1 academia de știinţe a moldovei secţia de știinţe medicale buletinul academiei de ştiinţe a moldovei



Yüklə 5,01 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə27/39
tarix05.05.2017
ölçüsü5,01 Kb.
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   39

LISINOPRIL – LOPRIL (BOSNALIJEK) 
Luminiţa Suveica
1
, dr. în biologieGhenadie Curocichin
2
, dr. în medicină, conf. univ., 
Nicolae Ciobanu
3
, dr. în medicină., Departamentul Sănătăţii mun. Chişinău
1
,
USMF „Nicolae Testemiţanu”
2
, IMSP Institutul de Cardiologie
3
Diabetul zaharat (DZ) reprezintă un factor de risc major pentru evenimentele cardiovasculare. 
În studiile epidemiologice a fost demonstrat că la pacienţii diabetici majorarea glucozei sangvine sau 
elevarea hemoglobinei glicate (HbA
1c
) corelează cu sporirea riscului cardiovascular [1]. Diabetul 
zaharat rămâne în continuare o problemă medico-socială majoră din cauza prevalenţei mari, tendinţei 
spre majorare a numărului de pacienţi afectaţi, evoluţiei cronice a maladiei şi a ratei înalte de invali-
dizare a pacienţilor. La momentul actual în lume sunt înregistraţi circa 150 mln. de indivizi cu diabet 
zaharat. Conform prognozei OMS, în 2025 numărul lor se va dubla, ajungând la 300 mln. Pacienţii 
cu diabetul zaharat de tipul 2 vor constitui 80 – 90% din structura generală de afectaţi prin diabet 
zaharat [2]. 
Hipertensiunea arterială (HTA) şi diabetul zaharat reprezintă două patologii strâns legate între 
ele, care afectează în mod sinergic aceleaşi organe-ţintă: ochii, cordul, rinichii şi vasele cerebrale. La 
pacienţii cu DZ, incidenţa HTA este net mai crescută decât la pacienţii fără diabet, atingând un multi-
plu de 3. Conform datelor OMS, hipertensiunea arterială se depistează la 40-50% din pacienţii cu DZ 
diagnosticat primar. În studiul UKPDS, controlul  riguros al tensiunii arteriale a dus la reducerea cu 
24 (56%) a tuturor evenimentelor cardiovasculare şi microvasculare [3]. Asocierea HTA cu DZ tip 2 
şi nefropatie atinge o proporţie de 71% la pacienţii fără albuminurie şi 90 % la cei cu microalbuminu-
rie. Totodată, HTA este întâlnită mai frecvent în DZ tip 2 cu obezitate decât în obezitate fără DZ [4]. 
Datele trialurilor clinice la pacienţii cu DZ au evidenţiat o creştere continuă a riscului cardiovascular, 
paralel cu sporirea valorilor TA peste 140/90 mmHg, iar benefi cii clinice semnifi cative s-au obţinut 
prin reducerea valorilor tensionale sub 130/80 mmHg. Studiile efectuate la persoanele diabetice au 
demonstrat accelerarea progresiei retinopatiei şi nefropatiei în situaţii când TA diastolică depăşeşte 70 
mmHg [5]. La pacienţii cu infarct miocardic suportat prevalenţa diabetului zaharat constituie 10%, iar 
la cei cu insufi cienţă cardiacă – 20-35% [6].  În cazul patologiei cardiovasculare instalate, prezenţa 
diabetului zaharat tip 2 sporeşte riscul de mortalitate din cauze cardiovasculare [7].  
Scopul primar al tratamentului pacienţilor hipertensivi este reducerea maximă a riscului cardio-
vascular global. Acest tratament presupune corecţia factorilor de risc modifi cabili, cum ar fi  tabagis-
mul, hipercolesterolemia sau diabetul, managementul corect al condiţiilor clinice asociate, precum şi 
tratamentul hipertensiunii arteriale propriu-zise [8]. Studiile efectelor terapiei antihipertensive asu-
pra funcţiei renale la pacienţii diabetici au evidenţiat reducerea incidenţei şi a progresiei nefropatiei 
diabetice paralel cu scăderea valorilor tensiunii arteriale [9,10,11,12]. S-a demonstrat că inhibitorii 
enzimei de conversie a angiotensinei (IECA) sunt efi cienţi în reducerea albuminuriei şi în prevenirea 
evoluţiei insufi cienţei renale cronice spre stadiul terminal, independent de efectul antihipertensiv 
[13]. La ora actuală există date privind reducerea morbidităţii  şi a mortalităţii cardiovasculare la 
pacienţii cu diabet zaharat tip 2 trataţi cu IECA, β-blocante, blocanţi ai canalelor de calciu (BCC) şi 
tiazide, efectele clinice imediate ale preparatelor din grupele numite fi ind diferite [14].
Scopul studiului. Evaluarea efectelor preparatului Lisinopril (Lopril) asupra valorilor tensiona-
le, controlului glicemic, funcţiei renale, microalbuminuriei şi  hipertrofi ei ventriculului stâng la paci-
enţii hipertensivi cu diabet zaharat tip 2. Evaluarea dinamicii tensiunii arteriale, nivelului glicemiei, 
funcţiei renale şi hipertrofi ei ventriculului stâng la  administrarea preparatului Lopril în doza de 10 
mg/zi pacienţilor hipertensivi cu diabet zaharat tip 2, afl aţi la terapie obişnuită antihiperglicemică.
Materiale şi metode. Studiu randomizat, placebo controlat, dublu orb. Studiul a fost efectuat 
pe un lot de 40 de pacienţi hipertensivi cu diabet zaharat tip 2 insulinoindependent (20 de femei şi 20 
de bărbaţi).

177
Criteriile de includere în studiu. În studiu au fost incluşi pacienţii hipertensivi cu gradele I şi II 
de hipertensiune arterială (ESH) [15] şi diabet zaharat de tipul 2, insulinoindependent asociat. Pentru 
participarea la studiu pacienţii au fost informaţi şi şi-au dat acordul.
Criteriile de excludere din studiu.  Din studiu au fost excluşi pacienţii cu diabet zaharat tip 
1 insulinodependent, diabet zaharat tip 2 insulinonecesitant, diabet zaharat decompensat, in-
farct miocardic suportat în decursul ultimului an, hipertensiune arterială rezistentă la tripla terapie 
(IECA+BCC+diuretic sau β-blocant). Refuzul pacientului de a participa la studiu la fel a fost consi-
derat drept criteriu de excludere.
Pacienţii au fost randomizaţi în două grupuri  a câte 20 de pacienţi în fi ecare grup. Caracteristica 
clinică a lotului de studiu şi a celui martor după randomizare este prezentată în tabelul 1.
Tabelul 1
Caracteristica grupelor de pacienţi studiate
Caracteristica
Lotul de studiu (n = 20)
(Lopril, 10 mg/zi)
Lotul martor (n = 20) (Placebo)
Vârsta (ani)
62,45 ± 8,15
63,65 ± 10,21
Bărbaţi
10
10
Femei
10
10
TAs*
155,50 ± 16,05 mm Hg
163,25 ± 18,52 mm Hg
TAd**
91,00 ± 6,19 mm Hg
93,75 ± 8,09 mm Hg
Glucoza sangvină
8,92 ± 1,68 mmol/l
9,10 ± 1,69   mmol/l
Creatinina serică
76,12 ± 6,57 mkmol/l
77,24 ± 8,00 mkmol/l
Microalbuminuria
74,49 ± 43,58 mg/l
77,3 ± 74,57 mg/l
*TAs – tensiunea arterială sistolică.
**TAd – tensiunea arterială diastolică.
Vârsta medie a pacienţilor din lotul de studiu a constituit 62,45±8,15 ani, iar în lotul martor – 
63,65 ± 10,21 ani.  Valorile tensionale medii la începutul studiului au alcătuit: TAs 155,50 ± 16,05 
mm Hg în lotul de studiu şi 163,25 ± 18,52 mm Hg în lotul martor; TAd 91,00 ± 6,19 mm Hg  în lotul 
de studiu şi 93,75 ± 8,09 mm Hg în lotul martor. Valorile glicemiei determinate 3 zile consecutiv 
jeun  au constituit 8,92 ± 1,68 mmol/l în lotul de studiu şi 9,10 ± 1,69 mmol/l în lotul martor. Valorile 
creatininei serice în lotul de studiu şi în lotul martor au fost 76,12 ± 6,57 mkmol/l şi, respectiv, 77,24 
± 8,00 mkmol/l. Parametrii microalbuminuriei evaluate la începutul studiului au alcătuit în lotul de 
studiu şi în cel martor, respectiv, 74,49 ± 43,58 mg/l şi 77,3 ± 74,57 mg/l. Din tabel reiese că loturile 
de studiu şi martor nu aveau diferenţe semnifi cative în parametrii clinici la iniţierea studiului.
Luarea tensiunii arteriale s-a efectuat în condiţii de ambulator  (media a 2 – 3 măsurări, în con-
diţii standard); determinarea creatininei serice şi a glicemiei a jeun a fost efectuată în laboratorul 
biochimic acreditat, iar microalbuminuria s-a apreciat prin metoda ELISA, aparatul „Stat Fax” (La-
boratorul biochimic al secţiei de hemodializă şi transplant renal al SCR). Rezultatele au fost verifi cate 
în laboratorul centralizat de referinţă al Institutului Farmacologic din Bergamo, Italia. Examinarea 
EcoCG s-a înfăptuit cu aparatul Siemens Sonline Versa Plus (secţia Diagnostic funcţional a Institu-
tului de Cardiologie din R.M.). 
Pacienţii din primul lot au primit preparatul Lopril (10 mg/zi), iar bolnavilor din cel de-al doi-
lea lot li s-a administrat placebo, obţinut de la producătorul Vermodje, Republica Moldova. Înainte 
de iniţierea tratamentului toţi pacienţii (n = 40) au fost examinaţi cu aplicarea metodelor menţionate 
(punctul 1). Punctul 2 de evaluare a parametrilor de interes (cu excepţia ECO-CG) s-a realizat la un 
interval de 3 luni de la iniţierea studiului. Punctul 3 de examinare s-a efectuat în grupul de studiu 
(n = 20) la un interval de 6 luni de la iniţierea tratamentului cu Lopril în dozele indicate. Design-ul 
studiului este prezentat în schema 1.

178
Schema1. Designul studiului
Rezultate. Valorile tensionale sistolice (TAs) la pacienţii după 3 luni de administrare a prepa-
ratului s-au redus de la 155,50 ± 16,05 mm Hg (P1) până la  130,50 ± 10,99 mm Hg (P2), în medie 
cu 25,00 mm Hg (95%; CI 19,02 şi 30,98). La pacienţii lotului placebo aceste valori, practic, nu s-au 
modifi cat şi au constituit 163,25 ± 18,52 mm Hg (P1) şi,  respectiv, 159,41 ± 21,23 mm Hg (P2), în 
medie 2,65 mm Hg (95%; CI – 8,11 şi 13,41). Dinamica valorilor tensionale sistolice este prezentată 
în fi gura 1. Gradul de diminuare a TAs a fost mai pronunţat după 6 luni de administrare a preparatului 
127,22 ± 7,52 mm Hg (P3). Reducerea medie – 28,33 mm Hg  (95%; CI 21,67 şi 34,99).
20 17
20
20 
20
N = 
Placebo
Lopril
220
200
180
160
140
120
100
TAs 1
TAs 2
TAs 3
Figura 1. Dinamica valorilor tensionale sistolice în grupele pacienţilor 
cărora li s-a administrat Lopril (10 mg/zi) şi placebo
Valorile tensionale diastolice (TAd) la 3 luni de administrare a preparatului s-au redus de la 
91,00 ± 6,19 mm Hg (P1) până la  84,25 ± 4,94 mm Hg (P2), în medie cu 6,75 mm Hg (95%; CI 3,69 
şi 9,81). La pacienţii lotului placebo aceste valori, practic, nu s-au modifi cat şi au constituit 93,75 ± 
8,09 mm Hg (P1) şi, respectiv, 93,53 ± 8,43 mm Hg (P2), modifi carea în medie alcătuind 0,29 mm 
Hg (95%; CI 3,82 şi 4,41) (fi g. 2). Gradul de diminuare a TAd a fost mai pronunţat după 6 luni de ad-
ministrare a preparatului, constituind 82,22 ± 4,29 mm Hg (P3), diminuarea alcătuind în medie 8,89 
mm Hg  (95%; CI 5,22 şi 12,56).

179
20
17
20
20
20
 
N =
Placebo
Lopril
120
110
100
90
80
70
TAd 1
TAd 2
TAd 3
Figura 2. Dinamica valorilor tensionale diastolice în grupele pacienţilor 
cărora li s-a administrat Lopril (10 mg/zi) şi placebo
Valorile creatininei serice după 3 luni de administrare a preparatului s-au redus de la 76,12 ± 
6,57 mkmol/l (P1) până la 74,04 ± 6,59 mkmol/l (P2), în medie cu 0,91 mkmol/l. Efectul invers s-a 
constatat în lotul pacienţilor cărora li s-a administrat placebo 77,24 ± 8,00 mkmol/l (P1) şi  81,89 ± 
9,69 mkmol/l. La 6 luni de administrare a preparatului a fost înregistrată reducerea mai evidentă a 
concentraţiei creatininei serice (P3) 72,53 ± 5,86 mkmol/l, în medie cu 3,33 mkmol/l (95%; CI 1,99 
şi 4,68). Dinamica concentraţiei creatininei serice este prezentată în fi gura 3.
20
17
20
20
110
100
90
80
70
60
Creatinina 1
Creatinina 2
Creatinina 3
20 20 20 
20 17 
N = 
Placebo
Lopril
Figura 3. Dinamica concentraţiei creatininei serice la administrarea preparatului 
Lopril (10 mg/zi) şi placebo.
Gradul de microalbuminurie în grupul pacienţilor care au primit Lopril 10 mg/zi s-a diminuat de 
la 74,49 ± 43,58 mg/l (P1) până la 17,95 ± 15,00 mg/l (P3), diferenţa medie constituind 72,09 mg/l  
(95%; CI 41,30 şi 102,90) (fi g. 4). 
20
20
20 
N = 
Placebo
Lopril
300
200
100
0
-100
Microalbuminuria 1
 
Microalbuminuria 3
 
Figura 4. Dinamica microalbuminuriei la administrarea 
preparatului Lopril (10 mg/zi) şi placebo

180
Evaluarea semnelor ecografi ce de hipertrofi e ventriculară stângă a relevat următoarele schim-
bări. După 6 luni de administrare a preparatului Lopril în doza de 10 mg/zi grosimea septului inter-
ventricular (SIV) s-a redus de la 12,4 ± 1,05 mm (P1) până la 11,72 ± 0,83 mm  (P3), în medie cu 
0,72 mm (95%; CI 0,49 şi 0,95) (fi g. 5), iar grosimea peretelui posterior al ventriculului stâng (PPVS) 
s-a micşorat de la 12,4 ± 1,05 mm (P1) până la 11,72 ± 0,83  (P3), la fel în medie cu 0,72 mm (95%; 
CI 0,49 şi 0,95) (fi g. 6).
20
20
20
N =
Placebo
Lopril
15
14
13
12
11
10
9
SIV 1
SIV 3
     
18
20
20
N =
Placebo
Lopril
15
14
13
12
11
10
9
PPVS 1
PPVS 3
Figura 5. Dinamica grosimii septului 
interventricular la administrarea
 preparatului Lopril (10 mg/zi) 
Figura 6. Dinamica grosimii peretelui posterior al 
ventriculului stâng la administrarea preparatului 
Lopril (10 mg/zi).
Concentraţia glucozei sangvine la administrarea preparatului s-a micşorat puţin, de la 8,92 ± 1,68 
mmol/l (P1) până la 8,33 ± 1,51 mmol/l (P2), iar în grupul placebo valorile glicemiei în P1 şi P2 au con-
stituit 9,10 ± 1,69 mmol/l şi, respectiv, 8,99 ± 1,39 mmol/l. De remarcat faptul că concentraţia glucozei 
sangvine în grupul pacienţilor cărora li s-a administrat Lopril (10 mg/zi) pe parcursul a 6 luni s-a redus 
semnifi cativ şi a alcătuit 7,96 ± 1,26 mmol/l, în medie cu 1,06 mmol/l (95%; CI 0,44 şi 1,67).
Discuţii. Scopul principal al tratamentului pacienţilor cu HTA asociată cu DZ este diminuarea 
acţiunii factorilor de risc existenţi şi a gradului de afectare a organelor-ţintă. Rezultatele obţinute în 
studiul nostru demonstrează că administrarea preparatului Lopril în doza zilnică de 10 mg/zi timp 
de 6 luni reduce valorile tensionale sistolice şi diastolice, gradul de hipertrofi e ventriculară stângă, 
gradul de microalbuminurie, ultima fi ind considerată drept factor independent de risc în HTA şi DZ. 
J. Redon et al. au demonstrat că factorii principali care contribuie la apariţia microalbuminuriei la 
pacienţii cu HTA esenţială netrataţi anterior sunt valorile iniţiale ale microalbuminuriei şi gradul de 
majorare a valorilor tensionale sistolice, precum şi al glicemiei [16]. 
Mecanismele renoprotective ale blocadei sistemului RAAS în nefropatia diabetică includ scăde-
rea presiunii de fi ltrare prin relaxarea arteriolelor glomerulare aferente, precum şi diminuarea acţiunii 
factorului chemoatractant monocitar de tipul 1 şi, prin urmare, previn progresarea fi brozei tubuloin-
terstiţiale renale [17]. Lista studiilor asupra efectelor IECA la pacienţii hipertensivi cu DZ efectuate 
în ultimii 10 ani este prezentată în tab. 2. Studiul CALM II a demonstrat lipsa diferenţei semnifi cative 
dintre efectele antihipertensive obţinute la administrarea Lisinoprilului în  doza de 40 mg/zi şi Lisino-
prilului în doza de 20 mg/zi în combinaţie cu Candesartanul în doza de 16 mg/zi [18], însă alte studii 
demonstrează că la pacienţii cu nefropatie diabetică blocada dublă a sistemului RAAS prin aplicarea 
combinată a IECA şi a blocanţilor receptorilor angiotensinei (BRA) produce un efect renoprotectiv 
mai semnifi cativ decât monoterapia cu IECA în doze maxime, independent de schimbările valorilor 
tensionale [19].  În studiul dublu orb cu grupe paralele, M. Krimholtz et al. au demonstrat că diminu-
area gradului de albuminurie şi a valorilor tensionale la pacienţii hipertensivi cu DZ asociat trataţi cu 
doze maxime de Lisinopril este similară, indiferent de preparatul adăugat suplimentar la tratament
Amlodipina (10 mg/zi) sau Candesartanul (16 mg/zi) [20].
Este cunoscut faptul că o parte considerabilă din pacienţii cardiovasculari au rezistenţa sporită 
la insulină şi sunt predispuşi la diabetul zaharat de tipul II. Metaanaliza trialurilor randomizate con-
trolate efectuată de A. Scheen a demonstrat că blocada sistemului RAAS previne apariţia diabetului 
zaharat la pacienţii cu HTA sau cu insufi cienţă circulatorie congestivă şi poate contribui la ameliora-

181
rea toleranţei alterate la carbohidraţi [21]. Mecanismul acestui efect trebuie explorat. În studiul nostru 
a fost obţinută reducerea modestă a nivelului glicemiei la administrarea Loprilului în doza zilnică de 
10 mg, mai evidentă la 6 luni de administrare. Rezultatul obţinut poate fi  explicat atât prin efectul 
blocadei sistemului RAAS de către preparat, cât şi prin faptul că administrarea preparatului a avut 
drept consecinţă majorarea frecvenţei vizitelor la medicul de familie, care a produs efectul de „disci-
plinare” a pacienţilor în privinţa respectării măsurilor nemedicamentoase şi a celor medicamentoase 
de autocontrol al diabetului.
Tabelul 2
Studiile care au evaluat efectele tratamentului cu IECA
la pacienţii hipertensivi cu diabet zaharat
Studiul
Populaţia 
cu DZ (%)
Comparaţie
Durata 
(ani)
Efectele 
asupra ТА
Rezultate principale
UKPDS, 
1998 
(80) 
1 148 
(100) 
Valoarea-ţintă 
TA= 144/82 vs 
154/87 mmHg 
Captopril vs. 
Atenolol 
9 Reducere 
similara 
a ТА cu ambele 
medicamente
Tratamentul cu Captopril nu a 
fost superior celui cu Atenolol  la 
grupul cu valoarea-ţintă а ТА de 
144/82 mmHg, reducerea riscului 
pentru evenimente legate direct de 
DZ cu 24%, pentru deces cu 32% 
şi pentru IMA cu 21% 
ABCD, 
1998 
(32) 
470 
(100) 
Enalapril vs 
Nisoldipină 
5 Reducere 
similara 
a ТА cu ambele 
medicamente
Incidenţa IMA: 25 de cazuri în 
grupul tratat cu Nisoldipină vs 5 
cazuri în cel tratat cu Enalapril 
FACET,
1998
(75) 
380 
(100) 
Fosinopril vs 
Amlodipină 

TAS seinnifi cativ 
mai crescută 
pentru Fosinopril
Tratamentul cu Fosinopril a avut 
benefi cii superioare, a produs 
reducerea riscului de evenimente 
cardiovascularce majore cu 51% 
CAPPP, 1 
999
(41) 
572 
(5,2) 
Captopril vs 
betablocant sau 
diuretic 

ТА iniţială mai 
mare la grupul 
tratat  cu Capto-
pril, reducere 
similară а ТA 
Tratamentul cu Captopril a avut 
benefi cii superioare la diabetici, a 
produs reducerea riscului pentru 
IMA cu 65% şi pentru evenimente 
cardiovasculare cu 33% 
HOPE,
2000 (84) 
3578 
(38,5) 
Ramipril vs 
placebo 
4,5 La 
grupul tratat cu 
Ramipril ТА a fost 
mai mică cu 2,4 
mmHg vs grupul 
placebo
Tratamentul cu Ramipril a 
avut benefi cii superioare, a 
produs reducerea riscului pentru 
evenimente cardiovasculare 
majore cu 25%, pentru IMA 
cu 22%, pentru accident 
cerebrovascular cu 33%, pentru 
nefropatie clinic manifestă cu  
24%, a mortalităţii totale cu 16% 
ALLHAT,
2002 (3) 
12.063 
(36) 
Clortalidonă vs 
Lisinopril vs 
Amlodipină 
4,9 TAs 
semnifi cativ 
mai crescuta la 
grupurile tratate 
cu Amlodipină şi 
Lisinopril
Reducere similară a riscului 
pentru IMA nefatal, a dece-
selor de cauză coronariană şi 
a mortalităţii totale.  Incidenţa 
insufi cienţei cardiace congestive 
mai crescută la grupurile tratate 
cu Lisinopril şi Amlodipină. 
Risc crescut, cu semnifi caţie 
marginală, pentru evenimente 
cardiovasculare pentru Lisinopril 
vs diuretic
Concluzii
Administrarea preparatului Lopril în doza de 10 mg/zi duce la micşorarea valorilor tensionale 
sistolice şi diastolice, are efect pozitiv asupra funcţiei renale, ce se manifestă prin tendinţa de micşo-
rare a concentraţiei creatininei serice şi prin reducere marcată a microalbuminuriei la pacienţii hiper-
tensivi cu diabet zaharat de tipul 2 asociat. Aplicarea preparatului Lopril (10 mg/zi) timp de 6 luni în 
tratamentul pacienţilor hipertensivi cu DZ tip 2 reduce gradul de hipertrofi e ventriculară stângă.

182
Bibliografi e selectivă
Stratton I.M., Adler A.I., Nell H.A. et al., 
1. 
Association of glycaemia with macrovascular and micro-
vascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35 ): prospective observational study // BMJ 2000; 321: 
405- 12.
Aметов  А.С., 
2. 
Инсулиносекреция  и  инсулинорезистентность:  две  стороны    одной  медали // 
Проблемы эндокринологии, 2002, Е.48, N3: стр. 31-37.
UK Prospective Diabetes Study Group. 
3. 
Tight blood pressure control and risc of macrovascular and 
microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38  // BMJ 1998; 317: 703 – 713.
Hypertension in Diabetes Study (HDS). I. 
4. 
Prevalence of hypertension in newly presenting type 2 di-
abetic patients and the association with risk factors for cardiovascular and diabetic complications // J Hyper-
tens 1993; 11: 309-317.
The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigaators. 
5. 
Effects of an angiotensin cover-
ting enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high risk patients // N Engl J Med 2000; 342: 
145-153.
Pedersen O. D., Bagger H., Keller N., Marchant B., Køber L., Torp-Pedersen C., 
6. 
Effi cacy of Dofetili-
de in the Treatment of Atrial Fibrillation-Flutter in Patients With Reduced Left Ventricular Function. Danish 
Investigation of Arhythmia and Mortality On Dofetilide (DIAMOND) studies // Circulation. 2001; 104: 292.
Bartnic M., Malmberg K., Ryden L., 
7. 
Managing heart disease. Diabetes and the heart: compromised 
myocardial function – a common challenge // European Heart Jornal Supplements, 2003 (5), B33-B41.
Zanchetti A., Hansson L., Menard J. et al., 
8. 
Risk assessment and treatment benefi t in intensivey trea-
ted hypertensive patients of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) study for the HOT Study Group // J 
Hypertens, 2001; 19: 819-825.
Arauz-Pacheco C., Parrott M.A., Raskin P., 
9. 
The treatment of hypertension in adult patient with diabe-
tes // Diabetes Care, 2002; 25: 134-147.
Barnett A.H., 
10. 
Adopting more aggressive strategies for the management of renal diasease in tzpe 2 
diabetes //  Pract Diab Int, 2003; 20: 186-190.
Kalantarnia K.M., Siragy H.M., 
11. 
The choice of antihypertensive drugs in patients with diabetes: An-
giotensin II and Beyond // Curr Diab Rep, 2002; 2: 423-430.
Kirpichnikov D.R., Sowers J.R., 
12. 
Role of ACE inhibitors in treating hypertensive diabetic patients // 
Curr Diab Rep, 2002; 2: 251-257.
Toto R.D., 
13. 
Appropriate drug therapy for improving outcomes in diabetic nephropathy // Curr Diab 
Rep, 2002; 2: 545-552.
American Diabetes Association, 
14. 
Standards of medical care for patients with diabetes // Diabetes 
Care, 2002; 25 (Suppl 1): S33-S49.
European Society of Hypertension–European Society of Cardiology guidelines for the management 
15. 
of arterial hypertension // J Hypertension, 2003; 21: 1011-1053.
Redon J., Rovira E., Miralles A., Julve R., Pascual J. M., 
16. 
Factors Related to the Occurrence of 
Microalbuminuria During Antihypertensive Treatment in Essential Hypertension // Hypertension, 2002; 39; 
794-798.
Amann B., Tinzmann R., Angelkort B., 
17. 
ACE Inhibitors Improve Diabetic Nephropathy Through 
Suppression of Renal MCP-1 // Diabetes Care, 2003; 26: 2421-2425.
Andersen N. H., Poulsen P. L., Knudsen S. T.,. Poulsen S. H, Eiskjær H., Hansen K. W., Helleberg 
18. 
K., Mogensen C. E., Long-Term Dual Blockade With Candesartan and Lisinopril in Hypertensive Patients 
With Diabetes. The CALM II study // Diabetes Care, 2005; 28: 273-277. 
Rossing K., Jacobsen P., Pietraszek L., Parving H.-H., 
19. 
Renoprotective Effects of Adding Angiotensin 
II Receptor Blocker to Maximal Recommended Doses of ACE Inhibitor in Diabetic Nephropathy. A randomi-
zed double-blind crossover trial // Diabetes Care, 2003; 26: 2268-2274. 
Krimholtz M. J., Karalliedde J., Thomas S., Bilous R., Viberti G., 
20. 
Targeting Albumin Excretion Rate 
in the Treatment of the Hypertensive Diabetic Patient with Renal Disease // J Am Soc Nephrol, 2005; 16: 
S42–S47. 
Scheen A. J., 
21. 
Renin-angiotensin system inhibition prevents type 2 diabetes mellitus. Part 1. A meta-
analysis of randomised clinical trials // Diabetes Metab, 2004; 30, 487-496.
Rezumat
Tratamentul pacienţilor hipertensivi în asociere cu diabetul zaharat prezintă o problemă complexă de 
prevenire a deteriorării funcţiei multiplelor organe-ţintă. În studiul randomizat dublu orb placebo controlat 
(n =40) cu durata de 6 luni au fost studiate efectele preparatului Lisinopril (Lopril, Bosnalijek) în doza zilnică 

183
de 10 mg asupra tensiunii arteriale, funcţiei renale, microalbuminuriei şi hipertrofi ei ventriculare stângi la pa-
cienţii hipertensivi cu diabet zaharat de tip 2. La pacienţii din lotul de studiu (n=20) în comparaţie cu cei din 
lotul placebo (n=20) s-a constatat reducerea valorilor tensionale sistolice, diastolice, concentraţiei creatininei 
serice, microalbuminuriei, gradului de hipertrofi e a ventriculului stâng: a septului interventricular şi a peretelui 
posterior al ventriculului stâng. Datele obţinute permit a trage concluzia că tratamentul cu Lisinopril (10 mg/
zi) al pacienţilor hipertensivi cu diabet zaharat de tip 2 pe lângă efectul antihipertensiv reduce manifestările 
afectării funcţiei renale şi diminuează gradul de hipertrofi e ventriculară stângă. 
Summary
Treatment of hypertensive patients in association with diabetes is a complex problem in pursuing 
prevention of deterioration of multiple target organs function. In 6 months long randomized double blind 
placebo-controlled study (n=40) effects of Lisinopril (Lopril, Bosnalijek) in a daily dose of 10 mg on blood 
pressure, renal function, microalbuminuria, and left ventricular hypertrophy were evaluated in hypertensive 
patients with type 2 diabetes mellitus. In patients of the study group (n=20) compared to placebo (n=20) 
decrease in systolic, diastolic blood pressure values, serum creatinine concentrations, microalbuminuria, 
and degree of left ventricular hypertrophy: interventricular septum and left ventricular posterior wall were 
observed. Obtained data permit making the conclusion that treatment with Lisinopril (10 mg/day) reduces 
manifestations of renal function injury and decreases left ventricular hypertrophy along with antihypertensive 
effect in hypertensive patients with type 2 diabetes.
MALFORMAŢIA LUXANTĂ A ŞOLDULUI LA COPIL
Petru Moroz, dr.h. în medicină, prof. univ., Argentina Sandrosean, dr. în medicină, conf.
univ., Iurie Sandrosean, dr. în medicină,  USMF „Nicolae Testemiţanu”
Malformaţia luxantă a şoldului este o afecţiune care cuprinde un spectru larg de anomalii - de la 
simpla instabilitate cu laxitate capsulo-ligamentară până la deplasarea capului femural în afara cavi-
tăţii cotiloide insufi cient dezvoltate.  Termenul de displazie presupune o dezvoltare anormală, ducând 
la defecte ale capsulei, extremităţii proximale a femurului şi cotilului. Acest termen scoate în evidenţă 
natura dinamică a alterării componentelor osteocartilaginoase în creştere şi răspunsul lor la acţiunea 
forţelor biomecanice anormale. Odată cu restabilirea relaţiilor articulare normale între capul femural 
şi cotil modifi cările anatomice sunt reversibile în timp prin creştere.
Malformaţia luxantă survine la un copil normal din celelalte puncte de vedere, pentru prima dată 
acest termen fi ind introdus de Lance. Denumirea cea mai larg folosită în prezent este de „displazie de 
şold”, introdusă în 1989 de Klisic. Displazia înseamnă anomalia de dezvoltare şi cuprinde un spectru 
larg al problemelor şoldului. Ea include displazia de cotil (anteversiune exagerată şi oblicitate crescu-
tă a plafonului cotiloidian) şi displazia femurală proximală (antetorsiune exagerată, valgus al colului 
şi hipotrofi e a capului cartilaginos).
Displazia de dezvoltare a şoldului  are o frecvenţă de 2%-5% cu tendinţă spre creştere. Patologia 
dată este absentă sau cazuistică în unele ţări din Africa, Asia, America de Sud, fi ind foarte frecvent 
întâlnită în Europa: Franţa, Italia, Germania etc.
Conform datelor lui D. Antonescu şi coaut., în România gradul III al displaziei de dezvoltare a 
şoldului constituie 3% în cadrul patologiei date.
Cercetările  noastre au permis aprecierea luxaţiei de şold în peste 16% de displazii ale şoldu-
lui. Sexul feminin este afectat cu preponderenţă, şoldul stâng fi ind mai des interesat decât cel drept. 
Atunci când localizarea este bilaterală, şoldul stâng prezintă leziunile cele mai avansate. Afecţiunea 
este mai frecventă la primul nou-născut şi la copiii născuţi în prezentaţie pelvină. 
În literatura de specialitate patologia se apreciază în felul următor:
Gradul I – displazie uşoară, şold subluxabil, preluxaţie.
• 
Gradul II  – displazie moderată, şold luxabil, subluxaţie.
• 
Gradul III  – displazie exagerată, şold luxat, luxaţie.
• 

184
Materiale şi metode. Tratamentului conservator au fost supuşi peste 1500 de copii. Pe parcur-
sul a peste 40 ani am efectuat tratamentul chirurgical la 418 copii cu vârsta cuprinsă între 11 luni şi 14 
ani. Luxaţii congenitale au fost apreciate la 287 de copii, subluxaţii la 107, preluxaţii la 24 de copii. 
Patologia unilaterală a fost constatată la 62%, iar cea unilaterală la 38%.
Schema studiului a inclus: examinarea clinică, examenul radiologic, cercetări biochimice, in-
vestigaţii imunologice şi imunogenetice.
Rezultate şi discuţii. Pentru patologia congenitală a articulaţiei şoldului la copil sunt descrise 
multe semne clinice, cu ajutorul cărora se poate aprecia prezenţa displaziei de şold. Factorii de risc: 
factori genetici, anomalie uterină, prezentaţie pelviană, malformaţii asociate ş.a. Diagnosticul  dis-
plaziei de şold necesită apreciere în maternitate. Nou-născutul trebuie să fi e examinat de obstetrician, 
neonatolog, ortoped, chirurg şi neurolog.
Unul dintre cele mai simple şi elementare semne de apreciere este asimetria pliurilor pe partea 
medială a coapsei (semnul Bade) - pliurile adductorilor, inghinală şi suprapatelară. La copiii sănătoşi 
aceste pliuri sunt simetrice, la unul şi acelaşi nivel, de lungime şi adâncime egale. Semnul de limitare 
a abducţiei în articulaţia şoldului (semnul Ioachimstahl) în majoritatea cazurilor poate fi  unicul semn 
pozitiv în displazia de şold. Rotaţia externă a membrelor inferioare (semnul Lance) este un indice 
îndeosebi semnifi cativ la patologie unilaterală, care deseori atrage atenţia părinţilor. Semnul cardinal  
în aprecierea luxaţiei şoldului este semnul de pocnitură, de reducere şi luxaţie (semnul Putti – Orto-
lani – Marx-Von Rosen – Gerdy –  Hilgenreiner). Testul Tomas obiectivează dispariţia contracturii 
fi ziologice în fl exie a şoldului şi genunchiului în caz de şold luxat. Semnul Ombredanne (este numit 
şi semnul Betman, Galeazzi) vizualizează scurtimea de femur după nivelul genunchilor din poziţia de 
fl exie a şoldurilor şi genunchilor. Testul Barlow este un test de provocare a luxaţiei, se efectuează îm-
pingerea cu policele a femurului proximal spre lateral, totodată, apăsând cu palma pe genunchi pentru 
a împinge capul femural spre  posterior. În acest moment se produce clicul de ieşire a capului femural 
din cotil. Testul Palmen este, la fel, un test de provocare a luxaţiei. Se efectuează mişcare de rotaţie 
internă concomitent cu împingerea spre posterior, coapsa fi ind în adducţie. Semnul Gourdon – rotaţia 
internă a coapsei este mai amplă comparativ cu norma. Semnul Nove-Josserand, Ettore – adducţie 
exagerată. Semnul Savariaud – scurtime exagerată a membrului pelvin luxat la trecerea din poziţia 
orizontală în cea şezândă.  Semnul  Ciaklin – proeminenţa  zonei trohanterului se determină prin tra-
versarea ambelor palme pe părţile laterale ale corpului spre distal până la regiunea medie a coapsei. 
Semnul Lange – absenţa capului femurului în triunghiul Scarp. Multe semne clinice sunt evidente la 
copii la debutul mersului, dar diagnosticul clinic este necesar în primele zile după naştere.
    Cercetările imagistice efectuate: ultrasonografi a şi radiografi a şoldului. Simptomatologie ra-
diologică. Majoritatea autorilor recomandă de efectuat radiografi a şoldului la vârsta de 3-4 luni, indi-
ferent de calitatea tratamentului funcţional şi de prezentarea semnelor clinice. Radiografi c sunt apre-
ciate: triada Putti, cadranele Ombredanne, schema Hilghenreiner, unghiul acetabular (care nu trebuie 
în normă să depăşească 20°). În articulaţia displastică de şold la copii, după debutul mersului, sunt 
apreciate: arcul Shenton, unghiul Wiberg, unghiul cefalo-cervico-diafi zar, antetorsia, anteversia.
Au fost efectuate determinări a 20 de indici biochimici la 59 de pacienţi. În practica clinică de-
terminarea fosfatazei alcaline totale - FAT în serul sangvin este un indice al formării osului cel mai 
frecvent folosit. La pacienţii noştri a fost determinată FAT şi derivatele - fosfataza alcalină termolabi-
lă de natură osoasă FATL şi fosfataza acidă tartratrezistentă de natură osoasă - FATR. Toţi trei indici 
au depăşit norma de 2 ori. În 75 % de cazuri probele biochimice la copiii cu malformaţia luxantă a 
şoldului depăşesc de 2-3 ori norma. 
Investigaţiile imunologice au fost efectuate la 12 pacienţi. Statutul imun al pacienţilor se carac-
terizează prin schimbări importante atât celulare, cât şi umorale, care se apreciază prin insufi cienţă 
T-celulară cu dereglarea bilanţului subpopulaţiei imunoregulatorii după tipul de imunosupresie, hipe-
rimunoglobulinemie a clasei A, prin micşorarea reactivităţii nespecifi ce.  
   Investigaţiile imunogenetice ale sistemei HLA au fost efectuate la 14 pacienţi. Scopul cer-
cetării legăturilor asociative dintre antigenii sistemei HLA şi predispunerea la patologie constă în 
determinarea grupei şi a factorilor de risc de bază ai mediului înconjurător pentru organizarea măsu-
rilor de diagnostic timpuriu şi profi laxie a unui spectru larg de maladii. De subliniat faptul că legături 

185
asociative pronunţat şi mediu exprimate se determină rar. Majoritatea corelaţiilor asociative sunt slab 
exprimate. Cu toate acestea anume ele se determină, practic, la toate procesele patologice. Aşadar, 
asociaţiile pronunţat şi moderat exprimate pot fi  folosite pentru prognosticul unui număr mic de mala-
dii, iar asociaţiile slab exprimate sunt efective pentru determinarea gradului de risc al apariţiei tuturor 
maladiilor posibile la fi ecare individ. La pacienţii examinaţi se stabileşte o predispunere la afectare 
de sistem a ţesutului conjunctiv şi afecţiuni renale.
Principiile de tratament
Tratamentul profi lactic este necesar fi ecărui nou-născut şi constă în înfăşatul pe larg, în poziţie 
de abducţie a membrelor inferioare şi în gimnastica medicală cu mişcări de abducţie şi rotatorii la 
şold. Tratamentul ortopedic la copiii cu malformaţia luxantă a şoldului, cu vârsta cuprinsă între 0-6 
luni, este conservator, funcţional, ambulator. Acest tratament include aplicarea aparatelor de abducţie 
(perna Freik, hamul Pavlik, atela Von Rosen, Vilenski, Volkov, Shneiderov etc., atela de abducţie de 
lemn). După vârsta de 6 luni, în caz de diagnostic tardiv, tratamentul conservator se iniţiază în staţi-
onar prin tracţie cutanată după Somerville pe o durată de 10-18 zile. La copii nu se recomandă redu-
cerea forţată a luxaţiei, în lipsa tracţiei cutanate preventive. După tracţiunea lentă, urmează reducerea 
luxaţiei şi menţinerea în atele funcţionale sau aparat gipsat pe o durată de 4-6 săptămâni, urmată de 
tratamentul funcţional cu metoda Gojiţkaia şi Lange. Ultima este cea mai efectivă pentru a menţine 
adecvat centrarea capului femurului în cotilă. Cu cât diagnosticul este mai precoce şi tratamentul este 
instituit mai devreme, cu atât perioada tratamentului va fi  mai scurtă.
Ramsey afi rmă că:
1. Dacă diagnosticul este stabilit până la vârsta de o lună, perioada medie de tratament va fi  de 
3-4 luni.
2. Dacă diagnosticul va fi  stabilit între 1-3 luni de viaţă, perioada medie de tratament va fi  de 7 
luni.
3. Dacă diagnosticul va fi  stabilit între 3-6 luni de viaţă, perioada medie a tratamentului va fi  de 
9-10 luni.
Tratamentul chirurgical este difi cil, fi ind indicat în caz de malformaţie luxantă de şold netratată, 
luxaţie teratogenă, artrogripoză, de tratament conservator insufi cient şi neefectiv, de dereglări biome-
canice ale şoldului. Corecţia chirurgicală se recomandă la copii după vârsta de 1 an.
Tehnica chirurgicală include incizia după Movşovici, secţiunea muşchiului tensor fascia lata, 
dezinserţia muşchilor fesieri de la trohanterul mare, capsulotomia longitudinală până la zona centrală 
supraacetabulară şi developarea subperiostală a acestei zone. Revizia articulaţiei, înlăturarea ţesutu-
rilor conjunctive din cotil se efectuează după osteotomia subtrohanteraină transversală. Aprecierea 
corectă a anatomiei patologice a articulaţiei permite a determina corect ansamblul necesar de recon-
strucţie a cotilului şi porţiunii proximale a femurului. Plastia supraacetabulară este efectuată prin  
metoda Pemberton sau Dega, înlocuind defectul  care se formează cu ajutorul alogrefonului cortical 
cuneiform, conservat. Capsuloplastia este modifi cată în aşa fel, ca părţile superioară anterioară şi pos-
terioară să fi e izolate de cea inferioară, aceasta din urmă trebuie rezectată  pentru a fi  eliberat cotilul. 
Corecţia unghiului col-diafi ză şi a antetorsiei (după necesitate – scurtare de femur) se face în locul 
osteotomiei subtrohanteriene, apreciind axa coapsei, poziţia capului femurului şi poziţia cotilului. 
Fixarea fragmentelor osteotomiate ale femurului o efectuăm centromedular cu tijă metalică scurtă şi 
broşe încrucişate. După o imobilizare de 4-6 săptămâni, urmează perioada de reabilitare.
Rezultatele la distanţă au fost apreciate după metoda Volkov şi coaut. şi în patologie unilaterală, 
determinate grupele: a doua – 61 de cazuri, a treia – 98, a patra – 15. În patologia bilaterală reparti-
zarea rezultatelor la distanţă  a fost următoarea: grupa a doua: – 119 cazuri, grupa a treia – 46, a patra 
– 17, a cincea –1. În patologia bilaterală la copii există diverse aprecieri ale rezultatelor cu puncte 
pozitive pe o parte şi  satisfăcător sau insufi cient pe partea opusă.
Experienţa acumulată pe o perioadă îndelungată în tratamentul chirurgical al malformaţiei lu-
xante a şoldului permite să constatăm că pentru obţinerea rezultatelor bune este necesar ca intervenţia 
să fi e efectuată până la vârsta de 3 ani, cu folosirea unei tehnici chirurgicale perfecte şi a metodei 
anatomofi ziologice pentru restabilirea biomecanicii articulaţiei. Se impune respectarea strictă a regi-
mului de recuperare pe toată perioada de creştere a copilului. 

186
Copiii cu malformaţia luxantă a şoldului necesită tratament de recuperare complex staţionar, 
ambulator, sanatorial, cu intervale de 3-4 luni pe toată perioada de creştere, cu excluderea efortului 
fi zic static. Copiii necesită control riguros pe toată perioada de creştere, când sunt posibile diverse 
devieri anatomo - biomecanice în articulaţia de şold, ce necesită corecţii suplimentare în scop curativ 
şi profi lactic.
Concluzii
1. Diagnosticul de malformaţie luxantă a şoldului este necesar de apreciat la nou-născuţi sau cel 
târziu la vârsta de 3 luni, iar tratamentul conservator trebuie început imediat după aprecierea diagnos-
ticului.
2. Examinările clinice vor fi  asociate de examinări imagistice de la vârsta de 6 săptămâni prin 
ultrasonografi e, iar începând cu vârsta de 3 luni prin radiografi a simplă.
3. Tratamentul conservator este efectuat în funcţie de vârsta copilului şi de gradul displaziei, iar 
calitatea şi fi nisarea lui sunt apreciate numai după restituirea indicilor radiologici.
4. De efectuat tratamentul de recuperare pe tot parcursul perioadei de creştere şi evidenţa per-
manentă la specialist.
5. Tratamentul chirurgical este difi cil, are indicaţii concrete, poate fi  efectuat numai în condiţii 
de clinică specializată la nivel înalt, la copiii cu vârsta peste 1 an pentru restabilirea biomecanicii 
şoldului cu protejarea suprafeţelor cartilaginoase.
6. Rezultatele depind de calitatea tratamentului, respectarea regimului ortopedic, efectuarea ca-
litativă a tratamentului complex de recuperare pe parcursul creşterii copilului.
Bibliografi e selectivă
1. Cristea S., Antonescu D., Popescu M., Lupu M., Tratamentul displaziei de şold la copilul de 0-1 an // 
Mater.Congres.9 de Ortopedie şi Traumatologie., Craiova., 2001, p.19-21.
2. Goţia D., Ortopedie neo-natală // Simposion., Iaşi, 1996, 256 p.
3. Jones G., Schoenecker P., Dias  L., Developmental hip dysplasia potentiated by inapproprare use of 
the Pavlik harness // J.Pediatric Orthopaedics., V.12, 1992, p.722-725.
4. Langenskiold A., Hon F., Paavilainen T., The Effect of Prereduction traction on the rezults of closed 
reduction of developmental dislocation of the hip// J.Pediatic Orthopaedics., v.20., nr.4,  2000, p.471-474.
5. Morrissy R., Weinstein S., Developmental hip displazia and dislocation // J.Pediatric Orthopaedics. 
Ed.5, 2000, p.905-906.
Rezumat
Malformaţia luxantă a şoldului este una dintre cele mai frecvente patologii ortopedice la copil. Diagnos-
ticul clinic, apreciat după naştere, este confi rmat prin cercetări imagistice. Tratamentul conservator şi funcţi-
onal este unicul la nou-născuţi şi sugari. Corecţia chirurgicală la copiii după vârsta de 1 an permite restituirea 
corelaţiilor biomecanice ale şoldului. Rezultatele tratamentului depind, în mare măsură, de respectarea strictă 
a regimului ortopedic, de calitatea tratamentului complex de recuperare pe parcursul creşterii copilului. 
Summary
The developmental hip displasya is the most frequent orthopedic disorder in children. The clinic diagno-
sis established after birth is proved by imagistic exam. The functional conservative treatment is the only option 
by newborns and suckling babies. At the age 1 year and older the surgical treatment allows the restitution  of  
biomechanical correlations of the hip. The treatment results are depending of the strictly respecting of the 
orthopedic regime, of the quality of the entire rehabilitation therapeutically complex  during the growth of the 
child.   

187
DIAGNOSTICUL  IMAGISTIC  COMPLEX  AL  CANCERULUI 
DE  COL  UTERIN
Viorica Varodi
1
doctorandă, Natalia Rotaru
2
, dr.h. în medicină, prof.univ., UMF „Iuliu 
Haţiganu”, Cluj-Napoca, România
1
, USMF „Nicolae Testemiţanu”
2
În prezent cancerul colului uterin este a doua cauză de cancer feminin în lume. În ţările dez-
voltate se constată o stabilizare a incidenţei cancerului de col uterin şi chiar o scădere la femeile în 
vârstă, în schimb se înregistrează o creştere a acestei incidenţe la femeile tinere. Este cunoscut faptul 
că la persoanele tinere are loc o evoluţie mai fulminantă şi mai gravă a acestei maladii, de aceea o 
depistare cât mai precoce şi o stadializare corectă ne poate priva de multiple complicaţii şi salva multe 
vieţi omeneşti. 
Evoluţia cancerului de col uterin în ţara noastră în ultimele decenii are tendinţe nefavorabile, în 
particular afectarea preponderentă a femeilor tinere, în contextul în care România deţine cea mai mare 
incidenţă şi mortalitate prin cancer de col uterin din Europa.
Incidenţa şi mortalitatea continuu ascendente ale cancerului de col uterin în România, inclusiv 
judeţul Cluj, care înregistrează valori mai mari comparativ cu media pe ţară, cu afectarea preponde-
rent a femeilor tinere, de vârstă activă, la care riscul de apariţie a bolii a crescut în ultimii 20 de ani, 
justifi că pe deplin directionarea eforturilor către diagnosticul imagistic precoce.
Scopul studiului. Stabilirea prin intermediul metodelor imagisticii medicale a diagnosticului şi 
a gradului de avansare locală a cancerului de col uterin  în determinarea tacticii de tratament.
Materiale şi metode. Pentru realizarea scopului şi a obiectivelor cercetării am examinat şi se-
lectat riguros 61 de paciente cu cancer de col uterin, care au fost examinate în perioada 2006-2008. 
În calitate de material de studiu a servit un lot de 126 de paciente, inclusiv 61 de paciente cu 
cancer de col uterin, 45 cu cancer endometrial,  20 de paciente la care patologia colului cervical nu s-a 
depistat. Pacientele cuprinse în studiu au fost diagnosticate pe baza examenului clinic, confi rmarea 
histologică a malignităţii tumorii fi ind obligatorie pentru fi ecare caz în parte.
În acest studiu au fost evaluate criteriile imagistice pentru tumorile limitate la pelvis şi pentru 
invazia parametrală; în alcătuire a algoritmului de diagnostic în funcţie de sensibilitatea, specifi citatea 
şi efi cacitatea metodelor imagistice de diagnostic.
Criterii de includere în studiu:
Pacientele au fost incluse în studiu după următoarele criterii:
Carcinom epidermoid de col uterin confi rmat histologic.
• 
Vârsta pacientelor cuprinsă între 20 şi 50 de ani.
• 
Să nu fi e tratate anterior pentru cancer de col uterin prin chirurgie, iradiere sau chimiotera-
• 
pie.
Să nu prezinte alte tumori maligne în antecedente sau cancere sincrone.
• 
Pacientele cu cancer de col uterin au fost repartizate conform stadiului TNM în modul urmă-
tor:
Pacientele examinate au fost în stadiile clinice I - III, înaintea instruirii tratamentului radio-
chirurgical  şi chimioterapic.  Toate pacientele au fost supuse testului Papanecolaou, unui examen 
colposcopic cu prelevarea biopsiei ţintite pentru examene histopatologice. La pacientele cu citologie 
suspectă sau cu imagini neliniştitoare pe exocol au fost efectuate biopsia endocervicală şi conizaţia.
Conform clasifi cării TNM, lotul de studiu a fost repartizat în modul următor:
Pacientele cu cancer de col cervical
• 
: T1AN0M0 – 5 paciente, T1BN0M0 – 9 paciente, 
T2AN0M0 – 7 paciente, T2AN1M0 – 7 paciente, T2BN0M0 – 9 paciente, T2BN1M0 – 6 paciente, 
T3AN0M0 – 12 paciente, T3B N0M0 – 6 paciente;
Pacientele cu cancer endometrialendometrial
• 
: T1AN0M0 – 5 paciente,  T1BN0M0 – 9 pa-
ciente, T2AN0M0 – 7 paciente, T2AN1M0 – 7 paciente, T2BN0M0 – 9 paciente, T2BN1M0 – 8 
paciente.
După gradul de malignitate:

188
Pacientele cu cancer de col cervical
• 
: gradul I – 16 paciente, gradul II – 28 de paciente, gradul 
III – 17 paciente;
Pacientele cu cancer endometrial
• 
: gradul I – 20 de paciente, gradul II – 18 paciente, gradul 
III – 7 paciente.
Volumul tumoral - minim 1 cm - maxim 10 cm - mediana 4 cm.
Mediana vârstei pacientelor cu cancer de col cervical a constituit 34,5 ani; cea a pacientelor cu 
cancer endometrial – 42,6 ani.
Gradul de extensie al cancerului de col uterin a fost stabilit prin evaluarea celor patru factori 
esenţiali de pronostic: volumul tumoral, stadiul evolutiv, caracterul invaziv şi  extensia parametrială.
Caracterul invaziv, extensia parametrială şi ganglionară sunt elementele fundamentale ale gra-
dului de extindere, care în studiul nostru au fost determinate prin intermediul metodelor imagistice, 
în special prin CT şi IRM.
Aprecierea gradului de extindere a tumorii primitive a fost efectuată prin examinarea clinico-
imagistică complexă, şi anume:
I – examenul clinic, radiografi a toracelui, ecografi a abdominală, intravaginală şi intrarectală, 
urografi a intravenoasă la 21 de paciente cu cancer de col uterin şi 11 paciente cu cancer endometri-
al. 
II – examenul clinic, radiografi a toracelui, ecografi a abdominală, CT, IRM la 34 de paciente cu 
cancer de col uterin şi 34 de paciente cu cancer endometrial.
Exstensia neoplazică ganglionară a fost efectuată la toate pacientele cu cancer de col uterin şi 
endometrial prin intermediul ecografi ei transabdominale (100 de paciente: 55 cu cancer de col uterin 
şi 45 cu cancer endometrial). Bilanţul ganglionar prin CT şi IRM a fost determinat la 68 de paciente 
(câte 34 de paciente la fi ecare localizare).
Tehnica de examinare CT nu a fost diferită de cea folosită pentru alte structuri pelviene: contrast 
oral 1 litru fracţionat, începând cu 1 oră anterior scanării; contrast rectal; tampon îmbibat în substanţa 
de contrast intravaginal; contrast i/v 100 ml în bolus; scanare de la apendicele xifoid apendicele xifoid 
la creasta iliacă, cu felii de 10 mm şi increment de 15 mm, iar de la creasta iliacă la perineu cu felii 
de 10 mm cu increment de 10 mm.
Tehnica de examinare IRM: SE ponderat T2, SANS FAT-SAT, înaltă rezoluţie, matricea 
> 400, 
cu felii de 4-5 mm.:
Incidenţa sagitală prin axul bazinului. Limitele câmpului de scanare- L4-simfi za  pubiană. 
• 
Planul muscular de la peretele abdominal, marginea posterioară – sacrum, bifurcaţia iliacă externă/
hipogastrică lateral.
Incidenţa coronală prin axul bazinului. Limitele câmpului de scanare: 1 cm de anus – pedicu-
• 
lul renal, marginea anterioară – sacrum. Bifurcaţia iliacă comună în faţă, crestele iliace lateral.
Incidenţa axială prin axul bazinului. Limitele câmpului de scanare: simfi za pubiană posterior, 
• 
promontoriu superior, planul muscular al peretelui abdominal anterior, marginile laterale  apendicele 
xifoid.
Secvenţele Fast Turbo Spin Eco pentru studiul ganglionar:
De la promontoriul venei renale stângi.
• 
În caz de invizibilitate a tumorii în T2 ponderat.
Secvenţe complementare în ecogradient cu injectare dinamică a substanţei de contrast: Matri-
• 
cea 
> 256, 6 secvenţe fi ecare 30 de sec.  cu injectare între prima şi a doua secvenţe în plan perpendi-
cular la axul colului uterin.
Pentru studiul endometriului/miometrului:
Secvenţe în ecogradient cu injectarea dinamică a substanţei de contrast. Matricea 
• 
> 256, 6 
secvenţe fi ecare 30 de sec. cu injectare între prima şi a doua secvenţe în plan perpendicular pe inter-
faţa miometru-endometru.
Secvenţe de saturare de grăsime 3D cu injectarea dinamică a substanţei de contrast. Matricea 
• 
> 256, 6 secvenţe fi ecare 60 de sec. cu injectare între prima şi a doua secvenţe în plan perpendicular 
pe interfaţa miometru-endometru.
În studiul efectuat se pot distinge trei direcţii metodologice: statistică, determinarea performan-

189
ţei tehnice a metodelor de diagnostic imagistic, conduită de diagnostic şi cea terapeutică. Autenticita-
tea diferenţei valorii studiate a fost determinată prin aprecierea criteriului parametric din programul 
statistic Student.
Interpretarea valorilor metodelor de diagnostic imagistic şi a examenului clinic a fost evaluată 
în corelare cu datele examenului  histologic, apelând la prelucrarea statistică Student şi utilizând 
noţiunile de sensibilitate, specifi citate, valoarea predictiv pozitivă (VPP), valoarea predictiv negativă 
(VPN).
Sensibilitatea
=
pacientele suspectate cu tumoare / pacientele cu tumoare histologic confi rmată.
Specifi citatea
=
pacientele suspectate fără tumoare / pacientele fără tumoare, histologic confi rmată.
VPP
=
pacientele cu tumoare  histologic confi rmată / pacientele suspectate cu tumoare.
VPN
=
pacientele fără tumoare, histologic confi rmat / pacientele suspectate fără tumoare.
Am considerat rezultatele fals negative în cazul în care am obţinut o imagine normală, dar 
histologic s-a adeverit  o tumoare, iar rezultatele fals pozitive le-am considerat în cazul în care am 
suspectat tumoare, dar histologic s-a confi rmat rezultatul negativ (absenţa tumorii).
Rezultate. Diagnosticul cancerului invaziv în stadiul IA a fost stabilit prin examenul histologic. 
Anamneza şi examenul clinic obiectiv a fost pozitiv în 20%
±0,9 (p <0,05) de cazuri. Pacientele rela-
tau sângerări de contact sau leucoree sanguilentă. Examenul cu valve a identifi cat o zonă de eroziune 
de dimensiuni mici sângerândă, zone iod negative cu contur net.
În stadiul IB la examenul cu valvele s-a constata o exofi ţie în 4(9) cazuri, ulceraţii de dimensiuni 
variabile cu zone necrotice în 5(9) cazuri. La tactul vaginal tumora a fost dură în  77,8%
±0,35 cazuri, 
colul fi ind neregulat în 66,7%
±0,8 de cazuri.
În stadiul IIA fundurile de sac vaginale erau retractate, vizualizându-se la examenul cu val-
vele leziuni erozive. Zona invadată a vaginuluia fost cartonată în 71,4%
±0,44 cazuri; neregulată în 
85,7%
±0,9 de cazuri. Parametrele au fost suple în 57,1%±0,32 de cazuri, uterul fi ind mobil la tactul 
vaginal în 85,7%
±0,23 de cazuri.
În stadiul IIB, invazia juxtauterină a parametrelor a fost stabilită prin tactul vaginal. Parame-
tritele în toate cazurile a fost dureroase la palpare. În stadiul IIIA afectarea neoplazică s-a prezentat 
prin exofi ţii dure în 33,3% cazuri, prin papilomatoze în 25% cazuri, prin ulceraţii în 25% cazuri şi 
prin infi ltrări nodulare în 11,7Z cazuri. La tactul vaginal, vaginul a fost îngust, neregulat, cartonat, cu 
supleţe pierdută în 83,3% cazuri.
În stadiul IIIB la palpare bimanuală prin tract vaginal în 33,3% cazuri infi ltrarea parametrului 
a fost unilaterală până la un perete lateral osos, infi ltrarea parametrului bilaterală a fost în 66,7% ca-
zuri, tumoarea fi ind extinsă în evantai spre peretele micului bazin în direcţia ligamentelor cardinale şi 
uterosacrale, uterul a fost fi xat. 
Gradul şi tipul histologic, stadiul evolutiv, extensia ganglionară şi afectarea neoplazica endome-
trială sunt factori de pronostic esenţiali în cancerul endometrial.
Mai mult de 80% de cancere endometriale sunt depistate în stadiile clinice precoce. Ca şi în 
cancerul de col uterin, evaluarea clinică, ce include datele histeroscopiei şi curetajului, este indespen-
sabilă.
Examenul citohistologic endometrial a fost efectuat la toate pacientele cu suspeciune la cancer 
endometrial, prin biopsia fracţionată de endocervix şi endometriu.
Hemorgia intermetentă era prezentă la 53,3% cazuri. Leucoreea seromucopurulentă a fost con-
stată la 40% de paciente. Durerea a fost prezentă la 93,3% paciente.
La examenul cu valvele colul indemn era prezent la 66,7% 
± 2,9  cazuri.
În concluzie, diagnosticul clinic stadial în cancerul endometrial are o sensibilitate de 58,9% , 
specifi citatea fi ind de 20%.
Aprecierea extinderii tumorii primitive de col uterin şi endometriale prin intermediul metodelor 
imagistice standard, prevăzute de clasifi carea FIGO, a inclus examinarea, ecografi că, inspecţia radio-
logică a cutiei toracice, efectuare urografi ei intravenoase.

190
S-au examinat 21 de paciente cu cancer de col şi 11 paciente cu cancer endometrial. La pacien-
tele incluse în studiu metastaze la distanţă nu s-au depistat. Sistemul urinar nu a fost afectat. 
Ecografi a suprapubiană a fost utilizată pentru studiul parametrelor. Sensibilitatea metodei a con-
stituit 63,6%, specifi citatea fi ind de 40%.
La ecografi a transabdominală şi a bazinului mic la 10 (16,4%) s-au depistat afectarea metastati-
că a ganglionilor limfatici locoregionali. La 4(40%) cazuri s-a constatat o apreciere FP (fals pozitivă), 
la 3(30%) - FN (fals negativă). Sensibilitatea metodei ecografi ce în aprecierea afectării ganglionare 
în cancerul de col uterin a constituit 66,7%, specifi citatea 50%. Valoarea predictiv pozitivă (VPP) a 
constituit 60%, iar cea negativă (VPN) – 75,1%.
Tabelul 1 
Rezultate comparative ale bilanţului complet în corelaţie cu bilanţul incomplet la pacientele 
cu cancer de col uterin la examinarea clinico-imagistică standard
Bilanţul incomplet
Bilanţul complet
Stadiul
Nr. de cazuri
Subestimat
Supraestimat
Concordant
IB
IIA
IIB
IIIA
IIIB
Total
3
5
4
5
4
21
2
6
2
1
0
11 (52,4 %)
0
3
2
2
1
8 (38,1%)
1
0
1
0
0
2 (9,5%)
Notă: examinarea clinico-imagistică standard a inclus examinarea clinică, ecografi a transabdominală şi 
bazinului mic, urografi a intravenoasă, radiografi a de ansamblu a cutiei toracice.
Din tabelul 1 reiese că în 52,4% cazuri a fost subestimată stadializarea cancerului de col uterin 
prin examenul clinico-imagistic standard, supraestimată în 38,1% cazuri şi concordantă în 9,5% ca-
zuri.
Depistarea precoce a invadării în profunzime a peretelui cervical în caz de cancer de col uterin 
este un factor pronostic esenţial. Caracterul invaziv, extensia parametrală şi ganglionară sunt factorii 
fundamentali în stabilirea stadială a cancerului de col uterin. Examenul clinic şi imagistic standard nu 
apreciază cu exactitate răspândirea locoregională şi la distanţă a avansării procesului neoplazic.
Vizualizarea tumorii în stadiul I a fost posibilă la 4(80%)  paciente. La 1(20%) pacientă s-a de-
pistat forma exofi tă endocervicală. 
Tabelul 2 
Caracteristica leziunilor tumorale cervicale depistate prin IRM
Caracteristica leziunii tumorale
Carcinom
(n=34)
Morfologică:
Forma:
regulată 
iregulată 
Contururile:
estompate
nete
Captarea substanţei de contrast:
omogenă
eterogenă
2
32
31
3
5
29
Dinamică:
Captarea iniţială (%):
< 50
50-100
> 100 
7
18
9

191
Studiul, realizat de noi, ne-a permis elaborarea semnelor discriminante ale tumorilor maligne ale 
cancerului de col uterin, utilizând atât criteriile IRM morfologice, cât şi cele dinamice (tab. 2).
Tabelul 3
Corelaţia examenului imagistic prin RM şi datele histologice postoperatorii
Stadiul
IRM examinate
Rezultate
FN
FP
TIA
TIB
T2B
T3A
T3B
5
7
8
7
6
1
2
1
0
1
0
1
0
1
1
Măsurarea intensităţii semnalului am efectuat-o cu ajutorul zonelor de interes (ROI). Pentru 
obţinerea parametrică a punţii de intensitate maximă a semnalului am generat informaţia pe cupele 
native şi  pe cele precoce postcontrast, obţinând, astfel, vizualizarea zonelor de interes.
În cazurile suspecte suplimentar am utilizat generarea imaginii parametrice în hipersemnal, adi-
că în FSE T2 dinamic.
Evaluarea captărilor de contrast focale a fost efectuată utilizând secvenţele de rezoluţie spaţială 
sufi cientă.
Examinarea în plan sagital în ecospin rapid T2 a permis evidenţierea raportului tumorii cu colul 
uterin, corpul şi vaginul.  Aplicarea planului axial în aceeaşi secvenţă a permis vizualizarea atât a 
ganglionilor limfatici, cât şi aprecierea extensiei în parametru şi necroza tumorală, extensia prin con-
tinuitate. Afectarea fornixului cel mai bine a fost vizualizată în examinarea în plan coronal.
În stadiul IB IRM a permis evaluarea dimensiunilor tumorii şi determinarea prezenţei invaziei 
stromale fundamentale. Secvenţele dinamice postcontrastare tardive au exclus supraestimarea stadi-
ală în 83,3% cazuri.
Invazia parametrală s-a caracterizat la examinarea prin IRM printr-o interfaţă iregulară între 
tumoare şi parametru, protruzia în col, invadarea structurilor vasculare. În stadiul IIB planul grăsos 
periureteral a depăşit 4 mm în 7(87,5%) cazuri.
Sensibilitatea IRM în stadiul IIB a constituit 89%, specifi citatea – 93%, efi cacitatea - 93%. Va-
loarea predictiv pozitivă în stadiul respectiv fost de 43%, pe când cea negativă a constituit 99%.
Extensia vaginală limitată a fost prezentă în 85,7% cazuri. Peretele vaginului la examinarea 
prin rezonanţa magnetică era hipodens. S-a vizualizat o intrerupere localizată în 71,4% cazuri, cu un 
edem. Edemul pronunţat a fost cauza rezultatului fals negativ într-un caz.
Rezultatele FN au fost cauzate de dispariţia completă a hiposemnalului stromei. Ceea ce se re-
feră la o tumoare voluminoasă în stadiul IIIB din grupul nostru de studiu.
Contururile neclare în locurile de inserţie a parametriului (62,5% cazuri) au fost cauzate de in-
fi ltrarea zonei respective, unghiul parametriului deplasându-se posterior în 2/3 cazuri.
Tabelul 4 
Criteriile exstensiei parametrale în cancerul de col uterin
                                                 Histologic
Criteriul
+
-
În total
Masă tisulară parametrală
29
5
34
Diminuarea planului grăsos periureteral
21
13
34
Obstrucţia ureterală în stadiul IIIB a fost prezentă  în 66,7% cazuri, cauzată de invadarea para-
metrială cu extensie parietală. În 30% cazuri s-a constatat o invazie miometrală a cancerului de col 
uterin. Valoarea predictiv pozitivă a constituit 83%, valoarea predictiv negativă 100%.
Studiul dinamic prin IRM a constatat că în toate cazurile de tumori maligne captarea substanţei 
de contrast a fost intensă şi precoce, atingând o intensitate maximă de 98,58 % ± 2,36.

192
Tabelul 5 
Corelaţia dintre captarea substanţei de contrast şi tumoare
                                                  Histologic
Captare de contrast         
+
-
În total
Omogenă
5
4
9
Eterogenă
21
4
25
În total
26
8
34
Captarea de contrast eterogenă a fost vizualizată de noi cu o prevalare de 80,8%, VPP fi ind 
de 84%. Caracteristic unei tumori de col este o masă solidă cu un diametru de peste 3,5 cm, mărind 
cervixul, cu o arie centrală hipodensă, datorate necrozei sau ulceraţiei hipodensă post-contrast faţă de 
stroma cervicală normală.
Am întălnit greutăţi la prezenţa implicării parametriale în diferenţierea între leziunile IB şi IIB. 
Procesele infl amatorii asociate au mimat invazia parametrială în 58 de cazuri. Aspectul CT al stadiu-
lui IIIB s-a caracterizat prin prezenţa unei mase tisulare parametriale neregulate în 61% cazuri sau 
printr-o masă solidă confl uentă în 39% cazuri, care încorpora obturatorul intern şi piriformul, obliti-
rând planurile  lor adipoase.
În stadiile avansate au fost evidenţiate staţiile ganglionare regionale, inclusiv ganglionii paraa-
ortici. Implicarea ganglionilor limfatici locoregionali, demonstrată prin CT a adus o stadializare pre-
coce, în 20,6% în stadiile incipiente şi 85% în stadiile avansate.
0
20
40
60
80
100
ganglioni
afectati
ganglioni
neafectati
Fig.1. Statutul ganglionilor limfatici la pacientele cu parametriul neafectat
0
10
20
30
40
50
60
70
ganglioni
afectati
ganglioni
neafectati
Fig.2. Statutul ganglionilor limfatici la pacientele cu parametriul afectat
Pronosticul cancerului colului uterin recurent este sumbru. Situsul recurenţei este variabil ca 
localizare şi exstindere. În aceste situaţii reiese în mod pregnant valoarea diagnostică a examinării CT 
în recunoaşterea precoce a recurenţei şi evaluarea obiectivă a tratamentului. Sensibilitatea metodei 
a constituit 82%, sensibilitatea fi ind de 76% în depistarea afectării ganglionilor limfatici paraaortali. 
Dimensiunile leziunilor, evidenţiate de noi la ecografi e, variau între 5 şi 10 cm, cu o mediană de 18 
cm. Sensibilitatea metodei în favoarea malignităţii a constituit 53%, cu o specifi citate de 21%, VPP şi 
VPN fi ind respectiv de 59-72%. 

193
Tabelul 6 
Datele statistice ale corelării dimensiunilor tumorii determinate clinic şi imagistic
Denumirea indicatorilor
Devierea medie*
DDL

t

Yüklə 5,01 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   ...   39




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə