LiječNIČki vjesnik g o d. D I x
Yüklə 2,31 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
515 operirati se m ogu bolesnici, k oji imaju normalni ili povišeni bazalni m etabolizam , k oji nisu prestari, a trpe od k ronične insuficijencije srca, koja se ne da konsolidirati konzervativn om terapijom . Izgleda da oni bolesnici, k od kojih se ne m ogu otjerati općeniti edem i s internom terapijom , nisu pogodn i za o p e raciju. M oribundni pacijenti su isključeni od o p e rativnog zahvata. Nadalje su izuzeti od operacije bolesnici, koji boluju od aktivnog endokarditičnog procesa, progresivnih luetičnih afekcija srca, m a ligne n efrosk leroze, te svježih srčanih infarkta. Svi se autori slažu, da treba izvesti ne subtotalnu, nego totalnu tiroidektom iju. K od subtotalne su uspjesi m aleni i privrem eni, jer preostali dio štitnjače hiper- trofira i uspostavlja funkciju tiroideje, odnosno diže bazalni m etabolizam , čiji pad je, k ak o ćem o niže vidjeti, od osn ovn e važnosti za operativni uspjeh. P ovoljn i rezultati totalne tiroiđektom ije k od srčane dekom penzacije i pektoraln e angine obu h va ćaju p o prilici 50— 70u/o sviju operiranih slučajeva. K od srčane insuficijencije poboljšanje se zbiva unutar 2—-3 tjedna ( B l u m g a r t ) , d o k je k o d angine pek - toris uspjeh neposredan. P oboljšanje stanja b o le s nika iza operacije ne smije se shvatiti kao da je pacijentim a p ovra ćen a potpuna radna sposobnost. Ona se uspostavlja k o d dosta m alog broja bolesnika. U spjeh se sastoji više u tomu, da se u većin i slučajeva klinička slika dek om pen zacije znatno popravi, a manje da potpuno nestane. B olesnici mogu izgubiti dispneju, cijanozu, edem e, diureza se pojačava, a staza pluća i jetre nestaje ili se popravlja. K od v e ćine bolesn ika se anginozne b o li naglo gube iza tiro- idektom ije. O peracija se izvodi u lokalnoj anesteziji. M a n d l u pozorava, da se u slučajevim a angine pektoris iz o stavi adrenalin zbog opasnosti, da isti izazove angi- nozni napadaj. Priprem a za operaciju je jednostavna. B l u m g a r t c. s. i Barach c. s. su davali bolesnicim a prije operacije inhalacije kisikom ; ovi posljednji i iza operacije. B l u m g a r t je pored toga priprem ao svoje bolesn ike na operaciju davanjem digitalisa, narkotika i određivao m irovanje. B r e n n e r c. s. ubrizgavali su svojim pacijentim a k roz n ek olik o dana dekstrozu intravenozno, a 1 sat prije operacije atropin supkutano; ak o su b olesn ici bili jako orto- pnejični, dobili su narkozu avertinom . Nema sumnje, da zahvat izluštenja štitnjače predstavlja za bolesn ika stanoviti napor i da su ovi izvrgnuti operativnom šoku. Stoga B l u m g a r t ističe, da iza operacije bolesn ici m ogu p od leći srčanoj slabosti. Od 23 bolesnika s prsnom anginom, k oje su L e w i n e i E p p i n g e r operirali u P eter Bent H ospitalu u Bostonu, dvojica su umrla intra operation em od akutne trom boze koronarki. B l u m - g a rt u i drugovim a su n ekoji bolesn ici stradali od postoperativne bronhopneum onije. .Jako krvarenje za vrijem e operacije m ože operativni uspjeh uništiti. T reb a v eom a paziti, da se, ne povrijedi nervus re currens. Da tom e izbjegnu A m erikan ci su za vrijem e operacije kontrolirali glasiljke laringoskopski. D a k ako da je ta kontrola bolesnicim a nezgodna. M a n d l se zadovoljava, da u kritičkim m om entim a pušta b o lesnike da intoniraju. Svak ak o će spretan operater uspjeti, da izbjegne krvarenje i povredu rekurensa. Pri potpunom odstranjenju štitnjače m ora se budno paziti, da se ne odstrane epitelna tjelešca. Identifikacija paratiroideje je in v iv o dosta teška. Z a ču do autori javljaju, k ako nisu imali prilike op a žati klasičnu sliku tetanije iza totalne tiroidekto- mije. G i l l i g a n i B l u m g a r t su javili, da je od 73 slučaja totalne ablacije tiroideje 12 njih p ok a zi valo lagane pojave insuficijencije paratiroideje, koje su bile prolazne, a tek 2 slučaja imala su pojave hipoparatiroidizm a trajnijeg karaktera. Znakovi insu ficijencije paratiroideje su nestali na davanje kalci- jev og klorida, v iosterola i obiln og uzimanja mlijeka. M a n d l je izm eđu svojih 17 slučajeva jedamput opa zio postoperativnu tetaniju. Ostali su autori op a žali više sporadično lagane paratireoprivne pojave. M a n d l je opisao česte abnorm ne lokalizacije epitelnih tjelešaca: ov a su se nalazila intratireoidalno ispod lijeve klavikule, u području karotidnog tro kuta, substernalno m edu jednjakom i trahejom ili iza dušnika. Čini se, da abnorm alna lokalizacija para tiroideje, barem djelom ičn o objašnjava, da se iza totalne ablacije tiroideje ne javlja če šće tetanija. Tetanija ne m ora izbiti odmah iza operacije; m ože se pojaviti relativno kasno. P otrebna je stoga kon trola kalcija u krvi kroz duže vrem ena. G i l l i g a n i B l u m g a r t su m eđu svoja 73 slučaja samo k od 6 njih opazili, da je kalcij iza operacije spao na 7,5 m g % — 8,3 m g % . U slučaju padanja kalcija treba pred obran ben o davati preparate paratiroideje i k al cija s vitam inom D, da bi se spriječila pojava tetanije. Najvažnija postoperativna prom jena iza totalne ablacije tiroideje je pad bazalnog m etabolizm a. B l u m g a r t c. s. su k o d svojih bolesnika opažali u toku n ek olik o tjedana p o operaciji pad bazalnog m etabolizm a na — 3 0 % d o — 40% . K od S c h n i t - ker - R a a t l e-ov ih stenokardičnih bolesn ika bazalni m etabolizam je pao nakon 10 tjedana prosječn o na — 2 2 % , a k o d dekom penziranih srčanih grije- šaka u toku 8 i p ol tjedana na — 2 7 % , N ajbolji su uspjeh registrirali, kad se je snizio za 2 0 % . K o d pada ispod — 3 0 % javljaju se lagani znaci m iksedem a, koji se daju b rzo odstraniti uzimanjem preparata tiro ideje. Svak ak o je interesantno, da nitko od autora nije iza totalne tiroiđektom ije opažao klasičnu sliku m iksedem a. P u g l i e s e je pok u šao eksperim en talno rastum ačiti izostajanje m iksedem a iza totalne tiroiđektom ije. A u to r je još 1930. god. odstranjivao šitnjaču psima i histološkim istraživanjem paratiro ideje stek ao uvjerenje, da epitelna tjelešca preuzi maju k om pen zatorn o funkciju tiroideje. Ipak još nisu dovoljn o istraženi razlozi izostajanja m iksedem a i tetanije iza totalne tiroiđektom ije k o d srčanih b o lesti.
Potaknuti uspjehom spom enutih autora odlučili sm o se za totalnu ablaciju tiroideje k od slijedećeg slučaja, kojem u su dugogodišnje anginozne tegobe og orča va le život. B. A . 58 god ., b iv š i ru ski o ficir. M a jk a u m rla o d kapi, u ratu la ga n o ra n ja v a n 4 puta. Sa da n ja b o le s t p o č e la je p r e d 6 god . O s je tio j e n a g lo žesto k e b o lo v e i stezan je u p r e d je lu srca. B o lo v i su se š irili u lije v u , a r je đ e u desn u ruku. P r i tom u su m u t m u li 4. i 5. p rst lije v e ru ke. Is to d o b n o o s je tio je tjesk ob u . N a p a d a ji b o lo v a d ola zili su 20— 30 puta d n ev n o i to n a r o čito za v r ije m e g ib a n ja i u snu. N itro g lice rin o m je k u p ira o b o lo v e , te ga je d n ev n o u zim a o u zn atn im k oličin a m a . T ije k o m v rem en a je b la g o tv o r n o d je lo v a n je n itro g lice rin a otu pilo. Status p r .:s r e d n je visok , gra đ en , h ra n je n , a feb rila n . G lava, vrat, p u lm o: bo. C o r: lije v i v e n trik l j e n ešto h ip e rtro fič a n i dilatiran. A k cija u m je r e n a 72, rita m p ra v ila n , II. a ortn i ton naglašen, zvonak. P e rk u to rn o aorta širok a 5 cm . A rte ria ra d ia lis: tok neišto savinu t, stije n k e n ešto ođ eb lja n e. Pu ls regu la ra n , tvrd. K rv n i tlak : R R 250/140. 516 A b d om en i n eu rološk i nalaz: bo. N alazi i dekurzus p r ije o p e r a c ije t. j. od 13. II.— 10.IV. 1937. U rin : alb. sacch. negativn i. U rob ilin og en 1 : 8. Sp ec. tež. 1022— 23. B azalni m etabolizam 17. III. — 1 % , 27. III. — % , 1. IV. — 1
da k le n orm alan. K rvn a slika 15. II.: E. 4,620.000, H g 87% , lb . 0,9. L. 10.400, D iff: eozin 2 % , m lad i 1 % , n eseg 6 % , seg 6 0 % , lim f 18%, m on 6 % , 24. II. L. 9000, eozin 1 % , seg 60% , lim f 3 3 % , m on 6 % , SE : 7, 20, 35. 18. II. u k rv i urea 4 8 m g% , Cl 408 m g % , refra k cija 8,28%. W aR, K ahn, M ein ick e, M ü ller: neg. K rv n i tlak je o scilira o izm eđ u 250/140 d o 150/85. K rv n i šećer 24. II. 96 m g % , 5. III. 101 m g % . Snim ka p lu ća i srca 15. II.: P lu ća : bo. S rce : n ešto p o v e ćano, a orta ln o k on fig u rira n o, rea gira n orm a ln o na p oku s V a l- salve i M üllera. A o rta nešto elon gira n a , 2 i p ol prsta široka i nešto ta m n ije saturirana. B olesn ik je d ob iv a o n ap a d a je angine p ek toris b ilo uz o b ičn o d n evn o g ib a n je b ilo u n oći. P o d u p liv o m d a v a n ja n itro g licerin a , od n osn o trin itrita u fo r m i V a q u e z o v e solucije^ b ro j je napadaja, k o ji je in ače izn osio 20— 30 put d n evn o, p a o na 3— 4. B olesn ik je p rizn a v a ju ći s v o je sta n je n e sn o š ljiv im p r i h vatio naš p r ije d lo g , da se k o d n je g a izv e d e totalna a b la cija tiroid eje. D ne 10. IV . 1937. p rem ješten je na k iru ršk u klin iku s d ija g n oz om : H y p erton ia essentialis, A r te rio s cle ro s is g en era li sata, p ra ecip u e a rteria ru m coron a riu m , su b séq u en te S ten oca rd ia , C or com pen satum . D ne 11. IV . izv rš io je k o d b olesn ik a p r o f. dr. B u d i s a v l j e v i ć totaln u tiro id e k to m iju u lok a ln oj anesteziji. O p era ciju je b olesn ik la k o p od n io. P rom p tn o iza o p e r a c ije a n g i- n ozni su b o lo v i d efin itiv n o nestali. T r e ći dan p o izv ršen oj tiro id e k to m iji p a cije n t je o s je tio lagan a p rob a d a n ja u p r e d je lu p rsn og koša lije v o d o lje . B o lo v i su b ili u m je r e n i i p osta li bi in ten ziv n iji k o d d u b lje g disan ja. B olesn ik je sam isticao, da ov i b o lo v i n em a ju n ik a k o v e sličn osti s on im a p re d op e ra cijo m . D a v a n je trinitrita, k o je m u je p r ije b o lo v e p rek id a lo, o v a j put je b ilo bezu sp ješn o. L ok a liz a cija , ovisn ost o r e s p ir a c iji i r e fr a k - ternost na d a v a n je trinitrita, g o v o r ile su, da sa d a n je te g o b e nisu an g in ozn og karaktera. K o d p retra g e b olesn ik a u p r e d je lu p rs n og koša, g d je je o s je tio b o lo v e , m o g lo se k o d a u sk u lta cije čuti izrazito suho p leu ritičn o tr en je, k o je je k o d p a lp a cije iz v o d ilo frem ism an . P rem a tom e je u zrok b o lo v a iza o p e r a c ije k o d našeg bolesn ik a b io p leu ritis sicca. B o lo v i su na d a v a n je sa licila ta i kodein a n estali u toku od n ek o lik o dana. N alazi iza o p e r a c ije od 10. IV .— 4. V. 1937. K rvn a slika ostala je n ep ro m ije n je n a . K a lc ij u k rv i 21. IV. 12m g% , 26. IV . 11,8 m g % . O p te re će n je sa 20 je d in su lin a p o R a d osla w u pok a zalo je , da je iza o p e r a c ije u tok u o d 2 sata k rv n i šećer pao za 5 0% , d o k je p r ije o p e r a c ije na istu dozu in su lin a pao sam o za 2 5% , što u k a z u je n a m a n jk a v u p r otu reg u - la ciju in sulina iza totalne tiro id e k to m ije . N a jv e ć e p ro m je n a iza o p e r a c ije p ok a zu je bazaln i m eta b oliza m , k o ji je 0% p r ije o p e r a c ije pao na — 23% 17. dan p o o p e r a c iji. D n e 1. V I. b olesn ik se p on ov n o vra ća na k lin ik u ra di k on trole. V e li da sada m ože h odati sate, a da ne d ob iv a stenokard'ične n ap a d a je. O sjeća se izvrsn o. B azaln i m eta b oliza m izn osi —2 4 % , a k a lcij u k rv i 11.5 m g % 50. dan p o o p e r a c iji. P rem a tom u je n ašeg b olesn ik a totalna tiro id e k to m ija rije šila an gin ozn ih tegoba. Nastaje konačno pitanje, kako da se rastumači povoljan utjecaj totalne tiroidektom ije na insuficijen ciju srca i anginu pektoris. Poznata je činjenica, da asistolija kod bazedovi- čara glatko nestane, ako uspije subtotalnom tiroidek- tom ijom odstraniti hiperfunkciju štitnjače, odnosno
normalizirati bazalni metabolizam. L e v i n e je još 1927. god. dao izvesti subtotalnu tiroidektom iju kod jedne primarne srčane insuficijen cije, držeći pogrešno, da se radi o dekom penziranom srcu uslijed toksičke strume. Histološka pretraga iz vađene štitnjače pokazala je, da se radi o norm alnoj štitnjači. U tjecaj operacije na srce bio je ipak p o v o ljan, ia k o kratkotrajan. Iskustvo pov oljn og djelovanja tiroidektom ije k od B asedow a na stanje srca i opažanje L e w i n e -o v o o povoljn om djelovanju parcijalne resekcije zdrave štitnjače na srčanu insuficijeciju, dali su povoda B l u m g a r t u i drugovima, da izvedu totalnu tiroidektom iju kod srčanih bolesnika s norm al nom štitnjačom . Pri tom su oni rezonirali na slijedeći način: minutni volum en srca od ređ u je m etabolizam tkiva, t. j. zahtjev tkiva za kisikom . K od B asedow a sa kompenziranim srcem minutni je volumen povećan, jer je i potrošnja kisika u tkivima povećana, što pro- izilazi iz određivanja bazalnog metabolizma, k oji je k o d B asedow a znatno povišen. Ovaj trajno pojačan zahtjev za povišenim minutnim volum enom srca kod basedovičara na koncu zamori, iscrpi srce, tako da ono postane insuficijentno. Snizi li se potražnja tkiva za kisikom kod Basedowa, sa tiroidektom ijom odpane ra zlog za pojačanim minutnim volum enom srca, za n je gov prekom jerni rad, srce postane suficijentno, on o se kompenzira. K od prim arne a tireotok sičk e insuficijencije srca bazalni m etabolizam znade biti povišen ili je norm a lan. M eđutim dekom penzirano srce nije doraslo za htjevu periferije za b olju opskrbu kisikom, jer je m i nutni volum en dekom penziranog srca umanjen. A k o nam dakle uspije da snizimo potražnju tkiva za kisi kom, odnosno ako sm anjim o bazalni metabolizam, osposobili smo time insuficijentno srce, da i svojim umanjenim minutnim volum enom pokriva reduciranu potrebu tkiva za kisikom. Presudnu ulogu štitnjače na bazalni m etabolizam znamo iz klinike B asedow a i miksedema. N ije još istraženo, kako zapravo štitnjača regulira metabolizam u tkivima. N o svakako je utvrđeno, da štitnjača bitno utječe na bazalni m etabolizam. Treba dakle totalnom tiroidektom ijom sniziti trajno bazalni metabolizam, tako da će umanjeni minutni volum en insuficijentnog srca za dovoljiti smanjenu potrebu tkiva za kisikom. V ećina autora prihvaća ova razlaganja Bl u m - ga r t a i drugova. O vo izlaganje podupire i kliničko iskustvo. K od bolesnika, k o ji ima snižen bazalni m e tabolizam prije operacije, ne koristi totalna tiroidek tom ija. Iza totalne ablacije tiroideje znakovi se insu ficijen cije srca gube polako u toku od nekoliko tjedana i paralelno s padom bazalnog m etabolizma. N aglo iščezavanje anginoznih tegoba iza potpunog izluštenja štitnjače ne m ožem o objasniti sniženjem bazalnog m etabolizma. Frapantna je naime činjenica, da anginozni bolovi većinom nestaju prom ptno iza ti roidektom ije, tako reći na operativnom stolu. K ako bazalni m etabolizam ne pada odmah, nego u toku jednog od dva m jeseca iza operacije, p ostoji očigledna diskrepancija izm eđu sniženja bazalnog m etabolizm a i nestanka anginoznih boli. D oduše W e i n s t e i n c. s. je opazio stanovitu ovisnost anginoznih tegoba i ba zalnog metabolizma, jer se one definitivno gube kad se bazalni m etabolizam znatno smanji. N eko vrijem e se pom išljalo, da se odstranjenjem štitnjače prekidaju aferentni impulzi iz srca. M eđutim je poznato, da aferentne niti vegetativnog nervnog sistema ne prolaze iz srca kroz štitnjaču. N ije preostalo drugo, nego prom ptni nestanak anginoznih bolova iza ablacije tiro id eje svesti na korelativne endokrine prom jene. — L e w i n e je opazio, da se kod bolesnika, k o ji su
skloni pektoralnoj angini, davanjem adrenalina izazi vaju
napadaji. E p p i n g e r - L e w i n e su i kod basedovičara adrenalinom provocirali anginozne na pa d a je; iza tiroidektom ije su ti napadaji na istu dozu adrenalina izostali. S h a m b a u g h - C u t l e r su na osnovi pokusa na psima, podvezivanjem koronarnog krvotoka, izveli zaključak, da je srce iza totalne tiroi dektom ije m anje o sje tljiv o na adrenalin i to stoga, jer on ili m anje tonizira srčani mišić, ili slabije suzuje koronarne arterije. C u t l e r - S c h n i t k e r s u usta novili, da je iza totalne ablacije tiroideje d jelova n je adrenalina na tlak i puls slabije. R i s e m a n - G i l - l i g a n - B l u m g a r t niisu ustanovili paralelizam, izm eđu pada bazalnog m etabolizm a i osjetljivosti na adrenalin iza tiroidektom ije; ipak je kod nekojih
517 m iksedemičara bilo djelovan je adrenalina otupljeno. S e e l y - C u t l e r drže, da d jelova n je adrenalina ovisi o hormonu štitnjače. B é r a r d - C u t l e r - P i j e o a n su također zapazili, da adrenalin iza tiro idektom ije ne izaziva anginozne napadaje, a isto tako ni intravenozno ubrizgavanje insulina, koji p o K u - g e l m a n n - u kod disponiranih također provocira napadaje angine. Ovu p osljed n ju pojavu autori tu mače time, da insulin, izazivajući hipersekreciju adre nalina, provocira kod sklonih anginozni napadaj. — Prema tomu davanje insulina izaziva isti efekt bola na srcu, kao i adrenalin. Iza ablacije tiroideje je reaktiv nost adrenalinskog sistema na insulin oslabljena, što govori u prilog shvaćanja, da odstranjenje štitnjače slabi funkciju nadbubrega. Shvaćanje, da odstranjenje štitnjače slabi korela- tivnim putem d jelova n je adrenalina na srce, ima d o nekle uporišta i u nedavnim terapeutskim uspjesim a R a a b - a u B eču kod bolesnika, k o ji su trpjeli od angine pektoris. N jem u je u sp jelo sistirati stenokar- dične napadaje rentgenskim zračenjem nadbubrežne regije.
Dakako bilo bi preuranjeno stvoriti definitivan sud, kako totalna tiroidektom ija d je lu je na srčanu in suficijen ciju i prsnu anginu. Čini se, da pri tome imaju štitnjača i nadbubrežna žlijezd a znatan udio. Svakako nas uspjesi totalne ablacije tiroid eje kod srčanih b o lesti dovode pred patofiziološke problem e, k oje će tek budućnost uspješno riješiti. Na osnovi dosadanjih opažanja iz literature i našeg skromnog iskustva zaključujem , da je totalnu tiroidektom iju vrijedn o prim ijeniti kod nemoćnih srča nih bolesnika onda, kad se naš konzervativni terapeut- ski arsenal iscrpi. Pri indikaciji treba biti oprezan i pridržavati se one: primum nihil nocere!
B a n k o f G .: A rch . f. klin . C h irurg. 181, 590 (1935). — B a r a c h A l v a n, L. D i c k i n s o n , W. R i c h a r d s & W. B a r k l a y P a r s o n s : A n n. int. M ed. 9, 1513 (1936). — B e - r a r d , E. C. C u t l e r & M. P i j o a n : Préss. M ed. 1936. II, 1307, — B e r l i n D .: Journ. A m ed r. m ed. A ssoc. 105, 1104 (1935). — B l u m g a r t H. L. , S a m u e l A, L e w i n e S. A. & D. D a v i d B e r l i n : A rch . int. M ed. 51, 866 (1933). — Bl u m g a r t H. L., J o s e p h E. F. R i s e m a n , D a v i d D a v i s & D. W. B e r l i n : 52, 165. (1933). — B l u m g a r t H . L . , D . D . B e r l i n , D. D a v i s , J. E. F. R i s e m a n & A. A. W e i n s t e i n : A nn. int. M ed. 7, 1469 (1934). — B l u m g a r t H. L. & D a v i d D a v i s : E n d o crin o lo g y 18, 693 (1934). — B l u m g a r t H. L. , D. D. B e r l i n , D. D a v i s , J. E. F. R i s e m a n & A. A. W e i n s t e i n : Journ. A m er. A ssoc. 104, 17 (1935). — B l u m g a r t H. L. , J. E. F. R i s e m a n , D. D a v i s , A. A. W e i n s t e i n : A m er. H eart jou rn . 10, 596 (1935). — B r e n n e r O .: B rit. m ed. Journ. 1935. II, 199. — B r e n n e r O., H. D o n o v a n & B. L. S. M u r - t a g h : B rit. m ed. Journ. N o 38, 48, 624 (1934). — C u t l e r E. & M. T. S c h n i t k e r : P roc. soc. exp . B iol, and M ed. 31, 736 (1934). — D a v i s D. , A. A. W e i n s t e i n , J. E. F. R i s e m a n & H. L. B l u m g a r t : A m er. H eart jou rn . 10, 1 (1934). — E p p i n g e r E. C & S. A. L e w i n e : P roc. soc. exp . B iol, and M ed. 31, 485 (1934). — G i l l i g a n D. R. , D. D. B e r l i n, M. C. F o l k , B. S t e r n & H. L. B l u m g a r t : Journ. j. clin . Invest. 13, 789 (1934). L e m o i r e - P a t e l : Préss. m ed. 1935. II, 1657. — L q w i n e S. A. , E. C. E p p i n g e r : A m er. H eart jou rn . 10, 736 (1935). — M a n d l F .: W ien. klin. W sch r. 1936. I, 531. — M a n d l F.: W ien . klin . W sch r.: 1936. II, 453. — P r a t t F. H .: A m er. jou rn . o f surg. 28, 85 (1935). — P u g l i e s e R .: Osp. M aag. M i la n o 23, 144 (1935). — P u g l i e s e R .: Préss. M ed. 1935. I, 527. — R a a b W .: W ien . klin. W sch r. 1937. I, 614. — R i s e m a n J. E. F., D. R. G i l l i g a n & H. L. B l u m g a r t : A rch . int. M ed. 56, 36 (1935). — S c h n i t k e r M. T. , L e s l i e H. V. R a a t l e & E. C. C u t l e r : P roc. soc. exp . B iol. and M ed. 34, 23 (1936). — S h a m b o u g h P h i l i p p : P r o c. soc. ex p . B iol, and M ed. 31, 978 (1934). — S h a m b o u g h P h . & E. C. C u t l e r : A m e r H eart jou rn . 10, 221 (1934). — W e i n s t e i n A. A. , D. D a v i s , D. D. B e r l i n & H. L. B l u m g a r t : A m er. jou rn . o f m ed. sei. 187, 737 (1934). Yüklə 2,31 Mb. Dostları ilə paylaş:
|