Konuşma metinleri ve biLDİRİ Özetleri Kİtabi

Standartlarını uygulayarak, Avrupa’nın birçok ülkesinden daha 
iyi duruma yükselmeyi başardık. 2012 yılında aile hekimliğine 
entegrasyonla  beraber  KETEM’ler  kanser  taramalarında 
dünyada en hızlı toplum kapsama hızına ulaşması hedeflendi. 
KETEM’lerin son üstlendiği görev ise personelin bu konudaki 
eğitimi  ile  birlikte  sigara  bıraktırma  konusunda  aktif  hizmet 
vermek  oldu.  Her  KETEM  birde  sigara  bıraktırma  polikliniği 
kurarak bu konuda hizmet vermeye başladı. 
KETEM’lerle ilgili her tür bilgiye “www.ketem.org”  sayfasından 
ulaşabilirsiniz.
 
4) 
Kanser Tedavisi ve Palyatif Bakım:
Sağlık  Bakanlığı  olarak  tüm  birimlerin  işbirliği  ile  kanser 
tedavisine  yönelik  detaylı  planlamalar  yapıldı.  Bu  kapsamda 
önümüzdeki  10  yıl  için  yapılacak  Onkoloji  Vizyon  Çalışması 
içerisinde  belirtildi.  Ülkemizde  kanserli  hastaların  tüm 
tedavileri  ücretsiz  yapılmaktadır.  Artık  ülkemizde  kanser 
tedavisi  konusunda  gelişmiş  ülkelerde  mevcut  her  türlü 
modern ve üst düzey imkan mevcuttur ve artık kanser tedavisi 
için yurt dışına gidilmesi gereksizdir.
Palyatif  bakım  konusunda  da  son  yılda  ciddi  atılımlarda 
bulunuldu.  Kişi  başı  morfin  tüketim  oranlarımız  diğer 
ülkelerden çok gerilerde bulunmakta idi. Halkımızın da gelişmiş 
ülkelerdeki gibi bu hızlı etkili ve palyatif bakımın olmasa olmazı 
olan morfinlere ulaşabilmeleri için merkezi olarak uluslar arası 
morfin ithalatı ihalesi başlatıldı.
Yıllardır ülkemizde birinci basamakta palyatif bakım hizmetleri 
göz ardı edilmişti. Palya-Türk adı verilen yeni başlayan uluslar 
arası bir projemiz bugün pek çok yabancı kurum tarafınca ilgi 
ile  takip  edilmektedir.  2009  yılında  evde  bakım  üniteleri  ile 
başlayan bu proje, 2012 yılında aile hekimliğinin entegrasyonu 
ile  devam  edecektir.  2011  yılında  yapılacak  olan  sertifikalı 
palyatif  bakım  kurslarının  programı  oluşturuldu  ve  standart 
eğitim setleri hazırlandı. 
5) 
Hasta Savunuculuğu, Eğitim ve Farkındalık Programları:
Hasta  haklarına  2002  yılından  sonra  ciddi  bir  önem  verildi. 
Bakanlığımız  desteği  ile  24  kanserli  hasta  ve  hasta  yakınları 
derneği  bir  araya  gelerek  bir  federasyon  haline  gelmesine 
yardımcı  olduk.  Kansere  Karşı  El  Ele  Federasyonu  adında 
çalışan bu kuruluştan bir yetkili, Bakanlığımız Kanser Danışma 
Kurulu içerisine entegre ettik ve böylece kanser hastaları her 
türlü  sıkıntılarını  direkt  olarak  Bakanlık  yetkililerine  iletme 
imkanına  kavuşmuş  oldu.  Bu  şekilde  sağlık  politikalarının 
geliştirilmesinde  hastalar  aktif  rol  alır  hale  getirildi.  Bunun 
yanı sıra, Sayın Bakanımızın da iştirakleri ile, yurdun dört bir 
köşesinde “Hasta Okulları” adı verilen yüze yakın eğitim yaptık. 
Bu  eğitimlerde  kanser  hastaları  ve  onların  yakınları;  Kanser 
Nedir? Kanserde Nasıl Beslenmelidir? Kemoterapi Nedir? gibi 
akıllarındaki  yüzlerce  sorunun  cevabını  işin  uzmanlarından 
öğrenme şansına sahip oldular.
Farkındalık  çalışmalarımızda  sağlıkta  dönüşüm  programına 
paralel olarak önemli bir artış sağladık. “Farkındayız, kanseri 
yeneceğiz” sloganı ile bir yıldır yürütmekte olduğumuz ulusal 
farkındalık  çalışması  tüm  yurtta  geniş  ses  getirdi.  Halkımızın 
kanserler  konusunda  merak  ettiği  tüm  sorulara  yanıt 
bulabileceği  “www.kansernedir.net  ”  isimli  bir  web  sitesi 
kurduk.
Farkındalık çalışmalarımız uluslararası platformlarda da devam 
etti.  Türkiye  2009-2010  yılında  Asya  Pasifik  Kanser  Önleme 
Derneği Başkanlığı(APOCP) yürüttük. Aynı yıl içerisinde Dünya 
Kanser  Örgütü  (UICC)’nün  resmi  üyesi  olduk.  2011  yılında 
Uluslar arası Kanser Araştırmaları Derneğinin (IARC) 21.üyesi 
olduk.  Bu  üyelik  sonrası  Türkiye’nin  IARC’ın  Doğu  Avrupa 
Bölgesinde  Araştırma  Merkezi  olabilmesi  için  temasları 
tamamladık.  2008  yılında  Ortadoğu  Kanser  Konsorsiyumu 
(MECC) başkanlığı ve 2010 yılında da Karadeniz Ülkeleri Meme 
ve Servikal Kanser Önleme Konsorsiyumu Eş Başkanlığı görevi 
yürüttük. 
Asya  pasifik  ülkelerinde  yürüyen  kanser  problemleri  ve 
kanser  kontrol  aktivitelerinin  anlatıldığı  Uluslar  arası  Kanser 
Önleme Kitabı 2010’u yayınladık. Kanser konulu birçok kitabın 
tercümesini yaptık ve yayınladık.
Kanserle Savaş Dairesi olarak onkoloji alanında hizmet veren 
onkoloji  uzmanları  ile  beraber  temel  sağlık  hizmetlerinde 
danışmanlık hizmetleri veren ve tarama programlarını yürüten 
birinci  basamak  hekim  ve  hemşirelerimizin  eğitimlerine  de 
önem verdik. Bu anlamda hekimlere eğitim ve iletişim becerileri 
kursları,  pratik  uygulama  kursları,  kolposkopi  kursları,  kanser 
önleme, beslenme ve kanser ilişkisi, sigara bıraktırma tedavileri 
gibi pek çok farklı konuda düzenli olarak eğitimler düzenledik. 
Kanserle  Savaş  Dairesinin  her  türlü  faaliyetini  “www.kanser.
gov.tr”  adresinden izleyebilirsiniz. 
DR. NEJAT ÖZGÜL
BAŞKAN
SAĞLIK BAKANLIĞI
KANSERLE SAVAŞ DAİRESİ 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
69
PANEL - Kemik ve Yumuşak Doku Sarkomları
K42
RABDOMYOSARKOM
Çocukluk  çağı  yumuşak  doku  sarkomlarının  yaklaşık  %50’sini 
rabdomyosarkom (RMS) oluşturur. Yirmi yaş altında insidansı 
milyonda  4-5  olarak  bildirilmiştir.  Çocuklarda  ekstrakranial 
solid tümörler arasında  nöroblastom ve Wilms tümöründen 
sonra  3.  sırada  yer  almaktadır.    SEER  kayıtlarında  çocukluk 
çağı  kanserlerinin  %7’sini  yumuşak  doku  sarkomları,  %3’ünü 
rabdomyosarkomlar  oluşturmaktadır.  Ülkemizde tüm çocukluk 
çağı  kanserlerinin  %6.5’unu  rabdomyosarkomlar  ve  diğer 
yumuşak doku sarkomları oluşturduğu belirlenmiştir. İnsidansı 
erkeklerde  kızlardan  biraz  daha  yüksektir  (erkek/kız:  1.4/1). 
Adölesanda ve 1-5 yaş arasında olmak üzere iki dönemde daha 
sık görülür. Erişkinlerde oldukça nadirdir.  Onbeş yaş üstünde 
yumuşak doku sarkomlarının %2’sini  RMS oluşturur. Beckwith 
Wideman sendromu, Li Fraumeni sendromu, neurofibramatozis 
tip-I,  Costello  sendromunda  rabdomyosarkom  görülme  riski 
artmaktadır.  Embriyonal  RMS’larda    bir  tümör  supresör  gen 
olan  11p15’de  heterozygosite  kaybı  (LOH)  saptanmıştır.  Bu 
bölgedeki tümör supresör genin kaybı IGF-2’nin aşırı üretimi 
ile  sonuçlanmaktadır.  Alveolar  RMS’da  t(13  q14;  2q35)    ve 
t(13q14;1p36) ile FKHR geninin PAX3 veya PAX7 gen bölgesine 
translokasyonu  sonucu  ortaya  çıkan  füzyon  proteini,    PAX 
transkripsiyon  faktörünün  aktivasyonuna  neden  olur.  Ayrıca  
embriyonal  RMS  olgularının  %  35’inde    N-ras    onkogeninde 
aktivasyon bildirilmiştir. 
Rabdomyosarkom  çizgili  kas  hücrelerinden  kaynaklanır. 
İmmunhistokimyasal olarak aktin, demsin, myosin, myoglobin, 
Z-bant protein, MyoD gibi çizgili kas antijenleri pozitif bulunabilir. 
Histolojik olarak  olarak 4 alt grubu tanımlanmıştır: embriyonal 
(%60), alveolar (%20),   pleomorfik ( % 5) ve undiferansiye (%5) 
tipler.  Embrional  rabdomyosarkomun  (ERMS)  hücre  kökeni 
7-10 haftalardaki fetal çizgili kas hücresine karşılık gelmektedir. 
Orta  derece  yoğunluktaki  hücresel  stromada    hiperkromatik 
nukleuslu,    iğsi  hücrelerden  oluşur.  Daha  çok  baş-boyun, 
genitoüriner sistem, ve abdominal yerleşimli; erken çocukluk 
döneminde  görülen  RMS’lar  embriyonal  tiptedir.  Embriyonal 
RMS’ın  %5-10’u  botroid  alt  tipte  olup  prognozu  daha  iyidir. 
Botroid RMS bol gevşek  miksoid stroma içinde iğsi  eozinofilik 
sitoplazmalı, çapraz çizgilenme  içermeyen hücrelerden oluşur.  
Morfolojik olarak üzüm salkımı şeklinde olup özellikle vajina, 
uterus, mesane, dış kulak yolu gibi lümenli organlarda görülür. 
Alveolar tip (ARMS) adölesanlarda ve genç erişkinde , daha çok 
ekstremite  ve  gövde  lokalizasyonunda  görülür.  Hücre  kökeni 
fetal 10-21. haftalardaki çizgili kas dokusuna karşılık gelmektedir. 
Pleomorfik ve undiferansiye  tipler daha çok erişkinde görülür, 
erişkin RMS’larınnın yaklaşık %40’ı pleomorfik tiptedir.  Bu son 
üç alt grubun prognozu daha kötüdür. 
Lokalizasyona  göre  değişmekle  birlikte  klinik  olarak  en  sık 
rastlanan  bulgu  ağrısız  kitledir.    Tümör  hastaların  %  40’ında 
baş-boyunda  (%9  orbita,  %25  parameningeal),  %20’sinde 
genitoüriner sistem ( 14% paratestiküler, %10 mesane-prostat, 
%5  vajina  uterus),  %20’sinde  ekstremiteler  ve  10%’unda 
gövdeden yerleşmiştir.  Erişkin yaşta RMS sıklıkla ekstremite ve 
baş boyun bölgesinde görülür. Olguların %15-20’sinde tanıda 
metastatik  hastalık  saptanmaktadır.  Erişkin  hastalarda  ise  bu 
oran  %30-45’e  ulaşmaktadır.  Akciğerler  (%40),  lenf  nodları 
(%30),  kemik  iliği  (%30)  ve    kemik  (%27)  en  sık  metastaz 
saptanan bölgelerdir. Bölgesel lenf nodu metastazı ekstremite 
ve  paratestiküler  tümörlerde  %50  ‘e  ulaşırken  baş  boyun 
bölgesinde sadece %5 olguda görülür.  
Evrelemede  Avrupa  grubu  TNM  sistemini  tercih  etmektedir.  
Kuzey  Amerika  Çocuk  Onkoloji  Grubu  (COG)  ise  İntergrup 
Rabdomyosarkom Çalışma Grubu (IRSG) tarafından geliştirilen 
iki sistemi birlikte kullanmaktadır. Bu iki sistemden ilki  tümör 
lokalizasyonunun da dahil edildiği COG-TNM sistemi (Tablo-I), 
ikincisi  cerrahi  rezeksiyon  sonrası  yapılan  klinik  gruplamadır 
(Tablo-II).  Tedavi  planı  yapılırken  bu  iki  evreleme  birlikte  göz 
önünde bulundurulmalıdır. Primer bölgeyi değerlendirmek için 
tomografi (CT) ve MRG, metastaz taraması için kemik sintigrafisi, 
toraks CT önerilmektedir. PET özellikle lenf nodu metastazlarını 
saptamada  değerli  olmakla  birlikte  henüz  evrelemede  rutin 
olarak  kullanılmamaktadır.  Tümörün  lokalizasyonu,  boyutu,    
histopatolojik  tipi,  evresi  ve  cerrahi  çıkarılabilirliği  en  önemli 
prognostik faktörlerdir. On yaş üstü ve 1 yaş altında prognozun 
daha kötü olduğu saptanmıştır (Tablo III).
TABLO-I. COG-TNM Evreleme Sistemi
TABLO-II. IRS- Cerrahi Sonrası Klinik Gruplama
Grup I.  Rezidü yok
 
IA.  Köken  aldığı  anatomik  bölgeye  sınırlı  tümör 
tümüyle rezeke edilmiş
 
IB. Çevre dokuya infiltre tümör tümüyle rezeke edilmiş
Grup II. Mikroskopik rezidü
 
II.A Cerrahi sınır (+), lenf nod (-)
 
II.B Cerrahi sınır (-), lenf nod (+)
 
II.C Cerrahi sınır (+), lenf nod (+)
Grup III. Makroskopik rezidü
 
III.A Sadece  biyopsi
 
III.B tümörün %50’den fazlası rezeke
Grup IV. Uzak metastaz

70
TABLO-III. Rabdomyosarkomda Prognostik Sınıflama
RİSK 
Prognoz
Evre
Grup
Bölge*
Boyut
Yaş
Histoloji
Metastaz
Lenf nodu
DÜŞÜK 
RİSK A
EFS>%85
1
I
İyi riskli
a veya b
<21
ERMS
M0
N0
1
II
İyi riskli
a veya b
<21
ERMS
M0
N0
1
III
Orbita
a veya b
<21
ERMS
M0
N0
2
I
Kötü riskli
a
<21
ERMS
M0
N0/ Nx
DÜŞÜK
 RİSK B
EFS~ %70-%85
1
II
İyi riskli
a veya b
<21
ERMS
M0
N1
1
III
Orbita
a veya b
<21
ERMS
M0
N1
1
III
İyi riskli (-orbita) 
a veya b
<21
ERMS
M0
N0/N1/Nx
2
II
Kötü riskli
a
<21
ERMS
M0
N0/Nx
3
I - II
Kötü rskli
a
<21
ERMS
M0
N1
3
I -II
Kötü riskli
b
<21
ERMS
M0
N0/N1/Nx
ORTA
RİSK
EFS ~%50-%70
2
III
Kötü riskli
a
<21
ERMS
M0
N0/Nx
3
III
Kötü riskli
a
<21
ERMS
M0
N1
3
III
Kötü riskli
a
<21
ERMS
M0
N0/N1/Nx
1-2-3
I-II-III
İyi-Kötü riskli
a veya b
<21
ARMS
M0
N0/N1/Nx
YÜKSEK
RİSK
EFS<%30
4
IV
İyi-Kötü riskli
a veya b
herhangi
ERMS
M1
N0/N1
4
IV
İyi-Kötü riskli
a veya b
herhangi
ARMS
M1
N0/N1
*  İyi  riskli  bölgeler:  orbita,  nonparameningeal  baş  boyun, 
prostat ve mesane dışı  genitoüriner                             
Kötü riskli bölgeler: parameningeal bölge, ekstremite, , gövde, 
retroperiton, mesane, prostat
Hem  Amerika’da  hem  de  Avrupa’da  yürütülen  çok  merkezli 
çalışmalarla  RMS  tedavisinin  ana  ilkeleri  belirlenmiştir.    
Avrupa  Pediatrik  Onkoloji  Grubu  (SIOP)  (MMT-84,89,95); 
Alman  Yumuşak  Doku  Çalışma  Grubu  (CWS-81,  86,91,  96); 
İtalyan  RMS  Çalışma  Grubu  (ICS-79,  88),  Kuzey  Amerika’da 
İntergrup Rabdomyosarkom Çalışma Grubu (IRS I-V) tarafından 
yürütülen  randomize  çalışmalar  sayesinde  RMS  tedavisinde 
önemli  aşamalar  kaydedilmiştir.  Son  IRS  çalışmalarında  evre, 
lokalizasyon,  klinik  grup  ve  histolojiye  dayanan  risk  tabanlı 
tedavi uygulaması önerilmektedir. 
Tedavide ilk basamak cerrahidir. İlk olarak tanı amaçlı biyopsi 
yapıldıysa veya malign tümör düşünülmeksizin cerrahi girişim 
gerçekleştirildiyse,  makroskobik/mikroskobik  rezidü  kaldıysa 
kitlenin  cerrahi  sınır  negatif  olacak  şekilde  tekrar  çıkarılması 
önemlidir.  Ancak  özellikle  baş  boyun  bölgesinde  kozmetik 
nedenlerle  total  cerrahi  rezeksiyon  mümkün  olamamaktadır. 
Hayati  organ  veya  yapılara  komşuluk  nedeniyle  de  kitle 
total  olarak  çıkarılamayabilir.    Ayrıca  vajina,  uterus,  mesane, 
orbita  gibi  bölgelerde  fonksiyonel  kayba  yol  açan  agresif 
cerrahiden,  ekstremitelerde de amputasyondan   kaçınılması 
gerekmektedir.    Rutin  olarak  bölgesel  lenf  nodu  diseksiyonu 
ektremite  tümörlerinde  ve  10  yaş  üstünde  paratestiküler 
RMS’de  (ipsilateral retroperitonel lenf nodları) önerilmektedir. 
Bölgesel lenf nodu örneklemesi bunun dışında sadece, klinik 
olarak  şüphe  edilen  lenf  nodunun  patolojik  olarak  pozitif 
bulunması  tedavi  yaklaşımını  değiştirecekse  önerilmektedir. 
Bazı  durumlarda  kemoterapi  (KT)/radyoterapi  (RT)  sonrası 
ikincil cerrahi girişim gerekmektedir. Başlangıçta grup III olan 
hastalarda indüksiyon sonrası klinik olarak saptanan çıkarılabilir 
rezidü  kitlenin  rezeksiyonu  ile  radyasyon  dozunu  azaltmak 
amacı ile ikincil cerrahi girişim uygulanmaktadır.
İndüksiyon  kemoterapisi  ve  radyoterapi  sonrası  görüntüleme 
yöntemleriyle  saptanan  ve  canlı  tümör  dokusu  olduğundan 
şüphe edilen rezidü kitlenin çıkarılması önerilmektedir (Klinik 
ve radyolojik olarak tümör negatif olduğu düşünülen, PET (-) 
rezidü kitlenin çıkarılması gerekmez).  
Rabdomyosarkomun  sistemik  tedavisinde  etkili  olan  ajanlar 
arasında vincristin, siklofosfamid, aktinomisin-D, doxorubisinin, 
ifosfamid,  platin,  DTIC,  etoposid,  topotecan,  irinotekan  ve 
vinorelbin  sayılabilir.  Tedavide    altın  standart    vincristin, 
alkiileyici  ajan  ve  actinomisin-D  kombinasyonudur.  Avrupa 
kökenli  protokollerde  alkiileyici  ajan  olarak  ifosfamid  tercih 
edilirken,  Amerika  kökenli  IRS  çalışmalarında  siklofosfamid 
içeren 
VAC 
(vincristin+actinomisin-D+Siklofosfamid) 
protokolü  kullanılmaktadır.  Intergrup  RMS-IV  çalışmasında 
VAC,  VAI  (vincristin+aktinomisin-D+ifosfamid)  ve  VIE 
(vincristin+ifosfamid+etoposid)  protokolleri  karşılaştırılmış, 
ifosfamid  ve  etoposidin  anlamlı  bir  yaşam  avantajı 
sağlamadığı  belirlenmiştir.    Alman  çalışma  grubu  ise  VAIA 
(vincristin+actinomisin-D+ifosfamid+adriamisin) 
kullanılan 
CWS-86  ile  VACA    (vincristin+actinomisin-D+Siklofosfamid+ 
adriamisin) kullanılan CWS-81 protokollerini karşılaştırdığında 
ifosfamidin belirgin yaşam avantajı sağladığı sonucuna (%71 vs 
%55) varmıştır. Avrupa MMT-84 çalışmasında da IVA (ifosfami
d+vincristin+actinomisin-D) ile daha iyi sonuçlar bildirilmiştir.   
IRS-I  ve  II’de  grup-I  ve  II  ERMS’da  Vincristin+Actinomisin-D 
tedavisinin VAC ile eşit etkinlikte olduğu,  grup-I’de 1 yıl süreli 
tedavinin  yeterli  olduğu  gösterilmiştir.  Bununla  birlikte  IRS-
IV’de  orbita  ve  paratestikuler  bölge  dışındaki  tüm  hastalara 
VAC  protokolü  uygulanmış  ve  belirgin  olaysız  yaşam  avantajı 
sağlandığı görülmüştür. Özellikle orta risk grubunda IRS-IV‘de 
IRS-III’e  göre  daha  yüksek  yaşam  oranlarına  ulaşılmasında 
siklofosfamid dozunun 1.2 gr/m
2
’den 2.2 gr/m
2
’e çıkılmasının 
rolü olduğu vurgulanmıştır. Bu nedenle son IRS çalışmalarında 
düşük  risk  grubunun  tedavisinde  ilk  10  hafta  VAC  uygulanıp 
daha sonra VA ile devam edilmesi planlanmıştır. Çok merkezli 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
71
çalışmalarda  diğer  araştırılan  konu  tedaviye  antrasiklin 
eklenmesinin  katkısıdır.  Toplam  1431  hastanın  randomize 
edildiği  IRS  I-III  çalışmalarında  VAC  tedavisine  adriamisin 
eklenmesinin  ek  bir  fayda  sağlamadığını  gösterilmiş 
olmakla  birlikte  halen  hem  SIOP-MMT  hem  de  Alman  CWS 
protokollerinde  antrasiklinler  yer  almaktadır.  Son  olarak 
Avrupa  Pediatrik  Yumuşak  Doku  Sarkom  Grubu’nun  (EpSSG) 
gerçekleştirdiği  pencere  çalışmasında  IVADo  (ifosfamid+ 
vincristin+ 
actinomisin-D+doksorubisin) 
protokolü 
ile 
adriamisinin cevap oranlarını iyileştirdiği sonucuna varılmıştır. 
IRS  çalışmalarında  platin  tabanlı  tedaviler  de  araştırılmış, 
sisplatin+etoposid,  sisplatin+doxorubisin  tedavilerinin  klasik 
VAC  tedavisine  üstünlüğü  gösterilememiştir.  Alman  CWS 
çalışmalarında  VAIA  ile  EVAIA  protokolü  karşılaştırılmış  ve 
tedaviye etoposid eklemenin katkısı olmadığı belirtilmiştir. Son 
IRS çalışmasında (D-9803) orta risk grubunda VAC’a ilave olarak 
VTC (vincristin+topotecan+siklofosfamid) protokolü dönüşümlü 
olarak uygulanmış ancak olaysız yaşam oranlarının klasik VAC 
protokolünden  iyi  olmadığı  görülmüştür.    IRS  çalışmalarında 
Evre-IV hastalıkta gerçekleştirilen faz-2 pencere çalışmalarında 
VAC öncesi vincristin+melfelan, ifosfamid+etoposid, İfosfamid+ 
adriamisin  uygulanmış  bunlardan  ifosfamid+  etoposid 
daha  umut  verici  bulunmuştur.  Yine  metastatik  hastalarda 
irinotekan,  taksanlar  ve  vinorelbin  içeren  tedavi  şemaları  ile 
çalışmalar  sürdürülmektedir.  Evre-IV  hastalarda  yüksek  doz 
kemoterapi ve kök hücre naklinin prognoza katkısı tartışmalıdır. 
Lokal kontrol için ikinci basamak radyoterapi (RT) olup genel 
olarak induksiyon kemoterapisi (KT) sonrası 12. haftada yapılan 
değerlendirmeye  göre  uygulanır.  Radyoterapi  endikasyonu 
ve  dozu  tümörün  lokalizasyonuna,  cerrahi  sonrası  klinik 
grubuna,  12.  haftada  yapılan  değerlendirme  sonucuna  göre 
uygulanan ikincil cerrahiden sonraki cerrahi sınır ve rezidüye 
göre  değişmektedir.  MMT-84  çalışmasında  12  yaş  altındaki 
hastalara tanıda hangi evrede olursa olsun indüksiyon sonrası 
tam yanıt elde edilmişse RT uygulanmamış ancak çok yüksek 
oranda lokal relaps izlenmiştir.  IRS çalışmalarında ise sadece iyi 
riskli bölgelerdeki Grup-I ERMS’da radyoterapi verilmemesinin 
hem lokal kontrol hem de genel yaşam açısından dezavantaj 
yaratmayacağı belirlenmiş ve bu grup hastalarda RT tedaviden 
çıkarılmıştır.  CWS-91 ve IRS-IV çalışmasında hiperfraksiyone RT 
uygulanmış ancak anlamlı bir yaşam avantajı sağlanamamıştır.   
Parameningeal  lokalizasyonda  eğer  intrakranial  uzanım 
varsa  histopatolojik  tipden  bağımsız  olarak  RT’nin  hemen 
0.  günde  KT  ile  birlikte  başlaması,  50  Gy  dozda  uygulanması 
tavsiye edilmektedir.  Bu bölge tümörlerinde aşikar menengial 
tutulum  olmadıkça  kranial  ışınlama  önerilmemektedir.  Grup 
III hastalarda indüksiyon tedavisi sonrasında tümör saptanırsa 
ve  çıkarılabilir  ise  radyoterapi  sekonder  cerrahi  sonrasında 
uygulanmaktadır. Bu durumda cerrahi sınırın (–) veya (+) olması, 
mikroskopik rezidünün (-) veya (+)  olması veya sekonder cerrahi 
yapılmamış olması  verilecek RT dozunu değiştirmektedir. Klinik 
grup-III  orbital  tümörlerde  indüksiyon  kemoterapisi  sonrası 
tam yanıt olması durumunda,  Avrupa grubu geç yan etkileri 
önlemek  ve  görmeyi  korumak  için  RT  uygulamamayı  tercih 
etmektedir. Bu durumda lokal nüks riskinin artığı ancak genel 
yaşam oranlarının değişmediği gösterilmiştir. Amerika kökenli 
IRS çalışmalarında ise yüksek orandaki  nüks ve nüks sonrası 
tekrar  yoğun  KT  ve  RT  uygulanması  ile  toksitenin  artacağı 
gerekçesiyle  dozu  düşürülerek  (45  Gy)  RT  uygulanmasına 
devam edilmektedir. Özellikle genitoüriner sistem ve ekstremite 
tümörlerinde brakiterapi uygulanabilmektedir.
Tüm  bu  tedavilerle  genel  yaşam  oranları  klinik  grup  I-II 
ERMS’de  %94’ü  bulurken,  yüksek  riskli  bölgelerdeki  klinik 
grup  III’de  %80’i  aşamamaktadır.  Metastatik  hastalıkta  ise 
%30’un altındadır. Erişkin hastalarda da pediatrik protokoller 
kullanılmakla  birlikte  metastatik  olmayan  grupta  bile  yaşam 
oranları %35-45 arasında bildirilmiştir.
PROF. DR. NİLGÜN KURUCU                                                                                                                                             
A.Y. ANKARA ONKOLOJİ EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ, 
ÇOCUK ONKOLOJİSİ KLİNİĞİ

72
PANEL - Pankreatikobilier Kanserler
K43
Metastatik Pankreas Kanserinde Tedavi 
En  öldürücü  kanserlerden  biri  olan  pankreas  kanserleri, 
kansere bağlı ölüm nedenleri arasında 4.sırada yer almaktadır. 
Bu  hastalarda,  etkin  bir  tarama  testinin  olmaması,  pek  çok 
hastada ileri hastalık evresinde tanı konması ve etkili bir tedavi 
yönteminin olmaması problemin ciddiyetini göstermektedir.
Hastaların  küçük  bir  kısmı  operabıl  olsa  bile,  opere  edilen 
pankreas  kanserli  olguların  %80’inden  fazlasında  ilk  iki  yılda 
relaps  görülmektedir.  Adjuvan  kemoterapi  ve  radyoterapi 
çalışmalarında,  tedavi-ilişkili  artmış  morbidite  ve  mortalite 
oranlarıyla  birlikte,  tedavi  başarısında  küçük  kazanımların 
sağlandığı  faz  III  çalışmalar  literatürde  yerini  almış  olup, 
onkoloji pratiğinde kullanılagelmektedir.  
Her  hasta  için  en  uygun  destek  tedavilerinin  ivedilikle 
başlanması  gerekliliğinin  bilindiği  ileri  evre/metastatik 
pankreas kanserinde ortanca sağkalımın 3-4 ay iken, 1997’de 
tek ajan gemsitabin tedavisi ile 6 aya uzadığının gösterilmesi 
buruk  bir  sevincin  ortaya  çıkmasına  neden  olmuştur.  Daha 
sonra, tek ajan gemsitabin tedavisine farklı ajanların ilaveleri 
yapılarak çok sayıda faz II ve faz III klinik araştırmalar yapılmıştır. 
Maalesef bu çalışma sonuçlarının çoğunluğu sağkalım üzerinde 
olumlu  bir  etkiyi  gösterememiştir.  Tartışmalı  bir  konu  olarak, 
sisplatin-gemsitabin  kombinasyonunun  en  etkili  bir  tedavi 
rejimi  olduğu  söylenmiş  olsa  da,  2010  yılında  GIP-1  çalışma 
grubunun  yaptığı  meta-analiz  sonucunda,  gemsitabine 
sisplatin eklemenin sağkalım üzerine anlamlı bir etkisi olmadığı 
gösterilmiştir. Kanserde moleküler patolojik bilgilerde yaşanan 
yeni  gelişmelerden  yola  çıkılarak,  hedefe  yönelik  ajanlardan 
erlotinib  etkinliğinin  araştırıldığı  Kanada  çalışmasında, 
gemsitabine  erlotinib  eklenmesinin  tek  ajan  gemsitabine 
göre istatistiksel anlamı olan ancak klinik fayda açısından çok 
küçük  bir  sağkalım  avantajının  gösterilmesi  onkolojide  hayal 
kırıklığına neden olmuştur. 
Geçtiğimiz  yıllarda,  yeni  kombinasyon  tedavi  rejimleri 
sonuçları  umutları  arttırmıştır.  Bunlardan  en  önemlisi  bir 
Fransız çalışması olan, toplam 342 ileri evre pankreas kanserli 
hastada,  tek  ajan  gemsitabine  karşı  FOLFIRINOX  (folinik  asit, 
florourasil,  irinotekan  ve  okzaliplatin  kombinasyonu)  tedavi 
kollarının olduğu faz III çalışmadır. Bu çalışma sonuçlarına göre, 
FOLFIRINOX kolunda objektif yanıt %31 olup ortanca sağkalım 
11  ay  olarak  gözlenmiştir.  Bu  bulgularla,  ileri  evre  pankreas 
kanserinde ortanca sağkalım süresi, ilk defa 1 yıla yaklaşmış oldu. 
Toksisite  bakımından,  FOLFIRINOX  kolunda  ciddi  nötropeni, 
diyare ve nöropati anlamlı şekilde daha yüksek bulunmasına 
rağmen, tedavi-ilişkili mortalitede artış olmamıştır. Diğer umut 
verici yeni kombinasyon rejimi ise gemsitabin, kapesitabin ve 
dosetakselden  oluşan  kombine  tedavidir.  Bu  tedavi  rejiminin 
erken sonuçlarına göre, ortanca sağkalımın daha da artabileceği, 
hatta  12  ayın  üzerine  çıkabileceğini  göstermektedir.  Bu 
gelişmeler  dışında  bevasizumab,  trastuzumab,  erlotinib  ve 
COX-2 inhibitörleri gibi hedefe yönelik tedavilerin gemsitabin 
içeren  kombine  kemoterapi  rejimlerine  eklenmesi  ile  ilgili 
çalışmalar devam etmektedir. Yine, hangi hastalarda tedavinin 
(özellikle  gemsitabinli)  daha  etkili  olabileceğini  araştıran 
farmakogenetik  ve  translasyonel  çalışmaların  yapılması  hız 
kazandığını görmekteyiz.
Birinci  basamak  tedavi  olarak  yaşanan  bu  güzel  gelişmelere 
rağmen,  progresyon  sonrası  ikinci  sıra  tedavide  bir  standart 
bulunmamasına  rağmen,  kapesitabin,  okzaliplatin  ajanlarıyla 
yapılan küçük çalışmalar dikkat çekmektedir. 
Sonuç  olarak,  pankreas  kanseri  patogenezinde  rol  alan 
moleküler  yolaklar  ve  defektler  üzerine  bilgilerin  artması, 
yeniden  şekillendirilecek  translasyonel  ve  farmakogenomik 
çalışmalar pankreas kanseri tedavisinde olumlu gelişmelere yol 
açacak olması bir gerçektir.