Redaktør Charlotte Dornonville de la Cour Senest opdateret 4/1 2013

Lumbalpunktur (lp), vejledning

Indikationer

• 
  Subaraknoidalblødning (SAH)
  
• 
  Neuroinfektion: Meningitis, Encephalitis, Neuroborreliose
  
• 
  CNS inflammatorisk sgd: Dissemineret sclerose (DS) , neurosarcoidose
  
• 
  Febris causa ignota
  
• 
  PML – JC-virusinfektion
  
• 
  Polyradiculitis
  
• 
  Polyneuropati
  
• 
  Meningeal carcinomatose
  
• 
  CNS lymfom
  
• 
  MR tydende på meningeal opladning
  
• 
  ALS
  
• 
  CJD
  
• 
  Demens
  

Kontraindikationer

• 
  Mistanke om forhøjet intrakranielt tryk og fokal neurologi kræver forudgående CT. Er dette tilfældet fx ved mistanke om purulent meningit skal der tages bloddyrkning, dernæst gives i.v. antibiotika, gøres CT med kontrast og derefter tages stilling til lp.
  
• 
  Infektion lumbosacralt
  
• 
  AK-behandling (INR skal være < 1,5)
  

Prøver

CSF skal som rutine altid undersøges for: celler, protein, glucose, albumin, IgG-index og lægges 2 glas i køleskabet.

Husk korresponderende blodprver: glucose, albumin, IgG

Der fyldes altid CSF i mindst 4 sterile glas med hvidt skruelåg med mindst 20 dr=1 ml sv.t. den koniske kant.

• 
  SAH mistanke 1ml til hæmoglobinderivater
  
• 
  Infektion: 1 ml til mikrobiologisk afd til M+D+R.
  

1-4 ml til serologi og virus PCR (SSI, RH) afhængig af mistanken se fx under encefalitis.

• 
  MS mistanke: 1 ml til IgG oligoklonale bånd i polypropylenglas (RH neuroimmunolog lab 6311).
  
• 
  Tumorcytologi min. 5 ml til neuropatologisk lab.. Udføres kun på frisk CSF og helst elektiv i dagtid. Send den med rørpost via NK operationsgang på 3041. CSF skal være i neuropat.lab. kl.14 kun på hverdage.
  Udenfor dagarbejdstid kan klin. kem. afd. (3011) anmodes om at fremstille cytocentrifugeret præparat.
  
• 
  Lymfocytmarkør undersøgelse. 1-2 ml til afd L . Specific rekvisition ligger på N2094. Udføres kun ved øget celletal. Analyse bedst på frisk CSF men kan udføres på ekstra CSF fra køleskab.
  
• 
  Demensdiagnostik: tag ”Alzheimermarkører” i polypropylenglas til SSI; (fosforyleret tau, total-tau og amyloid β)
  
• 
  CJD mistanke: ”Alzheimermarkører” og ”p1433” i polypropylenglas til SSI
  
• 
  ALS mistanke: CSF til analyse for Neurofilament light (NFL); 2 ml i polypropylenglas som sendes til SSI.
  

Blodprøver

Tages evt. af lægen hvis relevante (venyler, akut blodsukker, albumin og IgG, diverse antistoffer).

Procedure

Pt. informeres altid først om proceduren og risiko for efterfølgende postlp-hvp.

Kan udføres med patienten siddende eller liggende på siden. Hvis der skal måles åbningstryk, bør undersøgelsen foretages liggende, men punktur i siddende stilling er ofte nemmere at udføre.

På linien mellem crista iliacae palperes processus spinosus L4. 3., 4., og 5. lumbale intervertebralrum kan anvendes, idet conus medullaris ender ved overkanten af L2.

Proceduren beskrives i journalen inkl. hvad der er udtaget CSF til, samt evt åbningstrykket.

CSF åbningstryk måles ved mistanke om forhøjet ICP fx BIH, sinustrombose.

CAVE: Hos børn går conus længere kaudalt end hos voksne.

Lokalanæstesi

Man kan anvende lidokain 10 mg/ml før indstikket.

Teknik ved lumbalpunktur

Der anvendes steril teknik med brug af sterile handsker.

Et 10 x 10 cm stort område renses x2 med jod el. klorhexidin.

Lumbalkanyle: Der anvendes så vidt muligt atraumatisk nål.

Nålen indføres i midtlinien mellem 2 processi spinosi. Hvis der anvendes nål med skær, føres nålen ind med skæret på langs af durafibrene, for at lædere disse mindst muligt.

Dura perforeres ofte i 5-6 cm dybde, dette kan evt mærkes som en mindskelse af resistensen. Nålen føres yderligere et par mm ind, stiletten fjernes, og CSF drypper ud.

Hvis ikke, replaceres stiletten og nålen føres yderligere et par mm ind. Såfremt dette ikke giver resultater, må nålen trækkes tilbage, næsten til hudens niveau, og man forsøger en ændret indføringsretning.

Ved trykmåling påsættes stigrøret umiddelbart (åbningstryk) med 0-punkt udfor nålen og det noteres hvorlangt CSF stiger op normalt < 20 cm.

Hvis problemstillingen er SAH bør glassene nummereres og sidste glas sendes til diff. tælling.

Efter punkturen

Renses patientens hud for jod (med sprit) og indstikstedet dækkes af et plaster.

Der er ikke indikation for sengeleje efter lumbalpunktur. Lp udføres ofte ambulant.

Patienten oplyses om en mindre risiko for udvikling af en diffus hovedpine i stående stilling, som svinder i liggende stilling og som altid fortager sig i løbet af få døgn.

Hvis patienten udvikler hovedpine, kvalme, svimmelhed eller rygsmerter, tilrådes patienten sengeleje evt. lettere analgetika, og øget væskeindtag (2-3 liter/ døgnet, evt suppleret med iv væske). Hjemsendte patienter tilbydes at kontakte forvagten afdeling N, hvis der skulle opstå problemer udover 1-2 døgn.

Ved persisterende postlp-hovedpine indlægges pt. til bloodpatch, som aftales med neuroanæstesi 5-1427.

Sep 2012 Klaus Hansen/Charlotte Dornonville de la Cour

Meningitis - encefalitis

Klinik

• 
  Feber, hovedpine, nakkestivhed
  
• 
  Viral og bakteriel meningitis kan klinisk være svær at skelne
  
• 
  Ved viral meningit er pt’s bevidsthed intakt, der er ingen fokal neurologiske udfald og bedring indtræder indenfor 5-7 dage.
  
• 
  Recidiverende lymfocytær meningit (Mollaret) er oftest betinget af HSV2
  
• 
  Ved encefalit og ofte ved bakteriel meningit er der tegn på kortikal affektion - ændret/nedsat bevidsthed, konfusion, kramper
  
• 
  Petekkier tyder på meningokok meningit
  

Diagnose

Ved mistanke om purulent meningit gøres straks lumbalpkt. Efter måling af åbningstryk udtages CSF til

• 
  gram farvning+mikroskopi (1ml) til mikrobiol.afd. RH (vagthavende skal adviseres)
  
• 
  dyrkning og resistens (1ml) til mikrobiol afd.
  
• 
  celler, protein, glucose, albumin ratio, IgG index (2ml) til klin. biokem. afd. RH
  
• 
  2 reserveglas med 1ml til køleskabet.
  

CSF celletal > 1000 med >80% granulocytter tyder på purulent meningit.

CSF celletal < 1000 med < 80% granulocytter oftest lymfocytær dominans tyder mere på viral meningit, encefalit, borreliose el. TB.
Udover lumbalpkt skal der tages prøver mhp. bloddyrkning før antibiotika opstart.

Initial behandling ved purulent meningit

Prognosen ved purulent meningit afhænger af hurtig antibiotisk behandling. I klinisk oplagte tilfælde må hverken CT el. lumbalpunktur forsinke behandlingsopstart.

• 
  Ukendt ætiologi: Ampicillin 2g i.v. x6 + cefrtiaxon 4g i.v. x1 dgl
  
• 
  Pneumokok meningitis G-penicillin 3 mio enh x6
  
• 
  Klinisk meningokokmeningit: G-penicillin 3 mio enh i.v. x6 dgl
  
• 
  Ved penicillin- el.cefalosporinallergi: Meronem 2g i.v. x3 dgl
  

Patienter med purulent meningit og HIV overflyttes til infektionsmedicinsk afd. M.

Øvrige neuroinfektioner udredes og behandles i afd. N.

Lymfocytær meningit

Ætiologi

• 
  Enterovirus hyppigste årsag
  
• 
  HSV2 relativ hyppig
  
• 
  HIV som led i primær infektion; sjælden men skal opdages!; af de 300 primær HIV infektioner/år i DK debuterer 5-10% med en viral meningit.
  
• 
  Borrelia, men tænk også på TB og syfilis
  

Undersøgelser

CSF: Virologisk afd. SSI mhp. HSV2 (antistof + PCR) og us. for enterovirus PCR (3 ml).

CSF: Borrelia antistofundersøgelse Rigshospitalet (2 ml) (husk blodprøve)

Blodprøver: altid HIV (RH); HIV analyse kræver gentagelse efter 2-3 uger pga. sen serokonversion. 10% af akutte HIV infektioner debuterer med en aseptisk meningit/meningoencefalit.

Terapi:

Ingen udover symptomatisk.

Der er ingen evidens for Aciclovir behandling ved HSV2 meningit hos immunkompetente.

HSV2 meningit

• 
  Klinik som ved alm. viral meningit evt. som Elsberg syndrom (se nedenfor)
  
• 
  Forekommer med og uden erkendt genital HSV2
  
• 
  Ofte er CSF proteinet relativt højt >1 g/l i forhold til alm. viral meningit
  
• 
  Symptom varigheden er ofte lidt længere end ved alm. viral meningit
  
• 
  Recidiverende lymfocytær meningit (Mollaret) er oftest betinget af HSV2. Her kan afhængig af morbiditet og hyppighed forebyggende terapi med Zelitrex 500 mgx 1 dgl overvejes.
  

Elsberg Syndrom = lumbosakral radikulitis

• 
  Ikke sjældent!
  

• 
  Paræstesier evt smerter i ”ridebukse område”
  
• 
  Typisk urintetention – ofte initialt mistænkt for cauda equina men CT/MR er i.a. udover evt Gd opladning sv.t. lumbo-sacrale rødder
  
• 
  Sjældnere motorisk lumbal rodaffektion
  
• 
  CSF som ved HSV2 meningit
  
• 
  Ofte gives p.o. Zelitrex 500mg x2 dgl i 5 dage , men evidens for terapieffekt foreligger ikke hos immunkompetent pt.
  

Encefalitis

• 
  HSV1 (Herpes simplex virus) den alvorligste men relativ sjælden (12-15 tilfælde /år i DK)
  
• 
  HSV2 meget sjældent årsag til klinisk encefalit hos voksne
  
• 
  Enterovirus (hyppigst og sæson)
  
• 
  TBE = tickborne encefalitis (Bornholm, svensk-finsk skærgård, baltikum, centraleuropa)
  
• 
  Japansk encefalit (rejse anamnese fjernøsten)
  
• 
  Autoimmun betinget limbisk encefalit – paraneoplasi (anti-Hu), antistoffer mod:K+ kanal, NMDA receptor mm. Se afsnit herom.
  

HSV1 encefalit

• 
  1-3 dage prodromal stadie med tiltagende feber, hvp, efterhånden konfusion og evt. kramper.
  
• 
  Fokal encefalit assymmetrisk lokaliseret til frontoorbital - mesial temporal cortex.
  
• 
  MR vil være abnorm hos en neurologisk symptomatisk pt.
  
• 
  EEG er altid abnorm, men typiske periodiske komplekser kommer ofte først senere.
  
• 
  CSF altid inflammeret med lymfocytdomineret pleocytose >15/µl.
  

Diagnose

• 
  CSF PCR for HSV1 positiv med nær 100% sensitivitet indtil 2-3 uger.
  
• 
  CSF HSV specifik intrathecal IgG antistof syntese bliver positiv i løbet af 2. uge. Denne bør tages ved diagnose og opfølgende CSF us. 2-3 uger efter debut idet den konfirmerer diagnosen.
  
• 
  MR med Gd.
  
• 
  EEG - 1x ugentlig.
  

Behandling

Aciclovir i.v. 10mg/kg x3 dgl i 14 dage.

Symptomatisk behandling dvs kramper, forhøjet ICP,

Ingen evidens for steroideffekt.

Tuberkuløs meningit

CSF: lymfocytær pleocytose < 1000/ml, højt protein senere i forløbet lav glucose-ratio < 1/3.

CSF glucose initialt ofte normal

Sjældent, 4-6 tilfælde pr. år i DK. Forekommer især hos børn, hos indvandrere (fx især somalier), personer med tilknytning til indvandrermiljø, fx medarbejdere i asylcentre, fængselsindsatte, immuninkompetente fx ptt. i TNFα blokker behandling og ældre hvor tidl TB er reaktiveret.
Ved begrundet mistanke opstartes anti TB behandling:
isoniacid (INH) oral 10 mg/kg/dag

rifampicin (RIF) oral 10 mg/kg/dag

pyracinamid oral 35 mg/kg/dag

ethambutol oral 25 mg/kg/dag

el streptomycin i.m 10 mg/kg/dag
Undersøgelser ved TB meningit mistanke

• 
  CSF fra 2 lumbalpunkturer mindst 10 ml sendes til både mykobakterieafd. SSI og klin. mikrobiologisk afd. mhp. mikroskopi, dyrkning og PCR; TB indikation anføres. Volumen af CSF er afgørende mht. at opnå en acceptabel sensitivitet.
  
• 
  MR-cerebrum incl. kontrast viser oftest udtalt meningeal opladning.
  
• 
  Thorax rtg.
  
• 
  Quantiferon test på blod til SSI. Kan ved primær infektion være negativ i op til 1 mdr.
  
• 
  Mantoux l. Kan ved primær infektion være negativ i op til 1 mdr.
  
• 
  Ekspektorat x 2 til både SSI og klin. mikrobiol. afd., til mikroskopi, dyrkning og PCR.
  

Komplikationer til TB meningit

- Hydrocefalus

- Kranienerve pareser som led i basal meningit

- Infarkter især sv.t. perforantarterier dvs. corticale og fossa posterior infarkter.

- Coma, kramper.
Er TB meningit diagnosen meget sandsynlig hhv. konfirmeret overflyttes patienten til infektionsmed. afd. M.
04.01.11 Klaus Hansen