Damar cerrahiSİnde acil durumlar


E. Gastrointestinal komplikasyonlar



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə28/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31

E. Gastrointestinal komplikasyonlar
- Paralitik ileus
- İskemik kolit
- Mezenter iskemi
- İskemik hepatit
Paralitik ileus
Elektif  aorta  rekonstrüksiyon  ameliyatlarından
sonra  normalde  mide  boşalması  fonksiyonu  18  saat
içinde, ince barsak fonksiyonları ise 47 saatte geri dön-
mektedir.  Postoperatif  paralitik  ileus,  özellikle  abdo-
minal cerrahiler sonrası gelişen sebebi net olarak bi-
linmeyen  major  problemlerden  biridir.    Postoperatif
ileus; intestinal motilite ve geçişte bozulma, gaz pasa-
jının  olmaması,  azalmış  barsak  sesleri  ve  abdominal
distansiyon ile karekterize bir klinik tablo olup, karın
ağrısı, bulantı ve kusmaya sebep olur. Rüptüre olmayan
aorta anevrizma ameliyatlarından sonra uzamış ileus,
morbidite ve mortalite riskini arttıran bir durumdur.
(32)
İskemik kolit
Aorta cerrahisi yapılan hastalarda, özellikle rüptüre
anevrizma ameliyatlarından sonra  hayatı tehdit eden
bir komplikasyon olarak ortaya çıkmaktadır. İskemik
kolit; abdominal aortik cerrahi uygulanacak hastalarda,
uygulanan cerrahi yöntemlere veya ameliyat esnasında
fark edilemeyen cerrahi travmalara bağlı olarak ortaya
çıkabileceği gibi, hastaların mevcut anatomik özellik-
leri, ameliyat sırası ve sonrasında oluşabilecek hemo-
dinamik değişiklikler ve uygulanan farmakolojik ajan-
ların  mezenterik  dolaşım  üzerindeki  etkileriyle  de
meydana gelebilir. Bunların yanı sıra, tıkanan damar-
ların çapı, barsak lümeni içinde bakterilerin bulunması
ve kolonik distansiyona yol açan nedenler de iskemik
kolit  gelişiminde  belirleyici  faktörleri  oluşturmakta-
dır.
(33)
A.mesenterika  inferior’un  bağlanması  netice-
sinde % 1’i aşan oranlarda iskemik kolit görülmektedir.
186
Prof. Dr. Hakan Uncu,   Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 

Hastaya ve cerraha ait bazı faktörler eklendiğinde bu
oran % 10’lara çıkar ve mortalite oranları da çok yük-
selir.  Ameliyattan önce hastaların mevcut mesenterik
dolaşımlarının yeterince değerlendirilmesi, iskemik ko-
litten korunmada önemlidir. Bu sebeple ameliyat öncesi
yapılan aortografi çok değerlidir. A. mesenterika infe-
rior’un  bağlanmasından  başka,  a.  mesenterika  supe-
rior’da tıkanıklığa sebep olan lezyonların mevcudiyeti,
en önemli kollateral yol olan Riolan arkının yokluğu,
pelvik kollateral dolaşımın devamlılığının sağlanma-
sında önemli rolü olan hipogastrik arterlerin bağlan-
ması gibi faktörler iskemik kolit  ve mezenter iskemi
riskini artırmaktadır.
(34,35)
Ameliyattan sonraki ilk iki gün içinde karın ağrısı,
kanlı  ishal,  gittikce  artan  distansiyon,  ateş,  lökositoz
ile ortaya çıkar ki, içlerinde en önemli semptom kanlı
diyaredir. Fakat iskemik kolitte klinik bulguların iske-
minin şiddetine göre subklinik formdan, gangren, per-
forasyon, yaygın peritonit ve ölüme kadar uzanan geniş
bir yelpazede değişebildiği unutulmamalıdır.
(36)
Bu kli-
nik tablo barsak istirahati yanında, uygun antibiyotik,
sıvı-elektrolit ve parenteral nutrisyon tedavisi ile aza-
larak düzelebilir. Fakat kötü seyrederek metabolik asi-
doza ve multipl organ yetmezliğine yol açarak hastanın
hayatını da tehdit edebilir. Tıbbi tedaviye cevap alına-
madığında, cerrahiye başvurularak, barsak rezeksiyonu
ve revaskülarizasyon seçeneği kullanılmalıdır.
(37)
Mezenter iskemi     
Abdominal aort anevrizması veya aorta-iliak tıka-
yıcı  hastalık  sebebiyle  yapılan  ameliyatlardan  sonra
%2-10 oranlarında karşılaşılan, ve %40 ila %100 ara-
sında mortalite bildirilen çok ciddi bir komplikasyon-
dur.(38) Aortik rekonstruksiyon sırasında patent infe-
rior  mezenterik  arter  genellikle  bağlanmaktadır.
Buradaki yaygın kollateral akım sebebiyle bu işlem ge-
nellikle iyi tolere edilir. Fakat superior mezenterik arter
stenozu ya da ileri derecede internal iliak hastalığı gibi
durumlarda kolon dolaşımında patent bir inferior me-
zenterik arterin çok önemi olduğu için bu ligasyon iş-
lemi tolere edilemez ve mezenter iskemi gelişir. Ame-
liyat öncesi yapılan anjiografilerde kollateralleri az olan,
patent  ve  geniş  inferior  mezenterik  arter  belirlenen
hastalarda iskemiyi önlemek için bu arterin reimplan-
tasyonu önerilir.
(39)
Ciddi mezenter iskemi; kahverengi
veya  kanlı  diyare,  abdominal  distansiyon,  akut  karın
tablosu ve asidoza yol açabilir, ve stabil olmayan has-
talarda  acil  eksplorasyon  gerekir.  Bu  klinik  tablonun
görülmediği, iskeminin mukoza ve belki submukozada
sınırlı kaldığı stabil hastalarda ise uygun sıvı ve  anti-
biyotik tedavisi yapılmalıdır. Bu hastalarda mezenter
iskemi tablosu 7-10 gün içerisinde çözülebilir. Tanıda
tomografi ile kolon duvar kalınlaşması ve mezenterik
yağ dokusunda kirlenme tanıya kısmen yardımcı ola-
bilir.  Yapılacak  rektosigmoidoskopi  tanıya  yardımcı
olsa da, perforasyon riski ihmal edilemeyecek düzey-
dedir.        
İskemik hepatit
Vasküler  ameliyatlardan  sonra  bir  komplikasyon
olarak ortaya çıkabilen iskemik hepatite ultrasonografi
ile tanı konabilir. Hepatik disfonksiyon ortaya çıkabilir.
Aspartat aminotransferaz (AST) ve alanin aminotrans-
feraz (ALT) 150 U/L üzerine, billirubin düzeyi ise 40
mg/dL üzerine çıkmaktadır.
(7) 
F. Metabolik komplikasyonlar
-
Kontrolsüz diabet
-
SIRS
Kontrolsüz diabet
Atherosklerozun oluşum patogenezinde dislipidemi,
sigara kadar insülin rezistansı ve hipergliseminin et-
kisinin olduğu bilinmektedir. Örneğin serebrovasküler
hastalıklar diabetiklerde 5 kat daha fazla görülmektedir.
Fakat diabet, sadece aterosklerozun oluşumunda etkili
olmakla kalmaz, aterosklerozun yol açtığı vasküler tı-
kanıklıklar sebebi ile yapılan ameliyatların başarısını
da  etkiler. Ameliyat  travması  ile  yükselen  kan  şekeri
düzeyi ve ortaya çıkan hiperinsülinemi neticesinde ba-
zal membran kalınlaşması olur. Dengelenemeyen yük-
sek kan şekeri trombositlerin aktivitesinin artmasına,
fibrinolizde  azalmaya,  kan  akışında  düzensizliğe  yol
açar ve ayrıca tromboxan A2 artışı ile vazokonstruk-
siyon gerçekleşir. Öte yandan yüksek seyreden kan şe-
keri nötrofil, granülosit ve makrofajların fonksiyonla-
rının bozulmasına sebep olarak yara iyileşmesinde de
gecikmeye sebep olmaktadır.
(40)
SIRS
SIRS (Systemic inflammatory response syndrome)
vücutta bir travma veya hasara karşı dolaşıma salınan
sitokinler ile seyreden bir akut inflamatuar cevap sen-
dromudur. SIRS adını verebilmek için aşağıda sıralanan
kriterlerden  iki  veya  daha  fazlasının  mevcut  olması
gerekir.
1. Nabzın 90 /dakika’nın üzerinde olması
2. Solunum sayısının 20/dakika’nın üzerinde olması
veya PaCO2’nin 33 mmHg’nın altında olması
187
Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar

visinin ilk 48-72 saatinde hafif seyreden geçici trom-
bositopeni görülebilir. Asıl şiddetli olan ise, tedavinin
6-12. günlerinde ortaya çıkan hipertrombositopeni ve
tromboz oluşturan sendromdur. Yaygın arteriyel ve ve-
nöz  trombozlar  görülmektedir.  Aorta,  femoral  arter,
koroner ve serebral arterler, alt ekstremite bypass gra-
leri, vena cava trombozu dahil tüm damarlarda trom-
bozlar  bildirilmektedir.  Teşhis  ancak  trombositopeni
yapan diğer durumlar ekarte edildikten sonra konabilir.
Yüksek mortalite ve amputasyona neden olan yüksek
morbidite riski olan bu durumun tedavisinde heparin
tedavisinin    kesilmesi  ilk  yaklaşımdır.  Eğer  arteriyel
trombozlar  var  ise,  cerrahi  trombektomi  yapılmalı,
warfarin veya tedavi için yeni geliştirilen ilaçlar başla-
nılmalıdır. Venöz trombozların tedavisinde  vena ka-
vada mekanik filtreler kullanılabilir.
(43)
II. Lokal Non-Vasküler
Komplikasyonlar
Damar cerrahisi ameliyatlarından sonra ortaya çı-
kan lokal non non-vasküler komplikasyonlar üç grupta
toplanabilir. 
(Tablo 3)
- Yara infeksiyonu
- Yara iyileşmesinde gecikme
- Lenfosel / lenf fistülü
3.  Vücut ısısının 38°C üzerinde veya 36°C’nin al-
tında olması
4. Lökosit sayısının 12000/ mm3 ‘ün üzerinde veya
4000/mm3’ün altında olması.
SIRS’e yol açan sebeplerden bir tanesi de büyük da-
mar cerrahisi ameliyatlarıdır. Burada önemli olan konu,
SIRS sonrasında sepsis veya multlpil organ yetmezli-
ğinin  gelişmemesidir.  Elektif  şartlarda  yapılan  abdo-
minal  aort  anevrizması  ameliyatında  %  89  oranında
SIRS  geliştiği  bidirilmiştir.  Multipl  organ  yetmezliği
görülme oranı ise, aynı seride sadece % 4’tür. Öte yan-
dan rüptür gibi acil şartlarda yapılan ameliyatlarda bu
oranların  çok  daha  yüksek  olduğu  ve  hayatı  tehdit
ettiği açıktır.
(12, 41)
G. Hematolojik komplikasyonlar
-
Trombofili           
-
HIT (Heparin induced trombositopeni) 
Trombofili 
Trombofili  için  uluslararası  kabul  edilmiş  tek  bir
tanımlama  bulunmamaktadır.  Hemostatik  mekaniz-
maların tromboza yatkınlık sağlayan kalıtsal ya da ka-
zanılmış bozukluklarını ifade etmektedir. Kazanılmış
pretrombotik  durumlar  olarak  bilinen  ve  cerrahi  ya
da doku travmalarının en mutad komplikasyonların-
dan olan tromboembolizmin kesin patogenezi net ola-
rak açıklanamamıştır. Postoperatif venöz tromboem-
bolizme yatkınlığa neden olan faktörler olarak; cerrahi
işlemin  tipi  ve  süresi,    kalp  hastalığı,  hastanın  yaşı,
obez  olması,  malignite  varlığı,  Faktör V  Leiden  mu-
tasyonunda olduğu gibi hiperkoagulibiteye sebep ola-
cak bir genetik yapının bulunması, venöz tromboz hi-
kayesi, travmayı takiben trombositoz, hiperfibrinojemi,
plazma faktör VIII ve vWF düzeylerinde artış olması,
tromboz gelişimini etkileyen özelliklerdir. Bu durum-
larda  doku  faktörü,  damar  endoteli  harabiyeti,  fibri-
nolitik  inhibitörlerin  salınımı  gibi  multipl  faktörler
yer almaktadır. Vasküler ameliyatlarda ise direkt olarak
oluşturulan  mekanik  hasarın  trombofilik  durumları
tetiklediği düşünülmektedir.Ayrıca artmış venöz ba-
sınç, hareketsizlik ve venöz staz  trombofilik durumları
tetiklemektedir. 
(42)
HIT (Heparin induced trombositopeni) 
Heparine bağlı trombositopeni doza bağlı olmayan
bir tüketim koagülopatisidir. Mekanizması heparin ve
trombosit yüzey antijenlerine karşı gelişen otoantikor-
ların trombosit aktivasyonuna neden olarak pıhtı olu-
şumuna neden olması ile açıklanabilir. Heparin teda-
Tablo 3 .  Lokal Non-vasküler Komplikasyonlar
Prof. Dr. Hakan Uncu,   Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 
188
Lokal non-vasküler komplikasyonlar
Yara infeksiyonu
Yara iyileşmesinde gecikme
Lenfosel/lenf fistülü
Yara infeksiyonu
Genel olarak ameliyat sonrası dönemde en sık kar-
şılaşılan infeksiyonlar; üriner infeksiyonlar, pnömoniler
ve  yara  infeksiyonlarıdır. Ameliyat  öncesi  ve  sonrası
dönemde uzun süre hastanede yatış, ameliyat süresinin
uzunluğu, hatalı ameliyat tekniği, fazla kan kaybı, im-
mün  yetmezlik  ve  diyabet,    yara  infeksiyonu  için  en
önde gelen risk faktörleridir. Bu bölgenin anorektal ve
genital bölgeye yakın olması riski artıran bir faktördür.

Yara  iyileşmesinin  gecikip  yaranın  kronikleşme-
sinde,  inflamatuar cevabın gecikmesi etkili olur. Has-
tada diyabet mevcudiyeti inflamatuar cevabı geciktiren
önemli endojen faktördür. Diyabetik nöropati mevcu-
diyeti ve otonom regülasyonun bozuk olması hücresel
düzeyde yara iyileşmesinde önemli rol oynar. Diyabetik
nöropatisi bulunan hastalarda, normalde inflamatuar
sürecin başlaması için gerekli olan vazodilatasyon ve
kandan dokuya  hücre çıkışı bozulur. Yara iyileşmesinde
etkili olan diğer önemli faktörler; hastanın immünitesi
ve bölgede infeksiyon varlığıdır.
(45)
Lenfosel – Lenf fistülü
Lenfosel de, hematom veya seromada olduğu gibi
mikroorganizmalar  için  iyi  bir  üreme  ortamı  sağlar.
Özellikle inguinal bölgede yapılan cerrahi girişimlerde
lenf  yolları  çok  sık  yaralandığından  lenfosel  ve  lenf
fistüllerine dikkat edilmesi gerekir. İnguinal bölgedeki
ameliyatlarda % 0,8 – 18  oranında lenf fistülü ortaya
çıkar.  Kesi  yerini  eksplore  ederek  akan  lenfi  kontrol
etmeye  çalışmak  doğru  yaklaşım  olmaz.  Dışarı  lenf
akıntısı baskılı pansuman ve kompresyon ile kontrol
edilmeye çalışılır. Yatak istirahati önerilir. İnflamasyon
olmayan yaralarda tedavi için fibrin yapıştırıcı kulla-
nılabilir. Ancak yüksek debili lenf fistülleri ve gre in-
feksiyonu riski varsa, lenf kaçağına sebep olan yaralı
lenf  kanalını  bulmak  üzere  ameliyat  bazen  mecburi
olabilir. 
(46,47)
III. Lokal Vasküler Komplikasyonlar
Lokal vasküler komplikasyonlardan ameliyat sıra-
sında  ve  ameliyattan  sonraki  ilk  24  saatte  ortaya  çı-
kanlar “çok erken komplikasyon” olarak adlandırılabilir.
Bu  grupta  öncelikle  ameliyat  bölgesinde  olan  kana-
malar, hematomlar ve emboliler sayılabilir. Ameliyattan
sonraki ilk 1 ayda görülen komplikasyonlar ise, “erken
komplikasyonlar” dır ve burada gre trombozları yer
almaktadır. Myointimal hiperplazi veya atherosklero-
zun ilerlemesi gibi sebepler ile ortaya çıkan gre tıka-
nıklıkları  ve  gre  infeksiyonları  orta  ve  geç  döneme
ait komplikasyonlardır. (Tablo. 4)
Lokal vasküler komplikasyonlar 10 ayrı başlık al-
tında incelenebilir. (Tablo. 5)
Kanama
Damar cerrahisinde kanama komplikasyonu ile kar-
Periferik  damar  cerrahisinde  sıklıkla  kasık  bölgesine
vertikal kesi yapılmaktadır.  Bu bölgede altında lenf ve
kan damarlarını içeren ince ve yumuşak derinin olması,
ayrıca deri pililerinin tersine vertikal insizyon yapılması
infeksiyon  oluşumunu kolaylaştırmaktadır. 
(44)
Ciltte gördüğümüz lokalize kızarıklık veya minimal
bir akıntı için lokal yara bakım tedavisi yapılmalıdır.
Fakat  bu  bulguların  derinde  mevcut  olan  bir  damar
grei  infeksiyonunun    göstergesi  olabileceği  ihtimali
unutulmamalıdır. 
(Resim.1) Ameliyat sahasının, orta-
mın,  cerrahi  ekibin  hijyen  kurallarına  uygun  olması
ve parenteral antibiyotik proflaksisi  özellikle sentetik
gre  kullanılan  damar  cerrahisi  ameliyatlarında  çok
önemlidir. Dört saatten daha uzun süren ameliyatlarda
antibiyotik dozunun tekrarlanması doğru olur. Ameli-
yat  öncesi  başlanan  proflaktik  antibiyotiğe  ameliyat
sonrası dönemde anaerobiklere duyarlı ikinci antibi-
yotik eklenerek tedaviye kombine olarak devam edile-
bilir.         
Yara iyileşmesinde gecikme
Resim.1  Ciltte küçük bir lezyonla ortaya çıkan femoro-
popliteal PTFE  greft  infeksiyonu.
Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar
189

Tablo 5. Lokal Vasküler Komplikasyonlar
Prof. Dr. Hakan Uncu,   Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 
190
ise, ven greinin gözden kaçan küçük yan dallarından
veya  ligasyon yapılmış yerlerde bağlanmış materyalin
sıyrılıp kayması sebebi ile hemorajiler meydana gele-
bilir. Bu kanamalar ameliyat sırasında farkedilemeye-
bilir. 
(48)
Hastalara  uyguladığımız  antikoagulasyon  ve  yap-
mak zorunda kaldığımız massif kan transfüzyonu ame-
liyat sonrası kanamanın sebebi olabilir. Özellikle çok
kan transfüzyonu yapılan hastalarda ortaya çıkan dis-
semine intravasküler koagulopati (DIC) kayda değer
kanama sebepleri arasındadır. Karaciğer fonksiyon bo-
zukluğu olan hastalar ve hemofili, trombositopeni gibi
pıhtılaşma bozukluğu olanlar  hemorajinin ortaya çık-
masında daha yüksek risk taşırlar.
(49)
Arteriel kanamaların en sık görülen sebebi, hasta
olan damarın konulan sütürleri ve düğümleri tutma-
masıdır. Bu tip kanamalar intima ve media tabakasının
yumuşak ve güçsüz olduğu atherosklerotik hastalarda,
marfan ve Ehler Danlos sendromu gibi tanılarla ame-
liyat edilenlerde daha sık görülmektedir. Fakat kanama
sadece  anastomoz  bölgesinden  değil,  bazen  de  daha
proksimalde kros-klempin konduğu damar bölgesin-
deki hasardan da kaynaklanabilir. Böyle bir arteriel ka-
nama varlığında cerrahın iki seçeneği vardır. İlki prok-
simal  cerrahi  sınırı  daha  yukarıya  ilerletip  oraya
kros-klemp koyarak bir sonraki anastomoz için opti-
mal cerrahi alanı sağlamaktır. İkincisi ise, daha prok-
simalde yapılacak ek klemplemenin de benzer prob-
lemlere yol açacağı öngörülen olgularda teflon keçeler
kullanılarak  kanamanın  kontrol  altına  alınmasıdır.
Bunlardan başka, arteriel kanamalar daha ameliyatın
başlangıcında  müdahale  edilecek  olan  arter  henüz
eksplore edilirken de ortaya çıkabilir, ayrıca cerrahın
disseksiyon yaparken retroperiton gibi çevre yapılarda
da hemorajiye sebep olma ihtimali vardır. 
Her ne sebeple olursa olsun, ameliyat sırasında or-
taya çıkan ciddi kanamalarda cerrah sakin olmalı ve
beklemeli, kanama manuel olarak kontrol edilirken eş
zamanlı olarak anestezist tarafından hemodinami sağ-
şılaşma ihtimali % 0.5 - 2.7 arasındadır.
(40)
Kanamayı
sebeplerine yönelik olarak  dört ayrı grupta değerlen-
dirmek uygun olur. Bunlar  sütür yeri kanamaları, sis-
temik kanamalar, arteriel kanamalar ve venöz  kana-
malardır.
Sütür  yerinden  olan  kanamalar,  uygunsuz  teknik
ve  sütürler  arası  mesafelerin  uzak  bırakılması  sebebi
ile  olur.  Direkt  olarak  sütür  iğnesinin  geçtiği  yerden
de hemoraji meydana gelebilir. Anastomozun çoğu ta-
mamlandığında bile, konulan tek bir hatalı sütür tüm
anastomoz hattının bozulmasına sebep olabilir. Anas-
tomoz yerinde olan kanamalar; erken postoperatif dö-
nemde  eksplorasyonu,  ya  da  hematom,  psödoanev-
rizma gibi sonuçları ile daha sonra ikinci bir cerrahiyi
zorunlu  kılabilir.  İkinci  cerrahi  girişimin  zamanında
yapılmaması  hem  infeksiyon  riskini  getirir,  hem  de
grei tehlikeye sokar. Sentetik vasküler greler uygu-
landığında ortaya çıkan kanamalar, grelerin kollajen
veya  jelatinle  kaplanması  sayesinde  bir  oranda  azal-
mıştır. Bypasslarda otolog ven greleri kullanıldığında
Tablo 4: Zamana Göre Lokal Vasküler Komplikasyonlar
Komplikasyon
Süre
Çok erken komplikasyonlar
İntraoperatif veya  ilk 24 saatte
Erken komplikasyonlar
İlk bir ay içerisinde
Orta dönem komplikasyonlar
Bir ay- bir yıl arası dönemde
Geç komplikasyonlar
Bir yıldan sonra
Lokal vasküler komplikasyonlar
Hemoraji
Hematom
Seroma
Psödoanevrizma
Fistüller
Emboli
Greft trombozu
Greft tıkanıklığı
Reperfüzyon hasarı
Greft infeksiyonu

Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar
191
nılmaktadır.
(50)
Hematom                  
Hematom açık cerrahiden sonra görülebildiği gibi,
perkutan  vasküler  girişimler  sonrasında  da  çok  sık
karşılaşılan bir komplikasyondur. Ameliyat öncesinde
aspirin gibi antiagregan veya antikoagulan kullanan-
larda,  ayrıca  65  yaş  üzeri  kadınlarda  hematom  daha
sık görülmektedir. Hematomun ilk bulgusu artan şiş-
liktir. Şişlikle birlikte, ağrı, ekimoz, hipotansiyon, anemi
ve femoral sinir kompresyonuna bağlı nöropati görü-
lebilir.  Hematom  arter  ön  duvar  kalsifikasyonu  olup,
asimetrik arteriotomi yapılanlarda daha sık görülmek-
tedir. Fakat arka duvar yaralanmalarına da dikkat edil-
melidir.  Hematomu  önlemek  için,  damara  multipl
ponksiyondan kaçınmalı, her ponksiyon sonrası en az
5 dakika manuel basınç uygulanmalıdır. Hematom bü-
yümüyor  ve  hemoglobin  düzeylerinde  düşüş  kayde-
dilmiyor ise, cerrahi girişim gerekmeyebilir. Ameliyat
mecburiyeti olduğunda, arter tamamen ortaya konmalı
ve kanama yeri onarılmalıdır. 
(15,51,52)
Seroma
Seroma,  damar  cerrahisi  uygulamaları  sırasında
kullanılan sentetik damar grelerinin etrafında, fibröz
psödomembran içinde steril sıvı birikimiyle karakterize
bir durumdur. Seromanın  gre materyalinin dış duvar
iyileşmesinin bir sonucu olarak oluştuğu kabul edildi-
ğinden, grein yağ dokusu içinde bırakılması, etrafında
hematom meydana gelmesi seroma oluşumu için öncü
faktörler olarak kabul edilir. Seroma, sentetik grelerin
tromboz, enfeksiyon, psödoanevrizma gibi sık görülen
komplikasyonlarından değildir, ve % 0.3 - 4.2 oranla-
rında  görülür.  Seroma  tanısı  çoğunlukla  klinik  mua-
yene,  Doppler  ve    ultrasonografi  ile  konulmaktadır.
Tanıda  bilgisayarlı  tomografi  ve  manyetik  rezonans
kullanılabilir. Seromalar, konservatif tedavi yöntemle-
riyle büyük oranda gerilerler, bir kısmında ponksiyon
ile boşaltılması gerekebilir. Az sayıda olgudan psödo-
kapsülün grele birlikte çıkarılması gerekebilir. 
(53)
Psödoanevrizma
Psödoanevrizma,  arteriel  duvarın  bir  veya  daha
fazla tabakasında oluşan defektten kanın arter dışına
çıkması sonucunda ve çevreleyen dokuların daha fazla
bir kanamayı önleyerek hematomu saran kapsül oluş-
turması ile orada lokalize bir akım cebi oluşturmasıdır.
Gerçek anevrizmalardan farkı, psödoanevrizmanın ar-
ter duvarının tüm tabakalarını içermemesidir. En sık
femoral  arter  bölgesinde  görülürler. 
(Resim.2) Tüm
lanmalı,    kan  kaybı  yerine  konmalıdır.  Kan  ürünleri,
trombosit süspansiyonu, taze donmuş plazma kullanı-
labilir. Bu tedaviler sırasında hipotermi önlenmeli, ve-
rilen tüm sıvılar ideal ısıda olmalıdır. Hastada tedavi
edilebilen büyük bir koagulasyon defekti yoksa, saatte
1 litreyi aşan postoperatif kanama acil cerrahi müda-
haleyi  gerektirir.  Daha  yavaş  kanamalar,  pıhtılaşma
faktörlerinin devreye girmesi ve vücut ısısının yüksel-
mesi ile durabileceği ihtimali olduğu için, medikal te-
davi ile izlenebilir.  Abdominal vasküler cerrahi sonrası
oluşan kanamalar izlem süresinde durur, fakat hastada
distansiyon gelişir ve hastaya 5 üniteden fazla trans-
füzyon yapılır ise, hasta yeniden ameliyat etmek daha
iyi bir tercih olabilir. Büyük intraabdominal hematom
ileusa, infeksiyona ve ekstra-vasküler kan yıkım ürün-
lerinin yan etkilerine sebep olabilir. 
(15)
Venöz kanamanın en sık karşılaşılan sebebi, dikkatli
yapılmayan hatalı künt diseksiyonlardır. Hastalar ge-
nellikle kesilen değil, yırtılan venlerden kanarlar. Ör-
neğin aortanın çevresi venlerle kaplıdır. İnferior vena
cava, sol renal ven ve sol renal venin lumbal dalı aortayı
çevrelemektedir. Aort yaralanması veya aorta rüptürü
tanıları ile ameliyata alınan hastalarda en çok kanama
bu venlerden olur. Mevcut olan aorta kanamasına ek-
lenen bu venöz kanamalar hastanın durumunun iyice
kötüleşmesine yol açar. Karın içinde olan bu problem,
ekstremite arterlerinin serbestleştirilmesi sırasında da
aynen ortaya çıkabilmektedir. Çok tecrübeli ve dikkatli
bir  cerrah  bile  ven  yaralanmasına  sebep  olabilir.  Bu
durumla  genellikle  ameliyat  sahasında  yeterli  görüş
sağlanamadığı ve ekartasyonun kötü olduğu olgularda
daha sık karşılaşılır. Yaralanma tamir edilirken cerrahi
alanın  daha  çok  genişletilmesine  ihtiyaç  duyulabilir.
Fakat kanmalı durumlarda çok kolay bir işlem değildir
ve  asistanın  da  çok  tecrübeli  olması  gerekir.  Çünkü
cerrah veya asistan elleriyle kanamayı kontrol altında
tutarken,  diğeri  kanama  alanındaki  görüşü  optimal
düzeyde sağlamak için gerekenleri yapmalıdır. Kanayan
yer tesbit edildikten sonra atravmatik klemp yavaşca
yerleştirilir  ve  ardından  devamlı  sütürler  ile  kanama
kontrol altına alınır. Bu durumda yapılabilecek en kötü
cerrahi manevralardan birisi, yeterli görüş alanı oluş-
turmadan  pensi  geniş  olarak  körlemesine  yerleştir-
mektir. Çünkü bu durumda vendeki defekti büyütme
veya yeni bir  kanama oluşturma ihtimali , mevcut ka-
namayı  durdurma  ihtimalinden  çok  daha  yüksektir.
Ven  yaralanmalarında  tamir  hiçbir  şekilde  mümkün
değilse, ven ligasyonu bir seçenektir. Bazı olgularda ise
kanama kontrolü amacıyla, zedelenmiş venin proksi-
mali ve distaline yerleştirilen balonlu kataterler kulla-

doanevrizmaların tromboze edilmesinde ultrason eş-
liğinde perkutan sığır veya insan trombini injeksiyonu
ile % 95-98 oranında başarı elde edildiği bildirilmiştir.
Psödoanevrizma  içine  20  -  6000  U  arasında  değişen
dozlarda    trombin  yavaşca  injekte  edilerek  5  saniye
içinde  tromboz  sağlanır.Trombin  injeksiyonun  da
komplikasyonları vardır; bunlar arterin veya bölgedeki
venin trombozudur. 
(57– 59)
Psödoanevrizmaların teda-
visinde  kullanılan  diğer  yöntemler  ise;    anevrizma-
arter birleşim yerine salin injeksiyonu, coil embolizas-
yon ve stent gre uygulamalarıdır.
(60,61)
Bütün bunlara
rağmen, psödoanevrizmanın genişleme eğiliminde ol-
ması, büyük bir hematomun eşlik etmesi ve en az  6
haadır varlığını koruyor olması cerrahi tedaviyi ge-
rektirir.  Cerrahi  tedavide  arterin  devamlılığı  esastır
(küçük  defektlerde  primer  tamir  yapılabilir). Arterin
devamlılığının bozulduğu durumlarda , defektin geniş
olduğu olgularda defekt safen ven veya sentetik greler
ile  onarılır.  Ulnar,  radial,  peroneal  arter  gibi  alterna-
tiflerinin sağlam olduğu belirlenen arterlere ligasyon
uygulanabilir.
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə