LiječNIČki vjesnik g o d. D I x

LIJEČNIČKI  VJESNIK

G O D .  D I X . 

Z A G R E B .  S T U D E N I   1 9 3 7  

B R O J   11

Iz  otolaringološke  sveučilišne  klinike  u  Zagrebu.  (Upravnik:  prof.  dr.  A.  Šercer).

O  u p a l a m a   p i r a m i d e   s  G r a d e n i g o v i m   s i n d r o m o m   i  be z   nj ega.

Dr.  Branimir  G uši ć .

Patološki  su  anatomi  mnogo  prije  kliničara  obra­

tili  pažnju  na  destruktivne  upalne  prom jene  u  samoj 

piram idi  tem poralne  kosti.  A li  je  svakako  B r o u a r -  

del   bio  prvi,  k o ji  je  godine  1866  jasno  istaknuo,  da 

su  upravo  ovakove  prom jene  u  piram idi  glavni  u zroč­

nik  teških  endokranijalnih  kom plikacija,  što  se  p o ja v ­

lju ju   kod  gnojnih  upala  srednjega  uha.  O d  kliničara 

otologa  prvi  je  T r o e l t s c h   u pozorio  na  činjenicu, 

da  se  u  izvjesnim   slučajevim a  direktnim  putem  kroz 

pneumatičke  prostore  m ože  infekciozni  m aterijal 

iz 

srednjega  uha  raširiti  do  impressio  trigemini,  t.  j.  do 

samoga  G asserovoga  gangliona. 

A li  je  temelj  siste­

matičkoj  sim ptom atologiji  ovakovih  procesa  u  samoj 

piram idi  dao  tek  G r a d e n i g o .   On  je  prvi  prikazao 

karakterističnu  sliku  ovoga  ob oljen ja   i  istaknuo  n je ­

gove  glavne  sim ptom e  »otite  m edia  acuta,  dolori  tem- 

poparietali,  paresi  o  paralysi 

deli'  abducente  dello 

stesso  lato«. 

Svoja  prva  opažanja  ob ja vio  je  G r a ­

d e n i g o   29.  januara  1904.  u  turinskoj  m edicinskoj 

akadem iji,  i  još  iste  godine  na  internacionalnom   oto- 

loškom   kongresu  u  B ordeauxu  potkrijepio  ih  je  sa 

23  nova  slučaja.  O vom u  svom   novom u  sindromu,  k a ­

rakterističnomu  za  o b oljen ja   vrška  piram ide  dao  je 

G r a d e n i g o   ime:  »sindrom e  dell'  apice  della  ro- 

ca«.  N jem ački  su  autori  kasnije  nastojali  da  uman 

G radenigove  zasluge  za  spoznaju  ovoga 

ob oljen ja  

tem poralne  kosti. 

Šta  više,  bilo  je  i  pokušaja,  da  se 

G radenigu  porekne  ispravno  shvaćanje  važnosti  ovih 

simptoma.  A li  upravo  ime  k o je   je  on  sam  dao  svom 

sindromu, 

jasan  je  dokaz, 

da  je  autor  imao  posve 

ispravan  pojam   o  važnosti  ovih  simptoma  što  ih  je  on 

prvi  put  opisao  kao  sindrom 

ob oljen ja   vrška  pira­

mide. 

K ad  uočim o  sve  ove  činjenice,  teško  razum i­

jem o  zašto  neki  njem ački  autori  nastoje,  da  se  G ra- 

denigov  kom pleks  simptoma  s  jedne  strane  izbriše  iz 

literature,  a  da  se  s  druge  strane  stvori  nova  simpto- 

m atologija  pa tološk oga   p rocesa   na  vršku  piram ide, 

nazvanog  »O titis  mit  Spitzensym ptom en«  uz  isk lju če­

nje  imena  G radenigo!  A   to  je  tim  apsurdnije,  što  su 

te  »S pitzensym ptom e«  opisali  u  austrijskom  o to lo - 

škom  društvu  N e u m a n n   i  S c h l a n d e r   tek  u 

januaru  1928.  god.,  dakle,  k a k o  to  s  pravom   ističe 

Š e r c e r ,   tek  24  godine  p oslije  publikacije  G radeni­

gove,  a  2  godine  nakon  smrti  toga  velik og  m ajstora 

otologije!

G r a d e n i g o   je  p o d ije lio   slučajeve  sa  svojim  

trijasom   simptoma  u  tri  grupe.  U  prvu  grupu  ubrojio 

je  slučajeve  sa  čistim  trijasom   i  dobrom   prognozom ,  a 

u  drugu  grupu  slučajeve,  g d je  su  se  uz  karakteristični 

trijas  javili  i  neki  drugi  simptomi  kao  što  je  iritacija 

ili  pareza  facialisa  ili  okulom otoriusa,  ali  k oji  mogu 

ipak  d oći  do  izlječenja,  d ok   je  k on ačn o  u  treću  grupu

ubrojio  slučajeve  sa  izraženim   svim  simptomima  i 

s  letalnim   ishodom .  A li  je  on  tada  na  osnovu  svojih 

opažan ja  mislio,  da  su  ovakovi  maligni  slučajevi,  k oji 

bi  pripadali  trećoj 

grupi,  vanredno  rijetki,  a  da  se 

ipak  u  velikoj  većini  radi  o  slučajevim a  k o ji  su  ozna­

čeni  sa  » lo c o   ordinaria  benignita«.

I  ako  smo  u  principu  protivnici  svake  shemati- 

zacije  u  m edicini,  to  m oram o  priznati,  da  se  upravo 

u  ovoj  p o d je li  u  tri  grupe  ocrtava  sva  m inucioznost 

G radenigova  gledanja  kao  kliničara.  On  je  naime  ovu 

p o d je lu   dao  davno  p rije  rentgenskoga  snimanja  pira­

mide  i  u  doba  dok  je  još  anatomski  supstrat  ove  b o ­

lesti  bio  vrlo  m alo  poznat.  A   nama  se  čini,  da  u  ovoj 

p o d je li  nema  što  ispraviti  ni  danas,  kad  nam  za  studij 

ovih  slučajeva  stoji  na  dispoziciju   osim   rentgena  i  svih 

ostalih  m odernih  laboratorijskih  pom agala  i  ogromna 

literatura  o  tom  pitanju  sa  velikom   kazuistikom.

K ao  glavni  argumenat 

protiv  G radenigova  sin­

drom a  iznose  njem ački  autori  činjenicu,  da  su  opisani 

slučajevi  gnojne  upale  vrška  piram ide  kod  kojih  nije 

zapažena  pareza  abducensa,  dok  su  intenzivne  boli  u 

toj  regiji  p osljed ica   iritacije  G asserovog  gangliona. 

O sobito  se  oštro  ob orio  na  G radeniga  u  svojem   skup­

nom   referatu  V o g e l   sa  klinike  u  Marburgu.  Ovaj  je 

autor  tonom   neobičnim   u  naučnoj  literaturi  i  načinom 

k o ji  se  ne  odliku je  tačnošću prom atranja  i  preciznošću 

izv ođ en ja   ustvrdio,  1.)  da  G radenigov  trijas  treba  iz­

brisati  iz  literature,  2.)  da  G radenigov  trijas  ne  do­

kazuje  o b o lje n ja   na  vršku  piramide,  3.)  da  je  otogena 

pareza  abducensa  n ajčešće  znak  jedne  lake  meningi- 

tide  i  4.)  da  otogena  pareza  abducensa  nije  dijagn o­

stičk o  sredstvo  za  afekciju  na  vršku  piram ide,  prem a 

tome  da  ona  ne  m ože  služiti  kao  indikacija  za  opera­

tivne  zahvate  u  tom  predjelu. 

Jedini  k o ji  su  u  n je ­

m ačkoj  o to lo g iji  ustali  na  obranu  Gradeniga  i na  osno­

vu  histoloških  nalaza  p o č e li pobijati V o g e lo v e   tvrdnje,, 

bila  su  tada  dva  Švicara:  D i r i c h   sa  poliklinike  u 

Ziirichu  i  O p p i k o f e r ,   profesor  otologije  u  B a- 

selu. 

N jim a  je  uspjelo  dokazati  na  osnovu  vlastitih 

histoloških  opažanja  i  analize  histološki 

obrađenih 

slučajeva  iz  literature,  da  s  jedne  strane  parezu  ab­

ducensa  m ože  proizvesti  gnojni  proces  u  samoj  pira­

m idi  bez  upale  meninga,  a  s  druge  strane  da  ne  mora 

svaka  upala  u  piram idi  zaista 

dovesti  i  do  pareze 

abducensa.  U  jednom   od   njihovih  slučajeva  m ogao  se 

na  histološkim   preparatim a  ekstraduralni  apsces  na 

vršku  piramide,  čija  je  perfora cija   i  dovela  do  letal­

noga  svršetka,  pratiti  do  u  n ajveću  blizinu  abducensa, 

dok  su  se  u  samom  živcu  m ogle  naći  tek  pojedine 

gnojne  stanice.  Znači  dakle,  da  je  bolesnik  samo  još 

nekoliko  dana 

ostao  na  životu, 

sigurno  bi  upaljive 

prom jene  na  abducensu  bile  toliko  napredovale,  da  bi

506

bile  dovele  do  njegove  pareze.  Ovo  m anjkanje  pareze 

abducensa  u  čitavom  nizu  slučajeva  s  apscesom   pira­

mide  navelo  j e S c h l a n d e r a   i  B r u n n e r a   na 

misao,  da  je  od  pareze  abducensa  m nogo  važniji  sim­

ptom   duboka  istostrana  glavobolja  u  parijetanoj  re­

giji  i  zatiljku  te  u  okolini  oka,  za  koju  su  držali  da  je 

uzrokovana  upaljivim   prom jenam a  u  Gasserovu  gan­

gliju. 

A li  su  detaljni  histološki  nalazi  srušili  i  ovu

Sl.  1.  —  P rorez  kroz  m aceriranu  piram idu.  V id i  se  b ogata  pneum ati- 

zaeija  sa  velikim   ćelijam a  k oje  dosižu  sve  do  vršk a  piramide.

tvrdnju. 

U  slučajevim a 

H a b e r m a n n a ,   G r ü n -  

b e r g a i O p p i k o f e r a   nisu  nađene  n ikak ove  upa- 

ljive  prom jene  u  pod ru čju   ganglija  Gasseri,  prem da 

su  upravo  ovi  bolesnici  za  života  pokazivali  izrazite 

glavobolje  ovakovoga  tipa.  S  pravom   ističe 

Uffe~ 

n o r d e ,  da  su  ovakove  karakteristične  boli  posljedica 

svakoga  pritiska  na  duru  srednje  jame, 

dakle  da  ih 

m ože  provocirati  svaki  ekstraduralni  apsces,  k o ji  leži 

du boko  perilabirintarno  u  podru čju   fossae  cranii  m e­

diae.  Opravdanost  G radenigova  sindroma  uviđa  k o ­

načno  i  Otto  M a y e r ,   k o ji  u  svom  referatu  za  o v o ­

godišnji  skup  društva  njem ačkih 

otorinolaringologa 

ističe,  da  pareza  abducensa  nastupajući  u  Gradeni- 

govu  trijasu  predstavlja  siguran  sim ptom   upale  na 

vršku  piramide.  Prema  tome  dakle  kao  da  će  nakon 

duge  i  ljute  diskusije  G radenigov  sindrom   konačno 

priznati  i  njem ački  autori,  kako  su  ga  priznali i  otolozi 

svih  drugih  narodnosti  diljem   svijeta!

Drugo  je  pitanje,  da  li  G radenigov  sindrom,  kako 

se  to  prije  mislilo,  predstavlja  jedinu  m ogućnost  da  na 

osnovu  kliničke  pretrage  postavim o  dijagnozu  upalji- 

voga  procesa  na  vršku  piram ide?  Ili  je  on  m ožda  kar­

dinalni  simptom  toga  oboljen ja, 

kako  bi  to  i  danas 

htjeli  da  prikažu  m nogi tal.  autori?  V e ć   iz  dosadašnje­

ga  našeg  razlaganja  m ogli  smo  vidjeti,  da  svaka  upala 

piram ide  ne  provocira  G radenigov  trijas.  A   na  osnovu 

podataka,  što  nam  iz  obilne  literature  o  tom  pitanju 

stoji  na  raspolaganju,  m ožem o  utvrditi,  da  je  G rade­

nigov  trijas  pokazivala  jedva  polovina  opisanih  slu­

čajeva  upale  piramide.  Neosporna  je  zasluga  R a m a -  

dier a ,  što  je  prvi  na  osnovu  bogate  literature  i  vla­

stitoga  iskustva  sistematski  obradio  ovo  ob oljen je.  —  

Prema  njem u  predstavlja  pneum atizacija  piram ide 

glavni  patogeni  fak tor  ove bolesti.  Iz  kavum a  odnosno 

antruma  ulazi  infekcija  u  pneumatičke  prostore  pira­

mide.  Što  je  veza  tih  ćelija   sa  prostorijam a  srednjega 

uha  šira  i  bolja,  to  je  i  prognoza  tih  slučajeva  p o v o lj­

nija. 

D ostaje  često  već  samo  paracenteza,  odnosno 

antrotom ija  ili  radikalna  trepanacija,  pa  da  upala  u 

vršku  piram ide  postepeno  uznazaduje.  U  zbirci  naše 

klinike  imamo  jednu  takovu  piramidu,  g d je  se  na  pre­

sjeku  (si.  1)  jasno  vidi,  k ak o  je  bogata  pneum atiza­

cija  u  samom  vršku  u  širokoj 

vezi 

sa 

šupljinama 

srednjega  uha.  N o  izgleda  da  pneum atizacija  piramide 

nije  ni  izdaleka  tako  česta,  k a k o  se  to  općen ito  tvrdi. 

Većina  je  autora  naime  pretraživala  macerirane  p re ­

parate  piramida,  te  je  na  osnovu  ovakovih   istraživa­

nja  izračunavala  procenat  pneum atizacije.  N o  šupljine 

što  ih  nalazim o  na  ovakovim   preparatim a  ne  m oraju 

nipošto  biti  baš  pneum atičke  ćelije,  nego  m ogu  nastati 

i  u  spongioznoj  kosti 

upravo 

u slijed 

m aceriranja 

(P recechtël). 

T očn om   bi  ispitivanju  m ogli  poslužiti 

samo  nemacerirani  preparati,  g d je  bi  se  nesum njivo 

mogla  odijeliti  diploa  od  pneumatičnih  šupljina  oba­

vi jenih  njihovom   zasebnom   sluznicom.  Zbog  toga  sma 

tramo  da  su  m nogo  bliže  istini  brojk e  dobivene  rent- 

genološkim   pregledavanjem   piramida,  a  k o je   se  kreću 

tek  izm eđu  13% 

(T o b e c k )  

do  najviše  23,7% 

( K r a u s ) .

Mi  smo  dosada  na  našoj  klinici  imali  prilike  opa­

žati  9  slučajeva  upala  piram ide  s  razvijenim   G rade- 

nigovim  sindromom,  od   kojih  su  4  već  publicirana.  U 

sva  ov a   4  publicirana  slučaja,  od   kojih  je  jedan  bio 

obostrani,  p oja vio  se  G radenigov  sindrom   kao  p o s lje ­

dica  akutne  odnosno  subakutne  upale  srednjega  uha. 

K od  jednoga  slučaja  došlo  je  d o   sanacije  već  iza  same 

paracenteze,  dok  su  ostala  dva  m orala  biti  m astoidek- 

tomirana.  K od  jednoga  slučaja  m orala  je  nakon  ma- 

stoidektom ije  biti  p roveden a   još  i  radikalna  trepana­

cija,  pa  je  tek  nakon  ovoga  drugog  zahvata  proces 

krenuo  na  b olje.  U  svim  se  slučajevim a  m ogla  rent­

genološki  ustanoviti  izdašna  pneum atizacija  piramide 

sve  do  vrška,  k o ji  je  bio  mutan  i  nejasno  ograničen.

U  o v a k o v u   vrstu ,  jo š   re cim o   re la tiv n o   b en ig n ih   slu ča jeva  

G ra d en ig ov a   sin d rom a ,  g d je   je   m a stoid ek tom ija   b ila   d o v o ljn a  

da  p ro ce s   d ov e d e   do  iz lje č e n ja ,  prip a d a   i  naš  peti  s lu ča j.  R azlika 

je   sam o  u  tom u,  što  je   o v d je   G ra d e n ig o v   sin d rom   n a stu p io  k o d  

re c id iv ir a ju ć e   g n o jn e   u pa le  desn oga  s re d n je g   uha  n ak on   skarla- 

tine.  R a d ilo  se  o  d ječa k u ,  9  god in a   sta rom   (prot.  b r o j  97/37),  koji 

je   p r ije   3  g od in e   n a jp r ije   p r e b o lio   osp ice,  a  k ra tk o  v r ije m e   iza 

toga  i  skarlatinu.  U  skarlatin i  su  m u  p r v i  pu ta   p r o c u r ila   oba 

uha.  L ije v e   je   u h o  k o n ze rv a tiv n im   lije č e n je m   u sp je lo   osušiti, 

d ok   je   na  d esn om   m ora la   b iti  izv ed en a   a n trotom ija .  2  m jeseca  

n akon   a n trotom ije  isto  je   u ho  p o n o v n o   p r o cu rilo ,  te  od   tada 

p o   n e k o lik o   dana  cu ri,  da  o p e t  za  n ek o  v r ije m e   p resta n e  teći.

SI.  2.  —  Pareza  desnoga  abdu cen sa  k od   slu ča ja  009/37.

507

M je se c  dana  p r ije   p rim itk a   na  k lin ik u   d ije te   je   o b o lje lo   od 

u pa le  plu ća ,  pa  je   u ho  p o n o v n o   p r o cu rilo   i  od   on da  stalno  teče. 

P r ije   4  dana  s e k re cija   je   postala  p rofu zn a ,  p o ja v ile   su  se  ja ke 

b o li  u  istoj  strani  glave,  otek lin a   iiza  uha  i  lagan e  v rtog la v ice. 

T aj  dan  m ati  je   p r v i  put  opazila,  da  m ali  ra zrok o  gleda,  što  n ije  

p r ije   n ikada  bilo.  L ok a ln i  nalaz:  iza  desn e  uške  op erativn a  

bra zgotin a .  U   n je n o j  d o n jo j  trećin i  su b p eriosta ln i  apsces  u   v e li­

čin i  g o lu b je g   ja jeta .  V a n jsk i  z v u k o v o d   cirk u la rn o  sužen,  stražnja 

koštana  stijen k a   izrazito  spuštena.  L u m en   isp u n jen   v e lik o m   k o ­

ličin o m   žu toga  gn oja .  B u b n jić  m esnat,  sa  p e r fo r a c ijo m   u  stra ­

žn jem   d o n je m   kvadran tu .  P areza 

desn oga  abđucensa. 

K rvn a  

slik a :  15000  leu k o cita   s  jakitn   sk retom   na  lije v o .  R en tgen ološk i 

(D r.  P o d v in e c):  nem a  v id ljiv ih   p r o m je n a   na  vršk u   piram ide, 

sitne  se  ć e lije   šire  u  kutu  izm eđ u   h orizon ta ln oga   i  vertik a ln og a  

p olu k ru žn o g   ka n a la   uz  g o r n ji  briid  p ira m id e  u  sm jeru   vršk a : 

sflm  vrša k   p ira m id e  ja sn e  je   spon giozn e  strukture.  Sluh  na  b o ­

lesn o  u ho  znatno  sk ra ćen   p o  p r e v o d n o m   tipu.  V estib u la rn a   rea k ­

cija   n ešto  u sp orena.  U čin ili  sm o  a n trotom iju ,  resecira li  vršak 

m astoida,  ra sk rili  sinus  sigm oideu s  i  du ru   sred n je  ja m e   u  v e li­

k o m   opsegu .  Sve  sm o  ć e lije   odstranili,  a  n a r o čito   o n e  što  leže 

in tersin u sofa cia ln o  i  sup ra la b irin ta rn o.  B olesn u   k ost  što  b i  nas 

od v ela   u  sm jeru   vršk a   p iram ide  n ism o  našli.  U  g n o ju   je   nađen 

h e m olitičk i  strep tok ok .  Idu ća   4  dana  s ek recija   iz  ka vu m a   jo š   se 

znatno  p oja ča la ,  a  i  pareza  abđu censa  ja č e   je   izražena.  T ek   16. 

dan  n ak on   tr e p a n a cije   s e k re cija   i  pareza 

abđucensa  n ag lo  p o ­

pu štaju ,  a  24.  dan  n akon   o p e r a c ije   b o le s n ik   b u d e  zd ra v  otpušten 

s  klin ike.  P a reze  abđu censa  nem a,  u h o   suho.

Sasvim  je  drugačije  bio  tok  u  preostalim   našim 

slučajevim a.  K od   njih  nije  bila  dovoljna  antrotomiia. 

odnosno  radikalna 

trepanacija, 

nego  smo  u  sva  tri 

slučaja  m orali  pokušati  operativnim   putem  evakuirati 

proces  u  vršku  piramide.  T o  nam  je  doduše  operativno 

p ošlo  za  rukom,  ali  nam  je  samo  dva  slučaja  uspjelo 

dovesti  do  sanacije,  dok  su  ostala  3  umrla  o d   difuzne 

meningitide.

SI.  3.  —  Zdrava  sljepočn a  kost  slu čaja  706/37  V rlo   opsežna  pneum ati- 

zacija,  k o ja   se  proteže  u  ja rm ovom   lu k u   sve  do  tubereulum   articulare. 

Jedna  jed ina  v elik a  ćelija  zauzim a  čitav  v ršak   piramide.

U  p r v o m   s lu č a ju   ra d ilo  se  o  4 0 -g od išn jem   b olesn ik u   (prot. 

b r o j  1132/34),  k o d   k o je g a   je   z b o g   m u cosu s-m a stoid itiđ e  na  lije v o j 

strani  izv ršen a   široka  a n trotom ija   i  resecira n   vrša k   m astoida. 

M astoid  je   n ađ en   v a n red n o  izd a šn o  pn eu m a tizira n   sa  velikim  

term in a ln im   će lija m a   i  v r lo   sitn im   će lija m a   u  perian traln om  

p rostoru   i  ok o  labirin ta,  te  u  in tersin u sofa cia ln om   p rostoru   i  u 

zig o m a tičn o j  re g iji.  Č etvrti  dan  n ak on   ov e  o p e r a c ije   n astu p aju  

n e sn o š ljiv e   g la v o b o lje   na  to j  strani,  a  tem pera tu ra  

raste  na 

38,6° C.  L u m b a ln i  punktat  m utan,  sa  602  le u k o cita   u  1  m m 3.  P an dy 

ja k o   p ozitiv an .  K o d   r e v iz ije   p r o v e d e n e   odm ah   p o s lije   toga  n a ­

đen e  su  p osv e  sitne  ć e lije ,  k o je   se  n a s ta v lja ju   tra n sla b irin ta rn o 

k roz  fo su   subarkuatu. 

Sada  je   p rem a   F ren ck n eru   izd uben a 

o štrom   k ašikom   sitno  pneum ati'zirana  i  om ekšan a  k ost  u  ok v iru  

fo se   subarkuate.  T ra n sla b irin ta rn o  nađen  je   sistem   v ećih   ćelija  

i  iza  n jih   apscesna  šu p ljin a ,  k o ja   se  p rostire  u  sm jeru   G asserova 

g a n glija .  Iz  o v e   šu p ljin e,  č iju   je   g o rn ju   stijen k u   čin ila   elastičn a 

dura,  n a v rlo   je   n e k o lik o   kapi  gu stog  žu toga  gn oja .  Ip a k   je   o p e ­

ra cija   u čin jen a   prekasn o,  je r   je   m en in gitid a   n a g lo  n a p red ov a la  

i  b olesn ik   je   v e ć   s lije d e ć e g   dana  u m ro.  U  o v o m   slu ča ju   n ije   b io  

r a zv ije n   G ra d en ig ov   sid rom   a  i  sim p tom i  sa  strane  trigem in u sa 

p o ja v ili  su  se  tek  3  dana  p re d   sam u  sm rt  is tov rem en o  sa  d i- 

fu zn om   m en in gitid om .  Slaba  drenaža  širok ih   pn eu m a tičk ih   p r o ­

stora  isp od   im pressio  trigem in i  uz  sitne  ć e lije   u  fo ss i  subarkuati 

d ov ela   je   do  n ag loga   širen ja   p ro ce sa   u   tom   p ro sto ru   i  d o  stva ra ­

n ja   ep id u ra ln oga   apscesa  ok o  ca vu m   M eck elii.  Sim ptom a  sa  stra ­

ne  ab đu cen sa   n ije   b ilo ,  je r   je   čita v  p r o ce s   b io   lok a lizira n   više 

oko  trigem in u sa ,  d ok   na  sam om   vršk u   p ira m id e  ok o  D o re llo v a  

kanala,  te  o k o   tu be  i  k a rotid e  n ije   b ilo   v e ćih   p rom jen a .

U  d ru gom   n ašem   s lu ča ju ,  g d je   ta k ođ er  n ije   b io   ra zv ijen  

G ra d en ig ov   sin d rom ,  ra d ilo  se  o  b o le s n ic i  od  42  god ine,  (prot. 

br.  706/37)  k o ju   je   p r ije   7  m je s e c i  p rvi  puta  z a b o lje lo   lije v o   uho. 

Peti  dan  b ila   je   u čin je n a   p a ra cen teza ,  a  v e ć   10  dana  n akon   p o ­

četka  u pale  p o če le   su  n esn osn e  g la v o b o lje   u  lije v o j  strani  glave. 

U  5.  n e d e lji  u čin je n a   je   a n trotom ija ,  p o s lije   čega   su  g la v o b o lje  

prestale  k roz  m je s e c  dana.  S ed am   n e d e lja   n akon   a n trotom ije 

k o d   b o le s n ice   je   zb o g   p o n o v n ih   ja k ih   g la v o b o lja   u čin jen a   ra d i­

kalna  trep a n a cija .  P o s lije   o v e   druge  o p e r a c ije   stan je  se  n ije

SI.  4.  —  B olesna  sljepočna  k ost  slu čaja  706/37.  Operativni  defekt  obu­

hvaća  čitav  m astoid  i  sve  ćelije  do  labirinta.  Preostale  su ćelije  u  ja rm o­

vom   luku  i  u  vršk u   piramide,  k oje  su  g u sto  zasjenjene.  U  operativnoj 

šupljini  jod oform gaza .

znatno  p op ra v ilo .  P rofu zn o  g n o je n je   iz  uha,  teška  glava  sa  p eri­

od ičn im   ja k im   g la v o b o lja m a ,  laka  som n olen tn ost  i  su b feb riln e 

tem p era tu re  tra ja le  su  i  d a lje. 

Z b o g   izrazitih  

m en in gealnih  

sim p tom a  (opistotonu s,  K ern ig ,  p o v ra ća n je ,  p om u ćen   sen zorij, 

m utan  lik v o r   i  p ov išen a   tem pera tu ra   d o  38°  C)  u čin jen a   je   14. 

dana  iza  druge  o p e r a c ije   retrep a n a cija   i  r e v iz ija   rane.  T om   p r i­

lik o m   je   na  v iš e   m jesta   pu nktiran   tem p ora ln i  lo b u s   i  m ali  m ozak 

ali  bez  rezultata.  R a sk riven a   je   dura  b ila   p osvu da   čista,  sinus 

n orm a ln oga   izgleda.  A li  i  p o s lije   o v e   treće  o p e r a c ije   stan je  se 

b o le s n ic e   sve  više  p og orša v a lo.  P r ov ed en a  

je  

sim p tom atičn a 

tera p ija   sa  dn ev n im   lu m b a ln im   pu n k cija m a .  Z b o g   tog a   p o g o r ­

šanja  je   b o lesn ica   5  dana  n akon   p o s lje d n je   o p e r a c ije   poslana 

na  našu  k lin ik u .  K o d   p rim itk a   je   op će  sta n je  dosta  slabo,  tem ­

p eratu ra   38,4°  C,  p ov ra ća .  K e m ig   i  opistoton u s  ja sn o  izraženi, 

sen zorij  čist.  L o k a ln o   v e lik a   gra n u lira ju ća   op era tivn a   rana  iza 

lije v o g a   uha  b ez  gn oja .  P otpu na  g lu h oća   na  tom   uhu.  N e u ro ­

loški  (Dr.  O rty n sk y ):  svi  re fle k s i  na  lije v o j  strani  p ov iše n i  do 

pseu doklon u sa.  B ra d iotelek y n esis  lije v e   ruke.  R en tg en ološk i  nalaz 

(Dr.  P o d v in e c):  desna  zdrava  tem p ora ln a   kost  ob iln o   p n eu m a ti- 

zirana  sa  v e lik im   će lija m a   osob ito  u  zig om a tičn om   prostoru ,  k o je  

se  n rotežu   u  ja r m o v   lu k   sve  do  tu b erk u lu m   artikulare.  V rša k 

pira   nide  zauzim a  jed n a   jed in a   v e lik a   ćelija ,  k o ja   se  od   g o rn je g  

p olu k ru žn o g   kanala  p ro te že   isp od   g o rn je g a   b rid a   u  sam  vršak 

i  sa  p r e d n je   strane  o b u h v a ća   koh leu. 

Na  lije v o j 

op erira n oj 

strani  za h va ća   op era tiv n i  d e fe k t  čita v   m a stoid   i  sve  ć e lije   do 

labirin ta.  Z aosta le  su  sam o  on e  u  ja rm o v o m   lu k u   i  ona  v e lik a   u 

sa m om   vršk u   p iram ide.  O ne  su  sve  gusto  za sjen jen e,  a  gran ice 

su  im   n eja sn e.  K o d   o p e r a c ije   (P rof.  Š ercer)  o tv o rili  sm o  sva  tri 

p olu k ru žn a   kanala  i  uzduž  g o r n je g   zida  p ira m id e  ušli  u  sam 

vršak,  g d je   sm o p osvu d a  n aišli  na razm ekšan u   kost  p op u t  m o k ro g  

šećera  i  na  gra n u la cije.  Na  k ra ju   o p e r a c ije   in cid ira li  sm o  duru

31.  5.  —  B olesna  sljepočn a  k ost  slu čaja  706/37  p oslije  otvaranja  apeksa. 

Operativna  šu pljina  je  proširena,  g o r n ji  brid  piram ide  od stranjen  je  do 

ispod  labirinta,  m anjka  i  g o r n ji  p olukružni  kanal.  Metalna  sonda 

uvedena  je   u  sam  vršak  piramide.

u  p od ru čju   poru s  akustikusa,  od a k le  je   onda  spon tan o  naišao 

lik v or.  M eđ u tim   je   m en in gitis  i  d a lje  n ap red ova o,  te  je   b olesn ica  

2  dana  n akon   o p e r a c ije   um rla  od  difu zn e  m en in gitid e.

U  o v om   slu ča ju   nijie  doduše  b ilo   pareze  abdu censa,  ali  je  

ja k a   g la v o b o lja   na  strani  b olesn oga   uha  sa  p r o fu zn o m   se k re ci- 

jom ,  k o ja   n ije   je n ja v a la   ni  n akon   izv ršen e  trep a n a cije,  d o v o ljn o  

ja sn o  dala  n aslu ćivati  p r a v i  ka ra kter  o b o lje n ja .  K o d   prim itka 

na  našu  klin iku   b ila  je   nažalost  m en in gitid a   v e ć   to lik o   n a p re­

dovala,  da  jo j  j©  i  u sprkos  isp ra vn o  p rov ed en e  te r a p ije   b o lesn i­

ca  u  k ra tk o  v rije m e   pod legla.

Sl.  G.  —  Zdrava  sljepočna  k ost  slu čaja  1352/36.  Obilna  pneum atizacija 

čitave  sljepočn e  kosti  do  k rajn jeg a  vršk a  piramide,  g d je  se  osobito  duž 

donjega  ruba  nalazi  niz  velikih  ćelija.

U  trećem   n ašem   slu ča ju   ra d ilo  se  o  b olesn ici  od  37  godina 

(prot.  b r o j  1253/36)  k o ju   je   p r ije   5  m je s e ci  p r v i  p u t  zaboljeh> 

desno  u ho.  V e ć  odm ah   u  p o če tk u   b ilo   jo j  je   s a v je to v a n o   da 

z b o g   uha  p otra ži  p o m o ć  u   k a k o v o j  b oln ici.  A li  k a k o  je   on a  bila 

p o d   k ra j  gra vid iteta ,  to   se  ček a lo  da  p o r o d   p rođ e.  B olesn ica  

je   k o d   k u će  rod ila,  ali  je   z b o g   p u erp era ln e  sepse  b ila   p revezen a  

u  rod ilište,  g d je   j e   ostala  2  n e d je lje .  N o  k a k o  je   p o č e la   p o v r a ­

ćati  i  d ob iv a ti  v r to g la v ice ,  te  iza  uha  otica ti,  p rem ješten a   je   na 

našu  klin iku.  T u   je   zb og   og rom n og a   su b p eriosta ln oga   apscesa 

u čin jen a   opsežna  a n trotom ija .  R esecira n   je   m astoid,  č ija   je   u n u ­

trašn jost  b ila   p retv oren a   u  v elik i  apsces  isp u n jen   gra n u la cija m a  

i  g n ojem .  R askrit  j e   sinus  sigm oideu s  od   g o rn je g a   k o lje n a   pa 

sve  do  b lizin e  b u lb u sa   i  dura  sred n je  i  stra žn je  ja m e  u  v e lik o m  

opsegu.  Ona  je   za d eb lja n a   i  n ešto  napeta.  M eđ u tim   b olesn ica   se 

i  n akon   o p e r a c ije   tuži  na  ja k e  n eo d re đ e n e   g la v o b o lje .  T r e ći  dan 

p o s lije   o p e r a c ije   p o ja v lju ju   se  b o li  o k o   desn oga  oka,  a  2  dana 

k a sn ije  u  desn oj ’ strani  lica.  Sad  nastupa  i  laka  pareza  desnoga 

abducensa.  Na  ren tg en ološk oj  snim ci  (SI.  2  i  3)  (Dr.  P od vin ec) 

vid i  se  na  z d ra v o j  strani  da  je   tem pora ln a   k ost  v e o m a   ja k o 

pneum atizirana.  M astoid  je   isp u n jen   v elik im   ćelija m a ,  k o je   sižu 

sve  do  la b irin ta rn e  jezgre.  U  fo s i  subarkuati  z a p o čin je   niz  sitnih 

ćelija ,  što  se  oda vd e,  a  isp od   g o rn je g a   b rid a   prira m id e, n a sta v lja ­

ju   sv e  do  vrška,  k o ji  je   i  sam   pn eum atiziran.  N a  b o le s n o j  strani 

izvršena  je   totaln a  m a stoid ek tom ija ,  ali  su  ostale  cisla b irin ta rn e 

će lije ,  k o je   se i  o v d je  n a sta v lja ju  u  sm jeru   vršk a  p ira m id e  sam o 

su  gusto  za sjen jen e.  G o rn ji  je   ru b   p iram ide  va n red n o  u tanjen, 

a  vrša k   je   potp u n o  defektan .  Z b o g   toga  je   odm ah   p r o v e d e n a   r e ­

v iz ija   rame.  P r oširiv ši  a n trotom iju   u  a tik otom iju ,  u šlo  se  fin o m  

oštrom   k a šik om   k roz  n iz  m a n jih   ć e lija   isp red   i  m e đ ija ln o   od 

g orn jeg a   p olu k ru žn og a   ka n a la   tran sla b irin ta rn o  u   sm jeru   vrška 

piram ide.  T u   je   n ađ en a   p o v e ća   šu p ljin a   h ra p a v ih   stijen k i,  iz 

k o je   je   n a v rlo   n ešto  žitk oga   gn oja .  K o d   p ok u ša ja   da  se  ok reta ­

n je m   k o h le e   p roširi  prila z  do  o v o g a   k a vu m a   u  vršk u   p iram id e 

u pada  o d je d n o m   oštra  kašika  oko  3  cm   du boko.  K o d   toga  se

S1.  7.  —-  Bolesna  sljepočn a  k ost  slučaja  1352/36.  Izvršen a  je   m astoidekto- 

mija.  Cijeli  vršak   piram ide  posve  je  nejasno  konturiran,  a  uz  d onji  rub 

gusta  je  sjena  nejasnih  granica.

o s je ća   da  je   kašika  p rošla   k roz  duru,  k oja   k ao  da  je   na  tom  

m jestu   b ila   razm ekšana  i  sa  m e d ija ln e   i  g o rn je   strane  om eđ iva la  

apscesn u   šu p ljin u .  V e ć   je   sutradan  izb ila   difu zna  m en in gitida, 

od  k o je   je   b olesn ica   usp rkos  p r o v e d e n e   su b ok cip ita ln e  drenaže, 

u m rla  treći  dan  n akon   ov og a   zahvata.  U  ku ltu ri  iz  g n oja   u 

m astoiđu,  ka o  što  i  iz  lik v ora ,  d o b iv en   je   s trep tococcu s  m ucosus. 

K o d   s e k cije   nađen  je   apsces  pop u t  orah a  što  je   zau zeo  čita v 

p red io  vrška   p iram ide  i  k o ji  b i  se  k roz  op era tiv n i  o tv o r  d ob ro 

m og a o  b io  drenirati.  A li  je   dura,  k o ja   je   i  in a če  u  čita v om   o v om  

p r e d je lu   b ila  p o k riv e n a   gra n u la cija m a ,  b ila  p r o b ije n a   u p ra v o   na 

m jestu ,  g d je   je   on a  b ila   n a jta n ja ,  od   p r ilik e   u  sredin i  izm eđu 

sam oga  vršk a   i  im p ressio  trigem in i.  N ažalost  se  piram id a   u slije d  

destru ktivn oga   m u cosu s  p rocesa   s  je d n e   strane,  a  ob a   van red n o 

ob iln a   op era tivn a   zahvata  s  druge  strane,  k od   s e k cije   tolik o 

sm rvila,  da  n ije   više  b ila   u  to j  r e g iji  p od esn a   ni  za  k a k o v e   ni 

m a k ro -  n i  m ik rosk op sk e  pretrage.  S va k a k o  o v a j  nas  je   slučaj 

p ou čio,  da  n ip ošto  ne  treb a   n astoja ti  odm ah   k o d   p rv o g a   otv a ra ­

n ja   epid u raln oga   apscesa  na  vršk u   p ira m id e  ra d ik a ln o  očistiti 

b olesn u   kost,  je r   je   k o d   ta k ov e  m a n ip u la cije   u  to j  v e lik o j  du bini 

p ov red a   dure  v r lo   laka,  os o b ito   ako  je   i  ona  sam a  patološki 

p r o m ije n je n a .  A   to  je   često  u p ra v o   k o d   d estru k tivn ih   p rocesa  

sa  S treptococcu s  m u cosus,  k a ko  je   b ilo   i  u  o v o m   n ašem   slučaju. 

D ostatno  je   k od   p r v o g   zahvata  da  se  apsces  o tv o ri  tolik o,  da  se 

k roz  o tv o r  m ože  u m etn u ti  uzan  gu m en i  dren   zb o g   b o lje   drenaže.

Da  je   o v o   n aše  d o m iš lja n je   b ilo   op ra v d a n o,  d ok a zom   je 

treći  naš  slu čaj,  g d je   sm o  se  ov a k o  stečen im   isk u stvom   ob iln o 

koristili.  R a d ilo  se  o  1 6 -g od išn joj  u če n ici  (prot. 

b r o j  1352/36) 

k o ju   je   16  dana  p r ije   p rim itk a   na  k lin ik u   p r v i  puta  z a b o lje lo  

desno  uho.  O tada  n ep resta n o  v is o k e   tem p era tu re  do  39,5°  C,  ja k e 

g la v o b o lje   n a ro čito   u  desn oj  p o lo v in i  g la v e   sa  p ov rem en im   v r to ­

gla vicam a   i  p r o fu zn o   g n o je n je   iz  uha,  k o je   d n ev n o  b iv a   sve 

o b iln ije .  O d  n e k o lik o   dana  o s je t ljiv o s t  m astoiđa.  K o d   a n trotom ije 

naišli  sm o  na  veom a   b oga tu   p n eu m a tiza ciju   što  je   sezala  daleko 

retrosin u sa ln o,  in tersin u sofa cia ln o,  te  u  sm jeru   zig om a tičn oga  

nastavka.  T erm in aln a   ć e lija   u   vršk u   m astoida  ta k ođ er  je   veom a  

velika.  D u ra   sred n je  i  stra žn je  ja m e  te  sinus  p osv e  su  n orm a l­

n oga   izgleda.  P rv ih   6  dana  p ostop era tiv n i  tok  n orm alan.  O d  7

Si.  8.  —  Bolesna  sljepočna  kost  slu čaja  1352/36.  Izvršen a  je   m astoiđekto- 

m ija  i  otva ra n je  apscesa  na  vršk u   piram ide  po  Ram ađieru.  M etalni  dren 

položen  je  iz  trepanacione  šu pljine  kroz  op erativno  otvoren i  kanal  m im o 

d on jega  ruba  labirinta  u  vršak   piramide.

dana  p o č e v š i  d n evn o  su b fe b riln e   tem p era tu re,  sa  p o je d in a čn im  

s k ok ov im a   i  do  40,7°  C,  sa  sta ln im   g la v o b o lja m a   u  d esn oj  p o lo ­

v in i  i  p o v re m e n im   p o v ra ća n je m   b ez  d ru gih   la b irin ta rn ih   sim p ­

tom a.  S lu h   na  o p erira n om   u h u   stalno  se  p o b o ljš a v a ,  O perativn a 

rana  dod u še  gra n u lira,  ali  p rofu zn a   s e k re cija   iz  n je   i  iz  uha 

n ik ak o  ne  presta je.  24.  dana  n ak on   o p e r a c ije   stan je  se  b olesn ice 

n aglo  p og orša lo.  Uz  ja k o   p o v ra ća n je   p o ja v ila   se  fo t o fo b ija   i 

lagana  ptoza  desne  vjeđe.-  Su tradan   je   ptoza   posta la   jo š   izraže­

n ija ,  a  p ored   tog a   se  vid i  i  lagan a  p a reza   ab du cen sa   i  facia lisa  

na  toj  strani.  F u ndus  b ez  v id ljiv ih   pa tološk ih   p ro m je n a .  D va 

dana  k a sn ije  dola zi  k  tom u   uz  laku   s o m n o le n c iju   potpu n a  k ljen u t 

svih   očn ih   m išića   i  pareza  a k o m o d a cije   na  tom   oku.  N alaz  lik v o ­

ra  u  n orm a ln im   gran icam a.  R en tg en ološk i  (Dr.  P o d v in e c)  (SI. 

4  i  5)  vid i  se  ob iln a   p n eu m a tiz a cija   na  zd ra v o j  strani,  k o ja   ide 

sve  do  sam oga  vršk a   piram id e,  a  o s o b ito   su  velik e  ć e lije   duž 

d on jeg a   ruba.  Na  b o le s n o j  strani  op era tiv n i  d efek t  ob u h va ća  

čitavu   a p ofizu   i  sve  ć e lije   do  cisla b irin ta rn ih ,  k o je   su  osta le  sa­

ču va n e,  kao  i  on e  uz  g o rn ji  b rid   piram id e.  C ije li  vrša k   p iram ide 

p o k a z u je  p osve  n e ja s n e   k on tu re,  pru ge  gu šće  stru ktu re  u  p o ­

red b i  sa  zd ra v o m   stra n om   ra stop ljen e  su,  a  duž  d o n je g a   ruba 

nalazi  se  gusta  sjen a   n eja sn ih   gra n ica .  Z b o g   toga  sm o  odm ah  

p ristu p ili  r e v iz iji  rane.  N a jp r ije   sm o  u čin ili  tip ičn u   radikaln u  

trep a n a ciju .  Na  inkusu  i  m aleu su   našli  sm o  n e k o lik o   n ra pa vih

m jesta   sa  g ra n u la cija m a .  Z a tim   sm o  skinu li  čita v   strop   atika  i 

kavu m a,  te  sm o  duž  du re  p ošli  d a lek o  n a p rije d   u  sm jeru   z ig o - 

m a tičn oga   nastavka,  g d je  sm o  odstra n ili  niz  za g n ojen ih   ćelija , 

Iza  toga  p o č e li  sm o  skidati  p re d n ju   stijen k u   k a vu m a   duž  Eusta- 

h ije v e   tu b e  po  R am adieru,  te  sm o  u  jed n u   šu p ljin u   sp o jili  lu m en  

tu b e  i  kanala  m u sku lotu bariu sa  sve  do  dure,  što  sm o  je   p ratili 

u  dubinu.  Na  taj  sm o  n ačin   isk opa li  m e d ija ln o   od  p r o m o n to rija  

kanal  d u b ok   oko  2%   do  3  cm ,  sve  dok  n ism o  u  du b in i  prešli 

visin u   k oh lee,  a  da  ipa k  n ism o  n ig d je   taknuli  k a rotičn i  kanal. 

Na  tom   putu  n ism o  doduše  našli  pn eu m a tičn ih   prostora ,  ali  je  

kost  b ila  p osvu d a   razm ekšan a  i  h ip erem ičn a .  P o u čen i  p ređ a šn jim  

p r im je ro m   z a d o v o ljili  sm o  se  p r e d b je ž n o   ov im   za h va tom   n ad a ­

ju ć i  se  u sp jeh u .  I  zaista  b o le s n ic i  je   p o s lije   o v e   p o n ov n e  o p e ra ­

c ije   k ren u lo  vid n o  na  b o lje .  N estale  su  v rto g la v ice ,  p resta lo  je 

p o v ra ća n je ,  o k u lom otoriu s  i  fa cia lis   znatno  su  se  p o p ra v ili,  a  iz 

ran e  je   d n ev n o  d ola zio  ob ila n   eflu viu m .  18.  dan  n akon   o v e   p o ­

n ov n e   o p e r a c ije   b olesn ica ,  k o ja   v e ć   u sta je,  p o č e la   se  žaliti  na 

b o lo v e   u  zu bim a  g o rn je   čelju s ti  iste  strane  (trigem in u s!),  a  3 

dana  k a sn ije  opazili  sm o  k o d   p r e v o ja ,  da  je   sav  z a v o j  prok va šen  

v e lik o m   k o ličin o m   h em ora g ičn o  tin giran oga   g n oja ,  što  je   ispu nio 

čita vu   op era tiv n u   šu p ljin u   i  k roz  v a n jsk i  z v u k o v o d   p r o k v a sio  

za v oj.  D o b ili  sm o  d o ja m   k a o  da  se  u  ranu  od   n ekuda  o tv o rio  

neki  apsces,  ali  nam   ni  k o d   n a jp o m n ije g   p regled a   n ije   u sp jelo 

p ron a ći  m jesto,  oda kle  je   taj  gn oj  n ad ola zio.  Sutradan  ,  i  ako  se 

b olesn ica   s u b jek tiv n o  os je ća   m n og o  b o lje ,  pareza  ok u lom otoriu sa  

op et  je   ja č e   izražena,  a  takn ut  je   izrazito  i  trigem in u s,  je r   p o ­

stoji  h ip estezija   kože  na  d esn om   licu   i  oko  desnoga  oka.  Z a v o j 

je   i  o p et  sa v  p rok va šen   k r v lju   tin giran im   g n ojem .  L u m b a ln i 

nunktat  n orm alan.  Na  ren tg en sk oj  se  sn im ci  (Dr.  P od v in ec)  (SI.

6)  vid i,  da  op erativn a   šu p ljin a   seže  n ešto  p rek o  m ed ija ln og a  

ru ba  k oh lee,  ali  je  sâm   vrša k   p ira m id e  jo š   u v ije k   n eja sn o  o g ra ­

ničen   i  ja k o   za sjen jen .  Z b o g   toga  sm o  se  od lu čili  za  p on o v n i 

zahvat,  te   sm o  p o   R a m a d ieru   pok u ša li  da  se  p ro k o p a m o   do 

sam oga  vršk a   p ira m id e  ,  izm eđu   tv rd e   b ije le   kosti  ok o  k a rotid e 

i  k oh lee.  D a  b ism o  o v a j  p r ed io  u čin ili  pristu p a čn im ,  skin u li  sm o 

d lije to m   jo š   i  p o s lje d n ji  ostatak  p re d n je   koštan e  stijen k e  v a n j-

Sl.  0.  —  Zdrava  sljepočna  k ost  slu ča ja  609/37.  Jaka  pneum atizacija  sred­

nje  velikim   ćelijam a  k o je   se  šire  u  d onji  dio  skvam e,  u  k orjen   jarm o- 

v o g   luka,  u  cijelu   apofizu  sve  do  stražnje  granice  sinusa  i  daleko  m edju 

p olukružne  kanale.  P rek o  g orn jeg a   p olu k ru žn og  kanala  m ogu će  je 

slijediti  pneum atičke  p rostore  ispod  g orn jeg a   brida  piram ide  do  u  sam 

vršak,  k oji  je  sav  prožet  sitnim   ćelijam a.

sk oga   z v u k o v o d a   i  ka vu m a   tako,  da  sm o  d ije lo m   ra sk rili  i  sam u 

kapsu lu   m a n d ib u la rn og a   zgloba.  T ek   sada  sm o  m og li  sa  š v e d ­

sk om   oštrom   ka šik om   sn a žn ije  zah vatiti  izm eđ u   kanalis  k a r o - 

tikusa  sp rijed a   d o lje   i  k oh lee  d o lje   i  straga,  te  p o la k o   o d s tra n ji­

vati  ostitičn u   kost.  P ošto  sm o  se  tako  p r o b ili  jo š   k o jih   pola   cm  

d u b lje ,  u pala  je   oštra  kašika  u  jed n u   rupu,  iz  k o je   je   n a v rlo 

dosta  žitk oga   žu toga  g n oja .  Sa  son d om   sm o  op ip a li  o v a j  ka vu m  

te  sm o  n aišli  sa  tri  strane  na  kost,  a  sa  četv rte  n a jm e d ija ln ije  

na  duru.  Sada  sm o  prila z  u  taj  k a vu m   p ro šir ili  k o lik o   g o d   je   to 

b ilo   m og u će  i  k roza   n j  u v eli  d v ostru k o  u vin u ti  m a n dren   od   igle. 

O dm ah  sm o  u čin ili  k on troln u   ren tgen sk u   snim ku, 

g d je  

sm o 

zaista  m og li  u tvrd iti,  da  m a n dren   le ži  u  sam om u   vršku   piram ide. 

U  g n o ju   iz  m astoida,  iz  k a vu m a   i  iz  apscesa  na  vršk u   p ira m id e 

nađen   je   stre p to co ccu s   h a em oliticu s. 

P o s lije  

o v o g a  

zahvata 

p ostop era tiv n i  tok   b io   je   p osv e  n orm a la n   i  b o lesn ica   je   m je s e c 

i  p o   iza  treće  o p e r a c ije   zd ra va   napustila  klin iku.  K on tro ln a   ren t­

genska  snim ka  je   pokazala,  da  su  se  g ra n ice  p ira m id e  p ročistile, 

a  o s ob ito  su  o p e t  postale  ja sn e  k on tu re  sam oga  vršk a   piram ide.

O v a k o v im   isk u stvom   p ostep en og   otv a ra n ja   a pik a ln oga   aps­

cesa  u sp ješn o  sm o  se  poslu žili  i  u  p o s lje d n je m   n ašem   slu čaju . 

Tu  se  ra d ilo  o  d je v o jč ic i  od   4  g o d in e   (prot.  b r o j  609/37)  k o ju   je  

m je s e c  dana  p r ije   p rim itk a   na  k lin ik u   uz  v isok u   tem p era tu ru  

ja k o  z a b o lje lo   desn o  uho.  Šest  dana  k a s n ije  u čin je n a   je   p a ra - 

cen teza,  n akon   čega   su  b o lo v i  presta li  i  tem pera tu ra   je   pala.  T aj

dan  je   m a jk a   opa zila   da  d ije te   gled a  u nakriž,  a  sutradan  su  na­

stupile  i  b o li  u  d esn om   oku.  K a k o  se  to   n ije   n ik a k o  p o p ra v lja lo , 

a  u ho  je   i  d a lje   cu rilo,  to   su  r o d ite lji  d ije te   d o v e li  na  kliniku. 

L ok a ln o  k o d   p rim itk a   uz  ja sn o  izraženu   ab du cen s  parezu   desnoga 

ok a   p o s to ji  sam o  neznatna  s lu z a v og n ojn a   s e k re cija   u   desnom  

zv u k ovođ u .  B u b n jić  je   n a  to j  strani  za d eb lja n ,  d eta lji  se  jed v a  

ra sp ozn a va ju ,  a  u  p r e d n je m   d o n je m   kva dran tu   tek  se  n a slu ću je 

p e r fo ra cija .  O sim   pa reze  m .  re cti  ex tern i  đex.  p o s to ji  jo š   na 

desn om   fu n du su   ja sn o  izražena  ven ozn a   staza  bez  p r o m in e n cije  

pa p ile  (Dr.  P a vešić),  a  n eu ro lo š k i  tek  n aznačen a  ja ča   in e rv a cija  

facia lisa   desne  strane  (Dr.  H orva t).  R en tgen ološk i  su  o b je   tem -

Sl.  10.  —  B olesna  sljepočn a  k ost  slu čaja  009/37.  V id e  se  pneum atični 

prostori  kao  u  slici  9  sam o  su  svi  gu sto  zasjenjeni  a  osobito  je   g orn ji 

brid  piram ide  u  svom   srednjem   tok u   v r lo   nejasan.

p ora ln e  kosti  ob iln o   p n eu m a tizira n e  sre d n je   v e lik im   ćelija m a . 

P n eu m a tičn i  p r o sto ri  šire  se  sv e  do  u   d o n ji  d io  skvam e, u k o rije n  

zig om a tičn og a   n astavka,  te  u  čita vu   a p ofizu   sve  d o  stražnje 

g ra n ice  sinusa  i  d a lek o  m eđ u   p olu k ru žn e  kanale.  P rek o  g o rn je g  

p olu k ru žn og   kanala  m ož em o  s lije d iti  sitne  ć e lije   isp od   g orn jeg a  

b rid a   p iram id e  sve  do  u  vrša k  k o ji  je   čita v   sitno  pneum atiziran. 

Na  desn oj  strani  svi  su  o v i  p rostori  gusto  za sjen jen i,  a  g o rn ji 

b rid   p ira m id e  o s ob ito  u  sre d n je m   tok u   p osv e  je   n eja san   (Dr. 

P o d v in e c).  Slu h   na  lije v o   u h o  b io   je   tek  n eznatno  o s la b ljen   za 

d u b ok e  ton ove.  O dm ah   sm o  u čin ili  a n trotom iju .  O dstra n ili  sm o 

čita v   m astoid,  ra sk rili  sinus  i  du ru   sre d n je   jam e.  U  ćelija m a  

n ism o  našli  g n oja ,  ali  su  sve  b ile  isp u n jen e  sivk a storu žiča stim  

gra n u la cija m a .  P ostop era tiv n i  tok  b io   je   p rv ih   20  dana  uredan, 

u ho  je   p resta lo  teći,  lu m b a ln i  pu nktat  bistar,  a  ab du cen s  se 

la ga n o  p o p ra v lja o . 25.  dan  p o s lije   o p e r a c ije  b olesn ica   je   od je d n o m  

p o če la   p o v ra ća ti,  pareza  abdu censa  n ag lo  se  p og orša la ,  a  jed n a k o 

je   i  sluh  na  to   u h o  zn atn o  spao.  U   lik v o r u   37  leu k o cita   na  1  m m 3 

i  la k o  pozitiv a n   P an dy.  Z b o g   toga  sm o  p o n o v n o   o tv o rili  ranu 

iza  uha  k o ja   je   b ila   isp u n jen a   na  ok o  zd ra v im   g ra n u la cija m a   i 

izv e li  ra d ik a ln u   trep a n a ciju .  U  k a vu m u   su  sve  k oštice  ta k ođ er 

b ile   ob ra sle  gra n u la cija m a .  Sada  sm o 

po 

R a m a d ieru  

uzduž 

E u sta h ijev e  tru b e  p ošli  u  du b in u   s v e  d ok   n ism o  ra sk rili  karotis 

in tern u   i  m ed ia n o  o d   n je   n aišli  na  o v e ć e   žarište  om ekšan e  kosti. 

O v o  sm o  žarište  oštrom   k a šik om   izg reb li  i  p ošto  sm o  u o k olo 

p osvu da   n aišli  na  čv rstu   kost,  odu stali  sm o  za  sada  od   da ln jega  

otv a ra n ja   vrška,  m isleći  da  će  m ožda   i  o v a k o v a   drenaža  biti 

d o v o ljn a .  N o  k a k o  je   b o lesn ica   idu ća   dva  dana  i  d a lje  p ov ra ća la , 

to  sm o  k roz  p r ija š n ji  o tv o r  ušli  i  u  sam  vrša k   piram id e,  g d je   sm o

SI.  11.  —  Bolesna  sljepočn a  k ost  slu ča ja  609/37.  K od  op eracije  ođstra 

njena  je  sva  k ost  o k o   labirin ta  tako  da  se  kohlea,  vestibulum   i  semi- 

cirk'ularni  kanali  ističu  sa  svim   detaljim a.  M etalna  sonda  prolazi  kroz 

ostitičn o  žarište  sv e  do  sam oga  v ršk a   piram ide  k o ji  je   destruiran.

naišli  na  jo š   je d n o   ža rište  p o s v e   razm ekšan e  kosti,  ali  b ez  gn oja . 

K on troln a   ren tgen ska  slika  zaista  j e   pok a zala   da  m etaln a  sonda 

sada  leži  u  sam om   vršku.  P ostop era tivn i  tok  b io   je   p osv e  uredan, 

ab du cen s  pareza  postepen o  je   iščezla   i  b olesn ica   j e   zd ra va   5 

n e d je lja   p o s lije   za d n je  o p e r a c ije   osta vila   klin iku.

A k o  sada  rezimiramo  naša  vlastita  iskustva,  onda 

držimo  da  je  vrijedno  istaknuti,  da  se  u  svim  našim 

slučajevima  radilo  o  izdašno  pneumatiziranim  piram i­

dama  i  da  je  prem a  tom e  nesumnjivo,  da  je  infekcija 

iz  srednjega  uha  u  samu  piramidu  došla  putem   pneu- 

matičnih  preformiranih  prostora.  Dalje,  da  su  svi  naši 

slučajevi,  osim  dvaju,  pokazali  jasne  sim ptom e  G ra- 

denigova  sindroma,  te  da  je  po  našem  m išljenju  izvan 

sumnje,  da  upravo  Gradenigov  trijas  predstavlja  va­

žan  simptom  za  oboljenje  vrška  piram ide.  K on ačn o 

moramo  istaknuti  činjenicu,  koju  u  najnovije  vrijem e 

ističu  i  neki  njem ački  autori,  da  su  procesi  tipa  mu- 

kosus  i  kod  ovoga  o b oljen ja   najm aligniji  i  po  sv ojoj 

destruktivnoj  sposobn osti  i  po  podm uklom   toku  bez 

simptoma,  koji  se  tek  javljaju  kad  je  v e ć  došlo  do 

infekcije  meninga.

Kako  je  upravo  sada  pitanje  destruktivnih  upa- 

ljivih  prom jena  na  vršku  piram ide  u  središtu  otolo- 

škoga  interesa,  to  smo  držali  da  je  vrijedno,  da  i  mi 

naša  iskustva,  što  smo  ih  imali  prilike  sakupiti  u  p o ­

sljednjih  12  godina  na  našoj  klinici,  predam o  javnosti.