Tabularium psychiatriae

Hátsó frontalis psychosyndroma(convex lateralis regio/corpus callosum táj): apathiás-akineticus-abuliás tünetegyüttes és a frontalis intellectualis funkciók csökkenése.

Elülső frontalis psychosyndroma(frontobasalis [orbitofrontalis] regio): a magasabb rendű érzelmek károsodása dominál, hangulatváltozás (moria/apathia), emotionalis kontrollvesztés, indulat-incontinentia, irritabilitas, táplálkozási és sexualis ösztön elféktelenedés. Liberációs jelek.

8. Temporalis lebeny

22.1. táblázat -

Sensoros zavar	Kérgi süketség (Br 41 ko-i károsodása): a beteg nem veszi tudomásul a halláskiesést.
Gnosticus zavarok	Acusticus agnosiák (a II. associatiós hallókéreg) hangagnosia, amúzia, sensoros aphasia.
Élményzavarok	Illúziók, hallucinatiók, dysmnesticus zavarok: déjà vu♣, jamais vu♣, tér- és időélményzavarok.

9. Temporolimbicus structurák

Az érzelmi-hangulati élet, memória, vegetativ funkciók zavarai(pl. Klüver–Bucy-syndroma♣)

Indulati kontroll zavara, agresszív magatartás(amygdala-hippocampalis rendszer érintettsége)

22.2. táblázat -

Szorongás	Gyrus cinguli (anticipált félelem: amygdaloseptalis impulsusok és a praefrontalis terület anticipált interpretatiós tevékenység összekapcsolódása).
Memóriazavarok

10. Parietalis lebeny

22.3. táblázat -

Gnosticus zavarok	Tactilis agnosia, stereoagnosia, a bal kéz tactilis aszimboliája (tactilis aphasia), fájdalomagnosia (bal oldali gyrus supramarginalis károsodásánál), aszimbolia (parietolimbikus diszkonnekció).
Apraxiák	Mozgásperszeveració, amorph mozgásreakció, konstruktív apraxia (hiányzik a térkoncepció és a manualis aktivitás közti kapcsolat)^a, öltözködési apraxia.
Agraphia, acalculia, testsémazavarok	Bilateralis, ill. unilateralis somatoagnosiák, subdominans féltekei érintettség esetén: neglect (az adott testrész elhanyagolása), illuzionisztikus (torzulások) és hallucinátoros (fantomérzések) testsémazavarok, térelhanyagolás.

^aJobb és bal oldali hátsó parietalis lebeny károsodásnál, de súlyosabb a subdominans oldalinál.

11. Occipitalis lebeny

22.4. táblázat -

Látási illúziók, hallucinatiók, vizuális perszeveráció Ellenoldali homonym hemianopsia	Kérgi vakság (fényérzés sincs, védekezési reflex hiányzik, amaurosisát nem ismeri fel, meg sem kísérli az alkalmazkodást).
Optikai agnosiák	„Lelki vakság”
Alexia	Isolált olvasási képtelenség.

12. Subcorticalis psychopathologiai tünetegyüttes

12.1. Definíció

Diffúz vagy domináló fehérállományi károsodás. Főbb tünetei: meglassult gondolkodás, emlékezészavar, a meglévő ismeretanyag felhasználásának képtelensége, csökkent aktivitás, magatartás- és személyiségváltozás, apathia, koordinációs- és testtartászavarok, motorium lassulása.

Binswanger-syndroma (subcorticalis leukoencephalopathia [vascularis])

A frontalis tünetek dominálnak: magatartászavar, a végrehajtási funkciók korán sérülnek. Az akarati élet zavarai, késztetéshiány depressio gyanúját keltheti.

13. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok

13.1. Organicus hallucinosis

Folyamatosan, vagy hosszabb időszakokon át tartó (leggyakrabban csak egyetlen érzéskvalitásra vonatkozó) élményzavar. Téveseszmék jelenléte legfeljebb átmeneti (magyarázó jellegű). Leggyakoribb toxikus encephalopathia talaján. Vegetativ zavar nem kíséri.

13.2. Organicus affectiv zavar

A hangulat szélsőséges ingadozásai, típusos fázikus változások és szituatív alap nélkül. A hangulatzavarok mellett konatív és cognitiv tünetek jelenléte is gyakori. Kezelésében az oki terápia mellett nootropikumok és antiagitatiós szerek is alkalmazhatók, psychotherapiára kevésbé reagál, szocioterápiás módszerek eredményesebbek.

13.3. Organicus szorongásos zavar

(lásd organicus személyiségzavar)

13.4. Organicus katatonia

Negativisztikus, gátolt állapot inaktivitással, megtartott tudati vigilitás mellett. Neuroinfectiók, postanoxaemiás állapotok okozhatják, a frontalis és limbicus asszociációs rendszer érintettsége tételezhető fel.

14. Az epilepsia psychopathologiája

14.1. Az epilepsiához társuló psychopathologiai tünetek lehetnek:

• 
  Ictalisak
  
• 
  Periictalisak
  
• 
  Interictalisak
  

14.2. Ictalis psychopathologiai tünetek:

• 
  Egyszerű partialis rohamok, kizárólag psychés tünetekkel.
  
• 
  Non-convulsiv komplex partialis rohamok (tudatzavar, stereotyp automatizmusok).
  
• 
  Non-convulsiv status epilepticus („ictalis stupor”).
  

14.3. Periictalis psychopathologiai tünetek

• 
  Aura (a rohamkezdet körülírt jelenségei).
  
• 
  Aura continua (prolongált körülírt rohamkezdet, a roham propagációja nélkül).
  
• 
  Postictalis tenebrositas (roham utáni átmeneti exhaustiv psychés zavar. kábultság, orientációs reakciók¹⁶).
  

14.4. Interictalis psychopathologiai tünetek:

• 
  Psychosis (elsősorban schizophreniform, főleg tartósan fennálló, pharmacoresistens temporalis epilepsiában).
  
• 
  Depressio (szintén temporalis lebeny-epilepsiában a leggyakoribb).
  
• 
  Dementia (súlyos epilepsiákban, elsősorban a sok roham, az ictalis sérülések, illetve a chronicus politerápiás gyógyszerelés következményeként).
  
• 
  Személyiségzavar (jellemző tünetek: viscositas, bradyphrenia, logorrhoea, homályos gondolkodás, hyperpedantéria, hypermoralitas, sexualis zavarok).
  
• 
  Szorongás (lásd lent, organicus szorongásos zavaroknál – elsősorban generalizált szorongásos syndroma).
  

14.5. „Forszírozott normalizáció”♣

14.6. Organicus személyiségzavar

A praemorbid személyiség viselkedési mintáinak tartós és irreversibilis megváltozása. A klinikai képet szorongásos, affectiv, konatív♣ tünetek, illetve ezek kombinációja uralhatja. A cognitiv tünetek között a paranoiditás a leggyakoribb.

15. Terápia

15.1. A delirium kezelése

• 
  Az alapbetegség és a kiváltó ok rendezése.
  
• 
  Hospitalisatio és folyamatos observatio.
  
• 
  Az agitáltság tüneti kezelése¹⁷.
  
• 
  Szükség esetén sürgősségi ellátás és átmeneti fizikai korlátozás¹⁸.
  
• 
  Aspecifikus intenzív ellátás (cardiorespiratoricus támogatás, folyadékelectrolyt- háztartás rendezése, stb.).
  
• 
  A beteg és a hozzátartozók felvilágosítása.
  

15.2. A dementiák terápiás elvei

• 
  Oki terápia lehetőségének mérlegelése.
  
• 
  Veszélyeztető állapotok elhárítása.
  
• 
  A beteg panaszainak megoldása.
  
• 
  A beteg környezeti beilleszkedésének javítása.
  
• 
  Az életminőség javítása vagy fenntartása.
  
• 
  A progressio lassítása.
  
• 
  Az egészséges környezet nyugalmának biztosítása.
  

15.3. A dementia pharmacotherápiája¹⁹

• 
  Oki terápiatisztázható etiológia esetén.
  
• 
  Tüneti terápiaa jellegzetes psychés zavarnak megfelelő anxiolyticum, neuroleptikum, illetve thymolepticum.
  
• 
  Progressio lassítás
  

cholinerg^20

neuroprotectiv^21 szerek

antioxidansok^22

nootropicumok^23

aminosavak^24

15.4. Egyéb organicus hátterű psychés zavarok kezelése

• 
  Lehetőleg oki kezelés
  
• 
  Tüneti terápia
  

15.5. Az epilepsia psychopathologiai tüneteinek kezelése

• 
  Ictalis és periictalis zavarok esetén
  

Elsősorban az antiepileptikumok módosítása (interakciók!), csak ezután merül fel a psychotrop kezelés.

• 
  Interictalis zavarok esetén.
  

A tüneti képnek megfelelő terápia. Indokolt esetben bármely kezelési mód alkalmazható (ECT is).

15.6. Epilepsia esetén óvatosan alkalmazható

• 
  Electroshock kezelés (csak egyéb terápiák kudarca után).
  
• 
  Bármely új pharmacon (az antiepilepticumokkal történő interakció veszélye miatt)²⁵.
  
• 
  Neurolepticumok (enyhén epileptogének lehetnek).
  
• 
  Antidepressivumok (enyhén epileptogenek lehetnek).
  
• 
  Sedato-hypnoticumok (az alvás-ébrenlét ritmus felborulása epileptogen).
  

15.7. Nem gyógyszeres kezelési formák

• 
  Memória tréning (segítő jelek, társítások, emotionalis odafordulás erősítése).
  
• 
  Speciális deficitek melletti funkciójavítás (aphasia-, agraphia tréning).
  
• 
  Realitás orientációs tréning (a megmaradt szellemi kapacitás „célzott” kihasználására irányuló módszerek).
  
• 
  Szocioterápia (csoportos és egyéni módszerek a szociális adaptáció erősítésére).
  
• 
  A családi környezet psychoeducatiója.
  

16. Gondozás²⁶

Az organicus mentalis zavarban szenvedő egyén állapota gyakran tartós, rendszerint lassan progrediál, oki terápia az esetek kisebb részében alkalmazható. A beteg életvitelét sokszor nem az elsődleges mentalis deficit (pl. memóriazavar), hanem a járulékos productiv cognitiv, affectiv, illetve magatartási tünetek nehezítik. Emiatt a beteg komplex²⁷ gondozása a legcélravezetőbb.

16.1. A gondozás célja

• 
  Minél kevesebb gyógyszer adagolása.
  
• 
  Progressio lassítása.
  
• 
  Életvitel (életminőség) megőrzése.
  
• 
  A megváltozott állapot melletti adaptáció kialakítása és megőrzése²⁸.
  

16.2. A psychosocialis gondozás lényege

• 
  Egyensúly kialakítása a beteg önálló döntéseinek biztosítása és a szellemi hanyatlás következtében beálló, ezzel járó veszélyek kiküszöbölését célzó korlátozások között.
  
• 
  A feladat- és döntésspecifikus kompetencia szétválasztása.
  
• 
  A saját akarat érvényesülési területeinek és a (formális vagy informalis) jogi képviselő felelősségének behatárolása.
  

16.3. A kompetencia szabályozásának formális lehetőségei

• 
  A beteggel történő megfelelő szintű kommunikáció.
  
• 
  Az információáramlás szabályozása.
  
• 
  A relevans információk gyűjtése és ellenőrzése.
  

23. fejezet - OLIGOPHRENIÁK

1. Oligophreniák (gyengeelméjűség)

1.1. Definíció

A magasabb rendű szellemi működést igénylő aktivitások, az intellectualis működések örökletes, intrauterin, perinatalis, illetve újszülött- vagy csecsemőkorban elszenvedett agyi károsodás következtében kialakult deficitje a szükséges ismeretek, illetve gondolkodási képesség csökkent volta miatt.

1.2. Diagnózis

• 
  A mentalis deficit kialakulásának és mértékének megállapítása (IQ érték – intelligencia tesztek)¹
  
• 
  Etiológiai kivizsgálás
  
• 
  Psychiatriai kezelést igénylő szövődmények feltérképezése²
  
• 
  Képezhetőség és önálló életvitelre való alkalmasság megállapítása
  

2. Elkülönítés egyéb kórállapotoktól

Mentalis retardatio³: a szellemi fejlődés késlekedése, illetve lemaradása az adott életkorban (reversibilis). Dementia⁴: már megszerzett szellemi képesség elvesztése valamely kórfolyamat következtében.

2.1. Az oligophreniák súlyossága

23.1. táblázat -

Debilitas	Enyhe mentalis deficit, amely mellett alapfokú iskolai végzettség és szakképesítés megszerezhető. Az alapvető életműködések és egyszerűbb tevékenységek önálló kivitelezése zavartalan, a bonyolultabb feladatok, kombinációs készséget igénylő tevékenység elvégzése akadályozott. Speciális formája az ún. szalon-debilitas^a. IQ: 75-50
Imbecillitas	Alapfokú iskolai végzettség megszerzéséhez már nem elegendő, de védett környezetben kis segítséggel önálló életvitelre még alkalmas szellemi adottságok. IQ: 50-35
Idiotia	Iskolai képzésre és önálló életvitelre nem alkalmas, rendszerint súlyos magatartási tünetekkel járó szelle mi működési szint. IQ: ⟨35

^aMagasan kultúrált környezetben nevelkedett személynél a debilitást a választékosság, az idegen szavak használata elfedi.

3. Az oligophreniák etiológiája⁵

3.1. Geneticusan determinált kórokok, melyek közül a leggyakoribbak

• 
  Chromosomaaberratiók (pl. Down-kór♣).
  
• 
  Enzimopathiák és anyagcserebetegségek (pl. phenylketonuria♣).
  
• 
  Tárolási betegségek (pl. Tay-Sachs-Schaffer-kór♣).
  
• 
  Endocrinopathiák (pl. cretenismus♣).
  
• 
  Migratiós zavarok (pl. lissencephalia♣).
  
• 
  Liquor keringési zavarok (pl. hydrocephalus).
  
• 
  Degeneratív betegségek (sclerosis tuberosa♣).
  

3.2. Szerzett kórokok

23.2. táblázat -

Intrauterin	Vércsoport incompatibilitas, fejlődési rendellenességek, anyai infectiók, belszervi betegségek decompensatiója, toxicus (magzati alkohol-syndroma), iatrogen (pl. gyógyszerszedés) ártalmak, traumás ártalmak.
Perinatalis	A magzat mechanikus vagy hypoxiás természetű károsodása
Újszülött- és csecsemőkori	Infectiók (meningoencephalitis), toxikus, ill. traumás ártalmak.

3.3. Az oligophrenia leggyakoribb comorbid állapotai

• 
  Érzékszervi fogyatékosság.
  
• 
  Chronicus belszervi betegségek (pl. diabetes, endocrin zavar).
  
• 
  Somaticus fejlődési rendellenesség.
  
• 
  Epilepsia
  
• 
  Autisticus zavar
  

3.4. Az oligophrenia „kezelése”

• 
  A „tiszta” mentalis deficit biológiai kezelésére nincs mód (Próbálkozások: aminosav töltés⁶, cholinerg szerek⁷, nootropicumok⁸, neuroprotektív szerek⁹).
  
• 
  Az oligophren személyeket a deficit súlyosságának megfelelő szintű képzésben kell részesíteni.
  
• 
  A szociális normák elsajátítása érdekében az egyéneket közösségben kell tartani.
  
• 
  Lehetőleg egyénre szabott képzési tervet kell kialakítani.
  
• 
  A képzés sikerét általában a páciens érzelmi igénybevehetőségének mértéke szabja meg.
  

3.5. Az oligophrenia psychiatriai vonatkozásai

• 
  Agitált magatartás.
  
• 
  Bulimia és egyéb ösztönzavarok.
  
• 
  Impulzuskontroll zavar.
  
• 
  Autisticus zavar.
  
• 
  Regressiv (ún. primitív) reakciókészség.
  
• 
  Alvászavar.
  
• 
  Schizophreniform zavar („pfropfschizophrenia”♣).
  
• 
  Alkalmazkodási zavarok.
  

3.6. Az oligophrenia psychiatriai szövődményeinek kezelése

23.3. táblázat -

Tüneti terápia	Azonos az egyéb kórállapotok keretében jelentkező fenti tünetek kezelésével.
Hospitalisatio	Kizárólag veszélyeztető állapot esetén^a.

^aA páciensek saját megszokott környezetükből való kiszakítása további pathogen hatást jelent.

4. Terápiás sajátosságok oligophreniában

4.1. Gyógyszeres kezelés

• 
  Csak akkor alkalmazható, ha kontrollált gyógyszeradagolás biztosítható.
  
• 
  A szokásostól eltérő terápiás dózistartományok¹⁰.
  
• 
  Gyakoribb gyógyszerinterakciók.
  
• 
  Váratlan, illetve eltérő mellékhatásprofil¹¹.
  
• 
  Gyógyszerváltoztatáskor, -megvonáskor az alkalmi epilepsiás rohamok gyakoribbak.
  

4.2. Nem gyógyszeres kezelés

A klasszikus értelemben vett psychotherapiás módszerek nem eredményesek, de szocioterápia, non-verbalis kommunikáción alapuló csoportmódszerek, kreatív terápiák alkalmazhatóak a beilleszkedési zavarok enyhítésére.

24. fejezet - GYERMEKPSYCHIATRIAI KÓRKÉPEK

1. A gyermekpsychiatriai kórképek áttekintő felosztása

• 
  Mentalis retardatio (oligophreniák) – 23. fejezet - OLIGOPHRENIÁK
  
• 
  A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok
  
• 
  Gyermek- és serdülőkorban kezdődő (felnőttkorban is előforduló) zavarok
  

2. A gyermekpsychiatriai vizsgálat kulcskérdései

• 
  Általános tájékozódás a gyermekről és a családról
  
• 
  A fő probléma körvonalazása és kialakulásának története
  
• 
  A probléma aktualitása (Miért éppen most jelentkeznek orvosnál?)
  
• 
  A gyermek fejlődése általában
  
• 
  Orvosi előtörténet
  
• 
  Psychiatriai előzmények
  
• 
  Nevelésre, iskolázásra vonatkozó adatok
  
• 
  A szülők, a család „története”
  
• 
  Testi vizsgálat
  
• 
  Kiegészítő vizsgálatok
  
• 
  Lelki vizsgálat
  
• 
  Psychologiai tesztvizsgálatok
  

3. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok

E zavarok a fejlődés meghatározott időszakában válnak feltűnővé. Nem a betegségek szokványos képét mutatják (remissiók és relapsusok), hanem a normális fejlődéshez viszonyított elmaradásként, működési zavarként jelennek meg. Az elmaradás (enyhébb esetekben) idővel csökken, sőt meg is szűnhet.

Más megközelítésben: a fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok a megismerési (cognitiv) folyamatok szimbólumalkotási szintjén jelennek meg.

4. A szimbólumalkotás zavarai

24.1. táblázat -

Érzékszervi mező	Érzékszervi perceptio	Projectiós szint	Szimbolikus szint	Megjegyzés
Látás	Visualis inger	Vonalalakzatok	Betű, szó, nyelvi jelentések	Dyslexiás: olvas, de egyidejűleg nem érti
Hallás	Acusticus inger	Hangsorok	Nyelvi jelentések	Beszédet, mint hangingert fogja fel („szósüketség”)
Tapintás	Tactilis inger	Tárgyészlelés	Tárgyfelismerés	A tárgyak használatát nem tudja

5. A fejlődés folyamatába ágyazódó zavarok globalitási sorrendje

E zavarok között súlyossági sorrendet állítunk fel. A súlyosabb zavar a „rangsor” enyhébb fokán álló zavarok tüneteit is mutatja, utóbbiakat mintegy „magában foglalja”. Pl. a receptiv beszéd zavara iskolai teljesítményzavarokkal is együtt jár.

5.1. A globalitási (más szóval pervasivitási) sorrend

1. 
   Az iskolai teljesítmény zavara
   
2. 
   Az expressiv beszéd zavara
   
3. 
   A receptiv beszéd zavara
   
4. 
   A motoros készségek fejlődési zavara
   
5. 
   Pervasiv (átható) fejlődési zavar (autismus)
   
6. 
   Mentalis retardatio (oligophreniák)
   

A fejlődési zavarok fiúknál (nem egy esetben többszörösek) gyakoribbak, mint leányoknál. Családon belül halmozottan fordulhatnak elő. Megjelenésük valószínűségét növeli az agy strukturális vagy fejlődésbeli károsodása, bármely eredetű organicus bántalma, valamint a kedvezőtlen psychosocialis körülmények.

1. 
   A fejlődési zavarok fiúknál (nem egy esetben többszörösek) gyakoribbak, mint leányoknál. Családon belül halmozottan fordulhatnak elő. Megjelenésük valószínűségét növeli az agy strukturális vagy fejlődésbeli károsodása, bármely eredetű organicus bántalma, valamint a kedvezőtlen psychosocialis körülmények.
   

• 
  Tanulási zavar
  
• 
  Olvasási zavar (dyslexia)
  
• 
  Az írás zavara (dysgraphia)
  
• 
  Számolási zavar (dyscalculia)
  

2. 
   Az expressiv beszéd zavarai
   

• 
  A hangképzés (beszédartikuláció) zavarai (dyslaliák)
  
• 
  A kifejező beszéd zavara
  
• 
  A dadogás (ischophonia, psellismus)
  
• 
  A hadarás (agitolalia)
  

3. 
   A beszédmegértés zavara
   
4. 
   A motoros készségek fejlődésének zavarai
   
5. 
   Átható fejlődési zavarok
   

5.2. Autismus infantilis

Cardinalis tünetek

• 
  Érzelmi kötődések hiánya
  
• 
  A kommunikáció zavara (nem érti a nem-verbális közléseket, „halandzsa-beszéd” stb.)
  
• 
  A magatartás sztereotipizáltsága