Mitokondrial yağ asiDİ oksidasyon bozukluğU

E. ORTA ZİNCİRLİ ASİL-KoA DEHİDROJENAZ (MCAD) EKSİKLİĞİ
MCAD yağ asidi oksidasyon bozuklukları arasında en sık görülendir. Hastalar klasik olarak hipoglisemik hipoketotik koma ile başvurur. İlk atak vakaların % 20’sinde ölümcül seyreder³⁷. İlk 72 saatte ölüm oranı % 4 olarak belirtilmiştir³⁸. Fakat genetik tanısı olan hastaların önemli bir kısmı hayat boyu asemptomatik kalmaktadır^{37 39}. Hastalar kusma, hepatomegali, letarji, ensefalopati, nöbet, apne, solunum yetmezliği ve kalp durması klinik bulgularıyla gelebilir. Hipoglisemi ve uyumsuz olarak eşlik eden hipoketozis ana biyokimyasal özellik olsa da, bazı hastalarda kan glukoz düzeyinin normal sınırlar içinde olduğu görülebilir. Hasta süt çocukları gece boyunca aç kaldıklarında ya da araya giren hastalıklar sırasında açlık stresi ile karşılaştıklarında klinik bulguların görülme riski artar. Dikkat edilmesi gereken bir başka önemli nokta ise uzun zincirli yağ asitlerinin kısmi oksidasyonu sonucu ortaya çıkan asetil-KoA’ların metabolize edilmesi sonucu MCAD eksikliği hastalarının idrarlarında keton pozitifliği olabileceğidir. Plazma ve dokuda total karnitin konsantrasyonu azalmış, esterleşmiş karnitin düzeyi artmıştır. Tandem MS ile asilkarnitin profili değerlendirildiğinde C6’dan C10’a ester karnitin düzeylerinin artmış olduğu görülür. Özelliklede oktanoilkarnitin artışı dikkat çekicidir⁴⁰. Semptomatik hastalarda idrar organik asit analizinde dikarboksilik asitler karakteristik özellik (C6>C8>C10) göstererek artar. Günümüze dek birkaç istisna haricinde MCAD eksikliğinde renal, kardiyak ve iskelet kası bulgu ve belirtileri tanımlanmamıştır³⁷. Bu duruma MCAD eksikliğinde uzun zincirli yağ asitlerinin kısmen okside edilerek kalp ve iskelet kasının metabolik gereksinimlerinin karşılanıyor olmasının rolü olduğu düşünülmektedir. MCAD eksikliğinde metabolik stres durumlarında biriken orta zincirli trigliseridler dikarboksilik asit, karnitin ve glisin esterlerine metabolize edilir. Bu metabolitlerin saptanması MCAD eksikliğini diğer FAO bozukluklarından ayırmada önemli bir ip ucudur⁴¹. Kesin tanı fibroblast veya lenfoblast kültürlerinde MCAD enzim aktivitesinin tayini ya da moleküler tanı ile mümkündür.

Semptomatik olsun yahut olmasın MCAD tanısı almış hastalarda diyet modifikasyonu gerekli değildir. Tedavide ana prensip düzenli öğünlerle beslenmeye dikkat edilmesidir. Özellikle yaşamın ilk altı ayında uzun süreli açlık engellenmeli, açlık dönemlerinin 4 saati geçmemesine dikkat edilmelidir⁴². Hastanın yaşı ilerledikçe öğünler arası açılabilse de gündüz 4 saati gece ise 10 saati aşmamalıdır. Yatmadan önce gece boyu enerji gereksiniminin karşılanması için kompleks karbonhidrat kaynağı olarak çiğ mısır nişastası öğünü verilmesi önerilmektedir. Hastalık dönemlerinde ve besin reddi durumlarında dikkatli olunması gerekmektedir. Bu gibi durumlarda karbonhidrat desteği gerekebilir. Akut atak sırasında hipoglisemi gelişmesini önlemek ve lipolizi baskılamak için dekstroz içeren sıvılar ile intravenöz sıvı tedavisine başlanmalıdır. Tedavide uzamış açlığın engellenmesi gerekir.

Yağ asidi oksidasyon bozukluklarında sekonder karnitin eksikliği geliştiği için karnitin desteğine başlanılabilmektedir⁴³. MCAD eksikliğinde karnitin tedavisinin muhtemel faydasının metabolik dekompansasyonun ciddiyetini azaltmak olduğu düşünülmektedir⁴². Fakat bu konu üzerine günümüze kadar herhangi bir araştırma olmadığı için MCAD eksikliğinde karnitin desteği gereksinimi net olarak ortaya konulamamıştır. Lee ve arkadaşlarının çalışmasında MCAD eksikliğinde karnitin desteğinin egzersiz toleransına olumlu katkıda bulunduğu gösterilmiştir⁴⁴. Huidenkoper ve arkadaşları ise karnitin desteği almanın olumlu bir fark oluşturmadığı sonucuna varmıştır⁴⁵.

Ani bebek ölümü sendromuyla (SIDS) kaybedilen hastaların biyokimyasal incelemeleri sonucu bir kısmında MCAD eksikliği saptanmıştır⁴⁶. Batı Avrupa’da hastalarda en sık rastlanan mutasyon K304E mutasyonudur⁴⁷. Yaklaşık olarak hastaların % 80’inde saptanmıştır. Yenidoğan taramalarının başlatılmasından önceki dönemle ilgili çalışmalarda öncesinde tanı konulamamış olan hastalarda ölüm oranın % 16-25 olduğu; sağ kalanlarda ise morbiditenin, çoğunlukla entelektüel kapasitede azalma şeklinde, % 20 ila % 25 arasında değiştiği gösterilmiştir⁴⁸. Yenidoğan taramalarıyla tanı konulan hastalarla, geriye dönük tetkik edilerek tanı alan hastaların ölüm ve ağır metabolik ataklar açısından karşılaştırıldığı çalışma sonucu tarama yapılmış hastalarda çok daha iyi prognostik sonuçlar elde edildiği görülmüştür⁴⁹. MCAD eksikliği sık görülen bir hastalık olması ve tanı koyulduktan sonra tedavi sayesinde prognozun iyi olduğu bir hastalık olması nedeniyle toplumda yenidoğan taraması için adaydır.