LiječNIČki vjesnik g o d. D I x



Yüklə 2,31 Mb.
Pdf görüntüsü
səhifə2/24
tarix10.04.2017
ölçüsü2,31 Mb.
#13716
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24

Literatura

B r o u a r d e l :   D es  lésion s  du  ro c h e r   de  l ’ ap op h yse  m a sto- 

ide  (ca rien écrose)  et  des  accid en ts  qui  eu  sont  la  con seq u a n ce. 

—  Bul.  de  la  Soc. A n atom .  1866  p  212;  cit.  p o   R a m a d ieru . —  T r o -  

e 1 1 s c h  :  L e h rb u ch   d e r  O h ren h eilk u n de.  —   L e ip z ig   1877.  —  

G r a d e n i g o   Sulla  paralisi  d e ll’ a b d u cen te  di  orig in e  otitica.  —  

A rch .  Italian o  di  Otol.  V ol.  X V ,  1904,  p  402.  —   G r a d e n i g o :  

Sur  un  syn drom e  p a rticu lier  des  com p lica tion s  en d ocra n ien n es 

des  otites:  p a ra ly sie  de  l ’ a bdu cteu r.  —-  V II  C on grès  in tern a tion a l, 

B ord ea u x   1904;  A n n a les  de  M al.  d.  l ’ Or.  1904,  p  120.  —   Š e r c e r -

R a b a r :   Još  dva  slu ča ja   G ra d e n ig o v o g   sind rom a.  —   L j.  V ješt, 

god.  50,  II,  1928,  p  847.  —'  V o g e l :   D er  sogen an n te  G ra d en igosch e 

S y m p tom en k om p lex .  —   Int.  Z etra lb lt.  f. 

O hrenh lk.  Br. 

18, 

1920,  p  293  i  Bd.  19,  1922,  p  1.  —   U l r i c h :   Z u r  L eh re  von   der 



o tog en en   A b d u cen slä h m u n g .  —   Zt.  f.  H N O ,  V o l.  9,  1924,  p  403.  — 

O p p i k o f e r :   U b er  den  e xtra d u ra len   A b szess  d er  P y ra m id en ­

spitze  und  den  G ra d en igosch en   S y m p tom en k om p lex .  —   Zt.  f. 

H NO  Bd.  21,  1928,  p  455.  —   S c h i a n d e r :   Z u r  H istolog ie  der 

E iterun gen   an  d er  P y ra m id en spzitze.  —   Zt.  f.  H N O   Bd.  12,  1925, 

p  492.  —   B r u n n e r :   B eiträ ge  zur  K en n tn is  d er  otog en en   Ca- 

vern osu sp h leb itis.  —   M on a tssch rft.  f.  O hrenh lkd.  u sw .  B d.  60, 

1926,  p  36.  —   H a b e r m a n n :   U eb er  E rk ra n k u n gen   des  F elsen - 

th eils  u n d  des  O h rla by rin th s  in fo lg e   d er  a cu ten   eitrigen   M ittel­

oh rentzü ndu ng.  —   A rch .  f.  O h ren h lkd.  Bd.  42,  1897,  p  129.  —  

G r ü n b e r g :  

Z u r   P a th ogen ese  tie fg e le g e n e r  e p id u ra ler  E nt­

zü n d u n gsh erd e  im   F elsen b ein .  —   Z t.  f.  O h ren h lkd.  B d.  75,  1917, 

p  66.  —   U f f e n o r d e :   Z u r  K lin ik   der  F ä lle   v on   M itteloh r- 

E iteru n g  m it  tiefen   p erila b y rin th ä ren   H erden .  —  A rch   f.  Ohren 

hlkd.  B d.  105,  1920,  p 8 7 .   —   M a y e r   O t t o :   D ie  P y ra m id e n ­

zellen eiteru n gen .  —   Zt.  f.  H N O ,  Bd.  42,  1937,  p  1.  K on g ress­

b erich t.  —   P a g a n o   :  L a   sin d rom e  di  G ra d en igo.  —   N apoli

1931.  —   R a m a d i e r :   L ’ ostéite  p r o fo n d a   du  ro c h e r ;  R aports 

du  C on grès  de  la  S o cié té   F ran ça ise  d ’ O to -R h in o -L a rin g o lo g ie  

de  1933.  —   P aris,  T.  X L V I,  1  P artie.  —   T obe c k   :  Z u r  A n a ­

tom ie  der  F elsen b ein sp itze  n ach   rön tg e n o lo g is ch e n   U n tersu ch u n ­

gen.  —   Z t.  f.  H N O   B d.  36,  1934,  p  384,  K o n g ressb erich t.  —   T o -  

bec   : 


A n a tom isch e  U n tersu ch u n gen   ü b e r  die  Pn eum atisation

v o n   F elsen b ein en   und  die  W eg leitu n g   zu r  Spitze.  —   Zt.  f.  H N O , 

Bd.  37,  1935,  p  152.  —   T o b e c k :   U b er  die  H ä u fig k eit  und  B e ­

d eu tu ng  o to g e n e r  »P yra m id en sp itzen erk ra n k u n g en «. 

—   Zt.  f. 

H N O ,  B d.  38,  1935,  p  162,  K o n g ressb erich t.  —   T o b e c k :   Ü b er 

die  E in teilu n g  d er  sogen an nten   P y ra m id en sp itzen eiteru n g en .  —  

A rch .  f.  O h ren h lk d,  Bd.  141,  1936,  p  61.  —   K r a u s :   D ie  P y r a ­

m iden sp itzen pn eu m a tisa tion   im   R ön tg en b ild e.  —   A rch .  f.  O h ren ­

h lkd.  B d.  128,  1931,  p  307.  —   Š e r c e r :   O bostran i  G ra d en ig ov  

sin d rom .  —   L j.  V ješt.  god .  49,  1927,  p  577.  —   G u š i ć :   č e t v r t i 

slu ča j  G ra d e n ig o v o g   sin d rom a   na  o to lo š k o j  k lin ici  u  Z ag reb u .  — 

M ed ic.  P r e g le d   v o l.  8,  1933,  p  12.  —   P o d v i n e c :   S lu ča j  o p e r i­

ra n og  ek stra d u ra ln og  apscesa  na  vršk u   p iram ide.  —   R e fe ra t  na 

s je d n ici  o to -n e u r o -o fta lm o lo š k o g   društva  28  m a ja   1935. 

L j. 


V ješt.  god.  58,  1936  p,  88.  —   F r e n c k n e r :   S om e  R em arks 

on  the  T rea tm en t  od   A p icitis   (P etrositis)  w ith   o r  w ith ou t  G ra đ e- 

n ig o ’ s  S yn d rom e.  —   A cta   O to la ry n g o lo g ica ,  V o l  17,  1932,  p  97.

Iz  I.  sveučilišne  kirurške  klinike  u  Parizu.  (Upravnik:  prof.  A.  Gosset.)

T o t a l n a   t i r o i d e k t o m i j a   k a o   m e t o d a   l i j e č e n j a   b a n a l n e  

i  B a s e d o w - l j e v e   a s i s t o l i j e .

Dr.  B.  J.  J o v a n o v i č ,   klin.  asistent.

P od  uticajem   radova 

K o c h e r   - a, 

R e v e r -  

d i n - a  

P o n c e t - a   totalna  tiroidektom ij a  bila 



je,  zbog  teških  kom plikacija,  posve  napuštena,  te  ki­

rurzi  od  tog  vremena  (god.  1882.)  jedino  vrše  pa rci­

jalnu  resekciju  štitnjače.  Operativna  tehnika  p očiv a  

na  principu,  da  se  na  stražnjoj  strani  tiroidnog  lobusa 

m ora  ostaviti  jedan  dio  žljezda n og  tkiva  »sigurnosti«; 

ići  dalje, 

znači 

izvrgavati  se  opasnostim a  povrede 



recurrensa  i  paratiroidnih  žlijezdd.  O va  činjenica, 

k oju   svaki  kirurg  m ora  imati  na  umu,  sačinjava  n a j­

važniji  napredak  u  kirurgiji  štitnjače.

M eđutim,  p osljedn jih   godina  totalna  tiroidekto- 

m ija  ulazi  ponovno  u  modu, 

naročito  kod  liječen ja  

insuficijencije  srca, 

k o d   k oje  je  ona  u  stanju  dati 

potpune  i  definitivne  terapijske 

rezultate. 

Cilj  je 

ovoga  članka,  da  precizira  indikacije  ove  nove  op era ­

cije   i  da  ocijeni  njene  neposredne  i  daljne  rezultate. 

Naš  se  rad  bazira  na  pet  operiranih  slučajeva  i  naro­

čito  na  pažljivom   analiziranju  m nogo  važnijih  ameri- 

kanskih  statistika.



Totalna  tiroidektom ij a  kod  banalne  asistolije.

Fiziološka  baza, 

G od.  1932. kirurzi  iz  B o s t o n - a  

—   p oslije  dugog  i  strpljivog  rada  o  brzini  krvne 

cir­

kulacije,  o bazalnom   m etabolizm u  i  o  tireotok sik ozi —  

došli  su  m alo  p o   m alo  do  ideje,  da  liječe  srčanu  insu- 

ficijenciju,  sa  normalnim  m etabolizm om ,  pom oću  to ­

talne  resekcije  štitnjače.

B l u m g a r t   je  —   prou čavaju ći  brzinu  krvotoka 

kod  normalnih  i  patoloških 

lju d i  —   utvrdio,  da  je 

krvna  cirkulacija 

kod 


miksedematoznih 

bolesnika 

usporena. 

Isti  je  autor  liječio  ove  m iksedematozne 

bolesnike  tiroidnim  ekstraktima  (k oji  aktiviraju  iz­

m jenu  tkivâ)  i  zapazio  je,  da  su  se  kod  njih  pojavile 

m anifestacije  srčane  insuficijencije.

Drugi  autori  ( D a v i e s ,   L i a n )   utvrdili  su,  da 

je  brzina  k rvotok a   usporena  k o d   asistoličnih  b o ­

lesnika  sa  normalnim  ili  povećanim   metabolizmom. 

Iz  ovih  činjenica  autori  su  zaključili,  da  bi  totalna  ti- 

roidektom ija  bila  logična 

m etoda  liječen ja   srčane 

insuficijencije,  jer  je  ona  jedina  u  stanju  da  prou zro­

kuje  izvjesni  stepen  hipotiroidizm a  i  da  na  taj  način 

uspostavi  ravnotežu  izm eđu  aktivnosti  m etabolizm a 

raznih  tkivâ  i  brzine  krvotoka.

C u t t l e r   i  L e v i n e   su  došli  do  istog  za k lju ­

čka,  ali  posve  drugim  putem.  Ova  su  dva  autora  bila 

iznenađena  odličnim   rezultatima  subtotalne  tiroidek- 

tom ije  k o d   B a sed ow -ljeve  asistolije.  Stoga  su  oni  p o ­


511

kušali  parcijalnu  resekciju  štitnjače  k od  banalne 

asistolije.  K ad  su  zapazili,  da  su  rezultati  ove  nepot­

pune  operacije  bili  dobri  ali  prolazni,  autori  su  došli 

do  ideje,  da  bi  kod  sličnih  slučajeva  bila  uspješnija 

totalna  tiroidektom ija.

Od  tog  vremena  su  se  p oja vili  m nogobrojni  radovi 

u  amerikanskoj  literaturi,  k oji  su  m alo  p o   m alo  pre­

cizirali  indikacije  ove  nove  kirurške  m etode.  U  E ngle­

skoj  treba  spomenuti  radove  B r e n n e r - a   i 

D o ­

n o va n -  a,  u  Francuskoj  radove  L ia n - a,  W e l t i-a 



i  F a c q u e t - a ,   radove  P a t e l - a ,   L e m a i r e - a  

C o r d i e r - a ,   u  N jem ačkoj  rad  B a n k   o f f   - a.  Svi 

ovi  autori,  uvjereni  u  dobre  rezultate  ove  nove  opera­

cije,  ističu,  da  se  ona  ne  sm ije  odviše  mnogo,  i  na  bilo 

koju  ruku,  prim jenjivati;  treba,  kažu  oni,  izvršiti  ovu 

operaciju   jedino  kod  indiciranih  slučajeva,  kod  kojih 

kolaboracija  interniste  i  kirurga  mora  biti  vrlo  uska; 

isto  je  tako  potrebno,  da  svaki  slučaj  bude  što  o z b ilj­

nije  prostudiran,  jer  operacija  nije  posve  bez  opas­

nosti.


Teoretska  interpretacija  dobrih  rezultata  totalne 

tiroidektom ije  kod 

banalne  asistolije  je  danas  vrlo 

shvatljiva.  Bolesnik  sa  dekom penziranom   kardiopa- 

tijom   je  biće,  kod  koga  srce  nije  u  stanju  u dovoljiti 

zahtjevima  raznih  tkivâ.  Ne  postoji  ravnoteža  izm eđu 

n edovoljn e  količine  u  tkivu  dovedene  krvi  s  jedne 

strane  i  zahtjevâ  organizma  s  druge  strane.  A k o   kod 

ovakog  bolesnika  prouzrokujem o  izvjestan  stepen  hi- 

potiroidizm a,  zahtjevi  raznih  tkivâ  će  se  sm anjiti  i 

time  srce  manje  umarati.  K od  ovakih  bolesnika,  kod 

kojih  m edikam entozna  sredstva  nisu  u  stanju  m odifi­

cirati  krvnu  cirkulaciju,  totalna  tiroidektom ija  uma­

n ju je  zahtjeve  tkivâ  i  time  uspostavlja  ravnotežu.  Ova 

teoretska  razm atranja  bila  su potvrđena  čitavim nizom 

eksperimenatâ, 

kod  kojih   je  izgaranje  raznih  tkiva 

bilo  izm jereno  bazalnim  metabolizmom,  a  krvni  d o ­

prinos  brzinom   krvotoka. 

Da  bi  se  precizno  ustano­

vila  brzina  krvotoka,  amerikanski  autori  su  se  poslu ­

žili  »gustativnim  m etodam a«,  k oje  se  sastoje  u  ubri­

zgavanju  jedne  bezopasne  supstancije 

(decbolin)  u 

venozni  krvotok,  i  kod  kojih  se,  p oslije  par  trenutaka, 

poja vi  kod  bolesnika  vrlo  jasan  gustativni  o sje ća j; 

vrijem e,  proteklo  izm eđu  in jek cije  i  gustativnog  o s je ­

ćaja,  pokazuje 

brzinu 

krvotoka. 



L i a n   je  u  p o ­

sljed n je  vrijem e  provjerio  ovaj  test  i  našao  je  rezu l­

tate  posve  slične  rezultatima  amerikanskih  autora.  —  

Protiv-pokus  bio  je  učinjen:  kod  asistoličnih  b oles­

nika,  poboljšanih  tiroidektom ijom ,  in jek cije  tiroidnih 

ekstrakata,  vršene  do  pojavljivanja  norm alnog  m eta­

bolizm a,  p rou zrok ova le  su  pon ovn e  sim ptom e  srčane 

insuficijencije.

O perativne  indikacije.  Postaviti  preciznu  indika­

ciju   totalne 

tiroidektom ije  kod  banalne  asistolije 

jedan  je  od  najdelikatnijih  kliničkih  problem â.  Da  bi 

što  objektivnije  razm otrili  ovaj  problem ,  mi  ćem o  se 

osloniti  ne  samo  na  naša  opažanja,  nego  naročito  na 

važne  statistike  amerikanskih 

autorâ. 


P osta vljan je 

operativnih  indikacijâ  počiva  prije  svega  na  vrlo  de­

taljnom   i  ozbiljnom   kliničkom  

pregledu 

bolesnika. 

Anam nestička  analiza  mora  biti  potpuna;  treba  potra­

žiti  tačan  uzrok  lezije  srca  k oja   je  prouzrokovala  asi- 

stoliju;  treba  precizirati  evoluciju  te  kauzalne  lezije  i 

naročito  precizirati,  da  li  postoje,  ili  ne,  akutni  evolu- 

tivni  napadi;  treba  na  koncu  što  detaljn ije  precizirati 

evolu ciju   sâme  asistolije  i  njeno  reagiranje  prem a  me- 

dikam entoznom   liječenju.  K linički  pregled  m ora  biti 

potpun,  naročito  što  se  tiče  kliničkih  simptoma  srčane

insuficijencije,  stanja  m iokarda  i  funkcionalnog  ka­

paciteta  bolesnika.  Treba  isto  tako  sakupiti  izvjestan 

broj  dokumenata, 

pom oću  kojih   će  se  lako  i  jasno 

m oći  ustanoviti  vrijednost  dobivenog  rezultata  poslije 

operacije  (krvni  tlak,  venozni  tlak,  brzina  krvotoka, 

kapacitet 

pluća, 

ortodijagram , 



elektrokardiogram , 

krvna  slika,  dozaža  krvne  uree  i  holesterola).  Treba 

na  koncu  istaknuti  važnost  slijedeće  činjenice:  nije 

d ov oljn o  da  se  bolesnik  pregleda  jedanput,  nego  je 

neophodno  potrebno  pratiti  izvjesno  vrijem e  evolu­

ciju   kardiopatije. 

Ova  je  činjenica  od  osnovne  važ­

nosti:  ne  držati  se  nje,  znači  izlagati  bolesnika  n a j­

većim   katastrofama.

Neke  indikacije  p očiva ju   na  etiologiji  k ardio­

patije.  U  principu  ne  treba  operirati  bolesnike,  kod 

kojih  su  kauzalne  lezije  asistolije  u  punoj  evoluciji. 

Ne  treba  dakle  operirati  bolesnika  sa  srčanim  m anife­

stacijam a  akutnog  artikularnog  reumatizma,  s  m alig­

nim  evolutivnim  endokarditisom ,  s  evolutivnim  sifili­

tičnim   aortitisom ,  s  infarktom   m iokarda,  s  em boli- 

zantnim  kardiopatijam a. 

U  dvije  riječi,  treba  kod 

operacije  odstraniti  svaku  febrilnu  asistoliju.

Klinička  slika  asistolije  m ože  isto  tako  poslužiti 

kod  postavljan ja  operativnih  indikacijâ.  Ne  treba  —  

razum ije  se  —   operirati  bolesnike  u  terminalnoj  fazi, 

fazi  »srčane  kaheksije«.  Isto  tak o  treba  eliminirati  od 

operacije 

bolesnike  s  važnijim   bubrežnim  lezijam a. 

Banalna 


klasična 

asistolija—   kod  k oje  alterniraju 

faze  pogoršanja  i  faze  jasne  am elioracije  —   p red ­

stavlja  najvažniju  indikaciju  totalne  tiroidektom ije. 

A ritm ija  je  isto  tako  važna  indikacija  ove  operacije.

O peracija  se,  naposljetku,  ne  sm ije  izvršiti  kod 

bolesnika,  kod  kojih  je  bazalni  metabolizam   već  sm a­

njen.  Ova  je  eventualnost  dosta  rijetka,  jer  —   kako 

smo  to  već  gore  naveli  —   m etabolizam   je  kod  asisto­

ličnih  bolesnika  ili  normalan  ili  m alo  iznad  normale. 

U  principu,  mogu  se  operirati  bolesnici,  čiji  m etabo­

lizam  ne  silazi  ispod  — 10.

O p era tiv n a   teh n ika.  O p e ra ciju   treb a   izv ršiti  u  n a jp o g o d n ije  

v rije m e ,  t.  j.  u  fa z i  od m ora ,  p o s lije   ra cion a ln e  k a rd ioton ičn e 

kure.  P a r  dana  p re d   o p e r a c iju   treb a   dati  b olesn ik u   u m ira v a ju ća  

sredstva (  lu m in a l,  ga rđ en a l);  je d a n   sat  p r e d   o p e r a c iju   treb a   m u 

u brizga ti  1  cg r  m orfiu m a .  B o le s n ici  su  često  v r lo   n erv ozn i,  pa 

im   se  stoga  ne  s m ije   p re cizira ti  toča n   dan  k iru ršk e  in terv en ­

c ije ,  n ego  se  to  m ože  u čin iti  sam o  sat,  dva,  p red   op era ciju .

O p era tivn a   teh n ik a   tota ln e  tiro id e k to m ije   k o d   b analn e  asi­

s to lije   j e   re la tiv n o   laka,  j e r   s e   o v d j e   r a d i   o  n o r m a l ­

n o j   š t i t n j a č i   b e z   i k a k v i h   v a ž n i j i h   p a t o l o š k i h  

a l t e r a e i j â .   L ok a ln a   n ark oza   izg led a   nam   n a jje d n o s ta v n ija  

i  n a jb e n ig n ija ;  d o v o ljn o   je   n o v o k a in o m   in filtrira ti  p otk ožn o 

tk iv o,  pa  da  se  d o b ije   p otp u n a   a n estezija   o d g o v a ra ju će g   p o ­

d r u č ja ;  m ora m o  m eđ u tim   p rim ije titi,  da  ligatu ra  g o r n je   ti- 

ro id n e   a rte r ije   za d a je  dosta  ja k e   b o lo v e ,  što  se  u osta lom   lako 

m ože  s p rje čiti  in filt r a c ijo m   v rh a   tiro id n o g   lobusa.  O s v ije tlje n je  

o p e r a tiv n o g   p o lja   m ora   b iti  sa vršen o,  k a ko  bi  se  m og la   p r im i­

je titi  i  n a jm a n ja   ra zlik a   u  b o ji  tkiva,  i  na  taj  n a čin   iz b je ći 

p o v re d i  su sjed n ih   organâ.

O p e ra cija   se  sa stoji  iz  s lije d e ć ih   d ije lo v a :

1)  K o c h e r -o v a   k ožn a   in c iz ija   je   sa vršen a :  k oža   se  m ora  

š iro k o   od g u liti,  t.  j.  d o lje   do  sternum a,  a  g o r e   do  tiroid n e 

h rsk a vice.

2)  U zdužna  s e k cija   p o d -h io id n ih   m išića   m ora   b iti  duga, 

t.  j.  p roteza ti  se  o d   g o r n je g   ru b a   stern um a  do  h ioid n e  kosti. 

O va  duga  m išićn a   in cizija   im a  za  c ilj,  da  ja sn o  ek sp on ira   d v ije 

zon e,  u  k o jim a   se  ob ičn o   n alaze  ab era n tn e  tiro id n e   glan du le 

(nadistm ičn a  zon a  uzduž  L a lo u e tte -o v e   p ira m id e   i  p od istm ičn a  

zon a  izn a d   stern a ln og  m an u briu m a).  T ra n sv erza ln a   s e k cija   p o d - 

h ioid n ih   m išića   —   k o ju   p red la žu   a m erik an sk i  autori  —   izgleda 

nam   bez  ik a k v e   rea ln e  k oristi.

D e k o la cija   i  re s e k cija   je d n o g   tiro id n o g   lob u sa   m ora   se  —  

p o  našem   m iš lje n ju   —   izv ršiti  p o   s lije d e ć e m   red u :  d ek ola cija  

p r e d n je   strane  lobu sa,  d e k o la c ija   n je g o v o g   g o r n je g   i  d on jeg  

k ra ja , 

d e k o la cija  

istm usa. 

M n og o 

j e   d elik a tn ija   d ek ola cija  

s tra žn je  strane  lo b u sa ;  on a   re zim ira   sve  p o te š k o će   totalne  ti­

r o id e k to m ije ;  k o d   n je   se  k ir u r g   m ora   s lije p o   držati  slije d e će g  

p r in cip a :  treba   v ršiti  h em osta zu   uz  sam i  glan đu larni  paren him ,



512

štip aju ći  n apose  svaku  k rvn u   žilu  u  o d g o v a ra ju ćo j  brazdi  g la n ­

dule.  O pasnost  o z lje d e   p a ra tiroidn ih   žlije zd a   i  n a ročito  n jih o v ih  

a rterija   je   u  m aksim um u  k o d   totalne  tiroiđ ek tom ije.  O va  se 

ozljed a   jed in o  m ože  iz b je ći  sa vjesn om   d ir e k cijo m ,  k o ja   se  m ora 

v rlo   p a ž ljiv o   vršiti  na  sam oj  stra žn joj  strani  g la n đ u la rn og  lo - 

busa,  č iji  se  kon takt  n ipošto  ne  sm ije  n apustiti.  1  ako  bi  slu ­

ča jn o   k iru rg   n aišao  na  jed n u   p a ra tiroidn u   glan du lu,  prira slu   uz 

tiroidn u   kapsulu,  on  m ora   resecira ti  ovu   p o s lje d n ju   i  ostaviti 

jed a n   n jen   k om a d ić  u  kon taktu   pa ra tiroid n e  žlijezd e.  N ervu s 

recu rren s  je   isto  ta ko  u  m aksim um u   izložen   opasn ostim a  k o d  

totalne  tiroiđ ek tom ije. 

N a jsig u rn ija  

m etoda ,  da  se  izb je g n e  

n je g o v a   ozljed a ,  sa stoji  se  u  tom ,  da  ga  op e ra te r  pron a đ e,  vid i 

i  izd v oji.  P ošto  je   lob u s  ekstirpiran   i  h em ostaza  u čin jen a ,  p o ­

trebn o  je   —   p o   n ašem   m išlje n ju   —   o z b iljn o   p regled a ti  izvađ eni 

kom a d   žlijezd e,  k a k o   b ism o  b ili  p osv e  sigurni,  da  n ije   b ila  u 

isto  v rije m e   izv a đ en a   i  je d n a   p a ra tiroid n a   žlijezd a .  U  ovom  

p o s lje d n je m   slu ča ju   n eop h od n o  je   p otreb n o  g refira ti  je   u  u  m i­

šić  ste m o cle id o m a s to id e u s ;  isto  tako  —   da  bi  se  iz b je g la   op a s­

nost  teta n ije  —   k iru rg   se  m ora   z a d o v o ljiti  s  n ep otp u n om   r e ­

se k cijo m   su p rotn og  g la n đ u la rn og  lobusa.

4)  R esek cija   s u p rotn og  tiro id n o g   lob u sa   se  v rši  po  apso­

lutno  istoj  tehnici.

5  R e s e k cija   ostataka  g la n đ u la rn og  tk iva   sa stoji  se  u  eks- 

tirp a ciji  L a lo u e tte -o v e   p ira m id e  i  aberantnih   tiroid n ih   glan - 

dula,  k o je   se  n alaze  u  tiro id n o j  loži,  u  k a rotid n om   p od ru čju , 

i  izn ad  sternum a.

6)  Sutura  m išića   i  k ože  ne  p o k a z u je   ništa  n a ročitog.

V id i  se  dakle,  da  se  ra d i  o  v r lo   d elik a tn oj  o p e r a c iji,  kod 

k o je   k iru rg   m ora   biti  u  sv a k om   m om en tu   sa vršen o  d o b ro   o ri­

jen tira n   —   i  k o d   k o je   se  m ora   im ati  na  u m u   dva  osn ovn a  

p rin cip a :  1)  resecira ti  c ije lo   gla n d u la rn o  tkivo,  2)  iz b je ć i  opasne 

su sjedn e  organ e.

Postoperativna  njega, 

K ardiotonična  i  opća  post­

operativna  terapija  je  više  indicirana  ovdje  nego  p o ­

slije  ijedne  druge  operacije.  Naša  statistika  ne  pok a ­

zu je  ni  jednog  smrtnog  slučaja  i  svaki  je  naš  operirani 

bolesnik  imao  veom a  gladak  postoperativni  tok.  —  

V ažnije  amerikanske  statistike  iznose  mortalitet  od 

8%,  skoro  isključivo  u  vezi  s  plućnim  kom plikacijam a.

Plućna  kongestija  —   banalna  m anifestacija  kod 

asistoličkih  bolesnika  i  koju  kirurg  uvijek  m ora  priie 

operacije  potražiti  i  liječiti  —   izgleda  najvažniji  uzrok 

postoperativne  pneum onije  i  bronho-pneum onije.  Isto 

tako  operativna  povreda   trahealnih  vlakana  recur- 

rensa  izgleda,  po  našem  mišljeniu,  k ao  važan  nr~- 

disponentni  faktor  postoperativnih  plućnih  kom plika­

cija.  Ove  p osljed n je  zahtijevaju  vrlo  intenzivnu  medi- 

kamentoznu  terapiju,  kod  k o je   kodein  i  kardiotonična 

sredstva  m oraju  zauzimati  prvo  m jesto. 

N jihova  je 

prognoza  vrlo  rđava,  jer  su  one  skoro  jedino  o d g o ­

vorne  za  postoperativni  mortalitet.

Opasnost  od  postoperativne  tetanije  izgleda,  na 

prvi  pogled,  dosta  velika  p oslije  totalne  eksereze  ti- 

roidne  glandule.  Svi  su  naši  operirani  bolesnici  dobi­

vali  za  vrijem e  prvih  pet  dana  po  4— 5  gr  kalcium- 

klorata.  P oja v ljiva n je  minimalnih  simptoma  tetanije 

zahtijeva  n eposredno  pojačanje  antitetanične  terapije 

(8— 10  gr  kalcium  klorata,  2  do  3  put  dnevno  p o  10 

jedinica 

C ollip-ovog 

parathorm ona). 

U  stvarnosti, 

treba  znati,  da  se  postoperativna  tetanija  nije  do  da­

nas  spomenula  niti  u  jedn oj  publikovanoj  opservaciji, 

jer  se  kod  banalne  asistolije  radi  o  norm alnoj  tiro­

idnoj  žlijezdi,  kod  k oje  je  operacija  dosta  laka  i  bez 

naročite  opasnosti  po  paratiroidne  žlijezde.

T eže  p ovrede  recurrensa  isto su tako  vrlo  rijetke. 

Međutim,  ako  bi  se  zapazio  i  najm anji  postoperativni 

incident  (tiraža),  ne  treba  oklijevati  nego  učiniti  hitnu 

traheotomiju. 

Ova  posljed n ja   eventualnost  nije  do 

danas  bila  ni  u  jednom   slučaju  spomenuta.

M eđu   kasnim  postoperativnim   kom plikacijam a 

treba  spomenuti  mogućnost  kronične  tetanije,  k oja   se 

pojavljuje  godinu,  dvije,  tri,  poslije  operacije,  prilikom  

v elik og   napora  (na  pr.  porođaj)  ili  važnije  infekcije. 

Ova  kronična  tetanija  zahtijeva  dosta  intenzivnu 

antitetaničnu  terapiju.

M nogo 


je 

interesantniji  p o s t o p e r a t i v n i  

mik s e d e m ,  jer  je  cilj  totalne  tiroiđektom ije,  da 

izazove  izvjestan  stepen  hipotiroidizm a.  Totalna  ekse- 

reza  štitnjače, 

izvršena  k o d   asistoličnih 

b o le s ­

nika,  nije  prou zrokovala  nikada  do  danas  m anife­

stacije  klasičnog  miksedema,  nego  mnogo  blaže  post­

operativne  m anifestacije,  k oje  se  m oraju  nazvati 

»postoperativnim   hipotiroidizm om «,  a  ne  »postop era­

tivnim  m iksedem om «,  jer  on  evocira  i  odviše  ozbiljnu 

i  tešku  kliničku  sliku.  U  našoj  statistici  bili  smo  izne­

nađeni  minimalnim  stepenom  kliničkih  simptoma  hipo­

tiroidizma.  P ored  svega  toga,  ipak  je  potrebno  siste­

matski  i  periodičn o  izm jeriti  bazalni  m etabolizam   kod 

svih  bolesnika  operiranih  totalnom   tiroidektom ijom . 

O vaj  se  m etabolizam   m ora  zadržati  izm eđu  10  i  — 25; 

a k o  bi  on,  bilo  zkog  k og  razloga,  sišao  ispod  — 25, 

treba  odmah  preduzeti  opoterapijsko  lije če n je   i  od re­

diti  količinu  lijeka  k oja   je  potrebna  da  se  m etabolizam  

održi  na  potrebnoj  visini.  K od   naših  slučajeva  opote- 

rapija  nije  bila  niti  u  jednom   slučaju  indicirana,  jer 

nije  bio  zapažen  ni  jedan  simptom  ozbiljn ijeg  h ipo­

tiroidizma.  U  sluč.  br.  1.  bio  je  zapažen  izvjestan  ste­

pen  friloziteta  i  opstipacije;  bolesnik  se  je  morao  isto 

tako  često  brijati  kao  i  prije  opera cije;  nije  bilo  nika­

kvih  psihičkih  pov red a ;  bazalni  m etabolizam   je  b io  na 

— 15.  U  si,  br.  2.  n ije -b ilo   nikakve  m odifika cije  sa 

strane  kose  i  dlaka, 

nikakvih  psihičkih  porem ećaja, 

lice  je  bilo  m alo  više  okruglo, 

očni  kapci  natečeni, 

m etabolizam   na  — 10.  U   si.  br.  3.  lice  je  bilo  isto  tako 

m alo  natečeno,  kosa  i  dlake  vrlo  m alo  izm ijenjene; 

bila  je  zapažena  izvjesna  psihička  depresija;  m eta­

bolizam   je  bio  na  — 10.

O staje  nam  još  jedno  važno  pitanje:  da  li  totalna 

tiroidektom ija  stvara  nove  alteracije  m iokarda  kod 

asistoličnih  bolesnika? 

U  principu,  stanje  miokarda 

n ije  nimalo  pogoršano,  jer  se  baš  na  toj  činjenici  i  b a ­

zira  teorija  totalne  tiroiđektom ije  kod  asistolije.  Naši 

bolesnici  nisu  nikad  pokazivali  alteracije  »m iksede- 

m atoznog  srca«. 

D a v i s ,   W e i n s t e i n   i  B l u m- 

gart   su  kod  nekih  operiranih  zapazili  neznatno  p o ­

većan je  dim enzijâ  srca  sa  sm anjivanjem   voltaže  elek ­

trokardiograma,  ali  —   kažu  oni  —   ovi  elementi  ev o­

luiraju  paralelno  s  kliničkom   am elioracijom   srčane 

insuficijencije.  L i a n   m eće  ov e  srčane  alteracije  ne 

na  račun  hipotiroidizm a,  nego  na  račun  distiroidizma, 

što  dobro  tumači  relativnu  rijetkost  izvjesnih  srčanih 

m an ifesta ciji  kod  totalno  tiroidektomiranih.



Yüklə 2,31 Mb.

Dostları ilə paylaş:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   24




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2024
rəhbərliyinə müraciət

gir | qeydiyyatdan keç
    Ana səhifə


yükləyin