position du pied est totalement corrigée, il est
très important de maintenir cette correction, d’où le carac-
tère essentiel du traitement subséquent au moyen de chaus-
sures avec attelle d’abduction-exorotation (Figure 4). Ces
dernières doivent être portées en permanence au cours
des 3 premiers mois après l’enlèvement du dernier plâtre.
Par la suite, ils peuvent être portés moins souvent, à savoir
uniquement la nuit et pendant les siestes, mais néanmoins
jusqu’à l’âge de 3-4 ans. Si ce traitement n’est pas suffisam-
ment respecté, des récidives sont constatées dans 80% des
cas; si l’orthèse est correctement utilisée, cela pose très rare-
ment problème (3). Heureusement, la plupart des récidives
peuvent être traitées à l’aide de la même approche conser-
vatrice, autrement dit, avec une manipulation, des plâtres
et éventuellement un allongement du tendon d’Achille. La
motivation des parents joue toutefois un rôle essentiel dans
la réussite du traitement.
Dans 90 à 95% des cas, la méthode de Ponseti permet d’ob-
tenir une bonne correction, avec un pied souple et planti-
grade. Aussi, il s’agit de la technique la plus utilisée dans le
monde (3). Il importe de pouvoir entamer le traitement le
plus rapidement possible. Généralement, nous commen-
çons le 4
e
ou 5
e
jour après la naissance, lorsque la mère
et l’enfant quittent la maternité et que les premières émo-
tions sont passées. En principe, cette technique conserva-
trice permet de corriger correctement un pied bot jusqu’à
l’âge de 1 à 2 ans. Toutefois, si le traitement ne peut pas
être entamé peu après la naissance, davantage de plâtres
sont nécessaires.
Il est relativement rare de devoir procéder à des inter-
ventions chirurgicales plus lourdes visant à corriger les
relations anatomiques au niveau de l’arrière-pied et du
métatarse. Nous ne réalisons ce type d’intervention que
vers l’âge de 9 à 12 mois lorsque les examens clinique et
radiologique révèlent qu’il n’est pas possible de modifier
la position de l’astragale, comme en cas de pied bot très
rigide dû à une arthrogrypose ou à la présence d’une coali-
tion calcanéo-astragalienne.
Un traitement conservateur réussi permet non seulement
d’éviter une intervention plus lourde, mais également
d’être confronté moins souvent aux conséquences poten-
tielles de ce type d’intervention, à savoir la douleur et la
rigidité (4).
Figure 2: Manipulation du pied bot selon la technique de Ponseti:
le premier rayon est fixé et placé en abduction, avec contre-pression
sur le col de l’astragale.
Figure 3: Plâtre de la partie supérieure du membre inférieur dans le
cadre du traitement du pied bot.
A partir de la manipulation suivante, l’accent est mis sur
l’abduction de l’avant-pied. Cette technique a été mise au
point par Ignacio Ponseti. Avec les anciennes techniques
de manipulation et de plâtre, l’arrière-pied n’était pas fixé
correctement, ce qui empêchait de parvenir à une correc-
tion adéquate. Immédiatement après la manipulation, la
partie supérieure du membre inférieur est plâtrée dans la
position corrigée; avec un plâtre au-dessous du genou, il
n’est pas possible de maintenir cette correction (Figure 3).
Figure 4: Attelle d’abduction-exorotation avec chaussures,
également appelée attelle de Dennis Brown.
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MÉTATARSUS ADDUCTUS
Contrairement au pied bot, le métatarsus adductus ne se
caractérise que par une anomalie de l’avant-pied, lequel est
en adduction. Cette affection touche 1 nouveau-né vivant
sur 1.000. Sur le plan clinique, nous constatons que le
bord latéral du pied est convexe (Figure 5). L’arrière-pied
est neutre ou légèrement en valgus; la dorsiflexion de la
cheville est normale. Outre un examen clinique du pied,
certaines études recommandent de contrôler aussi minu-
tieusement les hanches, afin de vérifier la présence éven-
tuelle d’une dysplasie, car celle-ci s’accompagne souvent
d’anomalies congénitales du pied.
Dans 86% des cas, le métatarsus adductus se corrige spon-
tanément avant l’âge de 3 à 6 mois, éventuellement avec
un hallux varus dynamique résiduel qui se corrige spon-
tanément dans les 1 à 2 ans suivants. En l’absence de cor-
rection spontanée, le métatarsus adductus plus rigide doit
être traité par plâtres successifs
toutes les 1 à 2 semaines
pendant 6 à 8 semaines. Après la correction, l’enfant doit
porter une petite chaussure orthopédique jusqu’à l’âge de
1 à 2 ans. Chez les enfants de plus d’un an, un traitement
au moyen de plâtres n’est pas toujours suffisant et une
chirurgie peut s’avérer nécessaire, en particulier chez ceux
de plus de 4 ans. Une correction des parties molles est en-
core possible avant 6 ans. Passé cet âge, des interventions
osseuses sont généralement nécessaires (4, 5).
ANOMALIES ACQUISES DU PIED CHEZ L’ENFANT
ET L’ADOLESCENT
PIED PLAT OU PES PLANOVALGUS
Par pied plat ou pes planovalgus (ppv), nous désignons
un pied qui, lorsqu’il est porteur, présente un valgus de
l’arrière-pied ainsi qu’un affaissement du métatarse ou
de la voûte plantaire médiale. Nous distinguons ici le pied
plat souple (2/3 des ppv), le pied plat souple avec muscle
soléaire court (1/4 des ppv) et le pied plat rigide (moins de
10%) (4).
Malgré le fait qu’il n’existe pas de définition exacte du ppv
reposant sur des critères cliniques et radiologiques précis,
il est généralement admis que la plupart des enfants et en-
viron 20% des adultes ont les pieds plats. Dans la majorité
des cas, il s’agit donc de la forme souple.
Le pied plat souple se caractérise par une hyperflexibilité de
l’articulation sous-astragalienne due à une laxité ligamen-
taire. Il s’agit là d’un phénomène normal chez pratiquement
tous les enfants de deux ans. Généralement, nous consta-
tons une correction spontanée de la forme du pied déjà à
partir de 4 ans, même si parfois, il faut attendre 8 à 10 ans.
Un petit groupe d’enfants garderont les pieds plats une fois
adultes, mais malheureusement, il n’est pas possible de
les identifier de manière précoce. Toutefois, si le tendon
d’Achille et les muscles soléaires sont suffisamment longs, le
pied plat souple est rarement incommodant. Il est rarement
associé à d’autres affections; cependant, une véritable hy-
perlaxité, qui se manifeste alors dans d’autres articulations,
doit être exclue par le biais d’un examen clinique.
Le diagnostic d’un pied plat souple est essentiellement cli-
nique. Lorsque l’enfant est debout et s’appuie sur son pied,
la voûte plantaire médiale s’affaisse et le talon bascule en
valgus; lorsqu’il s’assied et ne s’appuie pas sur son pied, ce
dernier ne présente aucune déformation. Lorsque l’enfant
se tient debout sur ses orteils, le pied se corrige également.
Chez les petits enfants qui ne sont pas capables ou refusent
de se tenir sur leurs orteils, on peut réaliser une dorsi-
flexion du gros orteil, avec le même résultat. Il importe de
toujours vérifier si les muscles soléaires sont suffisamment
longs en contrôlant la capacité de dorsiflexion de la che-
ville. Lorsque l’arrière-pied est en position neutre (donc le
valgus corrigé), une dorsiflexion de la cheville de minimum
10 degrés doit être possible (5).
Les pieds plats souples n’occasionnent que rarement des
gênes chez l’enfant. Il s’agit alors généralement de symp-
tômes diffus de fatigue et de douleurs dans les pieds et/
ou les jambes, qui s’intensifient après les périodes d’acti-
vité. Dans ce cas (et donc uniquement en présence de
symptômes subjectifs), le port d’une semelle orthopédique
s’avère utile. Pour tous les autres cas de pieds plats souples,
aucun traitement n’est nécessaire. En effet, il existe suffi-
samment d’études longitudinales critiques qui montrent
que les semelles orthopédiques ou chaussures adaptées
n’ont aucune influence sur le développement du pied plat
souple (6, 7). En outre, il a également été prouvé que le
port de chaussures «adaptées» a des conséquences psy-
chologiques négatives à long terme (8). Autant de bonnes
raisons donc de ne rien prescrire en cas de pied plat indo-
lore (9, 10).
Bien entendu, il convient toujours de réaliser le diagnostic
différentiel du pied plat souple avec muscle soléaire court
et du pied plat rigide. Dans le premier cas, l’examen cli-
nique montre qu’il n’est pas possible d’obtenir une dorsi-
flexion suffisante de la cheville lorsque l’arrière-pied est
Figure 5: Radiographie d’un métatarsus adductus gauche.
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corrigé. En cas de ppv souple avec muscle soléaire court, le
mouvement de déroulement normal de la cheville est in-
suffisant à chaque étape et le mouvement de dorsiflexion
qui a normalement lieu dans la cheville est déplacé au
niveau de l’arrière-pied et du métatarse. Cette «fausse»
dorsiflexion est à l’origine d’une pression et de mouve-
ments anormaux au niveau de l’articulation sous-astraga-
lienne déjà trop souple, ce qui entraîne un accroissement
de la déformation en pied plat avec, souvent, des douleurs
au pied et à la cheville. L’étirement des muscles gastroc-
némien et/ou soléaire revêt une importance cruciale en
présence de cette affection. Lorsque le raccourcissement
est léger, celle-ci peut s’effectuer au moyen de stretching
ou d’une série de plâtres d’extension. En cas de raccour-
cissement considérable ou de correction insuffisante, la
chirurgie (allongement du muscle ou tendon trop court)
est indiquée. S’il n’est pas traité, ce type de pieds plats
peut entraîner des troubles et des déformations sévères à
l’âge adulte (4).
Si, à l’examen clinique, le pied plat ne se corrige pas
lorsqu’il est en position relâchée ou lorsque l’enfant se
tient sur les orteils, on parle d’un pied plat rigide. Celui-ci
est souvent dû à une coalition tarsienne, même si, dans de
rares cas, il peut être associé à un astragale vertical congé-
nital, à une arthrite juvénile idiopathique, à une infection
ou à une tumeur. Une coalition tarsienne se caractérise
par une synostose congénitale de plusieurs os du tarse
due à l’échec de la différenciation et de la segmentation
du mésenchyme primaire. Généralement cartilagineuse ou
fibreuse à l’origine, cette barre entraîne, lors de l’ossifica-
tion des petits os du pied, une réduction de la mobilité qui
peut occasionner des troubles chez un pourcentage limité
d’enfants, en particulier à partir du début de l’adolescence.
D’un point de vue clinique, on constate une limitation ou
une absence de mobilité de l’arrière-pied (sous-astraga-
lienne). Une hyperlaxité ligamentaire et une mobilité ac-
crue de la cheville peuvent parfois brouiller ce diagnostic
et expliquent pourquoi les patients souffrant de cette affec-
tion du pied sont souvent victimes d’entorses de la cheville.
Les douleurs sont généralement localisées au niveau de
la coalition et, en cas de valgus plus prononcé, au niveau
latéral en raison de l’appui contre la malléole externe ou
médial au niveau de la voûte plantaire affaissée. La coa-
lition calcanéo-naviculaire peut être diagnostiquée au
moyen de la radiographie. Pour une synostose astragalo-
calcanéenne, un CT scanner ou une résonance magnétique
nucléaire confirmera le diagnostic. Le traitement initial est
toujours conservateur, avec des semelles orthopédiques ou
une période d’immobilisation avec un plâtre de marche. Si
les gênes persistent, une résection peut être envisagée pour
certains types de coalition. Toutefois, en cas de synostose
de l’astragale et du calcanéum, il est souvent impossible de
pratiquer cette intervention sans endommager gravement
l’articulation et une fusion doit être réalisée (5).
PIED CREUX OU PES CAVUS OU PIED CAVOVARUS
Un pied creux est caractérisé par une accentuation de la
voûte plantaire médiale ou haut cou-de-pied. L’avant-
pied est fixé en équin jusqu’à l’arrière-pied. On constate
généralement d’abord une position de flexion du 1
er
méta-
tarsien, puis des autres métatarsiens, et enfin un varus
de l’arrière-pied. Bien que de nombreux pieds creux ne
soient pas progressifs, le risque de pathologie neuromus-
culaire sous-jacente est plus élevé qu’en cas de pied plat.
Ainsi, environ la moitié des cas de pied creux progressif
et/ou accompagné d’un varus du talon (pied cavovarus)
ou d’orteils en griffe sont dus à une neuropathie progres-
sive comme la maladie de Charcot-Marie-Tooth (atro-
phie musculaire péronière héréditaire), un dysraphisme
spinal, l’ataxie de Friedreich, etc. Il est dès lors indiqué
d’accorder une attention particulière aux réflexes et à la
force lors de l’examen clinique, ainsi qu’à l’exclusion de
la présence d’une scoliose, de fossettes et d’une tache
pileuse dans le cadre de l’examen du dos. En cas de suspi-
cion de neuropathie progressive, une électromyographie
avec détermination de la vitesse de conduction nerveuse
est recommandée (4, 11).
Le fait que les personnes ayant un pied creux se tiennent
principalement sur les têtes métatarsiennes et le talon peut
parfois conduire à une surcharge entraînant la formation
de cals et des douleurs. Dans ce cas, le port d’une semelle
orthopédique avec coussin métatarsien permet de soula-
ger ces symptômes. Le rôle des mesures conservatrices est
toutefois limité. En effet, les orthèses, les exercices de ren-
forcement musculaire et le stretching ne permettent pas
de stopper la progression, mais uniquement de la ralen-
tir. Lorsque le pied est encore souple, des ténotomies et/
ou transferts tendineux sont réalisés par voie chirurgicale.
Si la déformation du pied est déjà rigide, ces procédures
doivent être complétées par des ostéotomies. La fusion
des articulations est à éviter dans la mesure du possible,
car elle provoque de l’arthrose à long terme. Néanmoins,
l’objectif doit toujours être d’obtenir un pied plantigrade
à la fin de la croissance, dans la mesure où un pied creux
persistant devient de plus en plus incommodant au fil du
temps (12).
ANOMALIES DES ORTEILS
HALLUX VALGUS
L’hallux valgus se caractérise par le valgus du gros orteil,
mais également par l’exostose sur la face médiale de la tête
du 1
er
métatarsien et un metatarsus primus varus (angle
trop grand entre le 1
er
métatarsien et le reste de l’avant-
pied).
Chez l’adulte, l’hallux valgus est souvent associé au port
de chaussures à talons trop étroites. Dans sa forme
juvénile, des facteurs anatomiques (comme la forme des
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articulations et leur souplesse) jouent cependant un rôle
plus important. Il se manifeste aussi chez les jeunes enfants,
en particulier les filles, et est souvent (jusqu’à 75%) dû dans
ce cas à une transmission génétique maternelle (4).
L’aspect cosmétique, les douleurs et la difficulté à trouver
des chaussures confortables sont les principaux symp-
tômes. Le traitement conservateur consiste à fournir
des conseils sur les chaussures adéquates. Ainsi, celles-
ci ne doivent pas avoir de talons trop hauts et compor-
ter un espace suffisant pour l’avant-pied. Toutefois, les
jeunes femmes ne sont pas vraiment enchantées par ces
conseils et les suivent donc rarement. L’utilité des semelles
orthopédiques ou d’un dispositif à porter la nuit n’a pas
été prouvée. Si les douleurs persistent, une intervention
chirurgicale s’impose à terme. Le rétablissement de l’ana-
tomie, via la correction de l’angle intermétatarsien, de
l’angle de la surface articulaire distale du 1
er
métatarsien
et de l’articulation métatarsocunéiforme, est alors néces-
saire. Pour ce faire, une intervention sur les parties molles
au niveau de l’adducteur et de la capsule latérale, combinée
à une ostéotomie de la partie proximale du 1
er
métatarsien,
est généralement requise. Compte tenu de la présence d’un
cartilage de conjugaison à cet endroit, cette intervention
doit être réalisée avec une extrême prudence. Même après
ces procédures lourdes, il existe un risque de récidive de
10 à 15% (13).
AFFECTIONS DES ORTEILS
Outre l’aspect cosmétique, une déformation des orteils
peut également entraîner des difficultés à trouver des
chaussures confortables. Il est important de connaître
l’évolution naturelle des différentes anomalies. Souvent,
nous constatons que l’anomalie des orteils s’amplifie à
mesure que l’enfant grandit, ce qui peut donner lieu à une
déformation rigide et douloureuse.
Les anomalies congénitales des orteils sont dues à un
trouble de la formation, à un trouble de la différenciation
ou à une hypoplastie (4).
En cas de trouble de la formation, un ou plusieurs rayons
sont absents de l’avant-pied, généralement au niveau post-
axial (ou péronier), ce qui peut entraîner, outre l’absence
d’un ou plusieurs orteils latéraux, l’apparition d’anomalies
des os du tarse, du péroné ou du fémur.
Les troubles de la différenciation se manifestent sous la
forme de polydactylie, de syndactylie ou d’un varus du 5
e
orteil. La polydactylie touche 1,7 nouveau-né vivant sur
1.000, avec une duplication du 5
e
orteil dans 80% des cas.
A cet égard, nous constatons dans le cadre du suivi à long
terme que 75% des personnes non traitées éprouvent des
difficultés à trouver des chaussures de confection adaptées
en raison de la largeur de leur avant-pied. 20% de ces pa-
tients développent des symptômes de douleur. L’orteil en
trop est donc généralement réséqué après l’âge de 6 mois.
En cas de syndactylie, les orteils sont reliés entre eux par
un réseau cutané (type 1, surtout entre les 2
e
et 3
e
orteils)
ou par un lien plus complexe (type 2, principalement entre
les 4
e
et 5
e
orteils). La plupart du temps, cette affection ne
requiert aucun traitement. Un varus congénital du 5
e
orteil
est causé par une contracture dorsale de la peau, du ten-
don extenseur et de la capsule de l’articulation métatarso-
phalangienne. Généralement, la correction de cet orteil
chevauchant n’est pas spontanée et ne peut pas non plus
être obtenue à l’aide de bandages. Toutefois, une correc-
tion chirurgicale n’est indiquée qu’en cas de gêne (5).
La clinodactylie (qui touche la plupart du temps le 3
e
ou le
4
e
orteil) est une anomalie acquise, dans laquelle l’articu-
lation IPP (interphalangienne proximale) est toujours en
position de flexion et l’articulation IPD (interphalangienne
distale) est parfois en flexion. Elle est souvent bilatérale et
est à hérédité dominante. A l’origine, l’orteil est souple et
nous constatons une amélioration spontanée dans 25% des
cas. En l’absence d’amélioration avant la fin de la petite en-
fance, une ténotomie des tendons du long fléchisseur des
orteils peut être envisagée afin d’empêcher la progression
vers une position de flexion rigide de l’articulation IPP.
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