Konuşma metinleri ve biLDİRİ Özetleri Kİtabi

DOÇ. DR. TUĞBA YAVUZŞEN
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, İZMİR

46
PANEL - Meme Kanserinde Tedavi Seçimi
K19
Triple Negatif Meme KanserindeTedavi seçenekleri
 
Tripl  negatif  (TN)  meme  kanseri  immünohistokiyasal  olarak 
estrojen reseptörü (ER), progesteron reseptörü (PR) ve insan 
epidermal growth faktör reseptörü-2 (HER-2) aşırı ekspresyonun 
yoksunluğu  ile  karakterize  olmaktadır.  Klinik  ve  biyolojik 
özellikleri örtüşen bir grubu temsil ettiklerinden klinik pratikte 
TN meme kanseri ve “basal like” meme kanseri biribirlerinin 
yerine kullanılmaktadır. Ancak her ikisi de farklı sınıflamalara 
göre  ayrımlanmış  farklı  meme  kanseri  alt  gruplarını  temsil 
etmektedirler.  “Basal  like”  mem  kanseri  doku  microarray 
analizine göre ayrımlanan 5 alttipten birini oluşturmaktadır. ER 
ve PR’lerinin ekspresyonun düşük olduğu ya da hiç olmadığı ve 
HER-2 aşırı ekspresyonunun oldukça düşük olduğu heterojen 
bir gruba karşılık gelmektedir. “Basal like” meme kanserindeki 
bu    gen  ekspresyonları  memenin  bazal  ya  da  myoepitelyal 
hücrelerinde saptanır. Bu tümörler bazal hücre sitokeratinleri 
(CK 5,6,17) için kuvvetli pozitif boyanırlar.  
Tüm  meme  kanserlerinin  yaklaşık  %15-20’si  TN  meme 
kanseridir.  Erken  evre  TN  meme  kanseri  diğer  faktörler 
göz  önüne  alındığında  düşük  riskli  gruptaki  hastalarda 
bile  agressif  tedavilere  rağmen  yüksek  rekürrens  riski  ile 
birliktelik  göstermektedir.  Genç  kadınlarda    sık  görülen 
TN  meme  kanserlerinin  BRCA1  mutasyonu  ile  ilişkili  olma 
olasılığı yüksektir. TN meme kanserinin preenopzal Afrika’lı ve 
Hispanik  kadınlarda  ve  düşük  sosyoekonomik  popülasyonda 
sık görüldüğü gösterilmiştir. TN tümörlerin ana histopatolojik 
özellikleri hüksek dereceli, yüksek Ki-67 proliferasyon indeksi 
göstermeleri ve nekrozun sık görülmesidir. TN meme kanseri 
lenfojen  yoldan  daha  sıklıkla  hematojen  yol  ile  metastaz 
yapmaktadır  ve  non-TN  meme  kanseri  ile  karşılaştırıldığında 
daha  az  sıklıkla  aksiller  lenf  nodu  metastazı  görülmektedir. 
Erken  evre  TN  meme  kanseri  olan  hastaların  rekürrens  riski 
yüksektir.  İleri  evrede  progresyonsuz  sağkalım  ve  genel 
sağkalım süreleri de daha kısadır. Germline BRCA mutasyonu 
olan kişilerde meme, ever, pankreas, prostat kanseri gelişme 
riskleri artmıştır. BRCA gen ürünlerinin birçok görevi vardır ve 
fonksiyonel olarak BRCA1 ve BRCA2 eksikliği olan hücrelerde 
çift sarmal DNA kırıklarının tamirinde kusur olmaktadır. BRCA1 
mutasyonu  meme  kanseri  olan  tüm  kadınlarda  %2  iken  TN 
meme  kanseri  olanlarda  %10’a  kadar  çıkmaktadır.  Diğer 
taraftan  BRCA1  mutasyonu  olanlarda  görülen  en  sık  tümör 
tipi TN meme kanseridir. TN meme kanseri ile BRCA-1 ilişkili 
meme kanseri arasında birçok benzerlik vardır; BRCA-1 ilişkili 
meme  kanseri  ve  TN  meme  kanserinin  seyri  agresiftir,  ortak 
klinik  ve  patolojik  özellikleri  paylaşmaktadırlar  ve  histolojik 
gradları yüksektir, hormon reseptörü ve HER-2 negatiftirler, Ki-
67 proliferasyon indeksleri yüksektir, epitelyal büyüme faktörü 
reseptörü ve CK5/6 eksprese ederler ve p53 mutasyonu taşırlar. 
TN  meme  kanseri  ekspresyon  özelliği  nedeniyle  hormon  ve 
trastuzumab  tedavisi  için  uygun  değildir.  Bu  nedenle  tedavi 
seçenekleri sitotoksik ajanlar ile sınırlıdır. TN meme kanserinin 
temel tedavisi kemoterapidir. TN meme kanseri kemoterapiye 
hormon  reseptörü  pozitif  gruplara  göre  daha  duyarlıdır. 
Neoadjuvan  kemoterapi  çalışmalarında  TN  hasta  grubunda 
patolojik  tam  yanıt  oranları  daha  yüksektir.  Antrasiklinler, 
taksanlar, ixabepilone, platin türevlerinin etkinliği erken ve ileri 
evre TN meme kanserinde gösterilmiştir. Kemoterapi yanıtları 
iyi olmasına rağmen TN olmayan alttipler ile karşılaştırıldığında 
5 yıllık sağ kalım oranları daha kötüdür.  
DR. KADRİ ALTUNDAĞ
HACETTEPE ÜNİVERSİTESİ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, ANKARA
PANEL - Kanıta Dayalı Tıp
K20
FARMAKOEKONOMİ VE KANITA DAYALI TIP
Farmakoekonomide  karar  sürecinde  kanıtlar  temeldir  ve  bu 
nedenle kanıta dayalı tıp kavramı birincil önemdedir.  
Sağlık  ekonomisi,  sağlık  alanında  tedavi  ve  verilen 
hizmetlerin sonuçları ile maliyetin değerlendirilmesidir. Sağlık 
harcamalarının  en  yüksek  düzeyde  karşılığının  alınmasını 
amaçlar. Farmakoekonomi bunun bir dalıdır. Farmakoekonomi 
ilaç tedavisinin maliyet ve yararları üzerinde odaklanmaktadır. 
Farmakoekonomik  değerlendirmeler  kaynak  oluşturulması 
ve  kullanım  için  temel  oluşturmaktadır.  Batılı  ülkelerde 
farmakoekonomi  üniversitelerde  değişik  programlarda  yer 
almaktadır. Ülkemiz için bu konu çok yenidir.
Ülkenin, hatta yerkürenin kaynaklarının sınırlı olduğu açık bir 
gerçektir.
Sağlık  alanında,  özellikle  ilaçlarda  giderek  artan  maliyetler, 
günümüzde  artık  karşılanabilir  olmaktan  çıkmıştır.  Ticaret 
olarak sürdürülen ve dev bir endüstri halini alan ilaç ve sağlık 
sektörü, ilaç geliştirme sürecinin çok masraflı olması ve büyük 
ölçüde  ilaç  endüstrisi  tarafından  yürütülmesi  gibi  nedenler 
aşırı maliyet artışını ortaya çıkarmaktadır. Yüksek maliyetlerin 
biçimlendirdiği  bu  sağlık  uygulamaları  hastaların  temel 
hizmetlerden eşit yararlanamaması, parası kadar hizmet alması 
gibi etik sorunların yanında, israf ve akılcı olmayan yaklaşımlar 
gibi  aşırılıkları  da  içermektedir.  Var  olan  olanaklarla  bunların 
karşılanması ve gelecekte de karşılanmaya devamı edilebilecek 
olması,  artık  mümkün  olmaktan  çıkmıştır.  Sistem  bu  şekliyle 
sürdürülebilir  değildir.  Bu  aşamada,  kaynakların  verimli, 
akılcı  ve  adaletli  kullanılması  ile  bunu  olanaklı  kılabilecek 
yaklaşımlardan biri olan sağlık ekonomisi ve farmakoekonomi 
gündeme gelmektedir.   
Farmakoekonomik  değerlendirmelerde,  yeni  ve  daha  pahalı 
olan bir ilacın ödenmesi hakkında şu sorulara yanıt aranır:
1-Daha yüksek etki hakkında kanıt var mıdır?
2-Maliyetler nedir?
3-Bu para ödenebilir, makul bir miktar mıdır?
İlaç  geri  ödeme  karar  sürecinde,  etkinlik  ve  güvenliğe  ilişkin 
kanıtlar önemli yer alır. Kanıt olarak randomize klinik çalışmalar 
ve metaanalizler kabul edilir. Kanıtlarda ilacın ek katkısının ne 
olduğu,  yararın  hangi  hasta  gruplarında  ne  derecede  olduğu 
ve hastalar için risklerin tanımlanması gibi soruların yanıtları 
aranır.  Bu  bilgilerin  kanıtlanması  sonrasında  maliyet  analizi 
süreci  başlar.  İlacın  sağladığı  ek  yararın  bedeli  hesaplanır. 
Yararın  kanıtlanmış  tanımı  (genel  sağkalım,  hastalıksız  ya  da 
progresyonsuz sağkalım gibi), ek katkı ile elde edilen yaşamın 
kalitesi  ve  yan  etkilere  ait  ek  harcamalar  bu  analizlerde  yer 
alan temel konulardır. Farmakoekonomide kanıta bakış, hasta 
karşısında hekimin bakışından farklıdır. Bireysel düzeyde yararı 
sorgulamak yerine, ilacın günlük uygulamaya girecek, bir anda 
büyük sayılarda hasta tarafından kullanılacak ve geri ödemesi 
yapılacak kadar değerli olup olmadığı değerlendirilir. 
Farmakoekonomide randomize klinik çalışmalar şöyle okunur: 
1-Hangi sorunun yanıtı araştırılıyor? 
2-Gruplara dağılan hastaların özellikleri nasıldır? Randomizasyon 
yöntemi nedir? 
3-Kontrol grubunun özelliği ne? Günlük pratiğe, etiğe ve bilimsel 
verilere uygun mu?

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
47
4-Çift kör mü? 
5-Sonuçlar 
nasıl 
tanımlanmış? 
Hastalıksız 
sağkalım, 
progresyonsuz sağkalım ya da genel sağkalım ya da yaşam kalitesi 
tanımlarından  hangileri  seçilmiş?  Çalışmanın  primer  sonlanım 
ve ikincil sonlanım noktaları nedir? Yarar için kabul edilebilir ve 
hedeflenen sonlanımlar hangileridir?
6-Çalışmayı  tamamlamayanlarda  durum  nedir?  ITT,  LFU 
gruplarının  sonuçları  bildirilmiş  mi?  Sağkalım  sonuçları  bu 
hastalarda nasıldır?
7- İzlem süresi ne kadardır? Veriler, uzun dönem izlem sonuçlarını 
yansıtabilir mi?
8-Alt  grup  analizleri  yapılmış  mıdır?  İlacın  etkisinin  derecesini 
etkileyen hasta özellikleri, en çok hangi grubun yarar göreceği 
bilgisini verebilir mi?
9-İlaca  bağlı  yan  etkiler  nedir?  Hasta  riskleri  ne  düzeydedir? 
Toksisiteye  bağlı  ek  ilaç  kullanımı  ve  hastanede  yatış  gerekli 
midir?
Farmakoekonomide metanalizler şöyle okunur?
1-Heterojenite testi (Q) sonucu nedir? SED, p değeri ve randomize 
çalışmaları ağırlıklandırması nasıl olmuştur?
2-Sonuçların metrik değerlendirmesi nasıl yapılmıştır? ARD, RR, OR ?
3-Yayın  yanlılığı  ne  durumdadır?  Sonucu  olumlu  olan  çalışmalar 
daha çok yayınlanır ve önceliği alır. 
Sonuç  olarak,  farmakoekonomi  çalışmaları  ülkemizde  yaygın 
olarak yapılmalıdır. Maliyet analizine temel oluşturan kanıtlar 
toplumsal  bakışa  uygun  olarak  değerlendirilmelidir.  Bu 
konuda klinisyenler ve ekonomistlerden oluşan ekip çalışması 
zorunludur.  Çalışma  sonuçları  günlük  uygulamalara  ve  geri 
ödeme programlarına uygun şekilde yansımalıdır.
DOÇ. DR. FİLİZ ÇAY ŞENLER
ANKARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
TIBBİ ONKOLOJİ BİLİM DALI 
PANEL -  Kanser Araştırmalarında Metodoloji
K21
KLİNİK ONKOLOJİDE ARAŞTIRMA YÖNTEMLERİ
Bilim dünyasındaki baş döndürücü gelişme tanı ve tedavideki 
yeniliklerle birlikte zaman zaman bilgi kirliliğini de beraberinde 
getirmektedir. Bu bilgi kirliliğinden uzaklaşmak, en doğru sonucu 
elde  etmek  ancak  iyi  planlanmış  çalışmalarla  sağlanabilir. 
Kanıta  dayalı  bilgi  kavramı  da  gerçekte  iyi  planlanmış,  her 
türlü  yanlılıktan  uzak  bilimsel  çalışmalar  sayesinde  ortaya 
çıkmaktadır. En iyi kanıt iyi dizayn edilmiş ve sonuçlandırılmış 
bilimsel çalışmalar elde edilebilir.
Klinik  bir  araştırmanın  ilk  aşaması  bilimsel  bir  soruya  cevap 
arama  isteğidir.  Bu  da  iyi  ve  kapsamlı  bir  literatür  taraması 
gerektirmektedir. Neden, nasıl, niçin, gibi sorulara cevap aramak 
adına yapılması gereken ikinci adım ise bu bilimsel soruya uygun 
cevabı arayacak bir hipotez oluşturmaktır. Sonraki aşamada ise 
bu  hipotezin  test  edilmesine  yönelik  olarak  yapılacak  klinik 
araştırmanın  planlanmasıdır.  Bu  aşamada  araştırmaya  dahil 
edilecek  hasta  sayısı,  çalışmaya  alınma  ve  dışlama  kriterleri, 
sonlandırma kriterleri ve hepsinden önemlisi birincil ve ikincil 
sonlanım  noktalarının  belirlenmesi  gerekmektedir.  Çalışma 
süresince  ise  veri  toplama,  elde  edilen  verilerin  analizi  ve 
yorumlanması  sonrasında  sonuçların  ortaya  konması  ve  bu 
sonuçlardan yapılacak çıkarımların bir rapor halinde sunulması 
ile bilimsel çalışma tamamlanmış olur. 
Klinik  Onkoloji’de  bilimsel  araştırma  yöntemlerinin  tümü 
kullanılabilir.  Bu  araştırma  yöntemleri  aşağıdaki  şekilde 
sınıflandırılabilir:
1. 
Gözlemsel Araştırmalar
a. 
Tanımlayıcı araştırmalar
b. 
Analitik araştırmalar
i. 
Vaka-kontrol araştırmaları
ii. 
Prospektif veya retrospektif kohort
iii. 
Kesitsel araştırmalar
2. 
Deneysel Araştırmalar
a. 
Klinik çalışmalar
b. 
Topluma Müdahale (saha) çalışmaları
3. 
Metodolojik Araştırmalar
a. 
Tanı ve tarama yöntemlerinin geçerlilik ve güvenilirliği  
 
çalışmaları
b. 
Ölçüm  yöntemlerinin  güvenilirliliğini  değerlendiren  
 
çalışmalar
c. 
Matematik modelleri ile yapılan çalışmalar
GÖZLEMSEL ÇALIŞMALAR
Gerçek hayatı olduğu gibi yansıtma özelliğine sahip olmasına 
rağmen  neden-sonuç  ilişkisini  her  zaman  yansıtamayabilir. 
Tekrarı her zaman mümkün olmayabilir. İncelenen faktörlerin 
çoğu araştırmacının kontrolü altında değildir. İncelenen durum 
dışındaki değişkenler kontrol altında tutulamaz.
a. 
Tanımlayıcı Araştırmalar
Bu  araştırma  tipinde  hipotez  kurulmamaktadır.  Genellikle 
bir  toplumdaki  demografik  özelliklerin,  hastalara  ait  klinik 
verilerin  tanımlandığı  çalışmalardır.  Sağlık  sorunlarının 
tanımlanmasında,  belirli  bir  hastalık  için  verilerin  sistematik 
olarak  toplanması,  değerlendirilmesi  amacıyla  kullanılan 
çalışmalardır. Hastalık sürveyans çalışmaları ve vaka serileri bu 
grupta değerlendirilmektedir.
b. 
Analitik Araştırmalar
Bir sağlık sorununun nedenine yönelik yapılan çalışmalar olup, 

48
neden-sonuç  ilişkisinin  ortaya  koymaya  çalışan  araştırmalar 
olarak sınıflandırılabilir. 
Vaka-Kontrol Çalışmaları
Vaka  grubundaki  etkene  maruz  kalanların,  kontrol 
grubundakilerle  karşılaştırıldığı  çalışmalardır.  Retrospektif 
veya  prospektif  olarak  yapılabilir.  Tek  bir  hastalıkta  birden 
çok  etkenin  araştırılması  yapılabilir.  Ucuz,  kısa  sürede  ve  az 
sayıda  hasta  ile  yapılabiliyor  olmasına  karşın  yanlılık  olasılığı 
yüksektir. Vaka grubu ile kontrol grubundaki bireylerin benzer 
özellikte seçilmesi gerekmektedir. Nadir görülen hastalıklarda 
etken-sonuç ilişkisinin araştırılması, bu çalışma tipi için Etkenin 
neden-sonuç  ilişkisi  Odds  oranı  olarak  sunulur.  Sonuçların 
yorumlanması  sürecinde  karıştırıcı  faktörlerin  de  göz  önüne 
alınması gerekmektedir.
Kohort Çalışmaları
Kohort,  tanım  olarak  ortak  bir  özelliği  paylaşan  ve  belirli  bir 
süre  izlenen  grup  (aynı  yıl  doğanlar  gibi)  olarak  adlandırılır. 
Çalışmanın  başlangıç  noktası  etkene  maruziyettir.  Neden-
sonuç  ilişkisi  incelenirken  etkene  maruz  kalan  grup  ve  bu 
gruba benzer özellikteki sağlıklı grup sonuç ortaya çıkana kadar 
izlenir.  Genellikle  prospektif  olarak  planlanan  bu  çalışmaları 
retrospektif  olarak  ta  yapmak  mümkündür.  Uzun  bir  zaman 
gerektirmesi  en  önemli  dezavantajıdır.  Zahmetli,  pahalı  ve 
ciddi  emek  ve  iş  gücü  gerektirmesi  diğer  dezavantajlarıdır. 
Taraf  tutmanın  en  az  olduğu,  etken-sonuç  ilişkisinin  en  iyi 
değerlendirildiği çalışmalardır. Çalışma sonunda bir hastalığın 
kontrol  grubuna  göre  görülme  oranları  karşılaştırılır  (Rölatif 
risk).
Kesitsel Çalışmalar
Prevalans  çalışmalarıdır.  Belirli  bir  zaman  diliminde  belli  bir 
hastalık için risk altındaki bireylerin tümünün veya bu bireyleri 
temsil  edebilecek  büyüklükteki  bir  kısmının  değerlendirildiği 
araştırma  tipidir.  Bir  toplumda  bir  hastalığın  ne  oranda 
görüldüğü ve hangi özellikleri taşıdığının belirlenmeye çalışıldığı 
bir  araştırma  yöntemidir.  Etken-sonuç  ilişkisi  genellikle  tam 
olarak ortaya konamaz.  
DENEYSEL ÇALIŞMALAR
Bu tür çalışmalarda genellikle bir hastalığın önlenmesi, daha iyi 
tedavi yöntemlerinin bulunması ve hastalığa bağlı diğer morbid 
durumların  azaltılması  hedeflenmektedir.  Özellikle  klinik 
çalışmalar  hayvan  çalışmalarından  elde  edilen  sonuçlardan, 
standart  tedaviye  üstünlüğün  değerlendirildiği  çalışmalara 
kadar uzana bir yelpazede yapılabilir. Araştırılan olay dışındaki 
diğer  değişkenler  kontrol  altında  tutulabilir.  Randomizasyon 
yapılarak çalışma daha güvenilir bir hale getirilebilir. Randomize 
çalışmalarda  tüm  şartlar  araştırıcının  kontrolü  altındadır. 
Plasebo veya etkinliği kanıtlanmış bir diğer ilaçla karşılaştırma 
amaçlanır. Ancak unutulmamalıdır ki elde edilen sonuçlar her 
zaman gerçek hayatı yansıtmayabilir. 
• 
Klinik Çalışmalar:
Faz  I  Çalışmalar:  Az  sayıda  sağlıklı  gönüllülerde  yapılan  ve 
genellikle doz saptanması, toksisite, ilacın insan vücudundaki 
dağılımının belirlenmesi amacıyla yapılan çalışmalardır.
Faz II Çalışmalar: FazI’de saptanan dozlarda ilacın etkinlik ve 
güvenliliğinin  değerlendirildiği,  kısaca  etkin  dozun  ve  yan 
etkilerin saptanmaya çalışıldığı çalışmalardır.
Faz  III  Çalışmalar:    Daha  fazla  sayıda  hastada  ilacın  standart 
tedavi ile karşılaştırıldığı, endikasyon ve kontrendikasyonların, 
yan  etkilerin  tam  olarak  ortaya  konduğu  randomize 
çalışmalardır.  Bu  çalışma  sonucuna  göre  ruhsatlandırma 
yapılmaktadır. 
Faz IV Çalışmalar: Ruhsat almış bir ilacın güvenlilik, tolerabilite, 
diğer  ilaçlarla  etkileşimi,  maliyet  gibi  araştırmaların  yapıldığı 
çalışmalardır. 
• 
Topluma Müdahale (saha) çalışmaları:
Aşı uygulamaları, gebelik izlemi gibi toplum tabanlı müdahale 
çalışmaları bu grupta incelenebilir.
METODOLOJİK ARAŞTIRMALAR
Yeni  geliştirilen  bir  tanı  yönteminin  standart  yöntemlerle 
karşılaştırıldığı  veya  kullanılan  bu  yöntemlerin  duyarlılık, 
özgüllük  ve  doğruluk  değerinin  hesaplanmaya  çalışıldığı 
çalışma  türleridir.  Matematik  modelleme  yöntemleri  de  bu 
grup altında sınıflanmaktadır.
SİSTEMATİK DERLEME-METAANALİZ
Bir  konuda  yapılmış  benzer  çalışmaların  sonuçlarının 
kantitatif olarak değerlendirildiği ve özetlendiği çalışmalardır. 
Çalışmaların kalite skorlaması, alınma ve çıkarılma kriterlerinin 
açıkça belirlenmesi ve literatürlerin nasıl tarandığının ve hangi 
kriterlerin  gözetildiğinin  açıkça  belirlenmesi  gerekir.  Farklı 
tedavi stratejilerinin hangisinin daha etkin ve optimal olduğunu 
ortaya koymayı amaçlar. Elde edilen sonuçlar değerlendirilen 
çalışmaların kalitesi ile doğru orantılıdır. 
DOÇ. DR. SAADETTİN KILIÇKAP
CUMHURİYET ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
TIBBİ ONKOLOJİ BD, SİVAS

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
49
PANEL - Akciğer Kanserinde Güncel Tedavi Yaklaşımları
K22
METASTATİK  KÜÇÜK  HÜCRELİ  DIŞI  AKCİĞER  KANSERİNDE 
GÜNCEL TEDAVİLER
Akciğer kanseri halen dünyada, her iki cinste de kanser nedenli 
ölümler arasında ilk sırada yer almakta ve her yıl yaklaşık 1.2 
milyon yeni akciğer kanseri tanısı konulmaktadır. Bu olguların 
yaklaşık  %80’ini  küçük  hücreli  dışı  akciğer  kanseri  (KHDAK) 
oluşturmaktadır. Maalesef olguların yarıdan fazlası tanı anında 
evre IIIB ve IV hastalığa sahip olup bu olgularda prognoz oldukça 
kötü  seyretmektedir.  Erken  evrede  yakalanan  hastaların  ise 
yaklaşık  %40  ile  70’inde  küratif  cerrahiye  rağmen,  hastalığın 
seyri sırasında uzak metastazlar meydana gelmektedir.
 
İleri evre KHDAK’ inde temel tedavi yaklaşımı sistemik tedavi 
olup, gerekli olgularda radyoterapi ve bazı seçilmiş olgularda 
cerrahi  uygulanabilmektedir.  Sistemik  tedavi  kapsamında 
kemoterapi  yaygın  olarak  kullanılmakta  ve  uygun  olgularda 
hedefe yönelik tedaviler de önemli bir tedavi seçeneği olarak 
yer  almaktadır.  Bu  yaklaşımlarla  hem  sağkalım  uzamakta 
hem  de  yaşam  kalitesi  artmaktadır.  İleri  evre  KHDAK’de 
tedavi  planı  belirlenmeden  önce  histolojik  tipin  belirlenmesi 
büyük  önem  taşımaktadır.  Non-skuamöz  histolojide  olan 
olgularda EGFR mutasyon analizinin yapılması önerilmektedir. 
EGFR  mutasyonu  saptanan  olgularda  Erlotinib  tedavisi 
önemli  bir  tedavi  seçeneğini  oluşturmaktadır.  Mutasyon 
saptanmayanlarda ise olgunun performans durumu ve tümörün 
histolojik  tipi  dikkate  alınarak  sistemik  KT  planlanmaktadır. 
Bugün  için  ileri  evre  hastalıkta  kullanılan  sistemik  tedavi 
seçenekleri kemoterapötik ajanlar [platin bileşikleri (sisplatin, 
karboplatin),  taksanlar  (dosetaksel,  paklitaksel),  gemsitabin, 
vinorelbin,  etoposid  ve    pemetrexed’dir]  ve  hedefe  yönelik 
ajanlar  [bevasizumab,  setuksimab,  erlotinib  ve  gefitinib]’dan 
oluşmaktadır. İlk sıra KT olarak, iyi performans durumuna sahip 
(0-1)  olgularda  platin  bazlı  KT  kombinasyonları  önerilirken, 
performans durumu daha düşük olgularda monoterapi şeklinde 
tedavi  uygulanabilmektedir.  Non-skuamöz  histolojiye  sahip 
olgularda  sisplatin/pemetrexed  ve  bevasizumab/kemoterapi 
kombinasyonları  en  uygun  seçenekleri  oluşturmaktadır. 
Bunların dışında daha az oranda önerilmekle birlikte sisplatin/
vinorelbin/setuksimab  kombinasyonu  da  alternatif  tedavi 
seçeneğidir.  Skuamöz  histolojiye  sahip  olgularda  ise  platin 
temelli ikili kombinasyon kemoterapisi öncelikle önerilmekte, 
bunun  dışında  bir  anti-EGFR  monoklonal  antikor  olan 
setuksimabın 
eklendiği 
sisplatin/vinorelbin/setuksimab 
kombinasyonu da alternatif tedavi seçeneğini oluşturmaktadır. 
Yakın  zamanda  hedefe  yönelik  tedavi  alanındaki  bir  başka 
gelişme  de  ALK  yolağı  ile  ilgili  olmuştur.  ALK-pozitif  KHDAK’li 
hastalarda  bir  ALK  ve  c-MET  dual  inhibitörü  olan    Crizotinib 
ile ümit veren sonuçlar elde edilmiş ve hedefe yönelik tedavi 
alanında yeni bir tedavi seçeneği olarak yerini almıştır. 
İlk  sıra  tedavi  sonrası  progrese  olan  metastatik  KHDAK’li 
olgularda tümörün histolojik tipi, hastanın performans durumu, 
fenotipik ve genotipik özellikleri ile ilk sıra tedavide aldığı tedavi 
ajanları dikkate alınarak ikinci sıra tedavi (dosetaksel, erlotinib 
ve pemetreksed gibi) planlanmaktadır. Tedavide amaç olgunun 
yaşam kalitesini arttırmak, semptomların azalmasını sağlamak 
ve yaşam süresini uzatmak olmalıdır. 
Son yıllarda dikkati çeken bir başka tedavi yaklaşımı da idame 
tedavi  olup,  4-6  siklus  KT  sonrası  yanıt  elde  edilenlere  ya 
da  stabil  kalan  olgulara,  hastalıkta  ilerleme  görülünceye  ya 
da  belirgin  yan  etki  ortaya  çıkıncaya  kadar  tedaviye  devam 
edilmesidir.  İdame  tedavi  başlangıç  kombinasyon  rejimindeki 
ajanlardan  biri  ile  yapılan  “devam  idame  tedavisi”  ya  da 
başka  bir  ajanla  yapılan  “switch  idame  tedavi”  şeklinde 
yapılabilmektedir. Bunlardan özellikle non-skuamöz histolojide 
PARAMOUNT  çalışmasındaki  pemetrexed  ile  idame  tedavi 
ile SATURN çalışmasındaki erlotinib ile idame tedavi en fazla 
ümit vadeden ajanlar olarak dikkati çekmiştir. Beklendiği üzere 
SATURN  çalışmasındaki  erlotinib  ile  idame  tedavide  en  fazla 
yarar  EGFR  mutasyonu  olan  olgularda  gözlenmiştir.  Bunun 
dışında  gemsitabin  ve  dosetaksel  ile  yapılan  idame  tedavi 
çalışmaları da olumlu sonuçlar sağlamıştır.
PROF. DR. İLHAN ÖZTOP
DOKUZ EYLÜL ÜNİVERSİTESİ, ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ, İZMİR.

50
PANEL - Kemik Metastazlarının Tedavisi
K23
KEMİK METASTAZLARININ MEDİKAL TEDAVİSİ
Kemik  metastazı  kanserli  olgularda  en  sık  görülen 
komplikasyonlardan birisini oluşturmaktadır. Kemik metastazı 
genel sıklığı tam olarak bilinmemekle birlikte Amerika Birleşik 
devletlerinde    Kanser  ölümlerinin  yaklaşık  yarısında  tespit 
edilmektedir. Kemik metastazı geniş bir semptom yelpazesine 
sahiptir.  Yaşam  kalitesini  azaltmasının  yanı  sıra  sağ  kalımı 
da  olumsuz  olarak  etkiler.  Ağrı,  patolojik  kırık  ,  spinal  kord 
kompresyonu sık görülen lokal etkilerini oluşturur. Hiperkalsemi 
gibi yaşamı tehdit eden metabolik bazı bozukluklara da neden 
olmaktadır. 
Kemik metastazı tıbbi tedavisini doğru yönetebilmek için kemik 
metastazı  fizyopatolojisine  hâkim  olmak  gereklidir.  Kemik 
metastazları  litik  ve  blastik  olmak  üzere  2  ye  ayrılmaktadır. 
Litik  metastazlar  normal  kemik  dokusunun  destruksiyonu 
ile  karakterizedir.  Bu  ayırım  mutlak  değildir  pek  çok  hastada 
osteolitik  ve  osteoblastik  lezyonlar  birlikte  görülür.  Normal 
kemik  formasyonu  ve  döngüsü  osteoblastlarca  yeni  kemik 
oluşumu  ile  osteoklastlarca  eski  kemik  dokunun  yıkılımının 
dengede  olması  ile  sağlanır.kanser  hücreleri  kemik  yüzeyine 
yerleştiğinde  lokal  destruksiyona  neden  olur.  Tümöral 
hücrelerden  salınan  parathormon  ilintili  peptid,    transforme 
edici  büyüme  faktörü  Beta  gibi  mediyatörler  osteoklastların 
aktivasyonunu arttırır. VEGF(vasküler endotelyal grovt faktör), 
PDGF (platelet derive GF)  ET1 (endotelin 1 ) gibi mediatörler 
de  Osteoblast  aktivasyonunu  arttırır.  Altta  yatan  tümörün 
natürü kemik metastazının şiddetini ve tipini belirler.
Antineoplastik  tedavi  ve  kemik  destekleyici  tedavi  medikal 
tedavinin temelini oluşturur. Antineoplastik tedavinin ( kemoter
api,hormonoterapi,immünoterapi vb) etkin kullanımı morbidite 
ve mortalitede önemli azalmalara neden olur. Analjezikler ve 
bifosfonat gibi destek tedaviler ise iskelet komplikasyonlarının 
azaltılması ve hiper kalsemiyi kontrol altına almada son derece 
etkindir.  Bifosfonatlar  kemik  mikroçevresini  değiştirerek  kısır 
döngüyü tersine çevirirler. Osteoklastik aktiviteyi inhibe ederek 
osteoklast apoptozisini arttırırlar. 
Kemik  metastazlarının  tedavisinde  sorun  yaratan  diğer  bir 
konuda yanıt değerlendirmesidir. Tüm görüntüleme metodları 
kemikteki  düzelmeyi  indirek  belirteçlerle  ortaya  koyar  ve 
direk  azalan  tümör  yükünü  göstermezler.  Kemik  sintigrafisi 
osteoblastik  lezyonları  ortaya  koymada  etkindir.  Multiple 
myeloma  gibi  pur  litik  lezyonlarla  seyirli  hastalıklarda  tanı 
koyma  ve  tedavi  değerlendirmede  etkisizdir.  Direk  radyolojik 
grafilerde  litik  lezyonlar  ve  blastik  lezyonlar  gözlenebilir. 
Litik  lezyonlar  tedaviden  fayda  gördüğünde  lezyon  etrafında 
skleroz halkası belirir ardından kalsifikasyon başlar ve blastik 
sklerotik  değişiklik  gösterir  kemiğin  rezorbsiyonu  ile  lezyon 
düzelir.  Serolojik  belirteçlerde  kemik  metastazlarının  yanıtını 
değerlendirmede  kullanılabilir.  Kemik  mikroçevresinini 
bozulması (metastaza bağlı) pek çok kimyasal kemik belirtecinin 
yapım  ya  da  yıkımını  arttırır.  Literatürde  çalışmalaraın  büyük 
kısmı  kemik  rezorbsiyon  belirteçleri  ile  ilntilidir.  Tip  1  ve  2 
kollajen,  pridonilin,  deoksiprinolidin  gibi  belirteçlerin  idrar 
ya  da  serum  düzeyleri  ölçülebilir.  Kemik  rezorbsiyon  belirteç 
artışının  progresyon  azalmasının  yanıtla  ilintili  olduğunu 
gösteren çok sayıda çalışma mevcuttur.