Konuşma metinleri ve biLDİRİ Özetleri Kİtabi

İbritumomab(Zevalin
Ò
): Relaps ve refrakter non-Hodgkin lenfoma 
tedavisinde endikedir.
•
Radyofarmasötik  hazırlama  için  soğuk  kit  4  flakon 
içerir.  [90Yitrium-
90
Y]  ile  işaretlenmiş  ibritumomab,  sadece 
radyonükleidlerin  kullanımı  ve  manipulasyonuna  izin  veren 
lisanslı  personel  tarafından  hazırlanmalı  ve  uygulanmalıdır. 
Hazırlanması,  kullanılması,  taşınması,  depolanması  ve  imha 
edilmesi  yerel  resmi  organizasyonların  kurallarına  /  uygun 
lisanslarına tabidir.
•
Hematolojik  reaksiyonlar,  enfekiyöz  olaylar  ve  ikincil 
maligniteler  görülebilir.  Asteni,  ürperme,  ateş,  baş  ağrısı, 
soğuk  algınlığı,  boğaz  irritasyonu,  abdominal  ağrı,  sırt  ağrısı, 
bulantı,  kusma,  diyare,  anoreksi,  trombositopeni,  anemi, 
lökositopeni,  ekimoz,  artralji,  baş  dönmesi,  öksürük,  dispne, 
kaşıntı görülebilir.
DERYA KAYA

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
41
KAHVALTI SEMİNERİ I - Özofagus Kanseri
K15
Konu: Özofagus Kanseri, Vaka Sunumu
77  yaşında,  Yutma  güçlüğü  nedeniyle  hastanemiz 
gastroenteroloji  kliniğine  başvuran  hastaya  yapılan 
endoskopisinde  dişlerden  itibaren  25.cm’de  toplam  8  cm’lik 
segmenti  tutan  kısmı  obstrüksiyona  yol  açan  kitlesel  lezyon 
saptandı. Alınan biyopsi sonucu yassı hücreli karsinoma olarak 
gelen hasta ileri tetkik ve tedavi amaçlı Tıbbi Onkoloji kliniğine 
yönlendirildi.
Özgeçmiş  /  Soy  Geçmiş:  Sistemik  hastalık  öyküsü  yok,  aile 
öyküsü yok
Sistem Sorgulama: Son 2 ayda 9 kg/kayıp
Fizik Muayene: ECOG performansı:1
Değerlendirme/Evresini belirleme:
Bilgisayarlı  Tomografi:  Özofagusta  karina  düzeyinden 
aşağıya  doğru  8  cm’lik  bir  segment  boyunca  diffüz  duvar 
kalınlaşmasına  neden  olan,  daha  çok  intraluminal  kitlesel 
lezyon  oluşturan  ancak  özofagus  etrafında  yağlı  dokuda 
minimal kirlenmeye(invazyon?) neden olan kitlesel lezyon.
PET/CT: PET BT: Torakal kesitlerde; torasik özofagusta karinanın 
hemen  süperiyoru  düzeyinden  başlayarak  yaklaşık  9  cm’lik 
bir segmenti tutan, yoğun FDG tutulumu gösteren (SUVmax: 
16.4),  en  geniş  yerinde    yaklaşık  35  x  25  mm  çapa  ulaşan 
hipermetabolik kitlesel lezyon mevcuttur. Kitle proksimalindeki 
özofagusta  dilatasyon  izlenmiştir.  Diğer  vücut  bölgelerinde 
metastaz saptanmadı.
Konsey Kararı:  Küratif Kemoradyoterapi
Radyoterapi: Özofagusa 200 cGy / Fr. 30 Fr =>Toplam: 60 Gy,  5   
alanlı,  IMRT planlı, küratif RT planlandı.
Kemoterapi: Cisplatin/5-FU kemoterapinin 1-4.günü ve 21-25.
günlerinde  radyoterapi  ile  birlikte,  sonrasında  2  kür  adjuvan 
olarak 21 günde bir uygulanması planlandı.
Konsey Kararı: 
(Filmlerin açıklamalı raporları) 
TORAKS  ABDOMEN  BT:  Özefagusta  karina  düzeyinden 
inferiora  doğru  8  cm’lik  bir  segment  boyunca  diffüz  duvar 
kalınlaşmasına  neden  olan,  daha  çok  intraluminal  kitlesel 
lezyon oluşturan ancak periözafagial yağlı dokudadad minimal 
kirlenmeye(invazyon?)  neden  olan  özefagus  tm  olgusu.  - 
Karaciğer sol lobda segment 2’de basit kistik lezyon.- Ilımlı BPH 
bulguları
PET BT: Torakal kesitlerde; torasik özefagusta karinanın hemen 
süperioru düzeyinden başlayarak yaklaşık 9 cm’lik bir segmenti 
tutan, yoğun FDG tutulumu gösteren (SUVmax: 16.4), en geniş 
yerinde  yaklaşık 35 x 25 mm çapa ulaşan hipermetabolik kitlesel 
lezyon mevcuttur. Kitle proksimalindeki özefagusta dilatasyon 
izlenmiştir.  Mediastende,  sağ  hiler  bölgede  ve  subkarinal 
alanda belirgin FDG tutulumu göstermeyen çoğunluğu kalsifiye 
lenf noduları mevcuttur.Her iki akciğer apeksinde belirgin FDG 
tutulumu göstermeyen sekel fibrotik değişiklikler gözlenmiştir.
Sağ  akciğer  üst  lob  posterior  segmentte  ve  alt  lob  süperior 
segmentte  FDG  tutulumu  göstermeyen  milimetrik  kalsifiye 
nodüller mevcuttur. Vücudun görüntüleme alanına giren diğer 
bölgelerinde  FDG  dağılımı  fizyolojik  sınırlardadır.  Hastaya 
cisplatin-5-fu  ile radyoterapi küratif uygulandı.
RT Başlama Tarihi: 21/12/2011. RT Bitiş Tarihi: 02/02/2012.
Radyoterapi Bilgisi: Özofagusa       
200 cGy / Fr. 30 Fr =>Topl: 60 Gy,  5   alanlı,  IMRT planlı, küratif 
RT uygulandı.
Hasta trimodalite (cerrahi) tedavi gerekliliği için tartışılacaktır.
DR. FATİH KÖSE
İÇ HASTALIKLARI VE TIBBİ ONKOLOJI UZMANI
ŞANLIURFA EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ / ŞANLIURFA

42
K16
ÖZEFAGUS KANSERİ; OLGU SUNUMU
43 yaş bayan
Artvin/Yusufeli
Şikâyetleri; Yutma Güçlüğü, Kilo Kaybı
Klinik Seyir/Takip/Tedavi; 
-4 aydır giderek artan yutma güçlüğü
-Endoskopi(04.06.2007):  25  cm  endoskopun  geçişine  izin 
vermeyen kitle lezyon
-Biyopsi ile Yassı Epitel Hücreli Karsinom 
-Toraks  BT(21.06.2007):  Proksimal  özefagusta  dilatasyon, 
Distal  özefagusta  8  cm’lik  segmentte  duvarda  diffüz  kitlesel 
kalınlaşma,  lümende  darlama,  sol  pulmoner  venle  yakın 
komşuluk söz konusudur (invazyon ?)
-Toraks-mediasten  MRI:  Özefagus  distal  uçta  karina 
düzeyinden  başlayıp  pulmoner  venler  düzeyinde  sonlanan 
pulmoner veni, sol ana bronşu, torasik aorta ile yakın komşuluk 
gösteren lezyon, lezyon sol atrum içine protrüzyonu mevcuttur. 
Dinamik  görüntülerde  lezyon  rijit  karakterde  olup  kalp  ve 
bronş hareketlerinden etkilenmemektedir. Torasik aorta ve sol 
pulmoner veni yakın komşuluk ve belirli bir alanda sardığı için 
öncelikle invaze olarak düşünülmüştür. Periözefagialde bir iki 
adet len nodu izlendi.
-Göğüs cerrahisi tarafından inoperabl 
-Kemoradyoterapi:  Primer  tm  +  Lenfatikler:    180  cGyx25  frk 
4500 cGy/toplam,  MS  koruma  180cGyx3 frk540 cGy/toplam, 
RT  ile  eş  zamanlı  1.  ve  5.  hafta  olmak  üzere  75  mg/m
2
  ‘den 
total 100 mg Cİsplatin D1 ve 750 mg/m
2 
den 1000 mg D1-D4 
şeklinde 2 kür) uygulandı. KRT 26.08.2007’de tamamlandı.
-Sonrasında  6  kür  Cisplatin  +  5-FU  kemoterapisi  aldı  (Son 
tedavi 25.04.2008). 
-25.01.2008’de yutma güçlüğü şikayetiyle gelen hastaya yapılan 
endoskopide; 28. cm de düzgün yüzeyli özefagusta distal uçta 
daralma  gözlendi,  buji  dilatasyon  yapıldı.  KT  sonrası  yutma 
güçlüğü  olan  hastaya  çekilen  Toraks+Batın  CT’de  Özefagus 
karina düzeyinden başlayıp distale doğru 6 cm’lik segmentte 
diffüz duvar kalınlaşması, inf. pulmoner vene şüpheli invazyon 
izlendi (08.05.2008). 31.07.2008’de özefagografide proksimal 
dilatasyon, özefagus ca (dolma defekti, rijidite) izlendi. 
-Yutma güçlüğü, yediklerinin geri gelmesi, kilo kaybı şikayetleri 
artan hastaya 05.08.2008’yapılan PET-CT görüntüleme normal 
olarak değerlendirildi.
-Ancak ileri derecede yutma güçlüğü, kilo kaybı, radyoterapiye 
sekonder ileri derecede özefagial striktürü olduğu düşünülen 
ve  özefagial  perforasyon  riskinden  dolayı  daha  fazla  buji 
dilatasyon  yapılamayan  hastanın  her  ne  kadar  PET-CT 
görüntüleme  normal  olarak  değerlendirilse  de  Tomografi  + 
Özefagografi  ve  hastanın  kliniği  birlikte  değerlendirilerek  lokal 
nüks ihtimali de göz önünde bulundurularak hasta operasyona 
gönderildi. 12.08.2008’ de opere (sağ torakotomi + Laparatomi + 
Mide serbestleşmesi + Distal Özefajektomi + Proksimal Gastrektomi 
+ Özefagogastrostomi + Omentoplasti ) edildi. 
-Operasyon  sonrası  patalojik  inceleme  normal  olarak  geldi. 
Patolojik tam yanıt olarak değerlendirilen hasta takibe alındı. 4. 
yılı içinde halen hastalıksız olarak takiplerine devam edilmektedir.
MEHMET BİLİCİ
ATATÜRK  ÜNİVERSİTESİ  TIP  FAKÜLTESİ  TIBBİ  ONKOLOJİ  BİLİM 
DALI, ERZURUM
PANEL - Palyatif Bakım ve Destek Tedaviler
K17
KANSER AĞRISI
Ağrı kanser ile ilişkili en sık karşılaşılan semptomdur Çalışmalar 
kanser  hastalarının  tanı  aldıkları  dönemde  %30,  ileri  evrede 
ise  %60-90  oranında  şiddetli  derecede  ağrı  duyduğunu 
göstermektedir.  Kanser  hastalarında  analjezik  tedavinin 
amacı, palyatif bakımın önemli bir kısmını oluşturan analjeziyi 
minimum  yan  etki  ile  optimize  ederek  yaşam  kalitesini 
arttırmaktır. Özellikle opioid tedavisi konusunda bilgi eksikliği, 
opioid  kullanımında  yan  etki  ve  bağımlılık  korkusu,  morfin 
gibi analjeziklerin tıbbi kullanımlarının kanunlarla kısıtlanması 
opioid tedavisinde yetersizliğe neden olmaktadır.
Kanser hastasında ağrının nedenleri:
Kansere bağlı ağrının nedenleri 3 grup altında incelenebilir:
1. Direkt tümöre bağlı (%60-80)
2. Kanser tedavisine bağlı (%20-30)
3. Kanser veya tedavisi ile ilişkili olmayan mekanizmalara bağlı 
(%10-15)
Kanser  ile  ilişkili  ağrı  sendromları  akut  veya  kronik  olabilir. 
Kanserin  primer  olarak  kaynaklandığı  bölge  ağrının  ortaya 
çıkmasında en önemli faktördür. Primer tümör tipi, hastalığın 
evresi, metastazların varlığı, tümörün nöral yapılara yakınlığı, 
hastanın  psikolojik  durumu  ağrı  oluşumunda  ve  ağrının 
derecesinde rol oynar.
Kanser ağrısının patofizyolojisi ve mekanizmaları:
Ağrı; 
Nosiseptif (somatik veya visseral) veya nöropatik tipte olabilir. 
Nosiseptörler  sinir  sistemi  dışında  tüm  doku  ve  organlarda 
bulunan  reseptörlerdir.  Nosiseptif  ağrıda  nosiseptörlerin 
uyarılması ve süregelen doku patolojisi ile ilişkili mekanizmalar 
sözkonusudur.  Nöropatik  ağrı  periferik  veya  santral  sinir 
sisteminde  gelişen  hasar  veya  patofizyolojik  değişiklikler 
sonucu ortaya çıkar. Ağrı nedenleri şunlar olabilir:
1. Kapsüllü organların tümör invazyonu 
2. Yumuşak dokuların tümör infiltrasyonu
3. Abdominal içi boş organların tümör infiltrasyonu 
4. Seröz mukozanın tümör infiltrasyonu ve inflamasyonu
5. Solid organlarda tümöre bağlı nekroz
6. Sinirler, pleksus veya spinal kordun tümöral invazyonu
7. Kemiklerin tümör infiltrasyonu
8. Kan damarlarında tümöre bağlı oklüzyon
Kanser ağrısının değerlendirilmesi:
Ağrının klinik olarak değerlendirilmesi etiyolojiyi aydınlatmada 
önemli bir yoldur. İlk olarak hastanın şikayetine inanılmalıdır. 
Detaylı Dikkatli bir fizik muayene ile birlikte hastanın psikolojik 
durumu  değerlendirilmelidir.  Tanı  ve  tedavi  yaklaşımları 
hastanın  durumuna  göre  ayarlanmalı,  hastanın  fonksiyonel 
düzeyi  ve  tahmini  yaşam  süresi  göz  önüne  alınmalıdır.  Hasta 
ve  ailesinin  bu  konuda  bilgilendirilmesi  ve  düşüncelerinin 
öğrenilmesi  şarttır.  Ağrının  ve  ilişkili  semptomların  kontrolü 
yaşam kalitesini arttırır.
Kanser ağrısında analjezik kullanımı:
Ağrı  kontrolü  %75  ile  %90  oranında  basamak  tedavisi  ile 
sağlanabilmiştir.
Basamak tedavi:
1.  Basamakta  kanser  ağrısında  önce  hafif  ağrılara  yönelik 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
43
non-opioidler  (parasetamol  veya  aspirin)  gereğinde  adjuvan 
analjezikler kullanılır.
2. Basamakta non-opioidlerle kontrol altına alınamayan, orta 
derecede  ağrısı  olan  hastalarda  1.  basamak  tedaviye  zayıf 
opioidler (kodein, tramadol) eklenir.
3.  Basamakta  zayıf  opioidlerle  kontrol  altına  alınamayan 
şiddetli ağrısı olan hastalar için güçlü
opioidlere (morfin, fentanil) geçilir.
4.  basamakta  ise  spinal  opioid  veya  diğer  invaziv  teknikleri 
içeren bir merdiven sistemi söz konusudur.
Kanser ağrısında hangi ilaç veya yöntem kullanılırsa kullanılsın, 
dikkat  edilmesi  gereken  nokta  etki  süresi  dikkate  alınarak 
analjezinin  sürekli  ve  yeterli  olmasını  sağlamak  üzere  ilacın 
hastanın isteği dışında belli aralıklarla uygulanmasıdır. Her ilacın 
bir yarı ömrü ve etki süresi vardır. “Saatinde ilaç” uygulaması 
kanser  ağrısının  medikal  tedavisinde  benimsenmesi  gereken 
ilk kural olmalıdır. Her hastada tedavi bireyselleştirilmeli, ilaç 
seçimi, dozu ve veriliş yolu belirlenmelidir. 
Kanser ağrısının medikal tedavisinde kullanılan analjezikler:
I. Non-Opioidler:
Non-opioid  analjezikler  hafif  ve  orta  şiddetteki  ağrılarda  tek 
başına  yararlıdır,  ayrıca  daha  şiddetli  ağrılarda  opioidlerle 
kombine edildiğinde additif analjezi sağlar. Opioid analjeziklerin 
aksine,  non-opioid  ilaçlarda  analjezi  için  bir  tavan  etkisi 
sözkonusudur. Tolerans veya fiziksel bağımlılık potansiyeli yoktur.
(Parasetamol, Aspirin, Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar) 
Non-opioidlerin  kullanımında  minimal  etkin  ve  minimal 
toksik dozlar bilinmedir. Optimal dozda uygulanmasına karşın 
uygun analjezik etkinin elde edilememesi, kısa süre içinde ilaç 
değiştirmeyi  ya  da  başka  bir  zayıf  opioid  ilacın  eklenmesini 
gerektirir. 
II.Opioidler:
Opioidler  orta  şiddette  veya  şiddetli  ağrıların  tedavisinde 
çok  yararlı  ilaçlardır.  Non-opioide  eklenen  zayıf  opioid  ile 
ağrı  giderilemediğinde  güçlü  bir  opioide  geçilmelidir.  Farklı 
reseptör subtipleri ile olan etkileşimlerine göre opioid bileşikler 
agonist,  agonist-antagonist  ve  antagonist  şeklinde  sınıflanır. 
Saf agonistler (morfin, kodein, meperidin, fentanil) klinik ağrı 
tedavisinde  en  sık  kullanılanlardır.  Mikst  agonist-antagonist 
opioidler (pentazosin, nalbufin, butorfanol, dezosin) ve parsiyel 
agonist opioidler (buprenorfın) kanser ağrı tedavisinde daha az 
rol oynar. 
Zayıf  opioidler  içinde  ülkemizde  mevcut  olan  kodein  doğal 
bir  afyon  alkaloidi  olarak  uygulanan  dozun  %10’unu  morfine 
dönüştüren bir opioiddir. Genellikle aspirin veya parsetamol ile 
kombine uygulanır.
Tramadol,  Fentanil,  Meperidin,  Morfin  arasında  bugün  için 
etkinliği  ve  güvenliği  açısından  en  çok  tercih  edilen  opioid 
morfindir. Özellikle son zamanlarda üretilen değişik farmasötik 
şekilleri  uygulama  kolaylığı  sağlamaktadır.  Morfinin  kendisi 
dışında aktif metaboliti morfin-6-glukuronid de, μ reseptörüne 
bağlanması ve kolaylıkla kan beyin engelini geçmesi ile analjezik 
etkinlikte yardımcı olmaktadır. Yavaş salınımlı preparatlar 8-12 
saatte  bir  uygulanır.  Düzenli  bir  kinetik  profıl  gösterir.  Uygun 
dozlarda  oral  yol,  yan  etkileri  en  aza  indirerek  kıyaslanabilir 
bir  analjezik  etkinlik  sağlayabilir.  Farklı  uygulama  yollarında 
eşdeğer dozlar dikkate alınmalıdır. 
III.  basamak  aşamasında  ilk  başvurulacak  yol,  oral  opioid 
uygulaması  olmalıdır.  Kullanım  kolaylığı  olan  güvenli, 
ekonomik bir yaklaşımdır. Yutma güçlüğü veya gastrointestinal 
disfonksiyonu  olan,  analjezinin  hızlı  başlaması  gereken,  oral 
yol ile ilgili yan etkileri tolere edemiyecek hastalarda alternatif 
uygulama yolları gerekmektedir.
Noninvaziv  alternatifler:  Rektal,  transdermal  ve  sublingual 
uygulamalardır.  Yavaş  salınan  morfin  tabletlerinin  oral  doz 
ile  aynı  dozda  rektal  yol  ile  uygulanabileceği  bildirilmektedir. 
Transdermal  yol  için  yalnızca  fentanil  kullanılabilir.  Morfinin 
sublingual  absorbsiyonu  azdır.  Uygun  formülasyonların 
bulunmayışı,  çoğu  ilacın  absorbsiyon  azlığı,  yüksek  dozları 
vermede yetersizlik sublingual yol kullanımını kısıtlamaktadır.
İnvaziv  alternatifler:  Belli  bir  sabit  dozun  belli  aralıklarla 
veya  gereksinim  duyulduğunda  subkutan  veya  intramuskuler 
uygulanması  uzun  süre  opioidler  için  en  çok  tercih  edilen 
kullanım  yoludur.  İntravenöz  yol,  subkutan  uygulama  tolere 
edilemediğinde  şiddetli  ağrının  akut  olarak  kontrol  altına 
alınması için infüzyon veya bolus şeklinde uygulanabilir. Gerekli 
dozun hızlı ve kesin olarak ayarlanmasına olanak verir ancak 
solunum  depresyonu ve olası  hipotansiyon açısından  dikkatli 
olmalıdır.  Uygulama  zorluğu  nedeni  uzun  süreli  kullanım  için 
uygun değildir.
Opioid kullanımında tolerans ve psişik veya fıziksel bağımlılık:
Morfin  ve  diğer  opioidlere  karşı  sürekli  kullanımda  tolerans 
gelişmektedir.  Tolerans  gelişiminin  ‘basamak  yöntemi’ 
uygulandığı  takdirde  yavaşladığı  kabul  edilmektedir.  Tolerans 
ve fıziksel bağımlılık, bu hastalarda geriye dönebilen olaylardır. 
Psişik  bağımlılık  genelde  tolerans  ile  birlikte  gelişir  ancak 
farklı olaylardır. Psişik bağımlılık, bir davranış biçimidir ve ilacı 
bulmak ve kullanmak için karşı konulmaz bir istek duyulmasıdır. 
Ancak doğrudan pozitif pekiştiriye bağlı olan psişik bağımlılığın, 
kronik ağrılı kişide çok ender olarak geliştiği belirlenmiştir. 
Fiziksel bağımlılık ise, tedavinin aniden kesildiğinde hastanın 
yoksunluk belirtileri göstermesi olayıdır. Fiziksel bağımlılık da 
toleransa paralel olarak gelişir.Yoksunluk belirtilerinin şiddeti; 
uygulama  yolu,  günlük  doz,  dozlararası  aralık,  tedavi  süresi 
gibi  birçok  faktörden  etkilenir.  Genelde  3-4  haftalık  opioid 
kullanımından  sonra  böyle  bir  fıziksel  bağımlılığın  oluşması 
beklenir.  Terminal  dönemdeki  hastalarda  bu  sorun  önemli 
değildir. Diğer hastalar için ise ağrı kaybolmuş ise opioidlerin 
yavaş yavaş azaltılması ile bu sorun çözümlenebilir.
III. Adjuvan analjezikler:
Kanser ağrısında adjuvan analjezikler üç grupta incelenebilir.
1. Çok-amaçlı adjuvan medikasyonlar:
Kortikosteroidler:  En  çok  kullanılan  adjuvan  analjeziklerdir. 
Ağrıyı azalttığı, iştahı açtığı, bulantı, huzursuzluk gibi belirtileri 
ortadan kaldırdığı, yaşam kalitesini arttırdığı gösterilmiştir. 
Nöroleptikler:  Kanser  ağrısında  kullanımları  kısıtlıdır. 
Anksiyete,  huzursuzluk,  bulantı  yakınması  olan  hastalarda 
sedatif, anksiyolitik, antiemetik etkileri nedeniyle kullanılabilir.
Anthistaminikler:  Anksiyete,  bulantı,  kaşıntı  yakınmalarında 
kullanılabilir. Ağız kuruluğu, sedasyon önemli yan etkileridir.
Benzodiazepinler:  Kansere  bağlı  anksiyete  ve  kas  spamını 
gidermede kullanılabilir. Nöropatik
ağrıda en sık kullanılan benzodiazepin klonazepamdır.
2. Nöropatik ağrı için kullanılan adjuvan medikasyonlar:
Nöropatik  ağrılar  nosiseptif  ağrılara  göre  opioid  tedavisine 
daha az yanıt vermektedir. Adjuvan medikasyonların tedaviye 
eklenmesi analjezik yanıtı arttırmaktadır.
Antidepresanlar:  Nöropatik  ağrıda  sık  kullanılan  ajanlardır. 
Amitriptilin  gibi  tersiyer  amin  trisiklik  antidepresanların 
analjezik etkisinin en çok olduğu bildirilmektedir. 
Oral  lokal  anestezikler:  Nöropatik  ağrıda  intravenöz  lidokain 

44
infüzyonundan yarar gören hastalarda meksiletin kullanılabilir. 
Oral lokal anestezikler içinde en güvenli olan ajan meksiletindir.
Alfa-2  adenerjik  agonistler:  Klonidinin  analjezik  etkinliği 
gösterilmiştir.  Diğer  adjuvanlara  refrakter  nöropatik  ağrıda 
transdermal veya oral yol ile kullanılabilir.
Antikonvülzanlar:  Şimşek  çakar  tarzda  dizesteziler  ile 
karekterize  nöropatik  ağrıda  etkili  ajanlardır.  Kemik  iliği 
depresyonu  yaptığı  için  kemoterapi  alan,  trombositopeni, 
lökopenisi olan hastalarda dikkatle kullanılmalıdır.
3. Kemik ağrısı için kullanılan adjuvan medikasyonlar:
Bifosfonatlar:  Osteoklast  aktiviteyi  inhibe  ederek  kemik 
rezorbsiyonunu azaltırlar. İntravenöz
Pamidronat,  zoledronik  asid,  ibandronat  uygulanımları  ile 
düzenli kullanım ile ağrı oluşumu ve patolojik fraktür riskinin 
azaldığı yönünde veriler mevcuttur.
Kalsitonin: Refrakter ağrılarda subkutan veya intranazal yol ile 
kullanılabilir.
Kanser ağrısında invaziv analjezik teknikler:
Kanser ağrısında %10 ile %30 oranında sistemik opioid kullanımı 
ile yeterli ağrı tedavisi sağlanamamaktadır. Uygun hastalarda 
invaziv girişimler sistemik opioid gereksinimini azaltmakta veya 
ortadan kaldırmaktadır.
Spinal opioidler:
Spinal  opioid  (en  yaygın  olarak  morfin)  uygulaması  oral 
yolla  verilen  opioidler  etkisiz  kaldığında  veya  sistemik opioid 
kulanımında tolere edilemeyen yan etkiler ile karşılaşıldığında 
denenmelidir.
1-) kateter epidural aralığa yerleştirilerek,
2-)  kateter  epidural  veya  subaraknoid  aralığa  yerleştirilerek, 
veya
3-) yarı otomatik veya tam otomatik pompaların yerleştirilmesi 
yoluyla yapılabilir. Seçilecek yönteme hastanın beklenen yaşam 
süresi göz önüne alınarak karar verilir.
Sempatik sinir ve ganglion blokları:
Nörolitik  ajanlarla  yapılan  nörolitik  bloklar  kansere  bağlı 
ağrıyı uzun bir süre fakat geçici giderebilir (etil alkol ve fenol). 
Nörolitik bloklara bağlı komplikasyonlar uzun süreli veya kalıcı 
olabilir. Bu nedenle kısa bir yaşam süresi beklenen ve ağrısını 
iyi  lokalize  edebilen  hastalarda  uygundur.  Radyofrekans 
termokoagülasyon  (RF)  yönteminde  ise  yüksek  frekansta 
elektrik  akımı  ile  oluşturulmuş  ısı  kullanılmaktadır.  En  büyük 
avantajı  kontrollü  ve  sınırlı  sinir  hasarı  oluşturmasıdır. 
Komplikasyon  oranı  nörolitik  bloklarda  lokal  anestezik  veya 
nörolitik  ajanlara  bağlı  ortaya  çıkan  komplikasyonlara  kıyasla 
çok daha düşüktür.
Nörolitik  bloklar  şöyle  sayılabilir:  stellar  ganglion  bloğu, 
torakal  sempatik  blok,  splanknik  sinir  bloğu,  çölyak  pleksus 
bloğu,  superior  hipogastrik  pleksus  bloğu,  Walter  ganglion 
bloğu, perkütan kordotomi.
DOÇ. DR. ASLI SELMİN ATAERGİN
GATA TIBBİ ONKOLOJİ BİLİM DALI
K18
DİSPNEYE YAKLAŞIM
Dispne  kelime  anlamı  olarak  Yunan  alfabesinden  ‘’dys’’  zorlu 
ve  ‘’pnea’’  pnömoniden  türeyen  nefes  darlığı  anlamına 
gelen iki kelimeden türemiştir. Tanımı kişinin rahat nefes alıp 
verememe  algısı  yani  solunum  distresidir.  Dispne  semptomu 
primer  hastalığına,  uygulanan  tedavilere  veya  eşlik  eden 
diğer  hastalıkları  ile  ilgili  olabilir.  Kanser  hastalarında  sıklıkla 
da  yukarıdaki  tüm  nedenler  birlikte  bu  semptoma  katkıda 
bulunabilir.  Dispne,  kanser  başta  olmak  üzere;  kronik,  hayatı 
tehdit eden ve/veya sınırlayan hastalığı olan hastaların en fazla 
deneyim sahibi oldukları yaygın bir semptomdur.  
Kanser populasyonunda %21-90 oranında sıklıkla evreye bağlı 
olarak  geniş  bir  sıklıkta  görmekteyiz.  Hospis  hastalarında 
ise  bu  oran  yapılan  çalışmalarda  %71  olarak  gösterilmiştir. 
Palyatif  bakım  servislerinde  yatan  hastalar  ile  yapılan  bir 
çalışmada dispne ve anoraksiya semptomunun zaman zaman 
artan  ve  azalan  bir  şiddette  hayatın  sonuna  kadar  devam 
eden  2  semptom  olduğu  gösterilmiştir.  Dispne  akut  olarak 
başlayabileceği gibi, kronik olarak da şiddetlenebilir. İstirahat 
esnasında veya eforla gözlenebilir. Klinik olarak; sürekli, kaçak 
(breakthrough),  aralıklı  olarak  3  şekilde  ayırabiliriz.  Fizik 
incelemede ise hastalarımızda öne eğik pozisyonda, siyanotik, 
burun kanatlarının  ve yardımcı solunum  kaslarının  solunuma 
katıldığı  gözlenir.  Taşikardik  ve/veya  takipneik  olabilirler  ve 
oskültasyonda  akciğerlerde  patolojik  bulgular  saptayabiliriz. 
Dispne subjektif bir semptomdur. Tanı ve ayırıcı tanısı esnasında, 
öncelikle  ‘’solunum  sıkıntım  var’’  şikayeti  olan  tüm  hastalara 
inanmakla  başlamalıyız.  Tedavi  yönetiminde  değerlendirme 
metotları olarak görsel veya nümerik derecelendirme ölçekleri 
en yaygın kullanılan yöntemlerdir. Kanser hastalarındaki dispne 
nedenleri  diğer  hasta  gruplarına  göre  oldukça  fazldır.  Derin 
anemiler, bronkospazm, plevral effüzyon, pnömoni, pulmoner 
ödem ve emboli, solunum yolu obstrüksiyonları, yoğunlaşmış 
sekresyonlar, anksiyete gibi psikolojik sorunlar, asit, metabolik 
bozukluklar ve nörolojik hastalıklar en önemli olanlar arasında 
sayabiliriz. Özellikle tedavi edilebilir, geri dönüştürülebilir veya 
akut  müdahalesi  gereken  problemler  için  dispnenin  ayırıcı 
tanısı kanser hastalarında çok önemlidir. Kanser hastalarında 
diğer unutulmaması gereken bir nokta da; dispne çoğu zaman 
tek  bir  semptomdan  ziyade  semptom  kümeleri  ile  karşımıza 
gelir.  Bu  nedenle  diğer  katkıda  bulunan  veya  eşlik  eden 
faktörleri  de  kaçırmamamız  gerekmektedir.  Literatürde  de 
fiziksel, psikolojik, sosyal ve spritüel (ruhsal,dini vb.) faktörler, 
biyo-psiko-sosyal  modelin  parçaları  olarak  tanımlanmıştır  ve 
total dispne yaklaşımı olarak adlandırılmıştır (Figür 1). 
Figür 1: ‘’Total Dispne’’- Biyopsikososyal Modelinin Parçaları 
 
Dispne  tedavisini  farmakolojik  ve  farmakolojik  olmayan 
yöntemler  olarak  ikiye  ayırabiliriz.  Farmakolojik  olmayan 
yöntemleri emosyonel veya bilişsel ve fizyolojik faktörler olarak 
ikiye ayırabiliriz. Kanser hastalarında özellikle terminal dönem 
veya  ileri  evre  hastalığın  semptomatik  dispne  tedavisinde 
farmakolojik  yöntemler  kadar  önemlidirler.  Emosyonel  veya 
bilişsel faktörler başlıklar halinde manevi danışmanlık destek, 
açık hava, relaksasyon, distraksiyon, psikoterapi, integratif tıp 
yaklaşımları  olarak;  fizyolojik  faktörleri  ise;  kas  güçlendirme, 
göğüs  duvar  vibrasyonu,  pozisyon  verme,  enerji  koruma 
yöntemleri,  solunum  egzersizleri,  akupunktur,  akupres  ve 
soğuk hava üfleyen mekanizmalar olarak değerlendirebiliriz. 
Farmakolojik  tedaviler;  opioidler,  ansiyolitikler,  inhale 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
45
furosemid,  oksijen  tedavisi  olarak  literatürde  sunulmaktadır. 
Opioidler dispne tedavisinde en çok kullanılan ve güvenilirlik, 
etkinliği  çalışılan  farmakolojik  ajan  grubudur.  Yapılan 
çalışmalarda  solunum  sayısı,  solunum  eforu,  O2  satürasyonu 
değerlerinde  önemli  azalma  olmaksızın  dispnede  iyileşme 
gözlenmektedir.  Terminal  dönemde  kanserli  hastalarda 
dispne  üzerinde  subkütan  morfinin  etkisini  değerlendiren 
bir  çalışmada,  hastaların  %95’inin  solunum  sayısı,  eforu,  O2 
satürasyonunu  kapsayan  solunum  fonksiyonlarında  önemli 
bir  azalma  olmaksızın  semptomatik  iyileşme  gözlendiği 
belirtilmiştir. Daha sonra gerçekleştirilen kontrol çalışmasında 
da, solunum depresyonu olmaksızın subkütan morfinin yararlı 
etkilerini  destekleyen  sonuçlar  elde  edilmiştir.  Ayrıca  hayvan 
çalışmalarında pulmoner vasküler damarlarda vazodilatasyon 
yaparak basıncı azalttığı gösterilmiştir. Yine anksiyeteyi azaltıcı 
etkisi  psikolojik  açıdan  da  hastada  rahatlama  sağlamaktadır. 
Opioidler  ile  ilgili  yapılan  çalışmaların  değerlendirildiği 
metaanaliz ve derlemelerde oral ve parenteral kullanımlarının 
etkin olduğu gösterildi. Bruera ve arkadaşlarının yaptığı küçük 
çalışmada  nebülize  ve  subkütan  morfin  karşılaştırıldığında 
benzer  olduğu  gösterilmiştir.  Diğer  çalışmalarda  bu 
gösterilememiştir. Abernethy ve arkadaşlarının 2003 yılındaki 
çift  kör  randomize  klinik  çalışmasında  bir  kol  morfin  20  mg/
gün  4  gün  boyunca  diğer  kol  plasebo  ve  takip  eden  4  gün 
her  iki  kolda  beraberinde  devam  eden  alternatif  tedavilerle 
gidilmiştir.  Çalışma  sonucunda  morfin  kolunda  dispnede 
anlamlı  düzelme  gözlenmiştir.  Opioidlerin  dispne  tedavisinde 
kullanımı ile ilgili en önemli bariyerler solunum depresyonu ve 
ölümü  hızlandırma  korkularıdır.  Bu  endişelerin  asılsız  olduğu 
artık  yapılan  çalışmalarda  günümüzde  gösterilmiştir.  Bazı 
solunumsal  parametrelerde  değişiklikler,  örneğin  dispnenin 
rahatlaması ile olan solunum hızındaki azalma olabilmektedir, 
fakat bunun dışında daha farklı ciddi değişiklikler veya solunum 
depresyonu  gözlenmemiştir.  Dispne  tedavisinde  diğer  bir 
çalışılan  farmakolojik  ajan  grubu  anksiyolitikler  olmuştur. 
Benzodiazepinler  ve  seratonin  geri  alım  inhibitörleri  en  çok 
anksiyete  bozuklukları,  depresyonda  kullanılan  ve  dispnede 
rahatlamaya  yol  açan  tedavi  ajanlarıdır.  Benzodiazepinleri 
takiben  klorezepat,  alprozalam  ve  diazepam  ile  yapılan 
çalışmalarda  plasebo  ile  karşılaştırıldığında  anlamlı  sonuçlar 
alınmamıştır.  Bir  çalışmada  morfine  midazolamın  eklendiği 
3  kollu  çalışmada  kombinasyon  kolunda  ılımlı  oranda  dispne 
semptomunda  düzelme  gösterilmiştir.  Oral  midazolam  ile 
opioid karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada ise hem kaçak hem 
de  bazal  dispnenin  rahatlamasında  opioide  üstün  olduğu 
gösterilmiştir  fakat  henüz  daha  anksiyolitiklerin  kullanım 
süreleri  ve  dozlar  ile  ilgili  yanıtlanmayan  birçok  soru  vardır. 
İnhale furosemid tedavisinin dispne tedavisindeki rasyonelleri; 
öksürük refleksini baskılaması, bronkospazmı özellikle astımda 
önlemesi,  olası  havayolu  epitelindeki  duysal  sinir  uçlarına 
indirek  etkisi  olarak  söylenebilir.  Kanser  ve  kronik  obstruktif 
akciğer  hastalarında  yapılan  çalışmalarda  etkinliğini  gösteren 
kanıtlar  günümüzde  yeterli  değildir.  Son  olarak  kanser 
hastalarında  dispnenin  semptomatik  yönetiminde  oksijen 
tedavisi ile ilgili oldukça fazla randomize çalışma yapılmıştır. Bu 
çalışmaların değerlendirildiği sistematik derlemelerde, kanserli 
hastalarda oksijen tedavisinin yararı sadece ciddi hipoksemisi 
olan  hastalarda  gösterilmiştir.  Yapılan  çalışmalar  oksijen 
tedavisinin  opioidler  ve  oda  havası  ile  birebir  karşılaştırmalı 
çalışmalarıdır. Sonuç olarak söylenen; oksijen tedavisinin hafif 
hipoksemik veya normal oksijen konsantrasyonu olan kanser 
hastalarında ek bir yararı ciddi hipoksemisi olan hastalar hariç 
ispatlanamamıştır. 
Sonuç  olarak  dispne  kanser  hastalarında  her  evresinde 
karşımıza çıkan ve yaşam kalitesini ciddi oranda kötü etkileyen 
önemli  bir  semptomdur.  Dikkatli  değerlendirilmesi  ve  tedavi 
edilebilir  nedenlerinin  ayırıcı  tanısı  önemlidir.  Kanıta  dayalı 
olarak  oral  ve  parenteral  opioidler  dispnenin  farmakolojij 
tedavisinde  temeldir.  Farmakolojik  olmayan  yöntemlerden 
pulmoner  rehabilitasyon  ve  akupunktur,  etkinliği  gösterilen 
önemli  yaklaşımlardır.  Yine  özellikle  terminal  dönem  kanser 
hastalarında  aile  açısından  minimal  yük,  maliyet  ve  hasta 
açısından  potansiyel  yararı  olduğu  gösterilen  basit  fan-
vantilatör  ile  yaklaşımlar  günümüzde  dispne  tedavisinde 
araştırılmaya açık olan konulardır.