LiječNIČki vjesnik g o d. D I x
Yüklə 2,31 Mb. Pdf görüntüsü
|
|
524 bilo samo suvišno ponavljanje svega onoga, što je već G j a n k o v i ć precizno i dokumentirano iznio. Meni je prema tome ostalo da istaknem onih ne koliko momenata, u kojima smo postupali drugačije i ono u čemu se mi sa izvodima G j a n k o v i ć a ne slažemo. A na njima morao sam se i dulje zadržati, nastojeći opravdati naš postupak. Osim toga m olim da oprostite, ako se u svojem razlaganju ne budem suviše, kao što je to običaj, pozivao na vanjske kapacitete. Mi smo prem a mišljenju mnogih kapaciteta, k olik o god inače p o štujem o i cijenim o njihova nastojanja, bili uvijek skeptični i oprezni. P ozn ato je, da je baš na polju želučane kirurgije bilo u svak o doba najkontra- diktornijih mišljenja od najistaknutijih kapaciteta, dokazanih sa jedne i druge strane najtočnijim stati stikama. M nogi kapaciteti su svoja mišljenja često brzo okretali za 180 stupnjeva. M i ih nismo m ogli slijediti i nismo si m ogli dozvoliti ov a k ov e pertur bacije. Z ato smo če sto bili prisiljeni, da usprkos tolikim autoritativnim mišljenjima mislimo i vlasti tim m ozgom , da se ravnam o prem a našim isku stvima i našim prilikam a prihvaćajući sve ono što se je iskristaliziralo k ao sigurno. N akon P e a n a , M i k u l i c z a, B i l r o t h a , F i n s t e r e r a i nekih drugih vrlo je m alo ostalo prilike da se tko proslavi na polju želučane kirurgije. I razum ljivo je, da su onda mnogi svjetski kapaciteti u želji da dadu nešto originalno i u m eđusobnom inače korisnom znanstve nom rivalitetu če sto zapadali u sasvim pogrešne puteve. A mnoge statistike, iako po brojkam a ispravne, bile su n eh otice tako sastavljene i nateg nute, da su potvrđivale jedno krivo stanovište. Kad bih se ja htio s time poslužiti, ja bih vam mogao kao potvrdu za svako svoje eventualno krivo stanovište i mišljenje, koje ću danas izreći, navesti nekoliko zvučnih imena. No ja to ne činim i iznosim po mogućnosti objektivno naša vlastita iskustva, naše uspjehe i neuspjehe. R e k a o sam v eć, da u našu kliniku i naše ljude imamo više povjeren ja i to zato, jer sam uvjeren, da su tam o sve one m etode k oje nam daje svijet v e ć prošle kroz sito našeg oštrog k ritičk og duha i da se tek tak o preispitane daju dalje. M i sm o u tom e vrem en u iz v e li 1819 o p e r a c ija želu ca od toga 1471 z b o g ga strod u od en a ln og čira. O d toga b ilo je op e rira n o zb o g : U lcu s d u o d e n i 914 U lcu s v en tricu li . 345 U lcu s vent, et d u o d e n i 77 U lcu s duod. p e r fo r 95 U lcus ven tr. p e r fo r 7 U lcu s pept. j e j u n i 3 3 S v eg a : 1471 P o spolu b ilo je m uških 1120 a ženskih 351. P o starosti: Od 10 — 20 g. 41 o d 20 — 30 g. 333 o d 30 — 40 g. 494 od 40 — 50 g. 356 o d 50 — 60 g. 205 od 60 — 70 g. 38 od 70 — 80 g. 4 S veg a: 1471 Ovakovu podjelu operacija držim najispravnijom i najjasnijom. Mislim da nije tačno u statistici klinike što su u resekcije uračunate i one kod ulcus p erfo ratum i ulcus pepticum. One tamo niti p o svojoj dijagnozi a niti p o sasvim drugim uvjetima i izgle dima, pod kojim se izvode, ne spadaju. Time se ne opravdano opterećuje mortalitet običnih resekcija. To je G jan k o v i ć i sam kasnije uvidio, jer ih je kod izračunavanja mortaliteta bio prisiljen izlučiti, kako bi dao pravu sliku mortaliteta resekcija. Ali zapravo nije ih smio tamo ni stavljati. Operacije g astrodu oden alnog čira 1921.—1935. Operacija B roj
Um rlo Mort. %
R esek cije tipično po Bil. I i II. 840
53 6-38%
G astroenterostom ije 453
22 4'85%|
A tip ičn e ulc. operacije 53 4 7-54% Ulcus perforatu m 102 31
Ulcus pept. jeju n i 33 6 18 18% Svega:
1471 116
7-88% Isto tako nije sasvim opravdano ubrajati u G E operacije izveden e k o d ulcus perforatum , iako to čine i drugi. G E k o d ulcus perforatum nije sam o stalna operacija niti je ono bitno. B itno je tu šav perforiranog ulcusa i sprečavanje peritonitisa, a G E je tu tek sporedna. M i smo dakle u resek cije ubrajali sam o tipične, radikalne resek cije p o Bilroth I i
k o d kroničnog čira. U G E sam o one k oje su izveden e k ao sam o stalna operacija k o d k ron ičn og čira. U atipične o p e racije sve druge operacije od k ron ičn og čira računa jući i atipične, neradikalne i parcijalne resekcije. Zatim v e ć zb og različite dijagnoze uzeli smo sve operacije k o d ulcus perforatum i ulcus pepticum jejuni kao poseb n e operacije. R esek cije. R esek cijâ izv ed en o je 830 i to: p o m etodi Bilroth I 11 p o m etodi B ilroth II 819 (od toga p o Finstereru 214], U pada u oči m alen broj resek cija p o m etodi Bil. I. Mi smo principijelno forsirali m etodu Bil. II, da bi se m etodik a rada čim više pojednostavila, i da bi se uvela jedna m etoda, k oja je u svakom slučaju izvediva. M e t o d a B i l . I m oguća je tek u ograničenom broju slučajeva. K o d isključenih resekcija i visokih ulkusa ventriculi ona otpada. Osim toga ona, iako ne principijelno ali praktički, stoji u direktnom su k ob u sa zahtjevom za izdašniju resekciju. Ona nosi kraj mnogih drugih opasnosti resek cije još jednu p osve suvišnu napetost — šva. N jezina prednost k oja se m nogo ističe, t. j. da je ona »fiziološka m etoda «, suviše je slab argumenat za njezinu potrebu. Jer govoriti o fiziološk oj operaciji kad se resecira % ili 4/ 5 donjeg dijela želu ca i pylorus, dakle sve što želudac u o p će ima fiziološk og, kod jedne operacije, koja upravo ide za tim da prom ijeni i g o to v o isključi čitavu fiziologiju želuca, to zaista zvu či vrlo m alo uvjerljivo. T a fiziološk a prednost m etode Bil. 1 n avela je svojed ob n o H a b e r e r a da preporuču je tu m etodu i stavlja je na p rv o m jesto, prem da je on istodob no u svom vlastitom materijalu imao više nego d v o struko v e ći m ortalitet nego k o d m etode Bil. II. N e davno sam u Zentralbl. f. Chir. našao jednu statistiku prof. S i m o n a iz Ludwigshafena, k oja nije tako velika, ali je pom n o ispitana n a ročito što se tiče trajnih rezultata. Njemu vrijedi Bil. I kao najbolja m etoda, a na istoj strani veli, da mu je Bil. II dala najbolje trajne rezultate t. j. 91% . Izgleda da kod kirurga postoji nesvijesna, pri- 525 rodna želja, kako bi tešk o osak aćen om želucu makar i uz cijenu gorih rezultata vratili barem nešto od n jegove norm alne anatomije. Imade i statistika, gdje Bil. I daje b olje rezultate, ali to nas ne m ože uvjeriti da je ona bolja m etoda, kad se znade da većin a kirurga m etodu Bil. I ipak ne forsira, n eg o je izvodi samo k od najlakših sluča jeva, gdje im ade dovoljn o zdravog želuca i duo- denum a na raspolaganje, gdje bi dakle i Bil. II dala bolje rezultate. N akon što je u veden a F i n s t e r e r o v a IR
imali bi, iako m ožda opravdano, dvije u principu p o sv e op rečn e m etode. Jedna je Finstererova, koja ide za tim, da se duodenum isključi, a druga Bil. I,
koja pola že najveću važnost na to, da se duodenum ne isključi. M i ne držim o da je Bil. I u onom ograničenom broju slučajeva, gdje je ona u o p će m oguća i lako izvediva, gora m etoda nego li Bil. II. A li je ne držim o ni b oljom i zato smo je radi pojednostavljenja operativne m etodike napustili. Tim e nam je otpala jedna suvišna briga i k oleba n je k od same operacije, jer znam o v e ć unaprijed, k ojom ćem o se m etodom poslužiti. A držim da naše rezultate time nismo ništa pogoršali. P o m e t o d i B i l , II
(uključivši ovam o i Finste- rerovu op.) operirani su, osim 11, svi naši bolesnici. U p očetk u mijenjali sm o i tu razne m odifikacije. No sada opet radi pojednostavljenja forsiram o m odifi kaciju p o R e ic h e l u, jer je najjednostavnija i za htijeva najmanje vrem ena. Stom u stavljam o osim u iznimnim slučajevim a, gdje to nije m oguće, uvijek retrok oličn o. Sa F i n s t e r e r o v o m t. zv. isključnom re sekcijom smo u glavnom na čistu. Po toj metodi imademo veći broj operiranih nego klinika, a i veći mortalitet i dosta iskustva. Operirano ih je 214,
a umrlo je 14,
t. j. 6.54%.
Mortalitet je dakle od prilike isti kao i kod ostalih resekcija. Iako je G j a n k o v i ć u svojoj radnji o IR ispravno u p ozorio na to, da nije uputno najprije p o kušati m obilizirati pylorus i duodenum , a onda se tek odlučiti za IR, mislim da je ipak pretjerana njegova tvrdnja, da većin a operatera ta k o postupa i da većin a smrtnih slučajeva k o d IR rezultira iz toga postupka. U vjeren sam, da m alo tko tako p o stupa, jer je tešk o pretpostaviti, da bi iole iskusniji operater p on ov n o p očin ja o ov a k ov u pogrješku, koja bi p rou zrok ova la smrt v ećin e tako operiranih b o lesnika. I zato držim, da je on na krivom putu, ako u tom e traži u zrok većin e mortaliteta k o d
IR. Na
tem elju naših iskustava m ogu sigurno reći, da je u zrok smrti k o d IR isti kao i k o d ostalih resekcija. Jer kad bi tvrdnja G j a n k o v i ć a stajala, čo v je k bi se s pravom pita o: od čega umiru oni drugi, kod kojih nije radjena IR,
a imadu isto takav ili još viši m ortalitet, od čega umiru oni s u lcera ventriculi, od čega umiru G E, koje, k a k o je F l o r s c h ü t z iznio imadu katkada još v e ć i m ortalitet nego resekcije, pa m akar duodenum i pylorus nisu k od njih ni dirani. O d naših 14 umrlih um rlo je 7 od peritonitisa bilo k ojeg uzroka. T o je 50% , a to je obični procen at k o d resekcija. A od tih 7 b io je uzrok, u k olik o se m ogao naći, č e šće od stom e na želucu nego o d strane duodenum a. Mi prema našim rezultatima i iskustvima m o žemo reći, da Finstererova resekcija nije uspjela smanjiti prosječni mortalitet svih ostalih resekcija, jer su uzroci smrtnosti i osim nesigurnosti duo- denalnog šva (koji niti kod nje nije apsolutno siguran) suviše mnogobrojni, a isključna resekcija nema na njih nikakav utjecaj. Njezina se je velika vrijednost pokazala jedino u tom, što je u mnogim slučajevima, gdje bi -inače bili prisiljeni učiniti G E, omogućila, da se izvede puno- vrijedna radikalna resekcija i time omogući znatno poboljšanje trajnih rezultata. I n d i k a c i j e . U indikacijama su u glavnom svi kirurzi složni i to su pitanje F l o r s c h ü t z i G j a n - k ov i ć opširno objasnili. Mi se ne slažemo potpuno jedino u pitanju opasnosti karcinomatozne degeneracije ulcusa kao indikacije za resekciju. Moram reći iskreno, da mi ni jednom bolesniku nismo savjetovah operaciju iz tog razloga, osim ako smo imali opravdanu sumnju. Praktički je to svejedno, jer smo mi savjetovali svakom bolesniku sa ulcus ventriculi chronicum operaciju, ali iz razloga svih onih poteškoća koje zadaje ulcus. No u principu to nije svejedno ni po mišljenju kapaciteta. G j a n k o v i ć potkrepljuje svoju tvrdnju mnogobrojnim svjetskim autoritetima i na kraju se poziva u tom na Hab e r e ra , za kojega veli, da sigurno ima najbogatije iskustvo. Kako su ovi autoriteti katkad nepouzdani, mogao se je sam G j a n k o v i ć uvjeriti kod IR. Opravdava jući vrijednost IR, u čemu se i mi sa stanovištem klinike potpuno saglasujemo, našao je on glavnog protivnika baš u H a b e r e r u , koji je usprkos svog velikog iskustva zastupao od početka krivo stano vište u tom pitanju i svojim autoritetom zaveo mnoge druge. I G j a n k o v i ć se je morao mnogo potruditi, da na temelju vlastitih iskustava i mišljenja drugih autoriteta dokaže neosnovanost H a b e r e r o v e tvrdnje, da je IR »vrlo loša operativna metoda« i »operacija iz nužde«. U pitanju ulcus-carcinoma mogu citirati iznimno i sasvim protivno mišljenje. Ja sam već prošle godine u svom izvještaju iz Berlina iznio, da je S a u e r - bruch izjavio, kako ne smatra opasnost karcinoma tozne degeneracije indikacijom za operaciju. On je dokazao na temelju velike, svoje i K r ö n l e i n o v e statistike, da relativno mnogo češće obole od karci noma oni želuci, koji nisu nikad imali ulcus. Prema tome, kada bi opasnost karcinoma sma trali važnom indikacijom za resekciju, morali bismo prema ovom autoritativnom i statistički dokazanom mišljenju resecirati najprije sve one želuce, koji ne maju i nisu nikad imali ulkus, drugim riječima sve zdrave želuce, a tek u drugom redu one, koji imaju ulcus.
U tehnici ne slažemo se sa izvodima G j a n k o v i ć a o stezaljkama (Klemme). Neka mi oprosti, ako se u tom moram upustiti s njime u polemiku, jer i naš odio spada među one, za koje on spominje, da se njima još uvijek služe. On imade o stezaljkama vrlo loše mišljenje i drži ih nekim opasnim instrumentima, koji gnječe tkivo. Veli, da je sretan, što ih se je riješio i da one samo još služe kao ukras u ormaru. Držim, da on suviše veliku nadu polaže u od bacivanje stezaljki i da neko poboljšanje rezultata, koje on od toga očekuje, neće slijediti. Kod nas je ogromna većina svih želučanih operacija učinjena sa stezaljkama i nismo nikada vidjeli kakve štete od toga. Mi smo radili bez njih i opet se vraćali k njima. Držim da se i jednom i drugom metodom dadu p o stići jednako dobri rezultati. Jer, ako baš hoćemo, mogu nespretni i nemirni prsti mnogo toga zgnječiti i pokidati, možda i više nego jedna nježno položena, elastična i mirna stezaljka. Da su one tako strašan instrumenat i da nemaju svojih izrazitih prednosti, ne bi one mogle biti kroz toliko vremena, a još i danas, važan sastavni dio instrumentarija mnogih operatera, koji su s njima postigli takove rezultate, kakove je i danas teško dostići. A kod operacije crijeva još ni danas ne može bez njih biti ni jedna klinika. Ne znam, zašto bi one tu manje gnječile nego na masivnijem želucu. Prigovor da stezaljke prouzro- kuju ulcus pepticum je već davno odbačen kao ne osnovan. Jedini ozbiljan prigovor stezaljkam a je taj, da one mogu skriviti naknadno krvarenje. No
to se m ože lako spriječiti, ako se na to misli i prem a tom e postupa. M i smo u posljednjih 7 godina, otkada u tom e postupam o sa svim mjerama opreza, imali jedan slučaj krvarenja sa exitusom , a to se, mislim, događa i tamo, gdje se radi bez stezaljki. Dopuštam da je operater bez stezaljki slobodniji u svom radu, ali samo u toliko u koliko mu tu slobodu opet ne ograničuju krvarenje i želučani i crijevni sadržaj te električna sisaljka. Izgleda mi slično, kao kad bi gledao ne znam kakovu prednost u izvođenju amputacije femura bez Esmarckovog elastičnog zavoja, jer on stiska kožu i muskulaturu bedra.
Velika je prednost, ako se može čitava operacija izvoditi bez krvi i crijevnog sadržaja. Slažem se s time, da je kod rigidnog duodenuma bolje šivati bez stezaljke, ali tamo, gdje imade dosta normalnog duodenuma, zatvaranje po Moynichanovoj gnječi predstavlja još uvijek najidealniji način bez jedne kapi krvi ili soka. Naročitu prednost imadu stezaljke kod onih operatera, koji nemaju dovoljnu i dovoljno izvježbanu asistenciju, a to je u mnogim našim bolnicama. Tu je stezaljka često najpouzdaniji i najmirniji, a katkada i jedini asistent. Zato držim, da je G j a n k o v i ć suviše naglo i preoštro osudio ovaj u prošlosti neophodno potrebni, u sadašnjosti još uvijek vrlo potrebni, a u budućnosti još bog zna kako dugo potrebni instrumenat. A n estezija kod resekcija. Gdjegod je bilo moguće izvodili smo resekcije u lokalnoj anesteziji s Pantopon-skopolaminom, danim u dva obroka prije operacije. Često smo upotreblja vali i Dilaudid-skopolamin s dobrim uspjehom. A n e steziramo uvijek posebno još parijetalni peritoneum i malu krivinu želuca visoko iznad mjesta resekcije. Anesteziju splanhnicusa po Braunu izvodili smo često, ali njezinu vrijednost ne cijenimo suviše. B o lesnici podnose često operaciju dobro i bez nje, a kod osjetljivih nije ni ona koristila. Smetnje u ane steziji imali smo uostalom većinom prema koncu operacije kod zatvaranja trbušnih stijenki naročito kod dugotrajnih resekcija, kad je lok. an. već p o pustila i tu smo onda morali dodavati narkozu. V rlo je važno kod lok. an. nježan postupak, mirne i polagane kretnje kod baratanja sa želucem i crijevom. Naglo raširivanje trbušne rane i naglo izvlačenje želuca prestraši i uznemiri u početku bolesnika i onda se teško umiri. Od 830 reseciranih operiran o je: u čistoj lokalnoj an. 792 — 95.42% u lokal. an. s dodatkom narkoze 20 — 2.41 % u n arkozi 18 — 2.17% M ortalitet kod resekcija. U m ortalitet računali sm o sve one, koji su umrli u boln ici b ilo nakon k ojeg vrem ena i b ilo nakon kakve kom plikacije, kao i one rijetke, koji su još živi, ali u bezizgledn om stanju otpušteni kući. K ao prim jer navodim , da sm o u gubitak računali jednu ženu, koja je deseti dan nakon operacije p očela krvariti iz m iom atoznog uterusa tako jako i uporno, da smo m orali k on a čn o amputirati uterus; ta je bolesn ica nakon ov e druge operacije umrla od iskrva- renja. Mi smo, iako joj je sa strane želuca b ilo v e ć posve dobro, držali, da je prva operacija bilo kako izazvala to krvarenje. U zrok smrti o d naša 53 umrla resecirana b o lesnika bio je u 36 slučajeva ustanovljen sekcijom , a u 40 slučajeva autopsijom ; u 12 slučaieva ustanovljen je klinički, a u jednom slučaju iskonstruiran je iz toka bolesti. Od 12 klinički ustanovljenih umrla su 4 unutar 24 sata iza operacije još u operativnom šoku uslijed slabosti cirkulacije ili krvarenja, 3 prek o 60 godina stara umrla su od o p će slabosti i pneum onije; pet je um rlo od peritonitisa, od toga su 2 otpuštena na zahtjev rodbine u beznadnom stanju. U jednom slučaju nismo našli točn e podatke, ali pošto je bio star 56 godina, a dijagnoza je bila ulcus ventriculi penetrans in hepar i um ro je slijedeći dan nakon operacije, smatrali smo da je um ro još u oper. šoku uslijed o p će slabosti, a ne uslijed peritonitisa. U m rlo je: od pneum onije 7, slabosti srca 8, op će slabosti 3, krvarenja iz uterusa 1, smetnja u pasaži 4, krvarenja iz želu ca 5, peritonitisa uslijed dehiscence šva 8, peritonitisa uslijed p o v re d e holedoch u sa 2, peritonitisa iz nepozn atog uzroka 14. U slijed peritonitisa umrla su svega 24 ili 45.28%. A k o podijelim o u zrok e smrti na one, koji su nastali direktnom krivnjom same operacije u trbuhu (perito nitis, krvarenje, smetnje u pasaži) onda su od toga umrla 33 bolesnika t. j. 62.26%, a od ostalih k om pli kacija 20, t. j. 37.74%, Trajni rezultati. O našim trajnim rezultatim a k o d resek cija nije mi m oguće dati tačne podatke, jer nisu do sada ispi tani. Tu sm o za sada vezani na nesigurne podatke, računajući prem a tom e, k oji su se bolesn ici vraćali s poteškoćam a. Prem a našem materijalu izračunali smo, da
velika većina, otprilike 80% bolesnika, kojim a nije dobro, traže onu istu bolnicu, gdje su operirani, dok ostali gube povjeren je i odlaze u druge boln ice. M i sm o prem a našim resekcijam a imali 0.37 % u lcera peptica. A k o uzm em o da ih je, ne 20%, nego dvostru ko tolik o naših u lcera pep tica operirano u drugim bolnicam a, dobivam o ok o 1% u lcera peptica jejuni. A k o k tom e pribrojim o još one, k oji su se vraćali sa drugim potešk oća m a (gastritide i dr.), pa i k tom e računam o još da ih je dva puta tolik o p o tražilo p o m o ć u drugim bolnicam a, dobivam o prek o 95% dobrih trajnih rezultata. Budući da i drugi imadu otprilike o v a k o v e rezul tate, držim da nem am o razloga vjerovati, da ćem o mi imati gore, kad se služim o istim m etodam a o p e racije.
|