1 academia de știinţe a moldovei secţia de știinţe medicale buletinul academiei de ştiinţe a moldovei

148
şi, astfel, blochează aproximativ 20% din tripsina activă a ţesutului pancreatic. Cantitatea de PSTI 
sintetizată în raport cu tripsinogenul este de aproximativ de 1:20. Atunci când nivelul de tripsină este 
jos, PSTI, din contul inhibării tripsinei, previne autoactivarea lui ulterioară şi activarea altor proenzi-
me, dar cantitatea de tripsinogen este cu mult mai mare decât nivelul de PSTI, de aceea în perioada de 
activare intensivă a tripsinogenului, PSTI nu-şi poate exercita rolul său protector. În aceste condiţii şi 
enzimele asemănătoare tripsinei revin în lanţul de hidroliză, ce uneşte 2 regiuni sferice ale tripsinei în 
R117, fapt ce provoacă inactivarea de durată a tripsinei şi stoparea cascadei  [31]. La mutaţia R117 şi 
substituirea arginiei cu histidina în poziţia 117, tripsina şi enzimele asemănătoare tripsinei devin in-
apte de a liza moleculele de tripsinogen şi tripsină şi, astfel, PSTI este unicul mecanism de inactivare. 
La bolnavii cu PE PSTI continuă să activeze în regim obişnuit, dar capacitatea sa de blocare devine 
cert insufi cientă şi la acţiunea unui factor provocator (de ex., alcoolul) este posibilă activarea în ex-
ces a tripsinogenului în tripsină, care nu poate fi  inactivă. Continuă activarea în cascadă a enzimelor 
pancreatice şi autodistrugerea pancreasului, iar clinic se manifestă prin acutizarea PC. [32]. Pentru 
dezvoltarea exacerbării de PE este de ajuns ca aproximativ 50% din moleculele tripsinogenului şi ale 
tripsinei să fi e rezistente la hidroliză [32]. 
Rămâne deocomdată incert mecanismul prin intermediul căruia mutaţia N21I duce la dezvol-
tarea PE. Se presupune că această mutaţie contribuie la autoactivitatea tripsinogenului, dereglând 
interrelaţia cu PSTI [32], sau inhibă inactivarea tripsinei, modifi când accesibilitatea sectorului iniţial 
al hidrolizei sale [3]. Probabil, ambele mutaţii R117H şi N21I  nu sunt cauze nemijlocite ale PE, ci 
servesc doar ca markeri ai multiplelor defecte pancreatice [3]. Opiniile diferitor autori sunt uneori 
contradictorii . V.Keim şi coaut. (a.2001), investigând membrii a 30 de familii bolnavi cu PC de eti-
ologie necunoscută ( 550 de persoane), au depistat la 6 familii (25 de persoane) mutaţii N29I, iar la 
21 de familii (76 de pacienţi) -mutaţii R122H; majoritatea celor investigaţi aveau o evoluţie lentă sau 
slab manifestată (corespunzător 26 şi 42%). Gravitatea PC şi debutul clinic al maladiei nu au fost de-
pendente de tipul de mutaţie. Conform altor date [8], în urma investigării a 800 de pacienţi cu PC fără 
anamneză familiară s-a depistat o incidenţă foarte mică a mutaţiilor N21I şi R122H. Drept rezultat al 
altor investigaţii [20], a fost demonstrat că la pacienţii cu mutaţia R122H maladia se manifestă mai 
precoce în copilărie şi mai des necesită tratament chirurgical.
Drenth I. şi coaut. [5], studiind 4 mutaţii specifi ce ale inhibitorului activării tripsinogenului (in-
hibitorul proteazei serinice de tip Kazal
1
), au determinat că ele reprezintă un factor predispozant în 
dezvoltarea PC alcoolice. Witt H. şi coaut.  (2000) au depistat o asociere dură a mutaţiilor în genele 
inhibitorului pancreatic de secreţie a tripsinei (PSTI) sau a inhibitorului proteazei serinice Kazal type 
1 (SPINK
1
) cu PCE la copii şi adolescenţi. Mutaţiile SPINK1 sunt obişnuite în populaţia normală 
şi riscul de dezvoltare a PC asociate cu mutaţia N 349 nu este înalt (cca 1%), ceea ce  sugerează că 
aceste mutaţii modifi că evoluţia maladiei.
Pancreatita cronică ereditară (PCE) se manifestă mai des la vârsta de 3-5 ani. Debutul maladiei 
este identic pancreatitei acute: se caracterizează, de obicei, prin dureri abdominale şi dereglări dis-
peptice, care în timp devin mai frecvente şi mai pronunţate, creşte gradul de insufi cienţă funcţională 
şi în fi nal se dezvoltă PC. În pofi da faptului că maladia este progresantă, cu complicaţii dese, ea este 
diagnosticată tardiv. Al 2-lea peak de îmbolnăvire apare la vârsta de 20-25 de ani, când în majoritatea 
cazurilor coincide cu întrebuinţarea regulată a alcoolului. Peste  8-10 ani la 20% bolnavi se dezvoltă 
diabetul zaharat, la 15-20% bolnavi- steatorea marcată. Cu toate că debutul bolii este până la vârsta 
de 18 ani, maladia poate să se manifeste şi la vârsta de 30 de ani. Dar, conform datelor lui V.Keim 
şi coaut. [9], manifestările PC, inclusiv calcifi carea, fi broza pancreatică şi insufi cienţa exocrină se 
dezvoltă mai des şi progresează la persoanele cu PC alcoolică în lipsa mutaţiilor genetice comparativ 
cu bolnavii cu PE.
Prezintă interes mutaţia G191R a genei PRSS2, ce codifi că tripsinogenul anionic şi care, posibil, 
are o acţiune protectoare împotriva dezvoltării pancreatitei cronice [27].
Factorii exogeni, aşa ca tabagismul, consumul de alcool sau defi citul de antioxidanţi, au fost 
recunoscuţi ca fi ind importanţi şi în PCE.

149
Pancreatita cronică autoimună  (PCA) este întâlnită rar, la o parte considerabilă a pacienţilor cu 
pancreatita cronică idiopatică. PCA se poate manifesta izolat sau în asociere cu alte maladii autoimu-
ne, aşa ca sindromul Sjőgren, colangita sclerozantă primară ş.a. şi se caracterizează prin: a) prevalen-
ţa antigenilor de histocompatibilitate HLA: A1, B7, B8 ş.a; b) creşterea nivelului de imunoglobuline 
- Ig G, Ig M, complexelor  imune circulante; c) majorarea nivelului  de T-limfocite CD8
+ 
şi CD4
+
;
 
d) 
formarea de autoanticorpi către elementele structurale ale pancreasului (ANA, anti-lactoferin, anti- 
anhidraza carbonică I şi II ş.a); e) hipergamaglobulinemie. În bioptatele pancreasului se determină 
infi ltraţie infl amatorie cu limfocite CD4
+
; şi plasmocite, deseori concentrate în jurul ducturilor pan-
creatice.  Tabloul clinic relevă sindrom dolor  sever  şi recidive dese [21, 30, 37].
În patogeneza PC un rol aparte revine interleuchinelor (IL) – substanţe biologic active şi care 
sunt mediatori ai interacţiunii celulare şi reglatori ai intensităţii proceselor infl amatoare, imune şi me-
tabolice, şi anume IL-1 β, IL-6, IL-8, interferonei–γ, factorului α-de necroză tumorală (TNFα). Ele se 
majorează preponderent în formele grave,  care evoluează cu complicaţii (pseudochisturi pancreatice, 
calcifi cate pancreatice, forma pseudotumorală a PC) [37].
Pancreatita idiopatică (PI): La o parte din pacienţii cu PC (10-30%) factorul etiologic nu poate 
fi  defi nit, fi e din motivul că investigaţiile genetice nu sunt îndeajuns performante sau pentru că anam-
neza de utilizare a alcoolului nu este minuţios studiată) [21]. La mulţi pacienţi au fost indentifi cate 
mutaţii ale inhibitorului proteazei serinice de tip Kazal
1
 şi ale reglatorului transmembranic al fi bro-
zei chistice CFTR . PI se identifi că sub două forme: instalată precoce şi instalată tardiv. PI instalată 
precoce apare pe parcursul primelor decade ale vieţii şi se asociază, de obicei, cu sindrom dolor acut 
în absenţa diabetului zaharat, steatoreei sau calcifi cărilor pancreatice. Pentru PI tardiv-instalată sunt 
caracteristice: dezvoltarea în decada a patra sau a cincea de viaţă, sindrom dolor minimal şi asocierea 
cu insufi cienţa exocrină şi endocrină severă [8].
Astfel, PC este polietiologică, fapt ce se refl ectă asupra particularităţilor de patogenie, mani-
festărilor clinice, creează difi cultăţi în stabilirea diagnosticului şi administrarea corectă şi precoce a 
tratamentului. La 10-30% pacienţi factorul etiologic nu poate fi  defi nit.  În pofi da faptului că PE a fost 
descrisă iniţial în 1952, etiologia şi patogeneza ei continua să rămână incomplet elucidate şi până în 
prezent. Rolul mutaţiilor genetice în PC urmează a fi  studiat.
Bibliografi e selectivă
1. Banks Peter A., Classifi cation and diagnosis of chronic  pancreatitis. J. Gastroenterol., 2007; 42 [Sup-
pl XVII] : 148-151.
2.Charnley R.M., Hereditary pancreatitis. Wid J. Gastroenterol., 2003; 9 (1): 1-4.
3. Crowley-Weber C.L., Dvoracova L., Crowley C. et al., Nicotine increases oxidative stres, activates 
NF-Kapa B and GRP 78, induces apoptosis and sensitizes cells to genotoxic/xenobiotic stresses by a multiple 
stress inducer, deoxycholate: Relevance to colon carcinogenesis. Chem  Biol Interact, 2003; 145: 5366.
4. Dominguez – Munoz J.E., Clinical pancreatology for practicing gastroenterologists and surgeons. 
Blackwell Publishing, 2005.
5. Drenth J.P.H., Te Morsche R., Jansen J.B. M.J., Mutations in serine protease inhibitor Kazal type-1 
are strong by associated with chronic pancreatitis. Gut, 2002; 50: 687-692.
 6.Etemod B.K.,Whitcomb D.C., Chronic Pancreatitis: Diagnosis, Classifi cation, and New genetic De-
velopments. J Gastroenterol., 2001; vol 120:682-707.
7. Hordt P.D., Bretz L., Krauss A. et al., Pathological pancreatic exocrine function and duct morfhology 
in patients with cholelithiasis. Dig. Sci., 2001; 46: 536-539.
8. Keim V., Teich N., Idiopatic vs hereditary pancreatitis. J.A.M. 2003; 289: 983-984.
9. Keim V., Witt H., Bauer N. et al., The course of genetically determinated chronic pancreatitis. JOP. J 
Pancreas (Online), 2003; 4 (4): 146-154.
10. Kim C.D., Pancreatitis-etiology and pathogenesis.  Korean  J. Gastroenterol, 2005.NOV; 46 (5): 
321-32.
11. Lin I., Tamacoshi A., Matsuno S, Takeda K., Hayakawa T., Kitagawa M. et al., Nationwide epidemi-
ological survey of chronic pancreatitis in Japan, J.Gastroenterol., 2000: 35; 136-141.
12. Maisonneuve P., Lowenfels A., Mullhaupt  B. et al., Cigarette smoking accelerates progression of 
alcoolic chronic pancreatitis. Gut, 2005; 54: 510-514.

150
13. Nishimori L., Onishi S., Hereditary pancreatitis in Japan: a review of pancreatitis asociated gene 
mutation. J Pancreatology. 2001; 1 (5): 444-447.
14. Pezzilli R., Alcohol,  Infl amation and Gene. Modifi cations in chronic pancreatitis / JOP. J.Pancreas 
(online), 2008; 9 (1): 76-77.
15. Rosendahl J., Bödeker H. et al., Hereditary chronic pancreatitis. OJRD. 04 jan. 2007; 2:1.
16. Rfützer R.H., Myers E., Applebaum-Shapiro S. et al., Novel catonic tripsinogen (PRSS
1
) N 291  and 
R122 C mutations cause autosomal dominant hereditary pancreatitis. Gut, 2002; 50: 271-272.
17. Rojasree I., Nair M. D., Zawler L. et al., Chronic Pancreatitis. JOP J.Pancreas, vol 76, Nr.11, De-
cember 1, 2007.
18. Satoru Naruse, Kotoyo Fujiki, Hiroshi I Shiguro., Is genetic analysis helpful for diagnosing chronic 
pancreatitis in its early stage? J. Gastroenterol., 2007; 42 [suppl XVII]:60-65.
19. Schneider A., Löhr M., Singer M.V., The M-ANNHEIM classifi cation of chronic pancreatitis: in-
troduction of a unifying classifi cation system based on a review of previous classifi cations of the disease. J. 
Gastroenterol., 2007; 42: 101-119.
20. Schneider A., Whitcomb D.C., Hereditary pancreatitis: a model for infl amatory diseases of the pan-
creas. Best. Pract. Res. Clin. Gastroenterol., 2002; 16 (3): 347-363.
 21. Stevens T., Conweill D.L., Zuccaro G., Pathogenezis of Chronic Pancreatitis: An Evidence-Based 
Review of Past Theories and Recent Developments. http:   // www. medifocus. com/guide. Updated 01/08/2006: 
22-29.
22. Draganov P., MD; Forsmark C.E., MD, FACP., Diseases of the Pancreas: Chronic Pancreatitis. http: 
// www. medifocus. com/guide. Updated 01/08/2006: 6-12.
23. Vanneman N.G., Renooij W., Rehfeld I.F. et al., Small gallstones, preserved gallbladder motility and 
fast crystallization are associated with pancreatitis. Hepatology, 2005; 41: 738-746.  
24. Whitcomb D.C., Hereditary diseases of the pancreas. In: Yamada T. Alpers D.H. Kaplowitz N., Laine 
L.,   Owyang C, Pawel Dw, editors. Textbook of Gastroenterology. 4 th ed. Philadelfi a: Lippincott Williams 
and Wilkins; 2003:.2147-65.
25. Whitcomb D.C., Gory M.C., Preston R.A. et al., Hereditary pancreatitis is caused by a mutation in 
the cationyc typsinogen gene. Nat. Genet 1996, 14: 141-45.
26. Wilson J.S, Apte M.V., Role of alcohol metabolism in alcoholic pancreatitis. Pancreas, 2003; 27: 
3115.
27. Witt H., Sahin-To׳th M., Laudt O. et al., A degradation sensitive anionic typsinogen (PRSS
2
)
 
variant 
protects against chronic pancreatitis. Nat. Genet 2006; 38: 668-67.
28. Васильев Ю.В., Юкстапапиллярные дивертикулы двенадцатиперстной кишки и панкреатит. 
Экспер. и клин. гастроэнтерол., 2005; 4: 33-38.
29. Ильченко А.А.,  Билиарный панкреатит. Экспер. и клин. гастроэнтерол., 2005; 5: 10-16.
30. Лопаткина Т.Н., Хронический панкреатит: факторы риска, прогноз и лечение. Клиническая 
фармакология и терапия.   2005; 1: 21-23.
31. Маев И.В, Кучерявый Ю.А., Роль мутации  гена катионического трипсиногена (PRSS
1
 гена)  в 
патогенезе хронического панкреатита. Клин. Мед., 2004; 10: 12-17.      
 32. Маев  И.В.,  Петров  Е.Г.,  Современные  молекулярно  генетические  аспекты  в  клинической 
гастроэнтерологии. Клин. Мед., 2005; 5: 7-14.
33. Гончар Н.В., Корниенко Е.А., Ткаченко Е.И., Спорные и нерешенные вопросы панкреатологии 
в практике педиатра и терапевта.  Гастроэнтерология. С-Петербург, 2005; 3-4; 29-32.
34.  Губергриц  Н.Б.,  Лукашевич  Г.М.,  Загоренко  Ю.А.,  Антибиотики  в  панкреатологии:  за  и 
против. Клин. Мед., 2006; 2: 56-61.
35.  Минушкин  О.Н.,  Масловский  Л.В.,  Этиологические  аспекты  терапии  хронических 
панкреатитов. Consilium Medicum., 2005; 6: 448-451.
36. Самсонова Н.Г., Логинов А.С. и др., Роль висцерального кровотока при заболеваниях органов 
пищеварения.   Рос. гастроэнтерол. журн., 2002; 1: 17-24.
37.  Циммерман  Я.С.,  Хронический  панкреатит:  современное  состояние  проблемы.  Часть I. 
Дефиниция, распространенность, вопросы этиологии и патогенеза, Клин. Мед. 2007; 1: 16-20.
Rezumat
Pancreatita cronică ocupă un loc important în rândul maladiilor gastrointestinale datorită răspândirii largi 
şi caracterului polietiologic. Studierea şi sistematizarea profundă a mecanismelor patogenice de dezvoltare a 
diferitor forme de pancreatită cronică rămâne o problemă actuală. Datorită  metodelor de explorare performan-

151
te se aduc în discuţie factorii genetici, mutaţiile genelor specifi ce, care se prezintă ca substrat al diferitor forme 
şi variante de pancreatită cronică.
Summary
Chronic pancreatitis has a very important place in gastrontestinal nosology due to the large spreading. 
Studying and systematization of etiological factors, the deep analyse of pathogenic mechanism of chronic 
pancreatitis development are still actual. Due  to contemporaneous methods of explorations are discussed 
genetic factors, gene mutations as a support for different forms of chronic pancreatitis.
SISTEME DE CLASIFICĂRI.
DIAGNOSTICUL DE LABORATOR  ŞI INSTRUMENTAL (II)
Sisteme de clasifi cări ale pancreatitei cronice
Pentru diagnosticul pancreatitei cronice (PC) sunt propuse mai multe sisteme de clasifi cări: a) 
clasifi carea Marseille din 1963, revizuită în 1984; b) clasifi carea Marseille-Rome din 1988; c) clasifi -
carea Cambridge din 1984, revizuită în 2005; d) clasifi carea Japan Society for CP din 1997; e) clasi-
fi carea ZurichYorkshop din 1997; f) clasifi carea TIGAR-O 2001; g) clasifi carea ABC grading system 
din 2002; h) clasifi carea Manchester system 2006; i) clasifi carea M-ANNHEIM din 2007 ş.a. 
Clasifi cările precedente ale pancreatitei  cronice
Clasifi carea  PC
Obiectivele, defi niţiile şi criteriile
Descrierea clinică din 1946 Descrierea  manifestărilor clinice ale PC şi asocierea lor cu consumul de 
alcool.
Marseille 1963
Descrierea caracteristicelor morfologice şi a factorilor etiologici ai PC, nu este 
caracterizată corelaţia între modifi cările anatomice şi funcţionale; nu este o 
caracterizare în conformitate cu severitatea şi manifestările clinice; nu sunt 
incluse investigaţiile imagistice ale pancreasului
Marseille 1984
Descriderea mai desfăşurată cu subclasifi carea  modifi cărilor morfologice: 
„pancreatita cronică obstructivă” este evidenţiată ca formă aparte; nu este 
caracterizată corelaţia între modifi cările anatomice şi funcţionale; nu este o 
caracterizare în conformitate cu severitatea şi manifestările clinice; nu sunt 
incluse investigaţiile imagistice ale pancreasului
Marseille–Rome 1988
Descrierea în continuare a pancreatitelor „cronice calcifi cante”  şi „cronice 
infl amatorii” ca forme distincte; descrierea factorilor etiologici; nu sunt 
elaborări ale criteriilor clinice, funcţionale sau imagistice
Cambridge 1984
Clasifi carea severităţii maladiei bazată pe criteriile imagistice (USG, CT, ERCP); 
discuţia în continuare a factorilor etiologici, a funcţiei pancreatice şi testarea 
insufi cienţei pancreatice; caracteristicele morfologice nu sunt clar defi nite
Clinical Stages 1994
Subclasifi carea  detaliată a pancreatitelor cronice în corelaţie cu factorii 
etiologici, cu diferite forme morfologice ale maladiei; diferenţierea etapelor 
clinice ale maladiei în corespundere cu investigaţiile imagistice şi testarea 
funcţională
Japan Pancreas
 Society 1997
Descrierea manifestărilor clinice şi clasifi carea în  PC „certă” şi „probabilă” 
în corespundere cu investigaţiile imagistice, testele funcţionale şi examinarea 
histologică; nu include principiile  etiologice şi patogenice
Zurich Yorkshop 1997
Descrierea  manifestărilor clinice şi clasifi carea în PC „certă”  şi „probabilă” 
în corespundere cu investigaţiile imagistice, testele funcţionale şi examinarea 
histologică. Este, în special, orientată spre forma etanolică a PC
Tigar-O 2001
Caracterizarea detaliată a factorilor etiologici de risc
ABC grading system 2002
Gradarea maladiei în corespundere cu criteriile clinice, dar nu toate manifestările 
clinice pot fi  caracterizate
Manchester system 2006
Gradarea maladiei în corespundere cu criteriile clinice,  dar nu toate prezentările 
clinice pot fi  caracterizate
Schneider A., Lohr J. Matthias, Singer M.V., „The M – ANNHEIM classifi cation of chronic pancreatitis 
introduction of a unifyzing classifi cation system based on a review of previos classifi cations of the disease. 
I.Gastroenterol, 2007: 42; 101-109.

152
Clasifi carea Cambridge  (1984) a modifi cărilor  structurale din pancreas 
în pancreatita cronică
Gradul
Colangiopancreatografi a retrogradă 
endoscopică ( ERCP)
Ecografi a sau tomografi a computerizată 
(CT)
Normal
Ductul pancreatic principal (DPP) şi 
ramifi caţiile ductale normale 
-Dimensiuni normale şi contur clar ale 
pancreasului
-Parenhimul pancreasului omogen
- DPP < 2 mm
Echivoc
DPP normal, ramifi caţiile ductale < 3 
modifi cate
Unul dintre următoarele aspecte:
- DPP = 2-4 mm
- Ducturi neregulate
-Ecogenitate crescută a pereţilor DPP
-Dimensiunile pancreasului în limitele a 1-2 
norme 
-Parenhimul pancreasului neomogen
- Contur neregulat al capului şi trunchiului 
pancreasului
- Cavităţi mici < 10 mm
Uşor
DPP normal, 3 ramifi caţii ductale modifi cate  Două sau mai multe din aspectele susnumite
Moderat
Modifi carea DPP şi a > 3 ramifi caţii ductale  Modifi cări identice celor din gradul uşor
Sever
DPP modifi cat cu minimum unul dintre 
următoarele aspecte:
- Chisturi mari >10 mm
- Defecte intraductale de umplere 
- Obstrucţie, stricturi sau neregularitatea 
DPP
- Dilatare marcată a DPP 
- Dilatare sau neregularitate severă a > 3 
ramifi caţii ductale
Identic gradului precedent, cu unul sau mai 
multe dintre aspectele:
- Chisturi mari > 10 mm
- Pancreas mărit în dimensiuni (> 2 x normal)
- Defecte intraductale de umplere sau calculi 
-Obstrucţia, neregularitatea DPP 
- Afectarea organelor adiacente
Clasifi carea pancreatitei cronice propusă de P.Layer şi U.Melle (2005)
P.Layer şi U.Melle propun o nouă sistemă de clasifi care, care refl ectă: 
a) particularităţile etiopatogenetice ale bolii  (PC alcoolică, prin tabagism, ereditară, autoimună, 
metabolică / alimentară, tropicală, idiopatică, obstructivă); 
b) manifestările clinice ale pancreatitei cronice, care includ gradul de manifestare şi caracterul 
sindromului dolor abdominal, insufi cienţa exocrină (steatoree), complicaţiile PC; 
c) aprecierea gradului dereglărilor structurale ale pancreasului  conform clasifi carii Cambridge 
bazată pe ecografi e, CT sau  ERCP [5].
Diagnosticul pancreatitei cronice conform sistemului de puncte (scala Layer şi Melle)
Parametrii
Puncte
1.
Calcifi cări în pancreas
            4
2.
Modifi cări histologice caracteristice
            4
3.
Modifi cări caracteristice la ecoscopie sau ERCP
(clasifi carea Cambridge)
            3
4.
Insufi cienţa exocrină pancreatică
            2
5.
Accese de pancreatită şi /sau durere abdominală cronică
            2
6.
Diabet zaharat
            1
Diagnosticul de PC se stabileşte în caz de 4 şi mai multe puncte

153
Clasifi carea M-ANNHEIM (2007) a pancreatitei cronice
Clasifi carea M-ANNHEIM (2007) este bazată pe concepţia că la majoritatea pacienţilor PC re-
zultă din interacţiunea multiplilor factori de risc. Denumirea clasifi cării provine de la multitudinea 
(M) factorilor de risc, care sunt divizaţi în subgrupuri majore: consumul de alcool (A), consumul de 
nicotină  (N), factori nutriţionali (N), factori ereditari (H), factorii ductului pancreatic eferent  (E), 
factori imunologici (I) şi diferiţi (Miscellaneous - M), factori rar întâlniţi şi metabolici [10].
Clasifi carea M-ANNHEIM a pancreatitei cronice conform factorilor multipli de risc
                         M      Pancreatite cu factori multipli de risc
A                             Consumul de alcool:
                            -   Consum excesiv (>80g/zi)
                            -   Consum crescut (20-80g/zi)
                            -   Consum moderat (< 20g/zi)