Mehman Ağayev, Sultan Əliyev ÄÈÀËÈÇ Bakı – 2010
Yüklə 9,15 Mb. Pdf görüntüsü
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Plazmaferezə göstərişlər
- Əsas müalicə üsuluna bir əlavə kimi plazmaferezin istifadə olunduğu xəstəliklər
- Plazmaferez. Cədvəl 9.9 Böyrək xəstəliklərində plazma çıxarılmasının təyinatı
- Ağırlaşmalar
- Plazmaferezin ağırlaşmaları Damar yolu ilə əlaqədar
- Antikoaqulyasiya ilə əlaqədar
- Plazmaferez zamanı ağırlaşmaların profi laktikası
- Plazmaferez prosedurasının aparılmasına ümumi tövsiyələr
- Hemosorbsiya Fəsil 10 Hemosorbsiya H emosorbsiya (HS)
- Dializ
- Sorbentlərin əsas qrupları və növləri
- Hemosorbsiyanın aparılmasına əsas göstərişlər
- Hemosorbsiya Cədvəl 10.4 Zəhərlənmələr zamanı HD və HS aparılmasına göstərişlər
- Bəzi maddələrin zərdabda HD və HS aparılmasına göstəriş olan təhlükəli səviyyəsi
- Hemosorbsiya HS zamanı heparinləşdirmə.
|
Dializ verir. Metabolik mexanizmlərdən ən əhəmiyyətlisi hiperlipidemiya, hüceyrədaxili kalsiumun səviyyəsinin artması, hiperkoaqulyasiya, qanda qlükozanın və sidik turşusunun artması sayılmalıdır. Bu mexanizmlərdən əksəriyyəti hədəf kimi ancaq yumaqcığı yox, həmçinin tubulointerstisial aparatı da zədələyir. Bu isə gələcəkdə böyrək funksiyasının pozulmasının müstəqil bir həlqəsi olur. Qeyd olunanları nəzərə alaraq ağır kliniki gediş müşahidə edilən və müalicəyə pis tabe olan xronoki qlomerulonefritlər zamanı immunodepressiv terapiya ilə yanaşı, plazmaferez də aparılır. Beləliklə, hər bir nozoloji formanın patogenezinin xüsusiyyətinə uyğun olaraq nefroloji xəstənin efferent terapiyasının fərdi stra- tegiyası qurulur.
Bir qrup xəstəliklərdə plazmaferez əsas və ümumi qəbul olunmuş müalicə üsulu kimi tətbiq edilir, digər xəstəliklərdə isə onun aparılması hamı tərəfi ndən qəbul olunur, amma əsas müalicə üsuluna bir əlavə kimi tətbiq edilir (cədvəl 9.7). Cədvəl 9.7 Plazmaferezə göstərişlər 1. Müalicəsində plazmaferezin əsas üsul kimi tətbiqi elmi araşdırmalarla sübut olunan xəstəliklər: Qudpasçer sindromu (anti-YBM-xəstəliyi) Trombotik-trombositopenik purpura/hemolitik uremik sindrom Krioqlobulinemiya Qan özlülüyünün artması sindromu Mieloma nefropatiyası Eritromieloz Hemoblastozlarda leykositoz və trombositoz Posttranfuzion purpura Oraq-nüvəli anemiya 283 Fəsil 9. Plazmaferez. Porfi riya Birincili hemoxromatoz Zulallarla bırləşən zəhərlərlə intoksikasiya (göbələklər, insek- tisidlər, pestisidlər) Kəskin demielinləşdirici polineyropatiya (Qiyen-Barre) Miastenik kriz Xroniki iltihabi demielinləşdirici polineyropatiya Miastenik İton-Lampert sindromu Refsum sindromu Dəri limfoması (fotoferez) HİV ilə əlaqədar sindromlar(polineyropatiya, qatılığın artması, TTP) Koaqulyasiya faktorların inhibitorları Paraprotein periferik neyropatiyası Sistem vaskulit, ANSA ilə əlaqədar ABO-uyğungəlməyən sümük iliyi transplantatı İmmun trombositopeniya Yenidoğulmuşların hemolitik xəstəliyi 2. Əsas müalicə üsuluna bir əlavə kimi plazmaferezin istifadə olunduğu xəstəliklər: Sistem vaskuliti Qırmızı qurd eşənəyi (serebrit) Revmatoid artriti Sürətli proqressedən qlomerulonefrit (bazal membrana qarşı antitellər olmayanda) Psoriaz Pemfi gus vulqaris Ağır formalı allergik və psevdoallergik reaksiyalar Bronxial astma Dağınıq skleroz Hipertireoz 284 Dializ Müalicəyə tabe olmayan hiperxolesterinemiya (ailəvi homoziqot hiperxolesterinemiya) Bəzi xəstəliklər zamanı xəstənin həyatına yaxud həyati əhəmiy- yətli orqanlar üçün təhlükə olduqda təcili plazmaferez aparılır (cədvəl 9.8) Cədvəl 9.8 Təcili plazmaferezə göstərişlər 1. Yumaqcıqların bazal membranına (YBM) anticisimlərin olması və yaxud ağciyər qanaxması – Qudpasçer sindromu 2. Özlülüyün artması sindromu insult və görmənin itirilməsi qorxusu simptomları ilə 3. Mikroangiopatiya ilə trombositopeniya (TTP/HUS) 4. Əməliyyata gedən xəstələrdə VIII faktorun inhibitorlarının çox yüksək səviyyəsi 5. Giyen-Barre sindromunda tənəffüs çatışmazlığı 6. Miasteniya, medikamentoz müalicəyə tabe olmayan respirator distress-sindrom 7. Bəzi göbələklər ilə zəhərlənmələr, yaxud zülal ilə möhkəm birləşən pestisid və gerbisidlər ilə ağır intoksikasiyalar olduqda Böyrəklərin immun xəstəliklərində plazmaferezin aparılması xüsusi əhəmiyyətə malikdir (cədvəl 9.9). XBM qarşı anticisimlər olduqda xəstəliyin ağır gedişi zamanı (oliquriya, zərdabda kreatinin səviyyəsi 600 mkmol/l) ancaq ağciyər qanaxması olan xəstələrə plazmaferez aparılır. Dövrədən an ti-
cisimlərin səviyyəsini tez bir zamanda aşağı salmaq üçün hər gün 7 seans plazmaferez aparılır. Çıxarılmış plazmanın yeri 5% albumin məhlulu ilə doldurulur. Xəstədə hiperhidratasiya olduqda yeridilən albumin məhlulunun miqdarı 85%-ə qədər azaldıla bilər.
285 Fəsil 9. Plazmaferez. Cədvəl 9.9 Böyrək xəstəliklərində plazma çıxarılmasının təyinatı Göstəriş Başlama vaxtı Davamiyyəti Əvəzolu- nan məhlul Müştərək immu-
nosup- sessiya
Qudpasçer xəstəliyi HD-dən qabaq, yaxud ağciyər qanaxması olduqda Hər gün, anti-GBM anticisimləri 7 seansa
5%-li
albumin, 4 mmol
KCL, 4,6
mmol Ca qlükonat
Prednizo lon və
siklofosfa- mid
Kicik damarların ANCA- müsbət
Ağciyər qanaxması Hər gün 5 prosedura, bəzən 7 gündən cox Yuxarıdakı kimi
Yuxarı dakı kimi
Krioqlo- buline miya (II tip) MPQN
Hər gun çıxartmaq, kliniki effektə qədər
Yuxarıdakı kimi
İnterferon/ ribavirin HCV üçün, prednizon+ siklo- fosfamid ağır vaskulit üçün HUS/TTP
Diaqnoz qoyulan kimi Hər gün trombosit >80x10 9
qədər Təzə don- durulmuş plazma,
5-8 ml/kg Heç nə
Ağırlaşmalar – Plazma dəyişdikdə, adətən, ağır yanaşı təsirlər olmur, onlara əvvəlcədən hazır olduqda asanlıqla aradan götürülürlər. Ağırlaşmalar orta hesabla 10% arasında (4–25%) tərəddüd edir (cədvəl 8.7). Yüngül reaksiya 5% halda olur – övrə, paresteziya, 286 Dializ ürəkbulanma, başgicəllənmə, əzələ qıcolması ilə xarakterizə olunur. 5–10% orta dərəcəli ağırlaşmalar – hipotoniya, döş qəfəsində ağrı, aritmiya olur. 3% halda ağır ağırlaşma müşahidə edilir, əsasən təzə dondurulmuş plazma istifadə edildikdə anafi laktik reaksiyadan ibarət olur (cədvəl 9.10,). 10000 proseduradan 3–6 halda ölüm ola bilər.
– Hematoma; – Pnevmotoraks; – Retroperitoneal qanaxma. Prosedura ilə əlaqədar: – Hipotenziya – qanın ekstrakorporal kontura buraxılması; – Hipotenziya – qanın onkotik təzyiqinin düşməsi; – Qanaxmalar – laxtalanma faktorlarının aşağı düşməsi; – Ödemlər – damardaxili onkotik təzyiqin düşməsi; – Qan hüceyrəsi elementlərinin itməsi (trombositlər); – Hiperhəssaslıq reaksiyaları.
– Qanaxmalar – heparindən istifadə olunduqda; – Hipokoaqulyasiya simptomları–sitratdan istifadə olunduqda; – Aritmiya; – Hipotenziya; – Ətrafl arın keyiməsi və onlara iynə batırılması hissi; – Metabolik alkaloz (sitrata görə). Plazmaferezin agırlaşmalarının müxtəlifl iyinə və çoxluğuna baxmayaraq onları minimuma endirmək üçün aşağıdakı punktları yerinə yetirmək lazımdır: 1. Plazmaferez prosedurasının aparılma prinsiplərinə əməl etmək. 2. Prosedura zamanı və ondan sonra xəstələrin ciddi müşahidəsini aparmaq.
287 Fəsil 9. Plazmaferez. 3. Aferezə göstəriş və əks-göstərişi düzgün təyin etməklə ağırlaşmaların qarşısını almaq mümkün olur (cədvəl 9.11).
Cədvəl 9.11
Ağırlaşma Profi laktika və müalicə Hipokalsiyemiya Profi laktik 10%-li CaCl, yaxud Ca qlükonat yeridilməsi Qanaxma Proseduranın axırında 2 doza təzə dondurulmuş plazma Trombositopeniya Membran plazmaseparasiya tətbiq etmək Həcm-asılı hipotenziya Daimi plazmaseparasiya, çıxarılan həcmin yerini doldurmaq Plazmaferezdən sonra infeksiya Venadaxilinə immunoqlobulin vurmaq (100-400 mq/kq) Hipokaliyemiya Yeridilən məhlulda kalium 4 mekv/l olmalı Membranın biouyğunluğu Membranı dəyişmək, yaxud sentrifuqaya keçmək Hipotermiya Yeridilən məhlulu qızdırmaq AÇF inhibitorları Plazmaferezdən 24-48 saat qabaq AÇFİ qəbul etməmək Əvəzedən mayelərə həssaslıq Diaqnostik qiymət vermək (yoxlamaq: anti- İgA-anticisimlər, etilenoksidə anticisimlər, insan albumininə anticisimlər, endotoksinlərin səviyyəsini təyin etmək və əvəzedici mayeləri bakteriyaya əkmək Pasientlərin premedikasiyası: a) Prednizolon 50 mq daxilə, proseduraya 13,7 və 1 saat qalmış; b) Difi ninhidramin 50 mq daxilə, proseduraya 1 saat qalmış; c) Efedrin 25 mq daxilə, proseduraya 1 saat qalmış
288 Dializ Plazmaferez prosedurasının aparılmasının ümumi strategiyası tövsiyələri aşağıdakı cədvəldə verilir (cədvəl 9.12).
Cədvəl 9.12
1.Plazmanın həcmi tapılır 2.Plazmaferezdən əvvəl HTV PV və trombositlərin miqdarı təyin edilir.
3. Çıxarılması lazım olan maddənin bədəndə miqdarını təyin etmək (əgər mümkünsə) 4. Seanslar arasındakı 24 saatlıq intervalı saxlamaq lazımdır. 5. Antikoaqulyasiya qaydalarına ciddi əməl etmək 6. Lazım olduqda kalsium yeridilir 7. Ürək fəaliyyətinə nəzarət etmək 8. Planlı dərman təyinatları ancaq proseduradan sonra yerinə yetirilir. 9. Damar yoluna (kateterə) qulluq.
289 Fəsil 10. Hemosorbsiya Fəsil 10
H emosorbsiya (HS) – ekstrakorporal hemokorreksiya üsulu olub, xəstənin qanının sorbentdən ekstrakorporal perfuzuya etməklə ondan endogen və ekzogen mənşəli toksiki maddələrin çıxarılmasıdır. Texnoloji cəhətdən qanın və onun komponentlərinin üzərində aparılan əməliyyatların köməyi ilə yerinə yetirilir və sorbent kimi aktivləşdirilmiş kömür, ionmübadilə edən qətranlar və həmçinin selektiv (immun, affi n reseptor) sorbentlər istifadə edilir (cədvəl 10.1). Müasir daxili xəstəliklər klinikası efferent (çıxartmaq) metodların istifadəsi üçün böyük imkanlar verir. Sorbsion texnologiya bioloji məhlullardan sorbentin səthində əmələ gələn aktiv mərkəzlər ilə əmələ gələn əlaqələr nəticəsində maddələrin udulmasıdır. Bunun əsasında spesifi k və qeyri-spesifi k mexanizmlər (adsorbsiya, he- mosorbsiya, ion mübadiləsi və kompleks əmələ gətirmə) durur. Hazırda istifadə olunan bütün sorbentlər iki böyük qrupa bölünürlər: spesifi k və qeyri-spesifi k (cədvəl 10.2). Spesifi k sorbentlərin bahalılığına, az effektivliyinə görə geniş istifadə olunmur. Rusiyada hazırda biospesifi k hemosorbent “Ovosorb” və plazmosorbent “İmmotin” (Rusiya kardioloji mərkəzi) proteazları çıxartmaq üçün istifadə edilir, plazmasorbsiya sistemi “İmmunoliposorber” – Apo B-lipoproteidləri (Pokard, Rusiya) çıxartmaq üçün, “İmmunosorba” (Exkorim, İsveç) və plazmosorbent immobilizə olunmuş A proteini ilə (Sankt–Peterburq Amerkard) – immunoqlobulinləri çıxartmaq üçün istifadə olunur. Qeyri-spesifi k sorbentlərdən aktivləşdirilmiş kömürlər (CKH, CKT-6A, BЧ, ФА-С, ВНИИТУ, СУМС, УВГ, СУГС) Müstəqil Dövlətlər Birliyi (MDB) ərazisində geniş istifadə olunur.
290 Dializ Cədvəl 10.1 Ekstrakorporeal hemokorreksiya əməliyyatlarının texnoloji əsasları Texnologiya Əməliyyatın növü Membran
Hemodializ Ultrafi ltrasiya Hemofi ltrasiya Hemodiafi ltrasiya Plazmafi ltrasiya Hemoksigenasiya Sentrifuqa Plazmaferez: diskret aparat Leykositaferez Trombositaferez Eritrositaferez Sorbsiya
Hemosorbsiya Plazmasorbsiya Limfosorbsiya Ksenoperfuziya Presipitasiya Turşu heparin presipitasiyası Kriopresipitasiya (krioaferez) Krioplazmasorbsiya Termopresipitasiya (termofi ltrasiya) Termoplazmasorbsiya Elektromaqnit Qanın fotomodifi kasiyası (QUBŞ, görünən işıqla şüalanma) Qanın maqnit işlənməsi Qanın rentgen şüalanması Elektrokimya Vasıtəli elektrokimyəvi oksidləşmə Qanın ozonlaşdırılması
291 Fəsil 10. Hemosorbsiya Başqa sorbentlərdən “Hemosorba” (Asahi, Yaponiya), “Absorba” (Qambro, İsveç), “Haemoresin” (Braun, Almaniya), “Biocompatible system” (Klark, ABŞ), “Hemosol” (Cmit və Nevyu, ABŞ), “Hemopur” (Orqanon Teknika) və s istifadə olunur.
Sorbent
qrupları Növün adı Təsir prinsipi Qeyri-spesifi k Aktivləşdirilmiş kömür İonmübadiləsi sorbentləri Oksidləşdirici sorbentlər Fiziki adsorbsiya və absorbsiya, kimyəvi sorbsiya
İon mübadiləsi Modifi kasiya: oksidləşmə Spesifi k Affi n sorbentlər Ferment sorbentlər İmmunosorbentlər Reseptor (biospesifi k) sorbentlər Spesifi k birləşmə: liqand – maddə Modifi kasiya: ferment – substrat Kompliment birləşmə: antigen – anticisim Kompliment birləşmə: reseptor – maddə Hazırda hemosorbsiyaya göstərişlər çox daralmışdır, ona görə ki, üstünlük az travmatik əməiyyatlara: plazmaferez və enterosorbsiya- ya verilir. Hemosorbsiyaya yeganə mütləq göstəriş kəskin zə hər- lənmələr hesab olunur. Bu zaman kəskin endotoksikozda 1,5–2,5 DQH, ekzotoksikozda 10–12 DQH həcmi miqdarında perfuziya aparılır. Əksər sorbsiya kolonkaları 10–15 l qanın perfuziyası üçün nəzərdə tutulmuşdur, odur ki, bu miqdar qan kolonkadan keçdikdən sonra o, yenisinə dəyişilir. Hemosorbsiyanın üstünlüyü onun konturunun sadəliyi, bahalı cihazlara ehtiyacın olmaması olsa da, qanın formalı elementlərinin zədələnməsi, qan laxtalanması sisteminin pozulması kimi mənfi
292 Dializ təsirləri də vardır ki, bunlar da proseduraya göstərişləri analiz etdikdə nəzərə alınır (cərvəl 10.3).
Cədvəl 10.3 Hemosorbsiyanın aparılmasına əsas göstərişlər • Yuxugətirici dərmanlar, xlor və fosforüzvi birləşmələr, alka- loidlər, salisilatlar, ağır metallar, amitriptilin və başqa maddələrlə kəskin zəhərlənmələr; • İnfeksion xəstəliklərin ağır, generalizə olunmuş formaları (qarın yatalağı, virus hepatiti, difteriya və s); • Cərrahi və terapevtik xəstəliklər nəticəsində ağır endogen intosiksikasiyanın erkən mərhələsində; • Narkomaniya, toksomaniya, alkoholizm zamanı abstinent sindrom;
• Psixiki xəstəlik zamanı maniakal və depressıv vəziyyət. Bəzi dərmanların artıq dozada qəbul olunması (artıq dozalanma- sı) və bəzi maddələrin bilərəkdən (suisid məqsədi ilə), yaxud səhvən qəbul olunması zəhərlənmələrə səbəb olur. Vaxtında xəstələrə lazımi yardım göstərdikdə: UDS, tənəffüs sistemi pozğunluqlarının bərpası, mədənin erkən yuyulması (lazım və təhlükəsiz olduqda), aktivləşdirilmiş kömürün daxilə qəbulu, antidotların istifadəsi, böyrək funksiyası saxlanmış xəstələrdə gücləndirilmiş diurez, sidiyin turşulaşdırılması, yaxud qələviləşdirilməsi toksiki mad- dələri bədəndən çıxarmaqla yanaşı, xəstələri kritik haldan xilas edir. Aktivləşdirilmiş kömürün daxilə istifadə olunması toksiki maddələri bədəndən çıxarmağa kömək edir. Digər tərəfdən, hemo sorbsiyanın (HS) müstəqil şəkildə istifadə olunması, onun hemodializlə kombi- nasiyası kliniki təcrübədə daha geniş istifadə olunur (cədvəl 10.4). 293 Fəsil 10. Hemosorbsiya Cədvəl 10.4 Zəhərlənmələr zamanı HD və HS aparılmasına göstərişlər 1. İntensiv terapiyanın aparılmasına baxmayaraq xəstənin vəziy- yətinin proqressiv pisləşməsi; 2. Ağır intoksikasiya nəticəsində orta beynin fəaliyyətinin pozulması – hipotenziya, hipoventilyasiya, hipotermiya ilə; 3. Komatoz ağırlaşmalar – pnevmoniya, septisemiya və başqa fon xəstəlikləri, məs., ağciyərin obstruktiv xəstəliyi; 4. Qaraciyər, böyrək və ürək çatışmazlığı nəticəsində dərmanların bədəndən çıxarılmasının pozulması; 5. Metabolik, yaxud təsirli maddələrlə ağır intoksikasiya, məs., metanol, etilenqlikol və s.; 6. Bədəndən çıxarılması mümkün olan maddələrlə intoksikasiya. Bəzi maddələrin zərdabda miqdarı həyat üçün təhlükəli həddə çatırlarsa, onda da HD və HS erkən istifadə olunmalıdır (cədvəl 10.5). Cədvəl 10.5 Bəzi maddələrin zərdabda HD və HS aparılmasına göstəriş olan təhlükəli səviyyəsi Preparat
Zərdabda qatılığı, mq/l Tətbiq olunan üsul Fenobarbital 100
HS > HD Qlyutetimid 30-40 HS
40 HS Salisilatlar 800 HD Teofi llin 40 HS > HD
Parakvat 0,1
HS > HD Metanol
500 HD Trixloretanol 500 HS + HD
Meprobamat 100
HS Qeyd: HD – hemodializ, HS – hemosorbsiya 294 Dializ Bu ümumi bir göstəriş olsa da hər bir xəstə üçün konkret olaraq lazım olan depurasiya üsulu və onun forması seçilir. Bəzən hətta ayrıca götürülmüş ətraf və orqandan axan qan lazım olan maddədən (məsələn: şiş əleyhinə preparatlardan) təmizlənir və beləliklə, onla- rın sistem təsiri azaldılır. HD zəhərlənmələrdə suda həll olan və kiçik molekullu maddələrin bədəndən çıxarılması üçün istifadə olunur. Belə maddələrə salisilatlar, etanol, metanol, litium və s. aiddirlər. Bir qədər yüksək molekulları olan maddələr, məs.: amfoteritsin B, vankomitsin yüksəkkeçiricilikli membranların köməyi ilə çıxarıla bilərlər. HD köməyi ilə yağda həll olan və zülallarla birləşən maddələri çıxartmaq olmur. HS zamanı qan ağac kömürü ilə, yaxud karbon sorbenti ilə dolu kartricdən keçirilir. Bu zaman aktivləşmiş kömür patronda qan zərdabındakı zülalla rəqabətə girir və zəhərlə birləşir və onu dövrandan çıxarır. Eyni yolla yağda həll olmuş maddələri də qandan HS effektiv çıxarır. Maddənin HD və HS ilə eyni çıxarıldığı halda HD-yə üstünlük verilir, çünki yanaşı qələvi-turşu müvazinəti və s. də bərpa olunur. Texniki problemlər. Damar yolu – böyük mərkəzi venalara kateterin qoyulması ilə alınır. Adətən, yüksək effektli və yüksək keçiricilikli dializatorlar istifadə olunur. Sorbentlər əsasən aktiv- ləşdirilmiş kömür (ağac kömürü), ionmübadiləsi edən qətran, yaxud qeyri-ionmübadiləedən böyükdəlikli qətran istifadə olunur. Kartric (patron) müxtəlif miqdar sorbentlər ilə doldurulur. HS üçün ekstrakorporal konturda qəbuledicisi və venoz hava tutucusu olur. Qanı sorbent olan patrondan keçirmək üçün ona qədər qan nasosu yerləşdirilir. Dializator sorbentdən sonra yerləşdirilir və dializatordan dializat buraxılmır. Konturun doldurulması hər bir sorbentin rəhbərliyində qeyd olunmuşdur və ona uyğun aparılır. Əksərən 500 ml 5%-li qlükoza ilə, sonra 2 l heparinli (2500 v/l) 0,9%-li fi zioloji məhlul ilə yuyulur və 300 ml/dəq sürətlə kontur yoxlanılır.
295 Fəsil 10. Hemosorbsiya HS zamanı heparinləşdirmə. Sorbent kolonkası yuyulduqdan sonra arterial boruya bolyus yolu ilə 2000–3000 v heparin yeridilir (1 slanş HS zamanı 6000–10000 v heparin işlədilir). Qanın laxtalanması vaxtı Lee-White üsulu ilə 30 dəq-dən çox olmalı, LAV, yaxud HTV normal rəqəmlərdən iki dəfə çox olmalıdır. HS davamiyyəti 3 saatdan artıq olmamalıdır. HS-dən sonra qanda əksər toksiki maddələrin səviyyəsi enir. Zəhərin toxumalardan çıxması (rikoşet effekti) müşahidə edildikdə bir neçə gün təkrari HS aparılır. Bəzən isə fasiləsiz proseduralar aparılır ki, bu zaman hər 4 saatdan bir hemosorbent patronu yenisi ilə əvəz olunur.
Yüklə 9,15 Mb. Dostları ilə paylaş:
|