Konuşma metinleri ve biLDİRİ Özetleri Kİtabi

DR. NEŞE UYSAL
ANA KONFERANS III – Kolon Kanseri Tedavisinde Tartışmalı 
Konular
K32
KOLON KANSERİ ADJUVAN TEDAVİSİNDE HASTA SEÇİMİ 
KRİTERLERİ
Kolon  kanserinin  adjuvan  tedavisinde  uzun  yıllardan  beri 
kullanılan  Fluorouracil  ilacına  MOSAIC  çalışması  sonrasında 
Oxaliplatin  eklenmiştir.  Gerek  MOSAIC  çalışmasında  adjuvan 
tedavi  alan  hastaların  fayda  görmesinde  klinikopatolojik 
durumuna  bağlı  farklılıklar  olması,  gerekse  daha  sonraki 
dönemde  keşfedilen  ilaçların  adjuvan  tedavi  protokollerine 
eklenmesinde  risk  fayda  analizlerinin  öne  çıkmasıyla  ilgili 
endişeler,  adjuvan  tedavi  verilecek  hastaların  seçiminde 
dikkatli davranılması gerekliliğini öne çıkarmıştır. 
Hasta seçiminde öne çıkan en temel faktörlerden birisi hastanın 
cinsiyetidir  çünkü  birebir  aynı  özelliklere  sahip  olsalar  dahi 
erkek  kolon  kanseri  hastalarının  genel  seyirlerinin  daha  kötü 
olduğunu bilinmektedir. 
Bunun dışında önemli olan faktörlerden bir tanesi de hastanın 
altta  yatan  komorbiditeleridir.  Çünkü  komorbiditeler  arttıkça 
hastanın  başka  hastalıklardan  ölüm  ihtimali  çoğalmakta,  bu 
da  kansere  bağlı  ölüm  ihtimalini  azaltmakta  ve  dolayısıyla 
da  uygulanacak  adjuvan  tedaviden  görülecek  faydayı 
azaltmaktadır. 
Hasta  seçiminde  önemli  olan  bir  diğer  faktör  ise  kuşkusuz 
tümörün  evresidir,  gerek  invazyon  derinliği,  gerekse  tutulan 
lenf  nodu  sayısı  hastalığın  geri  gelme  olasılığı  üzerinde 
belirleyici  öneme  sahiptir.  Bu  da  adjuvan  tedavinin  faydasını 
belirlemektedir. 
Yine bir başka husus da örneklenen lenf nodu sayısının 12’den 
fazla olması ile ilgili 90’lı yıllardan beri oluşmuş fikir birliğidir. 
Eğer örneklenen lenf nodu sayısı 12’den azsa o zaman yetersiz 
lenf  nodu  örneklenmesi  yapıldığı  düşüncesi  ile  adjuvan 
tedavinin kullanılması ile ilgili hassasiyetin artması beklenir. 
Tümör grade’i de arttıkça relaps riskini arttırdığından hekimin 
adjuvan tedavi kararı vermesindeki önemli faktörlerden birisi 
olarak öne çıkmaktadır. 
Bundan sonra öne çıkan başka bir faktör ise hastanın yaşıdır, 
genellikle kolorektal kanser için ortalama tanı yaşı ABD’de 71’dir. 
Kendi  yaptığımız  çalışmada  hastaların  yaş  ortalaması  biraz 
daha genç saptanmıştır. Her ne kadar kolon kanseri tedavisinin 
temel  prensipleri  yaşlı  hastalarda  gençlerden  farklı  değilse 
de yaşlı hastaların yaşa bağlı organ fonksiyon bozukluklarının 
olması altta yatan komorbid hastalıkları ve buna bağlı yaşam 
beklentisindeki  azalma  nedeni  ile  kemoterapinin  getireceği 
fayda ve tedaviye bağlı toksisite ve yaşam kalitesi sıkıntılarının 
göz  önünde  bulundurulması  gerekmektedir.  Örneğin  renal 
fonksiyon  bozukluğunda  sıklıkla  kullanılan  ajanlardan  biri 
olan Capecitabine dozunda azalma yapılmalı, eğer glomerüler 
filtrasyon  hızı  30  ml/dk’nın  altında  ise  Capecitabine 
kullanılmamalıdır.  Yine  altta  yatan  kardiyovasküler  hastalık 
Floroprimidin  bazlı  tedavilerin  koroner  arterlerde  yapacağı 
vazospasm  nedeni  ile  tedavi  seçimi  kararını  verirken  göz 
önünde bulundurulmalıdır. Bir 3. faktörse kemik iliği rezervinin 

60
genç hastalara kıyasla normal yaşlanma prosesinin bir parçası 
olarak  azalmasıdır.  Bu  nedenle  kemoterapotik  ilaçlarda  doz 
ayarlamaları yapılması gerekli olabilir. Her ne kadar gerektiği 
durumlarda  hematopoetik  büyüme  faktörleri  desteği 
düşünülebilirse  de  hali  hazırda  kolon  kanseri  profilaksisinde 
kullanılan  kemoterapi  rejimlerinin  hiçbirinin  nötropeni  riski 
%20’nin üzerinde olmadığı için primer profilaksi ihtiyacı yoktur. 
Kolorektal  kanser  hastalarının  adjuvan  tedavisindeki 
komorbiditenin  etkisini  ölçmek  için  Charlson  komorbidite 
endeksi  kullanılabilir.  Bu  endekste  altta  yatan  koroner  arter 
hastalığı,  serebrovasküler  hastalık,  bağ  dokusu  hastalıkları, 
sindirim  sistemi  hastalıkları,  diyabet,  nörolojik  hastalıklar, 
diyabet, böbrek hastalığı, altta yatan diğer neoplastik hastalıklar, 
karaciğer  rahatsızlıkları  ve  AIDS  göz  önün  de  bulundurularak 
hastanın  komorbiditesi  düşük,  orta,  yüksek  ve  çok  yüksek 
olarak 4 ayrı sınıflandırma içinde değerlendirilmektedir. 
Her  ne  kadar  yaş  hastanın  fonksiyonel  statüsünü  saptamada 
iyi bir belirteç değilse de hali hazırda elimizde olan fonksiyonel 
değerlendirme araçlarının hiçbirisi de tek başına güvenilir bir 
şekilde  yaşa  bağlı  seyri  belirlemede  yardımcı  olmaz.  Yine  de 
bütün  bu  kısıtlamalara  rağmen  performans  statüsü,  günlük 
yaşam aktiviteleri skalası ve kapsamlı geriatrik değerlendirme 
metotları hastaların  değerlendirilmesinde  kullanılan  ve kendi 
içinde  avantaj  ve  dezavantajları  bulunan  değerlendirme 
metotlarıdır. 
Doktorun hastanın kişisel özelliklerini göz önünde bulundurarak 
hangi  değerlendirme  metotlarını  seçeceğine  karar  vermesi 
ve bu kararlar bazında kişiselleştirilmiş tedavi protokollerinin 
seçimi ve uygulanması en doğru yaklaşım olacaktır.                
PROF. DR. NAZIM SERDAR TURHAL
MARMARA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ONKOLOJİ BİLİM DALI ÖĞRETİM ÜYESİ
PANEL - Erken Evre Meme Kanserinde Güncel Tedavi 
Yaklaşımları
K33
Meme Kanserinde Güncel Tedavi Yaklaşımları
Kanserin lenfatik yayılımının bulunmasından sonra, yüz yıldan 
daha  uzun  bir  süre  aksiller  lenf  nodu  disseksiyonu  (ALND) 
memeye  yönelik  cerrahi  girişimlerin  ayrılmaz  bir  parçası 
olmuştur.  Özellikle de mastektominin meme kanserinin cerrahi 
tedavisinde rutin olduğu dönemde, ALND hiç sorgulanmamış 
ve  klasik  olarak  hastalığın  evrelendirilmesi,  prognoz  tayini, 
lokal  tümör  kontrolunu  sağlamak  ve  adjuvan  tedaviye  yön 
vermek amacıyla uygulanmaktadır.
Ancak  mamografinin  tarama  amacıyla  kullanılmasıyla  birlikte 
meme  kanserinin  daha  erken  evrede  tanınması  ve  meme 
koruyucu  tedavinin  öne  çıkması  ile  ALND’nun  amaçları  ve 
tekniğin  genişliği  sorgulanmaya  başlanmıştır.  Ayrıca  tümör 
biyolojisinin  daha  iyi  anlaşılması,  lenf  nodu  tutulumundan 
bağımsız  olarak  sistemik  adjuvan  tedavilerin  sağkalım 
üzerine  olumlu  etkilerinin  ortaya  konması  ve  ALND’nuna  ait 
morbiditelerin daha iyi anlaşılmasıyla aksillaya yönelik cerrahi 
girişim  tekniklerinin  yeniden  gözden  geçirilmesi  zorunluluğu 
doğmuştur.
T1  ve  T2  tümörü  olan  hastaların  yaklaşık  yarısında  aksilla 
metastazı  yoktur.  Bu  hastalar  ALND  yapılırsa,  hem  bundan 
yarar görmezler, hem de risklerine maruz kalırlar. 
Sentinel lenf nodu biyopsisi
Sentinel  lenf nodu biyopsisi meme kanserinde primer tümörün 
drene olduğu ilk lenf nodunun belirlenmesi ve çıkarılmasıdır. 
Sentinel lenf nodu primer tümörden yayılan tümör hücrelerinin 
ulaşacağı ilk lenf nodudur, bu nedenle aksiller yayılım hakkında 
bilgi verir. Sentinel lenf nodunda tümör saptanmazsa bölgesel 
lenfatik diseksiyona gerek kalmayacaktır. Kuşkusuz bu girişim 
ancak  klinik  ve  radyolojik  olarak  aksilla  metastazı  yoksa 
yapılabilir. 
Hastalara sentinel lenf nodu biyopsisinden sonra aksiller lenf 
nodu  diseksiyonunun  uygulandığı  çalışmaların  sonucunda 
SLNB  için  doğruluk  oranı  %96’nın  üstünde,  yanlış  negatiflik 
oranı %10’un altında ve negatif prediktif değer %95’in üstünde 
bulunmuştur.  Yanlış  negatifliğin  nedeni  genellikle  teknik 
hatalardır  ve  oranı  deneyimli  merkezlerde  %5’in  altındadır. 
Literatürdeki  çok  sayıda  çalışma  SLNB  ile  meme  kanserinde 
evrelendirmenin doğru biçimde yapıldığını göstermiştir. SLNB, 
lenf nodu metastazı olmayan hastalarda ek yarar sağlamayacak 
olan aksiller diseksiyondan kaçınmaya olanak sağlamaktadır. 
 
Sentinel  lenf  nodu  biyopsisinden  sonra  aksiller  lenf  nodu 
diseksiyonu uygulanan hastalarda komplikasyon oranı %30’un 
üzerinde  iken  sadece  sentinel  lenf  nodu  biyopsisi  yapılan 
hastalarda bu oran %3 bulunmuştur. Morbidite açısından ALND 
ve SLNB karşılaştırmalarında benzer oranlarda farklılık vardır.  
Sentinel  lenf  nodunu  bulmak  için  vital  boyalar  veya 
radyonüklidler  kullanılır.SLNB  için  için  kullanılan  vital  boyalar 
isosulphan blue, patent blue ve daha ender olarak da methylene 
blue’dur.  Özellikle  ilk  iki  mavi  boya  enjeksiyondan  sonra 
dakikalar içinde lenf yoluyla taşınır ve tutulduğu lenf nodundan 
saatlerce bırakılmaz.  Radyofarmasötiklerle (Teknesyum99m ile 
bağlanan antimon veya renyum sülfür kolloid) yapılan SLNB’de 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
61
ise ise enjeksiyondan 2-3 saat sonra sentinel lenf nodu gamma 
prob klavuzluğunda bulunur.  
Mavi  boya  uygulamalarında  cilt  kesisi  aksillanın  kıl  çizgisinin 
inferior  hattından  yapılır.  Klavipektoral  fasyanın  altında  mavi 
boyalı lenf yolu bulunur, bu lenf yolunun ulaştığı lenf nodları 
veya mavi boyalı lenf nodları çıkarılır. Radyoizotop işaretleme 
seçildiyse  aksillada  en  yüksek  tutulumun  olduğu  alan 
belirlenerek cilt insizyonunun yerine karar verilir. Aksilada en 
yüksek  aktivite  saptanan  yerler  araştırılır.  Sentinel  lenf  nodu 
bunur,  çıkarılır,  tekrar  aktivite  ölçümü  yapılır,  varsa  yüksek 
aktiviteli  diğer  lenf  nodları  da  çıkarılır.  İşlem  sonrasında 
aksillada  çok  düşük  aktivite  kalmalıdır.  Sentinel  lenf  nodu 
biyopisisi  sırasında  boyanmış  yada  yüksek  aktivite  tutulumu 
gösteren  lenf  nodlarının  yanı  sıra  palpasyonda  şüpheli  olan 
ve  metastatik  izlenimi  veren  lenf  nodlarının  da  çıkarılması 
önerilmektedir.
Mavi boya ve radyoizotop yöntemleri birlikte kullanıldığında bu 
yöntemlerin ayrı ayrı uygulanmasına göre daha başarılı sonuçlar 
alındığı  öne  sürülmüştür.  Özellikle  öğrenme  döneminde 
bu  iki  yöntemin  birlikte  kullanımı  önerilir.  Lenfatik  drenaj 
farklılıkları  görülebilen  malign  melanomadan  farklı  olarak 
meme kanserindeki SLNB uygulamalarında ameliyat öncesinde 
lenfosintigrafi  gerekli  değildir  .  SLNB  uygulamalarında 
öğrenme  eğrisi  30  olgu  olarak  kabul  edilir.  SLN  belirlemede 
%85’in üstünde başarı, %5 in altında yanlış negatiflik oranının 
sağlanması  başarılı  sentinel  lenf  nodu  biyopsisi  için  gerekli 
görülmektedir.
Sonuç  olarak,  meme  kanserinin  evrelendirilmesi  için  her 
hastaya rutin ALND yapılmasına gerek yoktur; uygun hastalarda 
SLNB  güvenilir  bir  yöntemdir.    Klinik  olarak  aksilla  pozitif 
olanlarda ALND daha iyi bir lokorejyonel kontrol sağlamaktadır 
ve bugünkü protokoller çerçevesinde bu grup hastalarda rutin 
olarak  uygulanmalıdır.  Ancak  aksillası  negatif  olanlarda  lokal 
kontrolu  sağlamada  ALND  yapmanın  hastaya  hiçbir  yararı 
yoktur  ve  SLNB  tekniği  nod  negatif  hastaların  tespitinde 
güvenilir bir yöntemdir.
Pozitif SLNB’da yaklaşım
Sentinel  lenf  nodunda  metastaz  saptanan  hastalara  aksiller 
diseksiyon  yapıldığında,  hastaların  büyük  bölümünde  non-
sentinel lenf nodlarında metazstaz olmadığı görülmüştür. Non-
sentinel  lenf  nodlarında  metastaz  olasılığı;  sentinel  noddaki 
mikrometastaz  ise  %20-35,  izole  tümör  hücreleri  varlığında 
%10’dur. Bu nedenle son yıllarda meme cerrahisinde en önemli 
tartışma konularından biri pozitif SLNB’da yaklaşım olmuştur.
SLBN  metastazı  varken,  non-sentinel  nodlarda  metastaz 
olmayacak hastaların önceden belirlenmesi ve gereksiz aksilla 
diseksiyonundan  kaçınılması  için    birçok  merkez  ve  kurum 
tarafından  nomogramlar  hazırlanmıştır.  Başta  Z-0011  olmak 
üzere  bazı  çalışmalarda  ise,  SLNB  (+)  hastaların  önemli  bir 
bölümünde  aksilla  radyoterapisinin  diseksiyona  alternatif 
olduğu gösterilmiştir. 
DR. SAVAŞ KOÇAK
K34
Neoadjuvan Kemoterapi
Neoadjuvant  kemoterapi  sistemik  yayılım  riski  yüksek  olan 
nod  pozitif  veya  lokal  ileri  meme  kanserinde  hızlı  olarak 
sistemik  kontrolü  sağlamak  amacıyla  uygulanan  bir  tedavi 
yöntemidir. Bunun yanı sıra meme-tümör oranı uygun olmayan 
hastalarda  tümörü  küçülterek  meme  koruyucu  cerrahiye 
olanak sağlanması da mümkündür. Son yıllarda hastaya göre 
özelleştirilmiş tedavi seçeneklerinin belirlenmesi ve moleküler 
prediktif  faktörlerin  aydınlatılması  amacıyla  tedavi  aralarında 
alınan doku örneklerinin incelenmesi ile yapılan translasyonel 
çalışmalara  zemin  hazırlanması  ikinci  ana  hedefleri  arasında 
sayılabilir.
Tedavi seçenekleri: 
Pratik  olarak  adjuvan  sistemik  tedavi  için  uygun  olan  ve 
aksiler  lenf  nodu  tutulumu  olan  tüm  hastalar  neoadjuvan 
kemoterapi  için  değerlendirilebilir.  Genel  olarak  neoadjuvan 
tedavi  seçenekleri  arasında  toplam  6  veya  8  kür  antrasiklin 
ve  taksan  içeren  kemoterapi  rejimleri  uygulanır.  Tümörde 
Her-2  overekspresyonu  varsa  eş-zamanlı  olarak  trastuzumab 
kemoterapiye  eklenir.  Hormon  reseptörü  negatif  veya  Her-2 
pozitif alt-gruplarda uygun tedavi kombinasyonları ile %30-65 
arası değişen patolojik tam yanıt oranları sağlanabilmektedir. 
Tedavi sonrasında alınan patolojik tam yanıt gerek triple negatif, 
gerekse Her-2 pozitif hastalarda sağkalım avantajı sağlar. Buna 
karşın luminal A grupta bu etkileşim çok da belirgin değildir. 
Bu gibi hastalarda yanıt beklendiğinden az ise tedavinin nasıl 
şekillendirileceği  konusu  halen  açıklık  kazanamamıştır.  Genel 
durumu kemoterapi için çok uygun olmayan, yaşlı ve tümörü 
yüksek  oranda  endokrin  duyarlı  hastalarda  neoadjuvan 
araomataz  inhibitörleri  ile  3-6  ay  arası  sürdürülen  endokrin 
tedavi ile oldukça iyi sonuçlar bildirilmiştir. 
Tedavi yanıtının belirlenmesi:
Patolojik  tam  yanıt  (pCR)  hem  meme,  hem  de  lenf 
nodlarında  invazif  kanser  olmaması  olarak  tanımlanır. 
Tedavi  öncesinde  klinik  olarak  aksillada  lenf  nodu  tutulumu 
yoksa  tedavi  öncesinde  sentinel  lenf  nodu  biyopsisi  ile 
aksilla  değerlendirmesi  yapılmalıdır.  Tedavi  aralarında  fizik 
muayene ile yanıtın izlenmesi ve progresyon halinde tedavinin 
değiştirilmesi  veya  hastanın  cerrahiye  yönlendirilmesi 
gerekmektedir. Tedavi aralarında  radyolojik olarak yanıtın tam 
olarak  belirlenebileceği  bir  yöntem  henüz  kanıtlanamamıştır. 
Bu  nedenle  pratik  yaklaşımlar  klinikler  arasında  farklılık 
göstermektedir. 
Gelecek beklentiler:
Geçtiğimiz  yıl  içinde  sonuçları  açıklanan  büyük  çalışmalarda 
Her-2 pozitif meme kanserinin neoadjuvan tedavisinde  gelecek 
araştırmalar için ışık tutacak önemli ip uçları elde edilmiştir. Bu 
grupta trastuzumab ile alınan patolojik tam yanıt oranlarının ek 
olarak verilen lapatinib veya pertuzumab gibi ajanlarla anlamlı 
olarak  arttırabileceği  bildirilmiştir.  Bunların  yanı  sıra,  bazı 
hastalarda  hiç  kemoterapi  uygulanmadan,  sadece  biyolojik 
tedavi  kombinasyonlarıyla  tam  yanıt  elde  edilebileceği 
gösterilmiştir.  Bu  hasta  alt-grubunun  aydınlatılması  öncelikli 
hedeflerimiz arasında yer almaktadır. 
DR. YEŞİM ERALP

62
TARTIŞMA - Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanserinde İdame 
Tedavisi Standart Mıdır? 
K35
Akciğer Kanserinde İdame Tedavisi  
Sanal Olgu
64 yaşında bayan hasta
Nefes darlığı ve devamlı öksürük
Kilo kaybı yok
Özgecmişinde kronik hastalık öyküsü yok
PS: ECOG 1
FM: Normal
Laboratuvar testleri ( TKS, BK) normal
Tomografi: Sağ akc üst lobta 3 cm kitle 
                      Hiler ve mediastinal LAP
                      KC ve surrenal metastazı
PET CT: Aynı yerlerde tutulum
Sağ Akciğer İğne Aspirasyon Biyopsisi:
                Kötü diferansiye adeno ca
                İHK:CK 7 (+), CK20 (-), TTF-1(+)
                Mutasyon analızı için yeterli doku yok.
Soru 1:  Bu hasta için tedavi öneriniz ?
A) Paklitaksel/Karboplatin
B) Bevasizumab/Pemetrekset/Karboplatin
C) Gemsitabin/ Karboplatin
D) Dositaksel
E) Sisplatin /vinorelbin /setüksimab
Soru 2: Bu hastaya idame tedavisi önerir misiniz ? 
A) Evet
B) Hayır
Soru 3: Bu hastaya hangi idame tedavisini  önerirsiniz  ?
A) Tek ajan bevasizumab
B) Tek ajan pemetrekset
C) Tek ajan erlotinib
D) Tek ajan dositaksel
Soru 4: 4 kür idame tedavisi sonrası yanıt stabil ?  
Ne yaparsınız?
A) Aynı tedaviye devam 
B) Dositaksel
C) Bevasizumab/pemetrekset tedavisi
D) Erlotinib
Soru 5: idame tedavisi alırken hastalıkta ilerleme oldu.  
Ne yaparsınız ?
A) Dositakselle 2.basamak tedavi
B) Erlotinible 2.basamak tedavi
C) Mutasyonal analiz için yeniden biyopsi
Mutasyonal analiz sonucu:
•
EGFR 19  mutasyonu
•
KRAS Wild Type 
150 mg/gün erlotinib başlanıldı. 2 ay sonraki değerlendirmede 
iyi  parsiyel  yanıt  mevcut.  Diare  (3-4/gün),  yüz  ve  gövde  de 
akneiform döküntü, orta derecede bitkinlik
Soru 6: Şimdi ne yaparsınız?
A) Aynı dozda tedaviye devam (150 mg/gün)
B) Erlotinib 100 mg/güne düşürülüp devam
C)Tedaviyi kesmek
Dr. İbrahim TEK
K36
KÜÇÜK  HÜCRELİ  DIŞI  AKCİĞER  KANSERİNDE  İDAME  TEDAVİ 
VERİLMELİDİR.
Küçük  hücreli  akciğer  kanserli  hastaların  çoğu  ileri  evrede 
başvurmaktadır. Standart tedavi olan platin-bazlı kombinasyon 
tedavileri ile genel sağkalımda sınırlı bir yarar sağlanmaktadır.  
Birinci basamak tedavi sonrası progrese olan hastalarda ikinci 
basamak tedavi ile sağkalım süresinde uzama ve semptomatik 
yarar sağlanabilmektedir, fakat  genel durumlarının bozulması 
sebebiyle  hastaların  ancak  %50’si  ikinci  basamak  tedavi 
alabilmektedir. Son yıllarda, ileri evre küçük hücreli dışı akciğer 
kanserinde  sonuçların  iyileştirilmesi  için  en  fazla  araştırılan 
stratejilerden biri, idame tedavi verilmesidir. 
İdame tedavi, birinci basamak tedavi sonrası progrese olmayan 
hastalarda  tedavi  süresinin  uzatılması  anlamına  gelmektedir 
ve 3 farklı şekilde yapılabilir:
1.  Indüksiyonda kullanılan ajanlarının devam edilmesi
2.  İndüksiyonda  kullanılan  platin  dışı  3.  jenerasyon  ajanların 
veya hedefe yönelik tedavinin devam edilmesi
3.  Çapraz-direnç olmayan farklı bir ajan verilmesi
1.  Indüksiyonda kullanılan ajanlarının devam edilmesi
Indüksiyonda kullanılan ajanlarının progresyona kadar veya 6 
kürden fazla verilmesinin genel yanıt oranı, sağkalım ve hayat 
kalitesi  üzerinde  artışa  yol  açmaması  sebebiyle,  kılavuzlar 
indüksiyon  tedavisinde  kullanılan  platin-bazlı  rejimlerin  6 
kürden fazla kullanılmasını önermemektedir (1). 
2.  İndüksiyonda kullanılan ajanların bazıları ile devam edilen 
idame çalışmaları
İndüksiyonda  kullanılan  ajanların  platinsiz  verilmesinde  2 
strateji kullanılmaktadır.
1)  İndüksiyonda  kullanılan  platin  dışı  3.  jenerasyon  ajanların 
devam edilmesi;
2)  İndüksiyonda  kullanılan  hedefe  yönelik  ajanın  devam 
edilmesi.  İndüksiyonda  kullanılan  platin  dışı  3.  jenerasyon 
ajanların  devam  edilmesi:  İndüksiyonda  kullanılan  platin-
dışı  ajan  ile  devam  edilmesinin  araştırıldığı  3  çalışmada  da, 
gemcitabine-platin  kombinasyonun  4  kür  verilmesi  sonrası 
platin  kesilmiş  ve  gemcitabine  ile  devam  edilmesi,  destek 
tedavisi ile karşılaştırılmıştır (2-4). İki çalışmada progresyonsuz 
sağkalım (PS)’ın uzadığı görülmüştür (3, 4), fakat 3 çalışmada 
da genel sağkalım (GS) katkısı saptanmamıştır (2-4). 
İndüksiyonda  kullanılan  hedefe  yönelik  ajanın  devam 
edilmesi: Cetuximab veya bevacizumabın platin bazlı tedaviye 
eklenmesinin  yararının  araştırıldığı  4  çalışmada  da,    4-6  kür 
kemoterapi  sonrası  progresyon  yoksa  kemoterapi  kesilmiş 
ve  bevacizumab/cetuximab  ile  progresyona  kadar  devam 
edilmiştir (5-8). Bu çalışmaların ikisinde hedefe yönelik ajanların 
kemoterapiye  eklenmesinin  GS’yi  uzattığı  gösterilmiştir 
(5-9).  Fakat,  bevacizumab/cetuximablı  indüksiyon  sonrası 
idame  verilmeyen  kol  olmadığı  için  hedefe  yönelik  ajanın 
devam  edilmesinin  sağkalım  üzerine  etkisi  bilinmemektedir. 
Günümüzde  indüksiyonda  bevacizumab  veya  cetuximab 
kullanılmışsa,  4-6  kür  kemoterapi  sonrası  kemoterapinin 
kesilerek  hedefe  yönelik  ajanla  devam  edilmesi  standart 
yaklaşımdır. 
3.  Çapraz-direnç olmayan ajanlarla idame çalışmaları
Bu amaçla kullanılabilecek ajanlar: 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
63
•
Dosetaksel:  Birinci  basamak  kemoterapi  sonrası  idame 
olarak hemen kullanımı (erken kol) ile progresyonda (geç kol) 
4 kür kullanımı karşılaştırılmış ve PS faydası gösterilmiştir (10). 
Geç  kola  randomize  edilmiş  olan  hastaların  ancak  %62.8’i 
docetaksel alabilmiştir. İdame kolunda GS daha uzun olsa da 
(12.3 ay vs. 9.7 ay, P=0.0853), fark istatistiksel olarak anlamlı 
bulunmamıştır (10). Geç kola randomize edilmiş ve docetaksel 
alabilmiş  hastalar  ile  erken  kol  karşılaştırıldığında  ise  GS’nin 
aynı olduğu (her 2 kolda da 12.5 ay) görülmüştür. 
•
Pemetrekset:  JMEN  çalışmas.ndaı,  birinci  basamak 
kemoterapi  sonrası  4  kür  pemetrekset  verilmesinin  skuamöz 
hücreli  karsinomu  olmayan  hastalarda  PS  ve  GS  faydası 
gösterilmiştir (11). 
•
Epidermal büyüme faktörü tirozin kinaz inhibitörü (EGFR 
TKI):  SATURN  çalışmasında  platin  bazlı  kemoterapi  sonrası 
erlotinib  ile  idame  tedavisi  verilmesinin  placeboya  göre  PS 
(12.3 hf vs 11.3 ay, HR: 0.71, P <0.0001) ve GS’yi (12 ay vs 11 
ay, HR: 0.81, P=0.0088) artırdığı saptanmıştır (12). Bu etki tüm 
altgruplarda  (histoloji,  yaş,  cinsiyet,  EGFR  aşırı  ekspresyonu, 
EGFR mutasyonu, k-ras mutasyonu) görülmekle birlikte, EGFR 
mutasyonu  erlotinib  etkisini  predikte  eden  tek  moleküler 
faktör  olarak  saptanmıştır.  EGFR  mutasyonu  olanlarda, 
erlotinib  idamesi  ile  medyan  PFS  44.6  haftadan  13  haftaya 
çıkmaktadır (HR: 0.10, P <0.0001). 
•
EGFR  TKI  +  bevacizumab:  ATLAS  çalışmasında,  birinci 
basamakta kemoterapi ile birlikte bevacizumab alan hastalar, 
bevacizumab  veya  bevacizumab+erlotinib  idame  tedavisine 
randomize edilmişlerdir (13). GS karşılaştırması için yeterli gücü 
olamayan çalışmada, bevacizumab+erlotinib ile PFS’de anlamlı 
artış  (4.76 ay vs 3.75 ay, HR: 0.722, P =0.0012) sağlanmıştır.
İdame tedavi yerine progresyonda tedavi verilmesi bir seçenek 
olabilir mi?
Mevcut  çalışmalardaki  en  önemli  sorun,  plasebo  kolundaki 
hastaların çoğunun progresyon sonrası çalışma kolundaki ilacı 
almaması/alamamasıdır.  Bu  sebeple  idame  tedavisinin,  ilk 
progresyon  belirtisinde  ikinci  basamak  tedavi  verilmesinden 
üstün olduğu gösterilememiştir.  Bir tek Fidias ve arkadaşlarının 
birinci  basamak  tedavi  sonrası  erken  veya  geç  docetaksel 
verilmesini  karşılaştırdıkları  çalışmalarında,  progrese  olan 
hastalardan  genel  durumu  kemoterapi  almaya  uygun 
olanlarının hepsi (%62.8) docetaksel almıştır (10). Bu durumda 
geç  kola  randomize  edilip  dosetaksel  alabilmiş  hastalar  ile 
erken kol karşılaştırıldığında GS’nin aynı olduğu görülmüştür. Bu 
durum, etkin ajanı idame olarak vermekle, progresyon gelişince 
vermek  arasında  GS  farkı  olmadığını  göstermektedir.  Fakat 
sorun,  hastaların  yakın  takip  edildiği  randomize,  prospektif 
çalışmalarda  bile,  progresyon  gelişen  hastaların  yaklaşık 
%40-50’sinin, genel durumları sebebiyle ikinci basamak tedavi 
alamamalarıdır.  
İdame  tedaviden  daha  fazla  yarar  sağlayacak  bir  altgrup  var 
mı?
İdame erlotinib ve pemetreksetin GS yararını gösteren SATURN 
ve  JMEN  çalışmalarında,  indüksiyon  tedavisine  verilen  yanıt 
açısından altgrup analizi yapıldığında, idame öncesinde alınmış 
olan  yanıtın  sağkalım  üzerine  etkili  olduğu  görülmüştür.  Her 
iki çalışmada da birinci basamak tedavi sonrası yanıt alınmış 
olan hastalarda (tam veya kısmı yanıt) idame tedavi anlamlı GS 
yararı sağlamamaktayken, stabil hastalık elde edilmiş olanlarda 
GS faydası sağlamaktadır (14, 15). 
Erlotinib idamesi, tüm altgruplarda GS yararı sağlasa da, EGFR 
etkisini predikte eden tek moleküler faktör EGFR mutasyonudur 
(12). EGFR mutasyonu olanlarda, erlotinib idamesi ile medyan 
PFS 13 haftadan 44.6 haftaya çıkmaktadır (HR: 0.10, P <0.0001). 
Sonuç  olarak,  birinci  basamak  tedavi  sonrası  stabil  yanıt 
elde  edilmiş  olan  tüm  hastalarda  idame  tedavisi  verilmesi 
düşünülmelidir. Birinci basamak tedavi sonrası tam veya kısmi 
yanıt alınanlarda ise hasta bazında karar verilmelidir. Kemoterapi 
ile birlikte bevacizumab/setuksimab almış hastalarda 4-6 kür 
sonrası kemoterapi kesilerek bevacizumab/setuksimab devam 
edilebilir. Birinci basamakta yalnız kemoterapi almış olanlarda 
ise,  OS  faydası  göstermiş  olmaları  sebebiyle  pemeterexed 
(skuamöz  hücreli  karsinom  dışındakilere)  veya  erlotinib 
verilmesi  en  uygun  seçeneklerdir.  Erlotinib  tüm  altgruplarda 
sağkalım faydası sağlasa da, en fazla yararın EGFR mutasyonu 
olanlarda olduğu unutulmamalıdır.