Redaktør Charlotte Dornonville de la Cour Senest opdateret 4/1 2013

Migræne

Der er to typer af migræne; migræne uden aura og migræne med aura.

Diagnostiske kriterier

(Det Internationale Hovedpine Selskab IHS)

Migræne uden aura

1. 
   Mindst 5 anfald som opfylder pkt. 2-5:
   
2. 
   Hovedpinen varer ubehandlet 4-72 timer.
   
3. 
   Hovedpinen har mindst to af følgende smertekarakteristika: halvsidig lokalisation, pulserende kvalitet, moderat/svær intensitet, forværring ved fysisk aktivitet.
   
4. 
   Hovedpinen har mindst én af to kombinationer af ledsagesymptomer: kvalme og/eller opkastning, foto- og fonofobi.
   
5. 
   Anamnese, fysisk og neurologisk undersøgelse og evt. udredningsprogram tyder ikke på organisk årsag til lidelsen.
   

Migræne med aura

• 
  Mindst 2 anfald som hver opfylder mindst 3 af pkt. 2-5.
  
• 
  Et eller flere reversible aura symptomer som indikerer kortikal og/eller hjernestamme dysfunktion.
  
• 
  Mindst et aura symptom udvikles gradvis over ≥ 5 min. eller to eller flere symptomer forekommer i forlængelse af hinanden over ≥ 5 min.
  
• 
  Hvert aura symptom varer ≥ 5 min og ≤ 60 min. Varigheden accepteres således proportionalt forlænget, hvis der er mere end et aura symptom.
  
• 
  Hovedpinen efterfølger auraen inden for 60 min. (Den kan også begynde før eller samtidig med auraen).
  
• 
  Anamnese, fysisk og neurologisk undersøgelse og evt. udredningsprogram tyder ikke på anden sygdom.
  

Generelt om behandling

Hovedpine ved migræne med aura er ofte mildere og af kortere varighed end ved migræne uden aura. Begge former kan behandles med de samme medikamenter. Triptaner bør tages tidligt i hovedpineanfaldet. Hvis triptaner tages under aura fasen er de ikke effektive. Den diagnostiske hovedpine dagbog kan anvendes til supplering af anamnesen samt til registrering af anfald og medicinforbrug.

Akut anfaldsbehandling, trin 1

’Londonkur’: Primperan suppositorium efterfulgt (30 min. senere) af Ibuprofen 600 mg eller paracetamol 1000 mg og evt. diazepam 5 mg. Kan tages 2-3 gange/døgn.

Akut anfaldsbehandlin, trin 2

Triptaner: Response rate er højest med s.c. administration, medens de øvrige administrationsmåder er lige effektive.

• 
  Sumatriptan 6 mg s.c. max. 12 mg i døgnet, doseringsinterval min. 1 time.
  
• 
  Sumatriptan 20 mg intranasalt max. 40 mg i døgnet, doseringsinterval min. 2 timer.
  
• 
  Sumatriptan 25 mg rektalt max. 50 mg i døgnet, doseringsinterval 2 timer.
  
• 
  Sumatriptan 50-100 mg p.o. max. 300 mg i døgnet, doseringsinterval min. 2 timer.
  

Recidiv af migræneanfaldet er hyppig, formentlig pga. triptanernes korte halveringstid. Dette behandles med gentaget dosis, derimod skal dosis ikke gentages hvis første dosis er uden effekt. Ved manglende effekt af én type triptan skift til anden type.

Profylaktisk behandling, indikation

Profylaktisk behandling bør overvejes hos patienter med 2-3 migræneanfald om måneden og dårlig effekt af anfaldsmedicin. Denne behandling tilsigter reduceret anfaldsfrekvens og sværhedsgrad. Det er hensigtsmæssigt at starte med lav dosering og så gradvis, afhængigt af effekt og bivirkninger, øge dosis.

Profylaktisk behandling; 1. valg

• 
  β-blokker
  
  • 
    tbl. propranolol 40 - 240 mg/døgn eller
    
  • 
    tbl Selo-Zok® (metopropol) 50 - 200 mg/døgn.
    
• 
  Antiepileptica
  
  • 
    tbl topiramat 25 mg – 100 (200) mg/døgn eller
    
  • 
    tbl. valproat 500 mg - 1800 mg/døgn. Tilstræbe at ligge lavt i det epileptiske terapeutiske område.
    
• 
  Calciumblokker
  
  • 
    Flunarizin 5-10 mg/døgn.
    

Profylaktisk behandling; 2. valg

• 
  Amitriptylin 10-100 mg/døgn
  
• 
  Naproxen 500 mg x 2
  
• 
  Bisoprolol 5-10 mg/døgn.
  

Profylaktisk behandling; 2. valg

• 
  Candesartan 4 mg x 1 dgl stigende til 8 ( -16) x 1 dgl
  
• 
  For andre behandlingsmuligheder se www.dhos.dk.
  

Godkendt 2. jan. 2013 Ingelise Christiansen/Charlotte Dornonville de la Cour

Spændingshovedpine

Diagnostiske kriterier

Det Internationale Hovedpine Selskab (IHS)

Episodisk spændingshovedpine

(< 180 dage/år)

1) Mindst 10 tidligere hovedpineepisoder som opfylder punkt 2 - 4.

2) Varighed 30 min - 7 dage

3) Hovedpinen har mindst 2 af følgende smertekarakteristika:

• 
  mild eller moderat intensitet
  
• 
  bilateral lokalisation
  
• 
  trykkende/strammende smerte, ikke pulserende
  
• 
  forværres ikke ved fysisk aktivitet
  

4) Hovedpinen ledsages af

• 
  ingen kvalme eller opkastning
  
• 
  fonofobi eller fotofobi
  

Kronisk spændingshovedpine

>= 15 dg / md. i >= 6 md.

Adskiller sig fra episodisk spændingshovedpine, ved at mild kvalme kan forekomme.

Behandling

• 
  afspændingsøvelser
  
• 
  aflastning
  
• 
  tbl. amitriptylin 10 - 70 mg nocte (langsom optrapning).
  
• 
  tbl. mirtazapin 15 - 25 mg nocte
  

Godkendt 2. jan. 2013 Ingelise Christiansen/Charlotte Dornonville de la Cour

Infektioner, lumbalpunktur

Borrelia meningoradikulitis

Neuroborreliose forårsages af spirokæten Borrelia burgdorferi, som overføres ved bid af skovflåten Ixodes ricinus.

Mistanke om Neuroborreliose

1. 
   Den typiske Bannwarth triade: Smertefuld sensorisk radikulit (især aksiale rygsmerter), overvejende kranial mononeuritis multiplex og ledsagende lymfocytær pleocytose og proteinforhøjelse i spinalvæske.
   
2. 
   Nyopståede brændende ofte svære og migrerende rygsmerter, hyppigt ledsaget af kutane dys-/ hyperæstesier uden neurologiske udfald samt med de under pkt. 1 nævnte spinalvæskeforandringer.
   
3. 
   Uforklaret kraniel eller spinal mono-/oligo radikulitis med de under pkt. 1 nævnte spinalvæskeforandringer.
   
4. 
   Kronisk meningit med og uden CNS-affektion ( oftest vaskulære læsioner eller encefalomyelitis) ledsaget af de under pkt. 1 nævnte spinalvæskeforandringer og Borrelia specifike antistoffer i CSF.
   

Mistanken bestyrkes ved oplysning om forudgående flåtbid og/el. erythema migrans.

Kronisk neuroborreliose (stadie 3) er defineret ved en sygdomsvarighed og CSF inflammation i > 6 mdr. Disse patienter vil altid være positive for IgG borrelia antistoffer i blod og CSF.
Borrelia antistofmåling i blod og spinalvæske er diagnostisk, og kan ikke anvendes til at kontrollere behandlingseffekten, idet titre kan forblive høje igennem lang tid.

Borrelia antistofundersøgelse

CSF min. 1,5 ml og blod sendes til Borrelia antistofanalyse (RH).

Svaret består af en blodtiter og et Borrelia specifik intrathecalt IgM og IgG antistof indeks

Undersøgelsen er ofte negativ indenfor de to første uger. Specifikke CSF antistoffer påvises hos > 75% af patienterne efter 2 uger og hos alle ubehandlede patienter senest 8 uger efter debut af neurologiske symptomer.

Fund af lymfocytær CSF pleocytose og positiv Borrelia specifik intrathecal antistofsyntese har en diagnostisk prædiktiv værdi på >95%.

Krydsreaktion med Treponema pallidum forekommer. Såfremt syfilis er en relevant differentialdiagnose, ordineres Serum WR (SSI) som vil være negativ ved borreliose.

Behandling

• 
  Doxycyklin p.o. 1 dag 200 mg x 2 derefter 100 mg x 2 i ialt 10 - 14 dage.
  
• 
  Ceftriaxon® iv 2 g x 1 dgl i 10 – 14 dage.
  
• 
  Penicillin G i.v. 20 mio. IE dgl. divideret i 3 doser i 10 – 14 dage.
  

- De 3 præperater er ligeværdige. Effekt på smerterne ved i.v. penicillin eller i.v. ceftriaxon

indtræder dog hurtigere end ved peroral doxycyklin.

- Kronisk neuroborreliose bør behandles intravenøst.

- Behandlingsvarighed > 10-14 dage er aldrig indiceret

- Husk at orientere patienten om risiko for fotosensibilisering (ca. 1 %) under

doxycyklinbehandling.

- Børn < 8 år bør ikke behandles med tetracyklinpræparater.

- Neuroborreliose er anmeldespligtig (formular 1507).

Opfølgning

Patienter med stadie 2 neuroborreliose behøver kun re-lumbalpunkteres ved mistanke om fortsat sygdomsaktivitet eller mhp. diagnostisk antistofpåvisning såfremt første CSF-prøve var negativ.

Patienter med kronisk neuroborreliose skal re-lumbalpunkteres efter 3, 6 og 12 mdr. m.h.p. dokumentation af aftagende CSF inflammation.

Den Borrelia specifikke intrathecale antistofsyntese vil ofte efter behandling forblive positiv evt. livslang, men pleocytosen skal remittere. Pleocytosen er aktivitetsmarkøren!

En positiv antistof titer i blod eller i CSF i sig selv skal ikke behandles!

04.01.11 Klaus Hansen