Damar cerrahiSİnde acil durumlar


Fistüller Periferik arteriovenöz fistüller



Yüklə 4,8 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə29/31
tarix28.04.2017
ölçüsü4,8 Kb.
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31

Fistüller
Periferik arteriovenöz fistüller
Vasküler girişimin yapıldığı bütün damarlarda gö-
rülebileceği gibi, en sık olarak femoral arter bölgesinde
görülmektedir.  Femoral  arterde  görülen  komplikas-
yonlar arasında kanama, hematom ve psödoanevriz-
madan sonraki sırada gelmektedir. En sık karşılaşılan
sebep, femoral artere yapılan kataterizasyonlardır. Da-
mar girişimlerinin usulüne uygun yapılması, antikoa-
gulasyonun  iyi  ayarlanmış  olması  ve  kan  basıncının
kontrolü fistül riskini azaltmaktadır.
(62)
Aorto-enterik  fistüller
Aortaya gre uygulanmış hastalarda duodenum ül-
seri veya bir başka sebeple ortaya çıkan üst gastroin-
testinal sistem kanamasına benzeyen klinik tablo ortaya
çıktığında,  aorto-enterik  fistül  akla  gelmelidir.  Aort
anevrizmasındaki  infeksiyon,  tuberküloz,  malignite,
barsak hastalığı veya travma neticesi primer aorto-en-
terik fistül oluşurken, aortaya gre konan ameliyatların
komplikasyonu  olarak  ortaya  çıkan  fistüllere  ise “se-
konder aorto-enterik fistül” adı verilir. Sekonder aoerto-
enterik fistüller ameliyattan günler sonra ortaya çıka-
bileceği gibi, 15 yıl sonra dahi ortaya çıkabilirler. Bu
fistüller greteki pulzasyonun yaptığı mekanik travma
pseudoanevrizmaların  %  75’i  femoral  bölgede  oluş-
maktadır.
(54)
Anjiografi, annjioplasti, endovasküler ame-
liyatlar, klasik vasküler cerrahi ameliyatları ve vasküler
travmalar sonrasında ortaya çıkabilirler. Gelişen cerrahi
teknik ve daha kaliteli sütür malzemeleri kullanılması
psödoanevrizma görülme oranlarını azaltmıştır. Psödo-
anevrizmalar % 1 oranı ile diagnostik angiografi işlemi
sonrasında, en fazla ise % 8 oranı ile endovasküler te-
davi işlemleri sonrasında meydana gelmektedirler.
(55)
Psödoanevrizmalar  vasküler  girişim  sonrası  gerekli
kompresyonun yapılamaması sonucu ortaya çıkarlar.
Arter duvarının zayıflığı, anastomoz hattına endarte-
rektomi yapılmış olması, arter ve gre arasındaki çap
uyumsuzluğu,  kötü  sütür  materyali,  anastomoz  hat-
tında  yüksek  kan  basıncı,  bölgede  infeksiyon  varlığı
psödoanevrizma gelişmesine sebep olan etyolojik fak-
törlerdir.  Psödoanevrizma  ile  birlikte  infeksiyon  var
ise, genellikle debridman ve onarım yeterli olmaz, gref-
tin  değiştirilmesi  gerekir.  Psödoanevrizmanın  bir
önemli sonucu da, anevrizma içinde devam eden kan
akımının  devam  etmeyip  trombusların  oluşmasıdır.
Bu trombusdan fırlayan emboliler akut gre tıkanık-
lığına sebep olabilirler. 
Tedavide kullanılan ultrason eşliğinde kompresyon
uygulamaları,  cerrahi  girişim  ihtiyacını  bir  oranda
azaltmaya  yöneliktir. Ultrason probu kullanılarak psö-
doanevrizma ve arter arasına yapılan kompresyon ile
anevrizmal cep içinde tromboz oluşumu sağlanır. Has-
talara 10 dakika uygulanan kompresyon aralıklarla 60
dakikaya  kadar  tekrarlanabilir.  Bu  uygulamayı  tolere
edebilmek için, işlem sırasında hastalara analjezi veya
sedasyon uygulaması gerekebilir. İşlemin başarı oran-
ları % 63-88 olarak bildirilmektedir.
(56)
Femoral psö-
Prof. Dr. Hakan Uncu,   Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 
192
Resim.2  Otojen ven greftinde psödoanevrizma

Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar
193
aortayı elle muayene etmeli, eğer klemp konulacak yer
komprese  edildiğinde  iki  parmağın  karşılıklı  olarak
gelmesini  engelleyecek  yumuşak  ve  kalın  bir  tabaka
bulunuyorsa arteryel klempleme için başka bir bölge
aranmalıdır.  Çünkü  vasküler  klempler  her  ne  kadar
nazik aletler olsalar da, yine de hastaya zarar verebilir-
ler. Klemple travmatize ettiğimiz damar duvarına ait
emboli  komplikasyonunu  azaltmak  için  alınacak  iki
önlem  daha  olabilir.  Birincisi  aorta  klempinin  renal
artere mümkün olduğunca yakın yerden konmasıdır.
Çünkü atherosklerozun en az yerleştiği, göreceli olarak
en  normal  bölge  burasıdır.  İkincisi  ise,  aortofemoral
veya aortorenal gibi işlemlerde yandan ısıran klemp-
lerin tercih edilmemesidir. Yandan ısıran klempler aor-
taya kross klemplerden çok daha fazla zarar vermek-
tedir.  Tromboemboli  klemp  tarafından  travmatize
edilmiş kalınlaşmış atherosklerotik intimaya bağlı ola-
bileceği gibi, yetersiz antikoagulasyona bağlı da olabilir.
Damar  cerrahisinde  intraoperatif  olarak  kros-klemp
öncesi 100 Ü/ kg unfraksiyone heparin kullanılmak-
tadır. Fakat sonuçta hem cerrahi teknik, hem de anti-
koagulasyonla ilgili alınan tüm tedbirlere rağmen, em-
boli komplikasyonu yine de ortaya çıkabilir. Dolayısı
ile,  ameliyat  ekibinden  birisinin  ameliyat  sonlandırı-
lırken Doppler ultrasonu ile distal damarlardaki kan
akımını kontrol etmesi en doğrusu olacaktır. Akımın
olmadığı belirlenir ise, hemen o anda Fogarty katateri
ile yapılacak tromboembolektomi ekstremiteyi kurta-
racaktır. 
(67)
Gre trombozu
Gre  trombozları  damar  cerrahisinin    erken  dö-
neme  ait  komplikasyonları  arasındadır.  Ekstremite
bypassları  için  kullanılan  damar  greleri  otojen  ven
greleri, biyolojik vasküler greler ve sentetik protez
greler olarak üç gruba ayrılabilir. Biyolojik vasküler
greler; human umblikal ven, dondurulmuş cryo-ven
greleri ve sığır karotis heterogreleridir. Bu greler-
den çok daha yaygın olarak kullanılanlar ise, dacron
ve  politetraflouroetilen  (PTFE)  sentetik  damar  pro-
tezleridir. Bunların hepsinden daha başarılı olan gre-
ler  ise,    geç  dönemde  de  yüksek  açıklık  oranları  ile
otojen safen ven greleridir.
(68)
Ne kadar özen göste-
rilirse gösterilsin, vasküler bypass ameliyatları her za-
man mükemmel sonuçlar vermemektedir. Gre uygu-
lamalarının  beraberinde  getirebileceği  en  önemli
sorunlardan bir tanesi gre tıkanıklığıdır ve kullanılan
gre materyali ile de yakından ilişkilidir. (Resim.3)  
Grete ortaya çıkan tıkanıklıklar, erken ve geç tı-
kanıklıklar olarak ayrılmaktadır. Ameliyattan sonraki
sebebi ile, ya da grete ortaya çıkan infeksiyonun so-
nucu olarak meydana gelirler. Elektif şartlarda yapılan
aort anevrizması ameliyatlarından sonra aorto-enterik
fistül görülme ihtimali % 0.2 iken, rüptüre anevrizma
ameliyatları sonrasında bu oran % 1.7’dir. Primer aorto-
enterik fistüllerde olduğu gibi, sekonder aorto-enterik
fistüller de en sık olarak aorta greinin proksimal anas-
tomoz bölgesinde duodenum 3.ncü ve 4.ncü bölümüne
olur. Daha seyrek olarak jejenum, mide, ileum ve ko-
lona  fistülize  olmaktadır.  Klinik  tablo,  ciddi  üst  gas-
trointestinal kanama, ağrı, anemi ve sepsistir.
(63,64)
Ta-
nıda gastroduodenoskopi ve tomografiden yararlanılsa
da, kesin tanı ancak laparotomi ile konur. Tedavide sa-
dece cerrahinin şansı olabilir. Ameliyatta birinci sırada
olan,  hemorajinin kontrolü ve gastrointestinal sistem-
deki defektin onarımı olmalıdır. Grein çıkarılması ve
ekstremitelerdeki dolaşım için gerekli olan rekonstruk-
siyon ikinci sıradadır. 
Emboli
Damar cerrahisinin intraoperatif veya ilk 24 saatte
ortaya çıkan çok erken komplikasyonlarından bir ta-
nesidir. Ortaya çıkacak emboli komplikasyonu sonucu,
ekstremitede akut arter tıkanıklığına bağlı  bilinen kli-
nik  bulgular  gelişir.  Makroemboli  veya  mikroemboli
şeklinde  olabilir.  Bu  durum  tesbit  edilerek  yeni  bir
ameliyat ile düzeltilemez ise, amputasyon kaçınılmaz
sonuç olur. Atheroeembolizm çok ağrılı bir durumdur.
Hasta  o  şiddette  ağrı  hisseder  ki,  ağrıdan  kurtulmak
için cerraha amputasyon yapmasını kendisi teklif eder.
Ameliyatta  embolinin  çıkarılmasından  başka,  arteri-
osklerozis hastalığı damarlarda birçok seviyede mevcut
olduğu için daha distale ikinci bir ek bypass ameliyatı
eklenebilir.  Fakat  bu  bypassların  başarısı  yüksek  ol-
mayabilir.  Bir  diğer  komplikasyon  ise,  mikroemboli-
lerdir. Yapılan damar cerrahisi ameliyatının seviyesine
göre, daha distalde ekstremitede ağrı, soğukluk ve mavi
iskemi ile seyreden akut klinik tablo ortaya çıkabilir.
Periferik  mikroemboliler  nadiren  karın  duvarına  ve
skrotuma da gidebilir.Tedavide trombolitik tedavi veya
antikoagulasyonun yeri vardır.
(65,66)
Damar cerrahisinin
çok erken bir komplikasyonu olarak gelişen embolizm,
sıklıkla peynirimsi atherom plağı içeren damara yapı-
lan manupilasyonlardan veya trombus içeren damara
klemp konulan ameliyatlardan sonra gelişmekte, daha
distaldeki  damarlara  veya  gree  emboli  gitmektedir.
Aorta içinde mevcut olan trombus klemp sonrası bar-
sak ve böbreklere doğru akar, ancak klemp kaldırıldı-
ğında  milyonlarca  partikül  pelvis  ve  ekstremitelere
doğru  gider.  Bu  komplikasyonu  önlemek  için  cerrah

Resim.3  Aortobifemoral dacron Y greftin sol bacağında
greft tıkanıklığı -  Anjiografi
Prof. Dr. Hakan Uncu,   Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 
194
leri gre trombozlarına sebep olurlar. Öte yandan in-
situ  bypasslarda  valvulotom  ile  kapak  bölgelerinde
yaptığımız kaçınılmaz hasarlar  erken gre tromboz-
larına sebep olmaktadır.
(6,12)
Erken gre trombozlarında hiperkoagulobilite suçlu
olabilir.  Bu  hastalarda  kanama-pıhtılaşmaya  ait  kan
profili  hemen  değerlendirilmelidir.  Damar  cerrahisi
ameliyatına  girecek  hastaların  %  10’unda  protein  C
yetmezliği, lupus antikoagulanı veya bunlar gibi her-
hangi  bir  hiperkoagulobilite  faktörünün  olabileceği
hatırlanmalıdır.  Çünkü  genelde  erken  gre  tromboz
oranı % 2’lerde iken, hiperkoagulobilite olan hastalarda
% 27’dir. 
Gre    trombozlarının  tedavisinde  tromboembo-
lektomi yanında, tromboza sebep olan hatalı durumun
tesbiti ve düzeltilmesi esastır. Ayrıca trombolitik tedavi
ve takiben antikoagulan tedavi uygulamasının yeri var-
dır.  Fakat  trombolitik  tedavinin  başka  organlarda  %
20’lere varan hemoraji komplikasyonunun olması se-
bebi  ile  bazı  hastalarda  kullanılmasının  imkansız  ol-
duğu  unutulmamalıdır.  Postoperatif  gre  açıklığının
değerlendirilmesinde Doppler ile akım olması her za-
man yeterli olmayabilir, yanıltıcı olabilir. Ameliyat ön-
cesinde  alınamayan  distal  nabızların  mevcudiyeti  ve
grein kendisinde güçlü nabzın bulunması gre açık-
lığı için yeterli kanıt kabul edilir. Şüpheli durumlarda
intraoperatif anjiografi sıkca başvurulan uygulamadır.
Erken eksplorasyonun bir faydası tromboz henüz tüm
gree yayılmadan trombozun yerini belirleyerek has-
taya  erken  tedavi  şansını  vermek,  ikinci  faydası  ise
trombozun  zaman  içinde  oluşturacağı  damar  duvarı
hasarını önlemektir. Eğer proksimalde nabız alınıyor
ve distalde nabız yoksa, problem distalde yeni gelişen
bir  pıhtı  sebebiyledir,  distal  anastomoz  açılarak  gre
ve distal damarlardaki trombus temizlenir, teknik bir
hata mevcutsa düzeltilir. Eğer proksimalde nabız alı-
namıyor, fakat distal kısım yumuşak ve komprese edi-
lebiliyor ise, problem proksimaldedir. 
(69)
Gre tıkanıklığı
Ameliyatın 1 ay sonrasından itibaren gelişen ve geç
bir komplikasyon olarak değerlendirilen gre tıkanık-
lıkları arasında, 1 ay ile 1 yıl arası dönemde gelişen tı-
kanıklıklarına “orta dönem gre tıkanıklığı” adı verilir.
Gre tıkanıklıklarının  en çok görülen sebepleri; grein
kıvrılması, klemplerin yaptığı travmatik hasar, venleri
hazırlarken yaptığımız travma, valvlerde fibrozis olu-
şumu, miyointimal hiperplazi ve gre infeksiyonudur.
Bir yıldan daha sonraki uzun dönem gre tıkanıklık-
larında  ise  sıklıkla  sebep,  atherosklerotik  hastalığın
ilk 30 gün içinde gelişen tıkanıklıklar, “erken gre trom-
bozu” olarak adlandırılır.  Erken trombozların bir bö-
lümü olarak intraoperatif veya ilk 24 saat içinde ortaya
çıkan trombozlara ise  “çok erken gre trombozu” adı
verilir.  Bir  aydan  sonraki  dönemden  itibaren  ortaya
çıkan tıkanıklıklar ise geç komplikasyonlar arasındadır
ve artık gre trombozu olarak değil, “gre tıkanıklığı”
olarak isimlendirilir.
(6) 
Gre trombozlarının sebebi olarak sıklıkla teknik
hatalar  görülmektedir.  Bu  teknik  hatalar;  anastomoz
hatlarında daraltan veya hatalı sütür uygulamaları, in-
timal disseksiyon sebebi ile akımın damar lümeni içine
doğru olması, bükülmüş gre, gre-damar çap uyum-
suzluğu, grein yerleştirme hatası, tünel hatası, gree
gelen kan akımının yetersizliği ve distal run-off ’un bo-
zuk olması olarak sıralanabilir. Otojen ven grei kul-
lanılan bypasslarda  tromboz sebepleri olarak bunlara
ilaveten; variköz ven veya flebit geçirmiş venin kulla-
nılması, ven greinin küçük yan dallarının bazılarının
bağlanmayıp açık kalması ve hematom sayılabilir. Oto-
jen ven grei ters çevrilmiş olarak değil de, in-situ ven
bypass şeklinde uygulandığında; unutulmuş ven valv-

Resim.4  Greft tıkanıklığı sonrası yapılan dizüstü ampu-
tasyonda  yara iyileşmesinde gecikme.
Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar
195
dir.(Resim.4) Akut kritik iskemi nedeniyle gerçekleş-
tirilen major amputasyon insidansı %25' lerdedir. Bun-
ların %10'unda primer amputasyonlar söz konusu iken,
%15’inde amputasyon öncesinde bir revaskülarizasyon
denemesi mevcuttur. Akut iskemilerde diz ekleminin
üstünden yapılan amputasyonların  bu eklemin altın-
dan yapılanlara oranı hemen hemen eşittir. Eğer majör
bir amputasyon gerekli ise, sonrasında protez olanağı
da göz önünde bulundurularak diz koruyucu bir am-
pütasyon yapılmaya çalışılmalıdır. Yara iyileşmesi daha
iyi olmasına rağmen,  uyluk seviyesinde ampütasyon
ancak mutlak endikasyon durumlarında yapılmalıdır.
Çünkü ameliyat mortalitesi oranları dizüstü amputas-
yonlarda % 15’lerde iken, transtibial ampütasyonlarda
%5-10’dur.  Ameliyat sonrasındaki 5 yıllık yaşam süresi
de dizüstü amputasyonlarda  % 22 iken, dizaltı ampu-
tasyonlarda % 38 dir. 
(72,73)
Reperfüzyon hasarı
Akut veya kronik arter tıkanıklığı sebebi ile uzun
süre  iskemide  kalan    ekstremiteye  başarılı  bir  tedavi
ile yeterli kan sevk edildikten sonra reperfüzyon hasarı
ortaya çıkabilir. Ekstremitede revaskülarizasyon sonrası
kapiller membran geçirgenliği artar, kaslardaki basınç
yükselir, yumuşak dokularda ödem oluşur. Fasyalar ile
ayrılmış ekstremite kompartmanlarında yer alan kas-
lardaki basınç 20 mmHg nin üzerine çıkar. Buna “kom-
partman  sendromu”  denir.  Bacak  kompartmanlarına
hızla fasyatomi yapmak gerekir. Çünkü kas yıkımı son-
rası  kan  ve  idrarda  kreatin  kinaz,  miyoglobin  artar.
Kan kreatinin seviyesi 20 mg/dL den fazla, miyoglobin
konsantrasyonu 5000 U/L olması kritik olarak değer-
lendirilir.  Hiperpotasemi  ve  asidoz,  renal  yetmezlik,
ilerlemesi ve grete anevrizmatik gelişimdir. 
Otojen venlerin orta ve uzun dönemde tıkanıklık-
larının  önemli  sebeplerinden  birisi  miyointimal  hi-
perplazilerdir. Ameliyatta artere yaptığımız müdaha-
lenin  başlattığı  growth  faktörlerin  salgılanması  ve
bölgede  fibroblast,  makrofaj  gibi  hücrelerin  anormal
birikimi sonrasında  arterial düz kas hücrelerinde pro-
liferasyon ve endotelde hiperplazi olur. Bu değişiklikler
ven  stenozuna,    dolayısı  ile  gre  tıkanıklığına  sebep
olurlar. 
(70)
Periferik bypass ameliyatlarında; daha önce koroner
bypass  için  çıkarılmamışsa,  tromboflebit  geçirmemiş
ise, variköz deforme yapıda değilse ve uzunluğu yeterli
ise,  her  zaman  büyük  ve  küçük  safen  venler,  sefalik
veya  bazilik  venler  gre  olarak  tercih  edilmelidir.
Çünkü uygun otojen ven grei olmadığında zorunlu
olarak  kullanılan  PTFE  ve  dakron  grelerin  geç  dö-
nemde  tıkanıklık  riskleri  daha  fazladır.  Bu  sentetik
protezlerin  iç  yüzeylerinde  fibrinojen,  fibrin,  lökosit
ve  eritrosit  birikmekte,  psödo-intima  oluşmaktadır.
Psödo-intima sonrası tıkanıklık oluşumu çok zor de-
ğildir. Diz-altı bölgede PTFE grelerin açıklığı dacron
grelerden daha iyi olsa da, çok düşük oranlardadır. 
Geç  dönemde  ortaya  çıkan  gre  tıkanıklıklarının
klinik tablosu, klodikasyon ağrısından kritik iskemiye
ve  hatta  akut  arter  tıkanıklığı  bulgularına  kadar  çok
farklı  şekilde  olabilir.  Grei  tıkanan  hastanın  klinik
tablosu  çoğu  zaman  ameliyat  öncesi  günlerine  dön-
mekle kalmaz, daha da kötü olur. Çünkü ameliyat sı-
rasında bazı kollateralleri kendimiz bağlarız, bazı kol-
lateraller ise başarılı gre çalışmaya başladıktan sonra
kendiliğinden kapanmaktadır.                 
Gre tıkanıklığı tanısı konduktan sonra tromboliz
tedavisi veya gre trombektomisi başarıyla uygulana-
bilir. Fakat bu yeterli olamaz. Balon anjioplasti, anas-
tomoz hattına patch anjioplasti, grei atlayan ek bypass
uygulaması  gerekebilir.    Bunlardan  daha  sık  yapılan
uygulama ise, grein çıkarılarak yeni bir grein yer-
leştirilmesidir. Aortada tıkayıcı hastalık sebebi ile kon-
muş olan grein tıkandığı bazı hastalarda grei değiş-
tirmek  yerine,  ekstra-anatomik  bypasslar  tercih
edilebilir. 
Amputasyon
Eğer önemli oranda doku harabiyeti ile seyreden
geri dönüşümsüz bir iskemik tablo söz konusu ise, bir
primer ampütasyon neredeyse kaçınılmazdır. Fakat te-
davi  edilemeyen  gre  tıkanıklıklarından  sonrasında
da yine amputasyon mecburiyeti ortaya çıkabilmekte-

Prof. Dr. Hakan Uncu,   Yrd. Doç.Dr. Kamil Gülpınar 
196
negatiflere etkili  antibiotik seçilebilir. 
(75,76)
Bypass  yapılmış  olan  hastalarda  gre  bölgesinde
eritem, indurasyon, sellülit veya  cilte açılmış olan fron-
kül gibi lezyon,  cerrah için bir gre infeksiyon bulgusu
olmalıdır. İnguinal bölgedeki infeksiyonun teşhis edil-
mesi kolayken, aorta protezlerinin infeksiyonunu teşhis
etmek zordur. Aortoiliak  bypass  gibi derinde yerleşik
grelerde  infeksiyon  geliştiğinde,  elimizdeki  yegane
bulgular sebebi bilinmeyen ateş ve hafif lökositozdur.
Bazı gre infeksiyonları ise ciddi sepsis tablosu ile or-
taya  çıkmaktadır.  Bu  ağır  klinikten  sorumlu  olarak
izole edilen mikroorganizmalar genellikle methicillin-
resistant staphylococcus aureus (MRSA) ve p.aerugi-
nosa olmaktadır. Gre infeksiyonlarının nadir görülen
sonuçları; purpura döküntülere yol açan septik emboli,
anastomoz hattında kanama ve psödoanevrizma ola-
bilir.
Gre infeksiyonlarının tanısı her zaman çok kolay
olmayabilir. Kan kültürleri ve alınabilecek lezyon var
ise sürüntü kültürleri faydalı olur. Buradan çıkacak an-
tibiogram sonucuna göre de antibiotik tedavisi düzen-
lenecektir. Gre çevresinde kolleksiyon varlığı bilgisa-
yarlı  tomografi  ile  gösterilebilir.  Bu  kolleksiyon
bölgesinde gaz bulunması infeksiyon lehinedir. Bura-
dan yapılacak perkutan aspirasyon kesin tanı koydu-
racaktır ama, bu işlem sırasında normal gree infeksi-
yon  bulaştırılabileceği  ihtimali  de  unutulmamalıdır.
Radyoizotopla işaretlenmiş lökosit sintigrafisi ve MR
diğer başvurulacak tanı yöntemleridir. Anjiografi ise,
tedavi için ancak yeni bir damar ameliyatı planlandı-
ğında yapılmalıdır.
Gre infeksiyonlarında daha doğru olan, tedavi et-
mek  değil,  infeksiyonun  önüne  geçmektir.  Sterilizas-
yona,  saha  temizliğine  ve  ameliyat  kurallarına  özen
gösterilmeli,  hemostaz  ve  gerekli  direnaj  sağlanmalı,
uygun proflaktik antibiyotik kullanılmalıdır. Uzun sü-
ren ameliyatlarda, ameliyat sırasında ikinci doz anti-
biotik yapılmalı, ameliyat sonrası pansumanlarda dik-
katli  olunmalıdır.  Yüzeyel  grelerde  infeksiyon
belirlendiğinde eğer gre patent ise, gre çevresindeki
infekte dokulara uygun debridman ve direnaj sağlan-
malıdır. Sonrasında gentamisinli solüsyonlar ile yıkayıp
diren konduktan sonra kesi tekrar kapatılmalıdır. Bir
başka öneri de, grein o bölgesinin kas flebi ile çevril-
mesidir. Son zamanlarda kullanılan negatif basınçlı va-
kum tedavilerinin umut veren sonuçları vardır, fakat
kanamaya yol açabileceğinden vakumun doğrudan da-
mar üzerine yapılmaması gerekir.
(77)
Gre infeksiyo-
nuna neden olabilecek tahmini mikroorganizmaya yö-
sonrasında  multipl  organ  yetmezliği,  aritmi,  kardiak
arrest gelişebilir. “Haimovici- Legrain- Cormier Sen-
dromu “ olarak  da adlandırılır. Zamanında tedavi edil-
mez ise mortalitesi yüksek bir tablodur. Beklemeksizin
yapılacak fasyatomi yanında, agresif sıvı tedavisi, diü-
retik,  mannitol,  Ca-glukonat,  insülinli  glukoz  ve  he-
modiyaliz gerekli olur.  
(73)
Gre infeksiyonları
Damar cerrahisinin ekstremiteyi ve hayatını tehdit
eden önemli komplikasyonlarından bir tanesi gre in-
feksiyonlarıdır. Acil şartlarda yapılan veya uzun süre
devam  eden  damar  ameliyatlarında  infeksiyon  riski
daha yüksektir. Yine femoral bölgede yapılmış insizyon
varsa ve sentetik gre tercih edilmiş ise, risk fazladır.
Ayakta açık yara olan hastalarda da gre infeksiyonu
daha sık görülmektedir.  Gre infeksiyonu riskini ar-
tıran sistemik durumlar ise, genelde yara iyileşmesini
olumsuz etkileyen durumlardan farklı değildir. Bunlar
diabet,  immün  yetmezlik,  malignite  veya  renal  yet-
mezlik mevcudiyeti, steroid tedavisi ve obezitedir.  
Gre infeksiyonları yıllar sonra ortaya çıkabilmekle
birlikte, %50’den fazlası ameliyattan sonraki ilk bir ay
içinde,  yani  erken  dönemde  görülmektedir.  Bunun
önemli  sebebi,  ameliyat  sırasında  oluşan  bakteriyal
kontaminasyondur. Bunun nedeni ameliyat sırasında
sterilizasyon kurallarına uymamak olabileceği gibi, cilt
florasındaki  mikroorganizmaların  bulaştırılması  da
olabilir. Ayrıca duodenum ve barsaklardan, infekte lenf
nodlarından ve infekte atherom plağından bulaş mey-
dana  gelebilir.  Bu  gerekçeyle  mümkün  olduğu  kadar
duodenum ve barsak diseksiyonundan kaçınmak, gre
çevresinde hematom veya sıvı kolleksiyonunu önlemek
gerekir. Gre infeksiyonlarında suçlanan bir diğer fak-
tör ise, hastada herhangi bir sebeple oluşmuş bakteri-
yemilerdir.
(74)
Gre infeksiyonlarında değerlendirilen kan ve gre
kültürlerine  göre,  en  sık  görülen  mikroorganizmalar
staphylococcus aureus, staphylococcus epidermidis, esc-
herichia coli’dir ve bunlar tüm gre infeksiyonlarının
% 80’ inden sorumludur. Erken gre infeksiyonlarında
karşılaştığımız etkenler; staphylococcus aureus, strep-
tococcus  faecalis,  escherichia  coli,  klebsiella,  proteus,
pseudomonas aeruginosa’dır ve sıklıkla bunlardan bir-
den fazlası birlikte olarak infeksiyon etkenidir. Geç gre
infeksiyonlarında daha çok etkili olan mikroorganizma
ise,    bunlardan  daha  az  virulan  olan  staphylococcus
epidermidis’tir.  S.epidermidis  daha  az  tehlikelidir  ve
yol  açtığı  gre  infeksiyonlarındaki    klinik  tablo  çok
ağır değildir. Proflakside s.aureus, s.epidermidis ve gram

Damar Cerrahisinde Komplikasyonlar
197
taliteyi arttırmaktadır.
(81,82)
Gre infeksiyonu sonrası
yeniden gre uygulanan hastaların genel durumu bo-
zuk  ise  veya  immünsupresyon  mevcutsa  mortalilte
yükselir.  Yeniden  gre  konan  hastalar  re-infeksiyon
açısından düzenli aralıklar ile kontrol edilmelidir. İkinci
defa  gre  uygulaması  yapılan  hastalara  uygulanacak
antibiotik tedavisinin süresi tartışmalıdır. Bazı cerrahlar
laboratuvar parametrelerini dikkate alır iken, bazıları
tedaviyi aylarca sürdürmektedirler. Öte yandan allog-
re  ile  yeniden  revaskülarizasyon  yapılan  hastaların
% 26’sının ilk sene içinde, % 45’inin ise 5 yıl içinde in-
feksiyona  bağlı  olmayan  başka  bir  sebeple  hayatını
kaybettiği unutulmamalıdır.
(83)
Kataloq: files -> publications
publications -> Амеа akademik H.Ə.Əliyev adına Coğrafiya İnstitutu «Qurunun hidrologiyası, su ehtiyatları» şöbəsinin aparıcı elmi işçisi
publications -> What are diseases of the aorta? Aortic aneurysm
publications -> Tremor and Parkinson’s
publications -> What is a tremor?
publications -> Xəzər Universitetininin professor və müəllim heyətinin 2011 – 2014-cü illərdə çap olunmuş elmi və digər əsərlərinin siyahısı
publications -> Отечественные лекарственные средства в терапии кандидозов полости рта
publications -> Consideration of proposals in 2007 call for topics, as requested by the sc (Remaining: Boeremia foveata (syn. Phoma foveata, Phoma exigua var foveata)) Background
publications -> Enforcement administration
publications -> Title of publications type/publication activities

Yüklə 4,8 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   23   24   25   26   27   28   29   30   31




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə