Fármacos Boletín electrónico latinoamericano para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos

Adherencia a las iniciativas de registro de ensayos clínicos y guías de reporte por revistas de América Latina y Caribe.

Reveiz L et al.

Cad. Saúde Pública [online]. 2013, 29 (6):1095-1100.

http://tinyurl.com/ps9rqgy

Se evaluó el nivel de apoyo y cumplimiento a las iniciativas de registro de ensayos clínicos y de guías de reporte de revistas biomédicas de América Latina y Caribe. Se realizó una búsqueda de ensayos clínicos aleatoria en LILACS.
Los ensayos clínicos aleatorios fueron evaluados para determinar si los autores informaron del registro de ensayos clínicos y mencionaron la guía CONSORT. Se evaluaron las instrucciones para los autores de las revistas que publicaron los ensayos clínicos aleatorios con el fin de determinar las indicaciones, en relación al registro de ensayos clínicos, las guías de reporte y el ICMJE. Se identificaron 477 citas; una muestra aleatoria de 240 de ellas detectó 101 ensayos clínicos aleatorios.
Un 19,8% de los ensayos clínicos aleatorios informaron del registro de ensayos clínicos y un 6,9% fueron registrados prospectivamente; un 3% de los ensayos clínicos aleatorios aludieron a CONSORT. Un 68% de las 56 revistas mencionaron a ICMJE y un 36% requiere el registro de ensayos clínicos. La indicación acerca de otras guías de reporte fue infrecuente: CONSORT 13%, PRISMA 1,8% y STROBE 1,8% y la red EQUATOR 3,6%. Es necesario un mayor apoyo a las iniciativas de registro de ensayos clínicos y guías de reporte en América Latina y Caribe.

La ciencia en entredicho

José Luis De La Serna

El Mundo, 31 de octubre de 2013

http://tinyurl.com/opjlt95

Es frecuente que a los científicos y a los medios de comunicación se les llene la boca resaltando la trascendencia de un trabajo biomédico cuando éste se ha publicado en una revista de prestigio. Las que se conocen como revisión por pares. Algunos se atreven a afirmar que sólo entonces estamos ante la verdad publicada
Las revistas que utilizan revisión por pares solo publican aquello que ha pasado por el filtro de críticos y sesudos expertos en el tema que trata de convertirse en un artículo (un estudio publicado en una de estas revistas). Cuando eso sucede parece que se logra, asimismo, carta blanca para que la investigación, el experimento, el ensayo clínico, genere confianza entre muchos colegas -los hay que incluso que cambian su criterio terapéutico después de haber estudiado la información- y logre credibilidad entre los medios de comunicación que les sirven de eco para difundir los resultados a toda la sociedad.
Sin embargo, la verdad publicada en revistas biomédicas muchas veces no es tan verdad como se hace creer. Recientemente dos publicaciones de prestigio (dirigidas además a públicos dispares) el British Medical Journal (BMJ) y The Economist han puesto en tela de juicio la certeza de un porcentaje muy significativo de investigaciones científicas -algunas además intencionadamente ocultas- en medios muy especializados.
En el BMJ expertos de la Universidad de Carolina del Norte, en EEUU, ponen en evidencia que hasta el 30% de los ensayos clínicos de calado (con más 500 pacientes en los mismos) nunca llegan a ver la luz en una publicación científica. Para colmo, el 78% de esos estudios que no han pasado el filtro de la revisión por pares ni siquiera tienen los resultados volcados en una web de acceso universal.
Los autores de esta investigación recalcan que se puede etiquetar de fraude poco ético el que 300.000 personas que participaron en esas experiencias se hayan expuesto a los riesgos que siempre comportan los estudios biomédicos para que luego la sociedad entera no pueda aprovechar la experiencia de los datos que ellos mismos generaron.
El que no se publique un porcentaje muy significativo de los ensayos clínicos que se han realizado lleva ya mucho tiempo levantando polémica. Incluso voces autorizadas denuncian que puede que haya pautas de tratamiento consensuadas para determinadas patologías que están basadas en conclusiones falsas. En general, las guías terapéuticas se elaboran después de analizar el conjunto de estudios que hay publicados sobre una determinada patología. Lo que puede ocurrir es que en los datos de estos estudios no estén incluidos los resultados de los estudios negativos (que seguro que los hay) pero que no han sido publicados nunca. Entonces, la ciencia no es tan ciencia como dicen muchas veces los puristas. O los interesados.
Si lo que dice el BMJ es preocupante, la portada de hace dos semanas de The Economist es demoledora. Una de los semanarios más prestigiosos del mundo titula en su primera página How the science is wrong. En un amplio despliegue en su interior The Economist repasa cómo muchos experimentos publicados luego no pueden replicarse, la frecuencia con la que estadística que inunda un porcentaje alto de las publicaciones es grosera, el fraude de los datos, la paradoja que tiene el hecho de que los estudios negativos -y que no se publican- son bastante más fiables que los positivos que sí han visto la luz, así como la pobreza que se ve en ocasiones en la revisión por pares en dónde se cuelan errores importantes que no son detectados.
Comprobar las cortapisas que tiene la tan cacareada verdad publicada en revistas científicas es algo preocupante, desde luego. Pero lo sería mucho más el continuar la táctica de mirar para otro lado sin denunciar una realidad probada. Ahora de lo que se trataría es de intentar mejorar los filtros y procesos para lograr que el porcentaje de ciencia de verdad publicada sea significativamente mejor de lo que hoy en día lo es.

La Corte Suprema de India paraliza la aprobación de ensayos clínicos hasta que se apruebe un marco regulador (Indian Supreme Court halts approval of new clinical trials until regulatory framework is set up)

Sanjeet Bagcchi

BMJ 2013;347:f5996

Traducido por Salud y Fármacos

La Corte Suprema de India ha prohibido los ensayos clínicos de nuevos medicamentos hasta que exista un mecanismo apropiado de monitoreo [1]. La Corte tomó la decisión el 30 de septiembre al responder a una petición presentada por Swasthya Adhikar Manch (Health Right Forum), un grupo de activistas que trabajan en las ciudades de Indore y Pune y promueven el derecho a la salud [2].
El grupo ha dicho que la Corte ha dado 10 días al gobierno para que “prepare un plan de implementación de las sugerencias ofrecidas por el gobierno del estado, la Comisión Nacional de Derechos Humanos, el demandante (Health Right Forum) y las ONGs para fortalecer el marco regulatorio de los ensayos clínicos en el país”[3].
El representante de Health Right Forum, Amulya Nidhi ha dicho a BMJ que: “Entre el 3 de julio de 2013 y el 31 de agosto de 2013 el contralor general de medicamentos de India ha aprobado 162 solicitudes de ensayos clínicos globales, incluyendo nuevos entes químicos y nuevas moléculas. Es peligroso aprobar un número tan elevado de ensayos clínicos en un periodo tan corto, y esta aprobación tan rápida es un reflejo de que el gobierno indio no sigue las normas apropiadamente”.
Y añadió: “Un tribunal de la Corte Suprema encabezado por el juez RM Lodha ha pedido al gobierno que entregue en las dos próximas semanas todos los datos relacionados con los 162 ensayos clínicos aprobados para que sean revisados.”
Los expertos piensan que la decisión de la Corte Suprema puede proteger a la población india de ensayos clínicos de medicamentos y vacunas que no son éticos, pero también puede tener efectos adversos para las compañías farmacéuticas que han usado a la India como un lugar costo-efectivo para sus ensayos clínicos. Todo esto sucede después de un controversial ensayo de la vacuna contra el virus del papiloma humano (VPH).
Swapan Jana, secretario de la Sociedad de Farmacología Social con sede en Calcuta dijo que para él la decisión de la Corte Suprema podrá evitar en el futuro incidentes como el ensayo del VPH. Añadió: “El ensayo no ético de la vacuna VPH en 14.091 chicas en Khammam (Andrhra Pradesh) y 10.686 en Vadodra (Gujarat) causó la muerte de siete chicas en 2009-2010, y en aquel ensayo participaron organizaciones indias e internacionales, incluyendo dos compañías farmacéuticas transnacionales”.
Karan Takkar, un especialista en farmacología clínica y terapéutica en Grant Medical College y Sir JJ Group Hospitals en Bombay dijo al BMJ: “Incluso antes de la decisión de la Corte Suprema, con las experiencias recientes, tales como la acción de la FDA (que después de inspeccionar las fábricas manifestó a las empresas farmacéuticas su preocupación), la mayoría de las empresas farmacéuticas extranjeras podrían estar reconsiderando la implementación de ensayos clínicos en India, y la decisión de la Corte Suprema añadirá más dudas hasta que se compruebe que se están dando algunos cambios en la dirección apropiada”.
“Sin embargo, con la decisión de la Corte Suprema, muchas empresas productoras de medicamentos genéricos y medicamentos me-too se sentirán adversamente afectadas en forma inmediata; pero a largo plazo se ganará mucho, al tener una mayor seguridad y un proceso de implementación de ensayos clínicos que generé mayor confianza”.
Chandra Gulati, el editor del Monthly Index of Medical Specialties en Delhi, dijo que la orden de la Corte Suprema se refería a entes químicos y moleculares (NCE y NMEs) patentados por transnacionales que no están aprobados en ningún país como medicamentos nuevos. Gulati dijo al BMJ: “Los ensayos de NCEs y NMEs se llevan a cabo en muchos países. Al evaluar si se debe otorgar el permiso de comercialización de un medicamento nuevo, los reguladores de medicamentos de los países occidentales no aceptan los resultados de ensayos necesarios que se ejecutan únicamente en países de bajos y medianos ingresos. La investigación y desarrollo de medicamentos nuevos en otras partes no se verá afectada en lo más mínimo por el solo hecho de que los ensayos no se hagan en India.”
Aunque la decisión de la Corte Suprema no se aplicará a los medicamentos que ya han sido aprobados en otros países, y que las compañías ahora quieren comercializar en India, Gulati piensa que la decisión aumentará el costo de los ensayos porque lo más probable es que haya una regulación mucho más estricta.
Referencias

1. Tiwari AK. Apex court bars clinical trials till safeguards are in place. DNA 1 de octubre de 2013. www.dnaindia.com/mumbai/1896344/report-apex-court-bars-clinical-trials-till-safeguards-are-in-place.

2. Swasthya Adhikar Manch. Final English clinical trial case press note, 30 de septiembre de 2013. www.unethicalclinicaltrial.org/Media_Gallery.aspx.

3. Rajagopal D. Supreme Court stays DCGI nod to 162 clinical trial applications. Economic Times 1 de octubre de 2013. http://articles.economictimes.indiatimes.com/2013-10-01/news/42576462_1_clinical-trials-swasthya-adhikar-manch-amulya-nidhi.

Editorial: Ocultamiento de datos de ensayos clínicos, pero también ocultamiento de estudios sanitarios realizados con fondos públicos

Vivienne C. Bachelet

Medwave 2013;13(6):e5740 doi: 10.5867/medwave.2013.06.5740

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/Perspectivas/Editorial/5740


⁽¹⁾Villaseca 21, oficina 702
Ñuñoa
Santiago de Chile

El primero de julio entraron en vigencia en Chile once “garantías explícitas en salud (GES)” adicionales a las que ya existían, con lo que se alcanzó un número de ochenta problemas de salud cubiertos por el Plan AUGE. Cada una de estas garantías (por ejemplo: cáncer de vejiga, cáncer de epitelio ovárico, cáncer colorrectal, hipoacusia moderada en menores de 2 años, entre otras) viene acompañada de una guía clínica, es decir, de un flujograma ordenador sobre la forma de manejar el problema¹; y de una canasta de prestaciones, vale decir, lo que se puede reembolsar al recibir la intervención garantizada². Estas no son recomendaciones; son mandatos con fuerza judicial, ya que aquellos pacientes que acogiéndose a la cobertura por problema GES consideren que se ha vulnerado su acceso a las prestaciones, o se ha demorado el tiempo en acceder a las mismas, pueden recurrir a la justicia para hacer exigible su derecho. Y todo esto surge de las guías clínicas. Su importancia no es menor.

Si son tan importantes las guías clínicas, podríamos suponer que éstas se elaboran en base a la evidencia. Y así parece ser cuando se ve la profusa bibliografía que contienen. En consecuencia, revisar la lista de referencias que informan decisiones tan importantes como indicar un tratamiento por sobre otro, un método de pesquisa por sobre otro, no recomendar el uso de una intervención dada, entre tantas que aparecen en las guías, es un ejercicio de análisis crítico fundamental para quien desea sacar alguna conclusión sobre la calidad de las políticas de cobertura en salud que se están aplicando.
En todas partes del mundo, pero principalmente en Europa, se está hablando con fuerza acerca de la necesidad de garantizar el acceso a los datos completos de los ensayos clínicos que son presentados a las autoridades para aprobar medicamentos que luego son utilizados por la población en el tratamiento de problemas de salud^3,4. Sin embargo, hay un tema que ha recibido menos atención: la no divulgación de estudios realizados para informar la toma de decisiones de autoridades públicas en sanidad.
Frecuentemente los gobiernos conducen (o externalizan) estudios secundarios para basar sus decisiones. Por ejemplo, cuando se elaboran guías clínicas se necesitan revisiones sistemáticas. O cuando se deben tomar decisiones de inversión en salud, se llevan a cabo evaluaciones de tecnologías sanitarias con el propósito de verificar qué respuesta o intervención es más efectiva en un contexto dado.
A veces estos estudios orientan la decisión hacia la adopción de un fármaco para que sea utilizado a nivel nacional en campañas sanitarias de gran envergadura, ya que constituyen “evidencia” de la efectividad de la intervención. Otras veces, en cambio, la autoridad decide no entregar determinadas prestaciones frente a determinados problemas de salud, por considerar que los estudios comisionados no demuestran costo-efectividad de la intervención.
En cualquiera de estos casos el público debe poder conocer los documentos primarios que sustentan estas decisiones y que afectan a toda la población, ya sea porque se gastan recursos que son de todos, ya sea porque se deniega una atención en salud que pudiera ser esperada por la gente. La pregunta que cae de cajón, entonces, es: ¿están disponibles para el público esos estudios que son financiados con fondos públicos? La respuesta para el caso de Chile es un rotundo…no.
Existen razones morales, científicas y económicas para que se divulguen los estudios clínicos. Iain Chalmers⁴ sostiene que cuando hay muchas personas participando como voluntarios en ensayos clínicos para incrementar el conocimiento científico, el no reportar los resultados de los ensayos clínicos en que han participado constituye una traición a la confianza que han depositado en los investigadores. Las razones científicas ya las hemos abordado en otros artículos de la Revista^5,6,7. Pero también hay razones de tipo económico, de eficiencia en la producción de decisiones sanitarias. ¿Es aceptable que un gobierno no publique los estudios que tiene cuando puede haber otras autoridades tanto nacionales como regionales que podrían beneficiarse de estos mismos estudios sin tener que volver a invertir recursos para llegar a conclusiones que ya están sistematizadas? Dicho en otras palabras ¿no deberían los gobiernos actuar colaborativamente (y no como silos) y compartir la producción de conocimiento que puede beneficiar nuestros pueblos siendo que a veces estamos ubicados en contextos ecológicos muy similares?
La respuesta a esta pregunta es un rotundo…sí. Así como es necesario tener acceso a los datos individuales de pacientes de estudios clínicos realizados por la industria farmacéutica a fin de llegar a conclusiones verdaderas sobre su real eficacia y efectividad, también es necesario que se tenga acceso sin cortapisas a los informes, estudios, revisiones y evaluaciones que la autoridad sanitaria hace sobre los más diversos temas de interés para la salud pública.
Referencias

1. 
   Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Guías Clínicas AUGE. minsal.cl [on line]. | Link |
   
2. 
   Gobierno de Chile, Ministerio de Salud. Listado de prestaciones específicas. Anexo decreto Régimen de Garantías Explícitas en Salud. Santiago, Chile: MINSAL, 2013. | Link |
   
3. 
   BMJ Open data. bmj.com [on line]. | Link |
   
4. 
   Chalmers I. Testing transparency. Bull World Health Organ 2013;91:473–474. | CrossRef |
   
5. 
   Rada G. The requirement to disclose individual patient data in clinical studies will bring down the wall behind which the pharmaceutical industry hides the truth: the Kerkoporta is ajar. Medwave 2013;13(5):e5735. | CrossRef |
   
6. 
   Araujo M. Transparency in clinical trials. Medwave 2013;13(4):e5670. | CrossRef |
   
7. 
   Bachelet VC. A tale of harm, waste and deception: how big pharma has undermined public faith in trial data disclosure and what we can do about it. Medwave 2013;13(4):e5671.
   

Economía y Acceso
Tratados de libre comercio, exclusividad en el mercado, patentes

Brasil. Indígenas ganan derechos sobre su patrimonio genético

Haroldo Abrantes-GOVBA

SciDev.Net, 10 de julio 2'13

http://bit.ly/161Zoeu
De un vistazo

• 
  Comunidades indígenas de Acre, Brasil, podrán administrar el uso del conocimiento tradicional asociado a su patrimonio genético
  
• 
  La decisión es el resultado de una acción civil promovida por el Ministerio Publico brasileño contra privados
  
• 
  Expertas esperan que la decisión no afecte el trabajo de investigación sobre los conocimientos tradicionales
  

El estado de Acre, Brasil, reconoció el derecho de las comunidades indígenas http://www.scidev.net/america-latina/autoridad/Indigenas/ y locales a decidir cómo se utilizara el conocimiento tradicional asociado a su patrimonio genético, lo que incluye moléculas y sustancias provenientes del metabolismo de seres vivos que habitan en su territorio.

Según determinó la justicia estatal (22 de mayo), esas comunidades ahora tendrán el poder de prohibir que empresas o individuos no autorizados utilicen o lleven a cabo pruebas o investigaciones relacionadas con sus conocimientos tradicionales.
También se les asegura el derecho de impedir la revelación o difusión de informaciones que incorporen este conocimiento y de obtener beneficios a partir de la explotación económica del conocimiento asociado a su patrimonio genético.
La decisión es el resultado de una acción civil promovida por el Ministerio Publico (MP) brasileño contra cinco empresas sospechosas de fabricar jabones con un aceite hidratante obtenido de la semilla de la palmera Astrocaryum murunuru, propia de la Amazonia.
El MP alego que el uso del aceite constituía parte del conocimiento tradicional asociado al patrimonio genético del pueblo Ashaninka, grupo indígena de los bosques del Perú y del estado de Acre.
Sin embargo, la justicia federal dictaminó que no hubo violación de la ley, ya que varias de las empresas demandadas no habían llevado a cabo ninguna investigación científica o desarrollo tecnológico que implicara “acceso” al patrimonio genético, sino que se basaron en artículos científicos antiguos que contenían informaciones explicitas para fabricar dichos jabones.
Según Cintia Münch Cavalcanti, ingeniera forestal de la Universidad de Sao Paulo, Brasil, la decisión judicial fue adecuada y está de acuerdo con los principios de la Convención sobre Diversidad Biológica de 1992.
Añadió que ella contribuye a un mejor entendimiento sobre la diferencia entre bioprospección y la simple utilización comercial de ingredientes naturales.
“A pesar de la aplicación práctica de algunos conceptos -como qué actividades pueden ser clasificadas como ‘acceso al patrimonio genético’ o lo que de facto puede ser caracterizado como ‘conocimiento tradicional Asociado’- la decisión de la justicia del Acre corrobora la necesidad de implementar el Protocolo de Nagoya a nivel nacional http://www.scidev.net/america-latina/biodiversidad/noticias/brasil-firma-compromiso-para-uso-de-biodiversidad.html”, dice a SciDev.Net.
Pero para María Carolina Lyra-Jorge, doctora en ecología y profesora de la Universidad de Santo Amaro, Brasil, es preciso saber si las comunidades serán capaces de gestionar esos conocimientos de forma rentable, garantizando el sustento de las mismas.
Agrega que es igualmente importante saber si las comunidades serán permeables a los investigadores.
“La generación de conocimiento académico a partir de los conocimientos tradicionales también constituye una parte importante de nuestra biodiversidad http://www.scidev.net/america-latina/medio-ambiente/biodiversidad/. Eso es importante, ya que las comunidades no siempre preservan la biodiversidad adecuadamente, dice a SciDev.Net.
En tanto, Lisa Mueller, miembro del Michael Best Intellectual Property Practice Group y del Life Sciences Industry Group, advierte a SciDev.Net: “Sin buenos procedimientos y procesos para facilitar la transferencia de información [desde las comunidades] a las empresas y centros de investigación, hay un riesgo de que esto vuelva más lento todo el desarrollo del conocimiento científico y tecnológico en Brasil".

Sudáfrica acepta la ruptura de patentes por la crisis de NIH/sida (South Africa embraces compulsory licensing over aids crisis) Ver en Agencias Reguladoras y Políticas, bajo Agencias Reguladoras en Otros

Ed Silverman

Pharmalot, 8 de noviembre de 2013

http://www.pharmalive.com/south-africa-embraces-compulsory-licensing-dueto-aids-crisis

Genéricos

La EMA aprueba por primera vez dos anticuerpos monoclonales biosimilares Ver en Agencias Reguladoras y Políticas, bajo Agencias Reguladoras en Europa

Redacción Médica, 12 de septiembre de 2013

http://www.redaccionmedica.com/noticia/la-ema-aprueba-los-dos-primeros-anticuerpos-monoclonales-biosimilares-1794

Uso de antidiabéticos de marca entre los beneficiarios del programa Medicare Part D y los del programa de veteranos (Brand-name prescription drug use among veterans affaris and Medicare Part D patients with diabetes)

Gellad WF et al.

Annals of Internal Medicine 2013;159(2):105-14

Traducido por Salud y Fármacos

Medicare Parte D y el programa federal para los veteranos de guerra (VA) utilizan diferentes estrategias para proveer a sus beneficiarios de medicamentos, y eso tiene un impacto en el gasto. Medicare contrata con más de 1.000 planes privados para que administren los medicamentos, mientras que VA gestiona su propio plan de beneficios a través de un formulario nacional.
Objetivo: comparar el gasto total y regional de medicamentos de marca entre los adultos mayores que padecen diabetes según estén cubiertos por Medicare o por el plan del VA.
Diseño: estudio de cohortes, retrospectivo.
Pacientes: 1,061.095 beneficiarios de Medicare Parte D y 510.485 veteranos de 65 años o más, todos ellos diabéticos.
Medidas: Porcentaje de pacientes en tratamiento oral con hipoglucemiantes, estatinas, e inhibidores del enzima de la reconversión de la angiotensina (ACE) o bloqueantes del receptor de la angiotensina (ARBs) que compraron recetas de medicamentos de marca y porcentaje de pacientes en tratamiento con insulinas retardadas que compraron recetas de insulina analógica. Se comparó el uso de medicamentos de marca por región hospitalaria de referencia, ajustando por características socio-demográficas y estado de salud; y se calculó el ahorro que se podría producir si el uso de marcas en un sistema se pareciera más al uso que hace el otro sistema.