Redaktør Charlotte Dornonville de la Cour Senest opdateret 4/1 2013

Hjernedødsundersøgelse

Diagnosen klinisk hjernedød kan kun stilles ved erkendt, strukturel, irreversibel og i reglen dødelig, intrakraniel læsion. Dette er et medikolegalt begreb, der kun bør anvendes i forbindelse med organdonation.

Differentialdiagnoser som forgiftningstilfælde, hypotermi, shock samt metaboliske og endokrine comatilstande skal være udelukket. Den kliniske hjernedødsundersøgelse kan stilles, når alle kranienervereflekser er bortfaldet og spontan respiration er ophørt. Hjernedødsdiagnosen stilles af 2 læger, hvoraf den ene skal være speciallæge i neurokirurgi, neurologi eller neurofysiologi.

Den kliniske hjernedødsundersøgelse bør forudgås af et kort resume med relevante oplysninger om opståelsesmåde/årsag og varighed af den bevidstløshed, som har ført til mistanken om hjernedød (minimum 6 timer).

Diagnosen hjernedød kan stilles minimum 6 timer efter tilstandens indtræden, ved hjertestop minimum 24 timer efter genoplivning. Der skal altid foreligge en CT, som viser en strukturelle læsion og denne skal beskrives nøje. Tidspunkter og doser af anæstesimidler bør være noteret, specielt om der er givet curare eller lignende stoffer.

Er der tvivl om, hvorvidt patienten kunne være under indflydelse af barbiturater, skal man forlange S-værdi. Comagrænser for de hurtig udskilte barbiturater, som f.eks. mebumal er ca. 150 mmol/l, for langsomt udskilte som fenemal ca. 500 mmol/l. Har man mistanke om konkurrerende metaboliske eller toksiske tilstande eller er omstændighederne uklare, skal man forlange relevante S-undersøgelser, f.eks. blodsukker, carbamid etc.

Objektiv undersøgelse

Den objektive undersøgelse indledes med anførelse af, at patienten er bevidstløs uden reaktion på stærke smertestimuli og tilkoblet respirator. Herefter opføres legemstemperatur, BT og puls.

Man skal ikke foretage klinisk hjernedødsundersøgelse ved legemstemperatur under 35°C rektalt, BT lavere end 70-80 mmHg systolisk og puls lavere end ca. 50 min., da sådanne værdier anfægter troværdigheden af undersøgelsen. Hvis patienten ikke er normoventileret, sættes respiratoren på normoventilation og 100% O2.

Undersøg:

• 
  Cilierefleks
  
• 
  Cornearefleks
  
• 
  Pupilrefleks på begge øjne.
  
• 
  Oculocephalrefleks (bulbusdrejning ved pludselig passiv hoveddrejning).
  
• 
  Ciliospinalrefleks (pupildilatation ved smertestimulation).
  
• 
  Kalorisk vestibulær refleks (bulbusbevægelse ved koldtvandskyldning i ydre øregang).
  
• 
  Hosterefleks (sugekateter i trachea)
  

Er alle disse undersøgelser negative foretages apnøtest:

• 
  Man anbringer et iltkateter i trachea lige over carina med 100% ilt, 10 l per min. efter frakobling af respiratoren. Er der ingen respirationsbevægelse i løbet af 10 minutter, er patienten hjernedød (evt. kan tages a-punktur til bestemmelse af aktuelt pCO2 og pO2).
  
• 
  Er der ingen respiration på en pCO2 over 6,5 kPa, er testen konklusiv for ophævet spontan respiration.
  

Den samlede undersøgelse gentages efter minimum en times interval og først herefter kan patienten erklæres hjernedød i juridisk forstand.

Resultatet af de enkelte undersøgelsesprocedurer skal indføres i overskuelig form i journalen og som konklusion skal anføres, om man anser patienten for hjernedød eller ej. Det er unødvendigt og kan være distraherende, at undersøge patientens ekstremiteter, da evt. reflekser er spinalt udløste og ikke ændrer konklusionen af hjernenerve-undersøgelsen. Hvis klinisk hjernedød er indtrådt, indtræder hjertestop irreversibelt i løbet af ganske få dage, almindeligvis 1-2, sjældent 3-6.

Godkendt dec. 2010 Charlotte Dornonville de la Cour

Lumbal trykmåling og infusionstest

Formål med undersøgelsen

Bedømmelse af det intrakranielle tryk (ICP).

Vurdering af CSF resorptionsevnen, karakteriseret ved CSF udløbsmodstanden (Rout).

Det bør dog pointeres, at en regelret bedømmelse af ICP sædvanligvis kræver en længerevarende ICP måling (natten over) gennem et intraventrikulært anlagt dræn.

Indikationer

Mistanke om forhøjet ICP ved f.eks. idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH) og normal tryks hydrocephalus (NPH).

Mistanke om en kompromitteret CSF resorption som følge af f.eks. meningitis, SAH eller kranietraume. Patienten vil da også frembyde hydrocephalus ved kraniel CT/MRI.

Kontraindikationer

Som ved lumbalpunktur. Undersøgelsen kan dog gennemføres på trods af stasepapil/mistanke om forhøjet ICP, såfremt der foreligger en nylig kraniel CT/ MRI, som ikke frembyder tegn på forhøjet ICP.

Praktisk udførelse

Varighed ca. 1 time.

Før undersøgelsen

Ingen restriktioner, ej heller faste.

Selve undersøgelsen

Lumbalpunktur anlægges på vanlig vis, hvorefter trykmålingen og infusionstesten udføres.

Efter undersøgelsen

Samme restriktioner/forholdsregler som efter en lumbalpunktur. Bemærk dog, at der er infunderet Ringer laktak, hvorfor der er en (minimal) risiko for neuroinfektion.

Henvisning

På mistanke om idiopatisk NPH bestilles ambulant trykmåling i Hukommelsesklinikken.

På mistanke om øvrige tilstande henvises pt. til neurokirurgisk afdeling.

Godkendt marts. 2012 Anne-Mette Hejl

Neurofysiologiske undersøgelser

EEG (elektroencefalografi)

Indikation: Mistanke om epilepsi, klassificering af epilepsitype og som
differentialdiagnostisk hjælp overfor andre anfaldstyper.

Bevidshedsforstyrrelser (non-konvulsiv status epilepticus, forgiftninger, levercoma, encephalitis)

Bevidstløse patienter.

EMG (elektromyografi) og ENG (elektroneuronografi)

ENG/EMG-undersøgelsen foretages ved mistanke om neuropati, perifere nerve- og rodlæsioner og forhornscelleaffektioner (poliomyelitis, amyotrofisk lateralsklerose m.v.) samt i enkelte tilfælde ved differentialdiagnostisk mistanke om myopati.

Evoked potentials

De sensoriske baner undersøges med visual evoked potentials (VER), somatosensorisk evoked potentials (SSEP) og i sjældne tilfælde med auditorisk hjernestamme evoked potentials (BAEP).

Motor evoked potentials (MEP) beskriver ledningsforholdende centralt og perifert i de motoriske baner, ved hjælp af magnetisk stimulation (CAVE pacemaker). Ved mistanke om forhornscelleaffektion udføres triple-MEP, neurofysiologisk afsnit visiterer hyppigst selv disse pt. i relation til MEP-undersøgelsen.

Latenstiden i de centrale ledningsbaner kan være forlænget ved patologiske tilstande, specielt ved demyeliniserende lidelser i CNS.

Nov. 2010 Charlotte Dornonville de la Cour