Adrenoleykodistrofiya Şahin Böyükağa oğlu Əlibəyli Adrenoleukodystrophy
Yüklə 1,8 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
Diaqnostikası
Tibb elmində qəbul edilmiş ənənəyə uyğun olaraq adrenoleykodistrofiyanın diaqnostikası iki istiqamətdə həyata keçirilir: adi və diferensial. Adrenoleykodistrofiyanın adi diaqnostikası dedikdə onun əlamətlərinə şübhə olduğu hallarda xəstəliyin əsaslı şəkildə təsdiqlənməsi, yaxud inkar edilməsi nəzərdə tutulur. Adi diaqnostika öz növbəsində klinik və laborator olmaqla iki yerə ayrılır. X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın diaqnostikası əldə olunan klinik, neyrofizioloji, neyroradioloji, biokimyəvi və molekulyar-genetik məlumatların kompleks qiymətləndirilməsindən ibarətdir [360]. Adrenoleykodistrofiya xəstəliyinin klinik diaqnostikasında çətinliklər mövcuddur. Həmin çətinliklər xəstəliyin bir neçə fenotipik formasının olması və aydın ifadəli klinik polimorfizmi ilə əlaqədardır [360]. Adrenoleykodistrofiyanın spesifik laborator diaqnostika metodunun olmaması vəziyyəti xeyli çətinləşdirir. Çünki xəstənin icbari surətdə xeyli yoxlamaya cəlb olunması, izafi müayinələrdən keçirilməsi onun narahat olmasına, həmçinin pasiyentin valideynlərinin və yaxud yaxınlarının ciddi ölçüdə vəsait xərcləmələrinə və vaxt itirmələrinə səbəb olur. 27
Verilən məlumata görə, X-ilişikli adrenoleykodistrofiya diaqnozu xəstəlik başlayandan 1–3 il keçdikdən sonra qoyulur. Diaqnozun gec qoyulmasının çoxlu səbəbi var ki, onlardan biri ilişikli adrenoleykodistrofiyanın aydın ifadə olunan fenotipik polimorfizmidir [360]. Adrenoleykodistrofiyalı pasiyentlərin anaları patogen gen daşıyıcıları olduqlarından ailədəki bütün oğlan uşaqlarının müayinə edilməsi zəruridir. Böyrəküstü vəzi çatışmazlığının səbəbi qismində Zimerlinq–Kreytsfeldt xəstəliyindən şübhələnməyin lazım gəldiyi dörd qrup xəstə ayırd edilir: 1) böyrəküstü vəzinin xronik çatışmazlığı olan 30 yaşa qədər kişilər; 2) böyrəküstü vəzinin birincili xronik çatışmazlığı və nevroloji pozğunluqları olan kişilər; 3) böyrəküstü vəzinin birincili xronik çatışmazlığı olan və zahiri görünüşünün xarakterik əlamətləri (kişi tipi üzrə qasıq tüklənməsi saxlanıldığı halda bədəndə tüklənmənin yetərincə olmaması, qaşların seyrəlməsi, tüklərin nazilməsi və çox seyrək olması, sifət cizgilərinin düzgün olmaması, mimika kasıblığı – bədbəxt və fağır kimi qiymətləndirilməyə layiq sayılan və kişi cinsli şəxslərə elə yaraşmayan bir görkəm alınması) ilə nəzərləri cəlb edən kişilər; 4) hazırkı situasiyada maraq doğuran şəkildə – erkən uşaq yaşlarında, habelə böyrəküstü vəzinin birincili xronik çatışmazlığı və yaxud nevroloji pozğunluqlarla təzahür edən xəstəlikdən vəfat etmiş qohumları olan kişilər [375]. Əlbəttə, qeyd edilən qruplardakı əlamətlərin hər birinə tənqidi yanaşılmalıdır. Məsələn, sifətindəki mimik cizgilərə görə biçarə, binəva olduğuna şübhə qalmayan, yaxud həddən ziyadə yazıq və zavallı təsiri bağışlayan hər kişidə hökmən Zimerlinq–Kreytsfeldt xəstəliyindən şübhələnmək olmaz. Ancaq istənilən halda həmin əlamətlər istiqamətində müvafiq məlumatların əldə olunması və dərindən təhlil edilməsi vacibdir. Zimerlinq–Kreytsfeldt xəstəliyi böyrəküstü vəzinin xronik çatışmazlığının klinik və laborator əlamətləri fonunda nevroloji pozğunluqlarla və intellektin zəifləməsilə təzahür edir. Müayinə gedişində aşağıdakılar həyata keçirilir: 1) qanda çox uzun zəncirli yağ turşularının miqdarının təyin olunması (ölçülməsi); 2) sutkalıq sidiyin sərbəst kortizola görə analiz edilməsi, adrenokortikotrop hormon sınağının qoyulması; 3) baş beyinin maqnit-rezonans tomoqrafiyası; 4) onurğa beyni mayesinin analiz edilməsi (beyin-onurğa beyni mayesində yüksək miqdarda adrenoleykodistrofiya zülalının aşkar olunması xəstəlik üçün səciyyəvi əlamət kimi qiymətləndirilir); 5) ABCD1 geninin mutasiyasına yönələn molekulyar-genetik müayinə aparılması (qadınlarda xəstəliyin heteroziqot formasını aşkara çıxarmaq üçün prinsipial əhəmiyyətə malikdir) [375]. X-ilişikli adrenoleykodistrofiya diaqnozunun biokimyəvi təsdiqi üçün dokozan (C 22 : 0), tetrakozan (C 24
: 0) və heksakozan (C 26
: 0) turşularının qan plazmasındakı miqdarı, həmçinin qan plazmasında, eritrositlərdə, leykositlərdə və dəri fibroblastlarının hüceyrə kulturasında C24 : 0/C22 : 0 və C26 : 0/C22 : 0 nisbətləri müəyyən edilir. Eləcə də
28
qan plazmasında çox uzun zəncirli yağ turşularının miqdarının təyin edilməsi yolu ilə ana xətti üzrə probandın qohumlarının heteroziqot daşıyıcılığını müəyyənləşdirmək olar [360; 366; 381]. Qan plazmasında və eritrositlərin membranında çox uzun zəncirli yağ turşularının miqdarının yüksəlməsi yaşdan asılı deyildir və peroksisom xəstəliklərinin əsas markerlərindən biridir [15; 360; 361]. Görmə, eşitmə, somatosensor oyadılma potensiallarının müayinəsi zamanı pozğunluqlar qeydə alınır. Adrenomieloneyropatiya zamanı elektroneyromioqrafiyadakı dəyişikliklər aksonal, sensomotor polineyropatiyalar vaxtı qeydə alınan dəyişikliklərə çox oxşayır [381]. Zimerlinq–Kreytsfeldt xəstəliyi zamanı döyənəkli cisim daha çox zədələnir. Bildiyimiz kimi, döyənəkli cisim (corpus callosum) uc beyin qabığından diferensiasiya etmiş törəmələrdən biri olub, komissural (bitişmə) sistemindən hesab edilir. Ona başqa sözlə döyənək cisim, qabaqlı cisim, kalloz cisim də deyilir. Ədəbiyyatdakı məlumatlara görə, X-ilişikli adrenoleykodistrofiya zamanı patoloji prosesin daha çox baş beyinin təpə-ənsə nahiyəsində lokalizasiyası qeydə alınır [127; 362; 368; 389]. Demielinləşdirici prosesin temporal lokalizasiyası (gicgah nahiyəsində yerləşməsi) bu neyrodegenerativ xəstəliyin olduğu xəstələrdə tipik əlamət hesab edilmir, lakin belə hal ədəbiyyatda artıq təsvir edilmişdir [384]. Xəstəliyin nadir hallarda rast gəlinməsinə baxmayaraq onun tipik formalarının klinik təzahürlər mərhələsində neyrorentgenoloji mənzərəsi dəfələrlə təsvir edilmişdir. Ədəbiyyatda verilən məlumata görə, X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın serebral formaları zamanı başlanğıc mərhələdə baş beyinin neyroradioloji müayinələrində (kompüter tomoqrafiyasında və yaxud maqnit-rezonans tomoqrafiyasında) T 2 rejimində çəkilmiş təsvirdə (T 2 W) döyənəkli cismin yastığı nahiyəsində, kortikospinal və kortikopontin yollarda hiperintensiv siqnal alınır. Xəstəlik proqressivləşdikcə belə siqnallar əncə və arxa təpə şöbələrinə tez yayılır [360; 381]. X-ilişikli adrenoleykodistrofiyadan əziyyət çəkən, sağtərəfli hemiparezi olan altı yaşlı xəstənin baş beyninin maqnit-rezonans tomoqrafiyası zamanı sol yarımkürədə massiv leykodistrofiya aşkara çıxarılması 5-ci şəkildə göstərilmişdir.
29
Şəkil 5. X-ilişikli adrenoleykodistrofiyadan əziyyət çəkən, sağtərəfli hemiparezi olan altı yaşlı xəstənin baş beyninin maqnit-rezonans tomoqrafiyası zamanı sol yarımkürədə massiv leykodistrofiya aşkara çıxarılması [381].
30
Şəkil 6. X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın uşaq serebral forması zamanı baş beyinin maqnit-rezonans tomoqrafiyasında anomal intensivlikli siqnalın yaranması bir çox vacib nahiyələrdə əsaslı dəyişikliklər getdiyini, xüsusən təpə-ənsə nahiyəsinin ağ maddəsində geniş ölçüdə xarakterik dəyişikliklər baş verdiyini göstərir [67]. Baş beyinin maqnit-rezonans tomoqrafiyası zamanı onun ağ maddəsindəki zədələnmənin simmetrik, yaxud asimmetrik olması ətrafında bir-birinə zidd fikirlər vardır. Mənbələrin bir qismində qeyd edilir ki, baş beyinin maqnit-rezonans tomoqrafiyası zamanı periventrikulyar və parietooksipital zonalardakı ağ maddəni və döyənəkli cismi zəbt edən asimmetrik zədələnmə adrenoleykodistrofiya üçün tipik mənzərə hesab olunur [375]. Halbuki başqa mənbələrdə verilən məlumata görə, xəstəlik proqressivləşdikcə maqnit- rezonans tomoqrafiyası zamanı təsadüflərin 80 %-də döyənəkli cismin dizinin tipik zədələnməsi və təpə-ənsə, daha doğrusu arxa təpə və ənsə nahiyələrinin dərin ağ
31
maddəsinin simmetrik diffuz zədələnməsi, kortikospinal trakt boyunca kaudal istiqamətdə demielinizasiyanın yayılması və bitişik olan subkortikal ağ maddənin tədricən cəlb olunması qeydə alınır [127; 337; 365]. Böyük beyinin kaudal şöbələrində iltihabı artan demielinizasiya ocaqlarının olması xəstələrdə görmə və eşitmənin kortikal (qabıqla əlaqəli) pozuntularına müvafiq gəlir [384; 389].
Şəkil 7. Adrenomieloneyropatiyanın çoxillik əlamətləri olan xəstədə baş beyinin maqnit-rezonans tomoqrafiyası degenerasiyaya şəhadət verən incə anomaliyaları göstərir [67].
X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın prenatal diaqnostikası çox vacib tədbirlərdən biridir. Həm biokimyəvi (qanda çox uzun zəncirli yağ turşularının miqdarının təyin edilməsi), həm də molekulyar-genetik metodlardan istifadə olunmaqla X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın prenatal diaqnostikası aparılır [381]. Adrenoleykodistrofiya zamanı toxumalarda və bioloji mayelərdə çox uzun zəncirli yağ turşularının böyük miqdarda toplanması artıq bətndaxili dövrdə başlayır ki, həmin əlamət dölyanı mayenin və yaxud xorion xovlarının müayinəsi gedişində aşkar oluna bilər [375]. Qeyd edək ki, baş verən hamiləlik 11–13-cü həftəsinə çatdıqda döldə Zimerlinq–Kreytsfeldt xəstəliyinin molekulyar-genetik diaqnostikası üçün xorion xovlarının aspirasiyası vacibdir. Xorion xovlarının aspirasiyası X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın heteroziqot daşıyıcıları olan qadınlarda prenatal diaqnostika üçün «seçim» metodudur [372]. Kişi cinsli xəstə döllərdə xorion xovlarında və yaxud dölyanı mayedə çox uzun zəncirli yağ turşularının miqdarının normal olduğu cəmi bir neçə hadisə
32
məlum olmuşdur. Təsadüflərin böyük əksəriyyətində qeyd edilən göstərici qeyri-normal olur [375].
Şəkil 8. Klinik cəhətdən koqnitiv pozğunluqların yeni əlamətlərilə çox tez pisləşmiş adrenomieloneyropatiyalı pasiyentin baş beyninin maqnit-rezonans tomoqrafiyası [67].
Adrenoleykodistrofiyanın diferensial diaqnostikası dedikdə onun oxşar əlamətlər təzahür edən hallarda başqa xəstəliklərlə fərqləndirilməsi başa düşülür. Adrenoleykodistrofiyanın diferensial diaqnostikası xəstəliyin formasından asılıdır. Belə ki, onun serebral formalarının şizofreniya və digər bəzi psixi xəstəliklərlə 33
diferensiasiya edilməsi zəruridir. Xüsusən adrenoleykodistrofiyanın serebral formaları böyük, yetkin insanlarda rast gəlinən hallarda buna diqqət yetirilməsi vacibdir. Adrenomieloneyropatiyanın dağınıq skleroz və ailəvi spastik paraparezlə fərqləndirilməsi lazım gəlir. Bundan başqa, alakrimiya, axalaziya və vegetativ disfunksiyalarla keçən addisonizm (Ollqrouv sindromu), həmçinin böyrəküstü vəzilərin infeksion və metastatik zədələnməsilə keçən Addison xəstəliyi diferensial diaqnoz qoyulacaq patologiyalar sırasında yer almalıdır. Baş beyinin ağ maddəsinin irsi şərtlənən zədələnmələri qrupunda X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın serebral forması aktiv fazada kompüter tomoqrafiyasında və maqnit-rezonans tomoqrafiyasında kontrast güclənmə ilə xarakterizə edilən azsaylı xəstəliklərdən biridir. Bu xüsusiyyət verilən xəstəliklər qrupunda onun mühüm fərqləndirici əlamətidir. Serebral X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın neyrorentgenoloji mənzərəsi xüsusiyyətləri ilə əlaqədar olaraq praktikada bir çox hallarda bədxassəli beyindaxili qliomalar, mərkəzi sinir sisteminin limfoması, ensefalitlərlə və autoimmun demielinləşdirici zədələnmələrlə diferensial diaqnoza xidmət edən mürəkkəb əməliyyatların aparılması lazım gəlir [362; 365; 368]. Sonda bir məlumatı qeyd etmək vacibdir ki, yeni doğulan uşaqların neonatal biokimyəvi skrininq proqramına X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın salınması məsələsi son iki ildən artıq bir müddətdə ciddi şəkildə müzakirə olunur. Bunun xeyli sayda ölkədə diskussiya mövzusuna çevrilməsinə baxmayaraq mütəxəssislər qərar verməkdə tələsmir, sadəcə olaraq xəstəliyin nisbətən yüksək olmayan tezlikdə rast gəlinməsinə istinad edərək bunun üzərində elə çox dayanmaq istəmirlər. Amma artıq inkişaf etmiş ölkələrin bəzisində həmin məsələnin müsbət həllini tapması haqqında xəbərlər yayılmaqdadır. Məsələn, 2016- cı ildə Amerika Birləşmiş Ştatlarında X-ilişikli adrenoleykodistrofiyanın neonatal biokimyəvi skrininq proqramına daxil edilməsinə dair qərar çıxarılmışdır.
Yüklə 1,8 Mb. Dostları ilə paylaş:
|