Konuşma metinleri ve biLDİRİ Özetleri Kİtabi

PROF. DR. HASAN ŞENOL COŞKUN
AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
TIBBİ ONKOLOJİ BİLİM DALI, ANTALYA
PANEL - Lenfomalar
K7
AGRESİF  LENFOMALARIN  GÜNCEL  TEDAVİSİ
Agresif  lenfomaların  histopatolojik  açıdan  oldukça  farklı 
antitelerden  oluşması  nedeniyle,  tanı  aşamasında  yeterli 
doku  örneğinin  deneyimli  bir  hematopatolog  tarafından 
değerlendirilmesi  önem  taşımaktadır.  Tedavi  planlama 
aşamasında,  patoloji  ile  kliniğin  korelasyonu  irdelenmeli, 
dikkatli  bir  evrelendirme  yapılmalı  ve  olgular  prognostik 
indekslere  göre  değerlendirilmelidir.  Tedavide  kemoterapinin 
yanında,  B  hücreli  lenfomalarda  monoklonal  antikor 
rituksimab  ve  lokal  kontrolün  önem  kazandığı  durumlarda 
radyoterapi  kullanılmaktadır.  Tedavi  bitiminde,  başlangıçtaki 
hastalık  bölgelerinin,  özellikle  rezidüel  hastalık  kuşkusu  olan 
lokalizasyonların  pozitron  emisyon  tomografisi  /  bilgisayarlı 
tomografi  (PET/BT)  ile  değerlendirilmesi  önerilmektedir. 
Tedaviye  yanıtı  yetersiz  olgular  ve  tedavi  sonrası  nüksler  için 
seçenekler  arasında  daha  önce  kullanılmamış  olan  sitotoksik 
ajanlar, radyoterapi, monoklonal antikorlar, monoklonal antikor 
ile konjuge moleküller ve kök hücre nakli yer almaktadır.   
Bu  derlemede  B  hücreli  agresif  lenfomalara  yaklaşımda  ilk 
olarak tedavi öncesi basamaklardan bahsedilecek, daha sonra 
güncel tedavi yaklaşımları özetlenmeye çalışılacaktır. T hücreli 
agresif lenfomalar ve gastrointestinal lenfomalara yaklaşım ise 
ayrı bölümlerde irdelenecektir.
TEDAVİ  ÖNCESİNDEKİ  BASAMAKLAR
Lenfomaların  heterojen  bir  hastalık  grubu  olması  ve  farklı 
histolojik  tiplerinin  farklı  seyir  izleyebilmesi  nedeni  ile 
doğru  patolojik  tanı,  tedavi  yaklaşımı  açısından  hayati  önem 
taşımaktadır.  2008  Yılında  güncellenen  Dünya  Sağlık  Örgütü 
(WHO)  Lenfoid  Tümör  Sınıflaması  (dördüncü  versiyon) 
moleküler tanı yöntemlerine daha fazla oranda gereksinimi de 
birlikte  getirmiştir.
1
  Bu  sınıflamada  yer  alan  B  hücreli  agresif 
lenfomalar Tablo 1’de verilmektedir.
TABLO  1:  Güncellenen  Dünya  Sağlık  Örgütü  (WHO)  Lenfoid 
Tümör Sınıflaması’nda yer alan B hücreli agresif lenfomalar
Matür (periferal) B hücreli neoplaziler
 - Mantle hücreli lenfoma
 - Diffüz büyük B hücreli lenfoma (DLBCL), ayrım yapılmamış
       - T hücresi/histiyosit zengin büyük B hücreli lenfoma
       - Santral sinir sistemindeki primer DLBCL 
       - Primer kutanöz DLBCL, bacak tipi
  - Kronik inflamasyonla ilişkili DLBCL
  - Primer mediastinal (timik) büyük B hücreli lenfoma
  - İntravasküler büyük B hücreli lenfoma
  - ALK
+
 büyük B hücreli lenfoma 
  - Plazmablastik lenfoma
  - HHV8 ile ilişkili multisentrik Castleman hastalığı zemininde gelişmiş DLBCL
  - Primer effüzyon lenfoması
  - Yaşlıların EBV pozitif diffüz büyük B hücreli lenfoması
  - DLBCL ile Burkitt arasında özelliklere sahip, daha ileri sınıflandırılamayan B 
hücreli lenfoma
  - DLBCL ile klasik Hodgkin lenfoma arasında özelliklere sahip, daha ileri  
sınıflandırılamayan B hücreli lenfoma  
Lenfoma şüphesi olan bir olguda uygun dokudan ve yeterli bir 
biyopsi  alınması  büyük  önem  taşır.  Hastada  birden  fazla  lenf 
nodu varsa, ulaşılabilen en büyük lenf nodu çıkartılmalıdır. Lenf 
nodu  biyopsisi  dışında  mide,  barsak,  karaciğer,  dalak,  kemik 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
23
iliği ve diğer dokuların biyopsileri ile de tanı konabilir. Patoloji 
preparatları lenfoma konusunda deneyimli bir hematopatolog 
tarafından değerlendirilmelidir.
Başvuruda iyi bir öykü alınması, “B” semptomlarının sorgulanması 
ve detaylı bir fizik muayene esastır. Bilgisayarlı tomografi (BT), 
toraks, abdomen ve pelvis için standart görüntüleme yöntemi 
olarak kabul edilmektedir. Eğer başlangıç aşamasında pozitron 
emisyon tomografisi/bilgisayarlı tomografi (PET/BT) yapılabilirse, 
daha  yönlendirici  olabilmektedir.  Perikardiyal  sıvısı  olan  ve 
tedavide antrasiklin grubu ilaç kullanılması planlanan olgularda 
ekokardiyografi yapılmalıdır.  
Gastrointestinal  sisteme  ait  bulgular  olduğunda  endoskopi, 
santral sinir sistemi (SSS) görüntülemesi gerektiğinde manyetik 
rezonans görüntüleme (MRG) kemik - v Ertebra tutulumu veya 
kord  basısı  düşünüldüğünde  direkt  grafiler  veya  MRG  tercih 
edilmektedir. 
PET/BT,  özellikle  tedaviye  yanıtın  değerlendirilmesinde  ve 
rezidüel  lezyonların  irdelenmesinde,  bilgisayarlı  tomografi  ve 
galyum sintigrafisine göre daha duyarlıdır. 2007 Yılında Cheson 
ve arkadaşları tarafından güncellenen “Malign Lenfoma Yanıt 
Kriterleri”ne  göre  diffüz  büyük  B  hücreli  lenfoma  (DLCBL)  ve 
Hodgkin  lenfoma  için  tedaviye  yanıtın  değerlendirilmesi  için 
PET yapılması gerekmektedir.
2
 
Kemik  iliği  aspirasyonunda  lenfoma  hücreleri  direkt  olarak 
görülebilir. Nodüler lenfoma tutulumunu saptamada kemik iliği 
biyopsisi,  aspirasyona  göre  çok  daha  duyarlıdır.  Günümüzde 
lenfoma  evrelendirmesi  için  kemik  iliği  biyopsisi  standart 
prosedür içerisinde yer almaktadır.   
Abdominal  kitleyle  gelen  olgularda  hem  tanı,  hem  de 
evrelendirme  için  laparatomi  yapılabilir.  Bazı  olgularda  ise, 
ultrasonografi  veya  BT  kılavuzluğunda  biyopsi  ile  tanı  konur. 
Santral  sinir  sistemi  lenfoması  düşünülen  bir  olguda  tanı 
açısından BT veya MRG kılavuzluğunda biyopsi en uygun seçim 
olabilir. Bu hastalarda beyin omurilik sıvısı (BOS) sitolojik olarak 
incelenmelidir. Radyolojik yöntemler yardımı ile biyopsi alındı ise 
biyopsi materyalinin yeterli olması, doku morfolojisi ve histolojik 
tip açısından önemlidir. 
Evrelendirme için Ann Arbor sistemi kullanılmaktadır. Evreye ek 
olarak “bulky” (kitlesel) hastalık olup olmadığının belirlenmesi, 
bu bölgelere radyoterapi uygulanması gerekebileceği için önem 
taşımaktadır.  Eski  yıllarda  10cm  olarak  kabul  edilen  “bulky” 
hastalık kriteri günümüzde 5cm’ye dek inmiştir.   
Tedavi planı öncesinde yapılması gereken son basamak, hastanın 
riskfaktörlerine göre değerlendirilmesidir Günümüzde bu amaçla 
en sık kullanılan sistem Enternasyonal Prognostik İndeks (IPI)’tir. 
Bu  skorlama  sistemi  ilk  olarak  büyük  hücreli  lenfomalar  için 
önerilmiştir.
3
  Bu  sistemde  (IPI),  risk  faktörü  olarak  belirlenen  5 
faktörden  her  birinin  mevcudiyeti  için  1  puan  verilmekte,  en 
düşük riskli hasta 0, en yüksek riskli hasta 5 puan almakta, puana 
göre risk grupları ayrıldığında her bir grup için sağkalım beklentisi 
farklı  olmaktadır  (Tablo  2).  IPI,  kolay  uygulanabilirliği  ve  yüksek 
sayılabilecek geçerliliği nedeniyle yaygın kullanıma girmiştir.
TABLO 2: Enternasyonal Prognostik İndeks (IPI)
Risk Faktörleri
Risk Grupları
Risk Faktörü 
Sayısı
Yaş
> 60 
ECOG* performans statüsü 
> 1
Düşük
0-1
Laktik dehidrogenaz (LDH)
> normal Düşük-orta
2
Tutulan ekstranodal bölge 
sayısı
> 1
Orta-yüksek
3
Evre
> II
Yüksek
4-5
*ECOG: Eastern Cooperative Oncology Group 
DİFFÜZ BÜYÜK B HÜCRELİ LENFOMA (DLBCL) TEDAVİSİ
Non-Hodgkin lenfomalar (NHL) arasında en sık görülen histolojik 
tip  DLBCL’dır.  Southwest  Oncology  Group  (SWOG)  tarafından 
yapılan prospektif randomize bir çalışmada, “bulky” olmayan 
erken evre (I-II) agresif B hücreli lenfomada 3 kür siklofosfamid, 
doksorubisin,  vinkristin,  prednizon  (CHOP)  kemoterapisi  + 
tutulmuş alan ışınlaması, 8 kür CHOP kemoterapisine eşdeğer, 
hatta  daha  başarılı  bulunmuştur.
4
  Ancak  bu  çalışmanın  uzun 
süreli  takibinde,  yedinci  yıl  sonrasında,  3  kür  kemoterapi  + 
tutulmuş alan ışınlaması kolunda nükslerin fazla olduğu dikkati 
çekmiştir. Bunun üzerine SWOG, “bulky” olmayan erken evre 
(I-II)  agresif  B  hücreli  lenfoma  tedavi  stratejisine  rituksimabı 
entegre  ederek  3  kür  CHOP  ile  birlikte  4  doz  rituksimab  ve 
tutulmuş alan ışınlaması ile %82 oranında 5 yıllık genel sağkalım 
elde etmiştir.
5
   
60  Yaşın  üzerinde  olan  400  DLBCL  olgusunda  3  haftada  bir 
uygulanan  standart  CHOP  ile  rituksimab+CHOP  tedavilerini 
karşılaştıran  prospektif  randomize  bir  çalışmanın  sonuçları, 
rituksimab+CHOP  şemasının  bu  yaş  grubunda  bir  standart 
tedavi yöntemi olabileceğini işaret etmektedir.
6
 Bu protokolü 
2  hafta  aralıklar  ile  (rituksimab+CHOP-14)  koloni  stimüle 
edici faktör desteğinde uygulamak alternatif bir strateji teşkil 
edebilir.  60  Yaşın  üzerinde  1222  DLBCL  olgusunda  yapılan 
RICOVER-60  çalışmasında,  6  kür  CHOP-14,  8  kür  CHOP-14, 
6  kür  rituksimab+CHOP-14  (toplam  8  doz  rituksimab)  ve  8 
kür rituksimab+ CHOP-14 ile karşılaştırılmış; en iyi sonuçlar 6 
kür  rituksimab+CHOP-14  (toplam  8  doz  rituksimab)  kolunda 
bulunmuştur.
7
60  Yaşın  üzerinde  olan,  erken  evreli  ancak  yüksek  risk 
faktörü  taşımayan  agresif  lenfomalı  olgularda  4  kür  CHOP 
kemoterapi protokolü ile 4 kür CHOP kemoterapisi + tutulmuş 
alan  ışınlaması  karşılaştırıldığında,  radyoterapinin  tedaviye 
eklenmesi  herhangi  bir  sağkalım  avantajı  getirmemiştir.
8
  Bu 
çalışmanın  rituksimab  içermediği  ve  rituksimab  eklenmesi 
ile  daha  yüksek  başarı  elde  edilebileceği  göz  önüne  alınırsa, 
60  yaşın  üzerindeki  erken  evreli  agresif  lenfoma  olgularında 
radyoterapinin yeri oldukça tartışmalı hale gelmektedir.   
Alman Yüksek Dereceli Lenfoma Çalışma Grubu tarafından, iyi 
prognostik parametrelere sahip genç hasta grubunda etoposid 
içeren  CHOEP  şemasının  CHOP’tan  daha  üstün  olduğu  rapor 
edilmiştir.
9
  Daha  sonra  yapılan  ve  18  ülkeden  çok  sayıda 
merkezin katıldığı MabThera International (MInt) çalışmasında, 
60 yaşın altında, evre II-IV veya evre I “bulky” hastalığı olan, 
Enternasyonal  Prognostik  İndeks  (IPI)’e  göre  0  veya  1  risk 
faktörü  taşıyan  DLBCL  olgularında,  rituksimab  içeren  veya 
içermeyen  CHOP  benzeri  rejimler  (CHOP,  CHOEP,  MACOP-B, 
PMitCEBO)  ile  tedavi  edilen  824  olguda,  rituksimab  içeren 
rejimlerde hem tam remisyon (CR) oranının daha yüksek, hem 
de  tedavi  başarısızlığına  kadar  geçen  sürenin  belirgin  olarak 
daha uzun bulunmuştur. Rituksimab içeren kollarda tam yanıt 
oranı %86, 3 yıllık tedavi başarısızlığı olmadan sağkalım %79, 
3 yıllık toplam sağkalım %93 olarak bulunmuştur.
10
 Rituksimab 
eklendiğinde tüm CHOP benzeri rejimlerin yanıt oranı artmakta 
ve rituksimab eklenmesinden önce rejimler aralarında bulunan 
farklar kaybolmaktadır. Bu nedenle, rituksimab bu tür rejimler 
için bir “eşitleyici” olarak yorumlanmıştır. MInt çalışmasından 
pratik anlamda çıkarılacak sonuç, rituksimab+CHOP şemasının 
60 yaşın altındaki DLBCL olguları için de standart tedavi olarak 
kabul  edilebileceği  ve  eğer  bu  şema  kullanılacaksa  tedaviye 
etoposid eklenmesine gerek olmadığıdır.
Düşük  dereceli  lenfomalarda,  tedavi  sırasında  kemoterapi  ile 
birlikte  rituksimab  kullandıktan  sonra,  rituksimab  ile  idame 
tedavisi kavramı yaygın kabul görmektedir. Agresif lenfomalarda 

24
ise  ABD’de  yapılan  çok  merkezli  ECOG  4494  çalışmasında, 
DLBCL olguları başlangıçta rituksimab+CHOP veya yalnız CHOP 
kemoterapisine randomize edilmiş, yanıt elde edildikten sonra 
bu kez 2 yıl süreyle 6 ayda bir 4 doz rituksimab ile idame veya 
sadece  gözlem  koluna  randomize  edilmişlerdir.  Başlangıçta 
rituksimab kullanan veya idame olarak rituksimab alan kollar 
hiç rituksimab almayanlara göre üstün bulunmuş, ancak hem 
başlangıçta, hem de idame olarak rituksimab almak tedaviye 
ek  bir  katkı  getirmemiştir.
11
  Böyle  olunca,  DLBCL  olgularında 
tedavinin  bir  aşamasında  mutlaka  rituksimab  kullanılması 
gerektiği şeklinde bir ortak görüş oluşmuştur. 
Günümüzde aktif olarak araştırılan konu, yeni tanı almış agresif 
lenfomalarda  ilk  basamak  tedavisinde  kemoterapi  ile  birlikte 
verilecek  olan  rituksimab  için  ideal  doz  aralığı  ve  sayısının 
belirlenmesidir.  Rituksimab+CHOP  şemasının  14  günde 
bir  verildiği  protokollerin  yüksek  başarı  sağlamaması,  son 
rituksimab dozunun 99. günde verilmesine (rituksimab+CHOP 
şeması 21 günde verildiğinde son rituksimab dozu 148. güne 
gelmektedir) ve serum rituksimab düzeyinin 99. günden sonra 
düşmesine  bağlanmıştır.  Yakın  dönemde  planlanan  “Doz-
Yoğun-R-CHOP-14”  ve  “SMARTE-R-CHOP-14”  çalışmalarında, 
kemoterapi öncesinde verilen ek rituksimab dozları ile efektif 
serum  rituksimab  düzeyi  sağlanmakta,  daha  sonra  klasik 
kemoimmünoterapi  süresi  tamamlanmakta  ve  en  son  olarak 
da birkaç ek doz rituksimab verilerek serum rituksimab düzeyi 
düşmeden  korunmaya  çalışılmaktadır.  Bu  yaklaşımın  tedavi 
başarısını arttıracağı ümit edilmektedir. 
İleri  evre  (III-IV)  ve  “bulky”  erken  evre  (I-II)  büyük  hücreli 
lenfomalar  için  6-8  kür  rituksimab+CHOP  şeması  standart 
tedavi  olarak  kabul  edilmektedir.  “Bulky”  hastalık  bölgeleri 
radyoterapi  açısından  değerlendirilmelidir.  Zira,  kemoterapi 
tamamlandıktan  sonra  “bulky”  hastalık  bölgelerinin 
ışınlanmasının, lokal nüks oranını azalttığı ortaya konmuştur. 
PET/BT kullanımı lenfoma pratiğine girdikten sonra, başlangıçta 
“bulky”  hastalık  kriterine  uysa  dahi  tedavi  sonrasında  PET 
negatif bulunan lezyonların ışınlanması tartışmalı hale gelmiş 
ve  böyle  olgularda  radyoterapinin  gerekmediği  görüşünü 
savunanlar  giderek  artmıştır.  Ancak  ışınlanmayan  “bulky” 
hastalıklı  olguların  uzun  süreli  takip  sonuçlarının  elde 
bulunmaması nedeniyle, günümüzde “bulky” hastalıklı olgular 
için radyoterapiden vazgeçilmesi erken olabilir.
Son  yıllarda  moleküler  biyolojik  yöntemler  ve  gen  ekspresyon 
profili kullanılarak, seyri olumsuz olabilecek agresif lenfomalar 
başlangıç  aşamasından  itibaren  ayırt  edilmeye  çalışılmaktadır. 
İlk çalışmalar bcl-2 pozitif olan DLBCL olgularında kemoterapiye 
yanıtın ve seyrin bcl-2 negatif olanlara göre daha kötü olduğu 
göstermiş,  bcl-2  pozitif  olgularda  rituksimab+CHOP  şeması 
kullanılarak  bcl-2  pozitifliğine  bağlı  kemoterapi  direncinin 
azaltılabileceğini  işaret  etmiştir.
12
  Sonraki  dönemde  DLBCL 
olgularında  c-DNA  mikroarrayleri  kullanılarak  gen  ekspesyon 
profiline  bakılarak,  en  iyi  seyrin  germinal  merkez  B  hücresi 
benzeri profil taşıyan grupta olduğu ortaya konmuştur.
13
 Daha 
yakın dönemde netlik kazanan bir konu ise, bcl-2, bcl-6, myc 
genlerinin ikili (double-hit) veya üçlü (triple-hit) mutasyonunu 
içeren  agresif  lenfomaların  diğerlerine  göre  daha  kötü 
prognozlu olduğudur.
14
 
MANTLE  HÜCRELİ  LENFOMA  (MCL) TEDAVİSİ
Tüm lenfomaların yaklaşık %5-6’sını oluşturan bu özel lenfoma 
türü ileri yaş grubunda ve erkeklerde daha sıktır. Gastrointestinal 
tutulum sıktır, daha önceki yıllarda multipl lenfomatöz polipozis 
adı  verilen  antitenin  günümüzde  mantle  hücreli  lenfoma 
olduğu  kabul  edilmektedir.  Hastalığın  bazı  olgularda  lösemik 
formda seyreden bir blastik varyantı mevcuttur, bu varyantta 
SSS  tutulumu  da  olabilmektedir.  Diğerlerinden  farklı  olarak, 
yavaş seyirli olabilen MCL alt grupları arasında küçük hücreli 
MCL varyantı, mantle zon varyantı ve SOX11 pozitif olgular yer 
almaktadır. 
Hoster  ve  arkadaşları  tarafından  yapılan  bir  analizde  ileri 
evredeki  455  MCL  olgusunda  hastalığın  seyri  incelenmiş  ve 
sadece  bu  lenfoma  grubunda  kullanmak  üzere  bir  mantle 
hücreli  lenfoma  enternasyonal  prognostik  indeksi  (MIPI) 
önerilmiştir.
15
 
MCL  tanısı  alan  olgular  genelde  rituksimab+CHOP  şeması  ile 
kür edilemezler. Bu şema ile başlangıçta oldukça yüksek oranda 
tam  yanıt  elde  edilmekte,  ancak  tedavi  tamamlandıktan 
sonraki  2  yıl  içerisinde  olguların  yarısından  fazlasında  relaps 
gelişebilmektedir.
16
 Hiper-CVAD rejimi (yüksek dozda fraksiyone 
siklofosfamid,  doksorubisin,  vinkristin,  deksametazon  ile 
dönüşümlü  yüksek  doz  metotreksat  ve  yüksek  doz  sitozin 
arabinozid [Ara-C]) ve kök hücre nakli ile hastalıksız ve toplam 
sağkalım  açısından  ümit  verici  sonuçlar  elde  edilmiştir.
17
 
Hiper-CVAD rejimi ile birlikte rituksimab verilerek elde edilen 
sonuçlar da çok başarılı olup, bu şema kök hücre naklinin riskli 
olabileceği  ileri  yaştaki  hastalar  için  oldukça  iyi  bir  seçenek 
teşkil etmektedir.
18
 Rummel ve arkadaşları tarafından  yapılan 
bir  çalışmada,  bendamustin  +  rituksimab  şemasının  MCL 
tedavisinde en az rituksimab+CHOP kadar başarılı, buna karşın 
daha az toksik olduğu ortaya konmuştur.
19
 Toksisitesi oldukça 
az olan bu şema, hastalığın sık görüldüğü ileri yaş grubu için iyi 
bir seçenek oluşturmaktadır.
MCL  tedavi  protokollerine  rituksimab  ile  yüksek  doz  sitozin 
arabinozid  (Ara-C)  entegre  edilmesi  ve  tedavi  sonunda  kök 
hücre  desteğinde  yüksek  doz  kemoterapi  ile  konsolidasyon 
yapılması  başarıyı  arttırmıştır.  Bu  prensiple  planlanan  Nordic 
MCL2  protokolü,  %42  oranında  10  yıllık  olaysız  sağkalım  ve 
%58  oranında  10  yıllık  genel  sağkalım  elde  ederek,  historik 
tedavilere belirgin üstünlük sağlamıştır.
20
  Bu protokol, özellikle 
66  yaş  altındaki  MCL  olguları  için  oldukça  iyi  bir  seçenek 
oluşturmaktadır.
Relaps  ve  refrakter  MCL  olgularında  uygulaması  oldukça 
kolay olan rituksimab-fludarabin, siklofosfamid, mitoksantron 
(R-FCM) protokolü ile oldukça başarılı sonuçlar elde edilmiştir.
21
 
Relaps  ve  refrakter  MCL  olgularında  diğer  bir  seçenek,  tek 
başına kullanımı ile %30 oranında yanıt elde edilen bortezomib 
adlı proteazom inhibitörüdür.
22
Bortezomib, kombine şemalarda 
da başarı ile kullanılmaktadır.
ÖZEL YAKLAŞIM GEREKTİREN LOKALİZASYONLAR
Primer Santral Sinir Sistemi (SSS) Lenfoması
Standart CHOP kemoterapisinin SSS’ne geçişinin iyi olmadığı, 
CHOP+radyoterapinin  tek  başına  radyoterapiye  göre  daha 
üstün  bulunmadığı,  yüksek  doz  metotreksat  ve  yüksek  doz 
Ara-C  içeren  şemaların  kullanılmasının  hem  yanıt  oranını 
ve  yaşam  süresini  arttırdığı,  hem  de  verilmesi  gereken 
radyoterapi  dozunu  azalttığı  gösterilmiştir.  Metotreksat  1g/
m
2
  üzerindeki  dozlarda  kan  beyin  bariyerini  geçmekte,  3.5g/
m
2
 üzerindeki dozlarda beyin omurilik sıvısı içinde tümörisidal 
düzeye  ulaşmaktadır.  Primer  SSS  lenfomalı  olgularda  yapılan 
randomize  bir  çalışmada,  3  hafta  ara  ile  verilen  4  kür  3.5g/
m
2
 metotreksat (1. gün) standart tedavi kolu olarak alınarak; 
3 hafta ara ile verilen 4 kür 3.5gr/m
2
 metotreksat (1. gün) ve 
2gr/m
2
  Ara-C  (günde  2  kez,  2.  ve  3.  günler)  kombinasyonu 
ile  karşılaştırılmıştır.  Çalışma  sonucunda  kombine  protokol 
lehine belirgin yanıt artışı ve hastalıksız sağkalım avantajı rapor 
edilmiştir.
23
 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
25
Genel  durumu  kemoterapiye  uygun  olmayan  hastalarda 
tedaviye radyoterapi ile başlanabilir. Klasik tedavi 40-50Gy tüm 
beyin ışınlamasıdır. Günümüzde önce yüksek doz metotreksat/
Ara-C  uygulamasının  amacı,  tümörü  küçülterek  verilecek 
radyoterapi  dozunu  30-36Gy’e  indirmektir.  Ödem  çözücü 
olarak tercih eilen ilaç deksametazondur.  
Burkitt  ve  lenfoblastik  lenfomalarda  sekonder  SSS  tutulumu 
sıktır,  bu  nedenle  SSS  profilaksisi  önerilmelidir.  Agresif 
lenfomalarda  özellikle  serum  LDH  değeri  yüksek,  birden 
fazla  ekstranodal  bölge  ve/veya  retroperitoneal  lenf  nodu 
tutulumu olan olguların izleminde sekonder SSS tutulum riski 
artmaktadır. Bu olgularda intratekal SSS profilaksisi önerilebilir. 
Primer Mediastinal (Timik) Lenfoma
Germinal merkez evresini aşmış timik hücrelerden kaynaklanır. 
Çoğunlukla  diffüz  büyük  B  hücreli  histolojidedir,  ancak  gen 
ekspresyon  profili  klasik  Hodgkin  lenfoma  ile  benzerlikler 
gösterir.  Primer  mediastinal  (timik)  lenfoma  için  6-8  kür 
rituksimab+CHOP  kemoterapisi  verilmesi  ve  sonrasında 
“bulky” hastalık nedeniyle çoğu olguda radyoterapi uygulaması 
tercih edilen yaklaşımdır. Bu antitenin ilginç bir özelliği, seyri 
sırasında sürrenal veya SSS gibi ekstranodal bölgelerde relaps 
izlenebilmesidir.
Mediastinal Gri Zon Lenfoması
Güncellenen  WHO  lenfoid  tümör  sınıflamasında,  DLBCL  ile 
klasik Hodgkin lenfoma arasında veya DLBCL ile Burkitt arasında 
kalan  gri  zon  lenfomaları  da  bulunmaktadır.
1
  Mediastinal  gri 
zon  lenfomaları,  primer  mediastinal  (timik)  lenfomalardan 
daha  kötü  seyretmektedir.  ABD’de  National  Cancer  Institute 
(NCI)  tarafından  yapılan  çalışmada,  doz  ayarlamalı-etoposid, 
prednizon,  vinkristin,  siklofosfamid,  doksorubisin-rituksimab 
(DA-EPOCH-R)  protokolü  ile  bu  grup  lenfomada  elde  edilen 
sonuçlar  rituksimab+CHOP  şeması  ile  elde  edilen  historik 
sonuçlara göre üstün bulunmuştur. 
24
 Günümüzde mediastinal 
gri  zon  lenfomaları  için  DA-EPOCH-R  protokolünü  öneren 
merkezlerin  sayısı  giderek  artmaktadır.  Ancak,  bu  protokol 
üç kemoterapötik ajan için 4 (dört) günlük kesintisiz infüzyon 
içermekte  ve  pratikte  olguların  hospitalize  edilmesini  de 
birlikte getirmektedir.
Testiküler Lenfomalar
Testiküler  lenfomalarında  diğer  testiste  tekrar  riskinin 
3  yılda  %15’e  ve  SSS’nde  tekrar  riskinin  5  yılda  %20’ye 
varabilmesi, bu grup hastalarda standart tedaviye ek birtakım 
tedbirlerin  alınması  gereğini  ortaya  çıkarmıştır.  Loko-rejyonel 
radyoterapinin,  diğer  testiste  ve  komşu  lenfatik  bölgelerde 
tekrarı  önleyebilmek  için  tedaviye  eklenmesi  gereklidir.  Yine, 
bu  olgularda  artmış  SSS  relapsı  riski  nedeni  ile  profilaktik 
intratekal  kemoterapi  verilmesi  yaygın  olarak  kabul  edilen 
görüştür.  Testiküler  lenfomaların  büyük  çoğunluğunun  B 
hücreli olması nedeni ile sistemik tedavi için rituksimab içeren 
kemoterapi protokolleri kullanılmaktadır.