7.3. Pharmacotherapia
7.3.1. A kezelést igénylő insomnia
Mindig tartósan (legalább egy hónapja) fennálló, gyakran (min. heti 2-3 alkalommal) jelentkező, a mindennapi aktivitásban zavart okozó tünet(csoport), csak kivételes esetben lehet „tisztán” situativ jellegű.
7.3.2. A korszerű hatékony altatószerek fő előnyei
Oly módon javítják az éjszakai alvás tartamát és minőségét, hogy közben lényegesen nem változtatják meg az alvásfázisok élettani arányát.
Pharmacokineticai tulajdonságaiknál fogva a reggeli felébredést követően már nem fejtenek ki negatív psychotrop hatást.
Gyors hatás, egyszerű alkalmazás.
Kis időigény (pl. a psychotherapiához képest).
7.3.3. A benzodiazepin receptor agonista vegyületek lehetséges további előnyei a korszerű benzodiazepin molekulákkal szemben
Tartós szedés során kevésbé alakul ki tolerantia (relatív hatásvesztés).
Kisebb az abusus/addictiós potenciál.
7.3.4. Az insomnia pharmacotherapiájának azonnali bevezetése ellen szóló érvek
-
Az insomnia diagnosztikus buktatói
-
Az insomnia-syndroma komplexitása
-
Az insomnia tüneti természete
-
Az insomnia kezelés elfedő jellege
-
Az egészséges életmód és a praeventiv medicina háttérbe szorulása
-
Iatrogén polytherapia – polypragmasia veszélye
7.3.5. Az „elsietett” altatószer használat hátrányos szubjektív következményei
Mivel az alvás viszonylag jól tudatosuló autonom életműködés, az insomnia az egyén számára jó magyarázatul szolgálhat fizikai és/vagy szellemi teljesítményének bármilyen okból kialakult csökkenésére. Ezekben az esetekben ugyanis legtöbbször olyan tényleges ok áll fenn, melynek megszüntetése az egyén részéről erőfeszítést igényelne. Az insomnia megélésével azonban a fenti probléma tünetté válik, melynek megoldása már az orvos kötelessége.
Az azonnali hatékony gyógyszeres terápia azzal a káros következménnyel járhat, hogy az orvos az insomnia okának feltárására, a páciens pedig a feltárt okok kiküszöbölésére nem tesz további erőfeszítést.
Figyelembe véve, hogy a magyar népesség általában a kelleténél több gyógyszert szed, és chronicus insomnia számos testi betegséget kísérhet, az altatókat a betegek ritkán szedik egyetlen gyógyszerként (illetve sokszor társul rendszeres alkoholfogyasztással). Kombináció részeként viszont az acut és chronicus mellékhatás profil, toxicus hatások, gyógyszerinterakciók jobban veszélyeztetik a páciens egészségét, és tágabb teret nyitnak a gyógyszerfüggőségi állapotok kialakulásának.
7.3.6. Korszerű hypnoticumok
-
Benzodiazepin receptor agonisták
-
Benzodiazepinek (rövid és közepes felezési idejűek)
-
Ultrarövid hatású benzodiazepinek11
7.3.7. Jelenleg is alkalmazható klasszikus hypnoticumok
-
Benzodiazepinek (hosszú felezési idővel)12
-
Tryptophan
7.3.8. Jelenleg már NEM javasolt klasszikus hypnoticumok
7.3.9. Egyéb gyógyszercsoportok, melyek javíthatják az insomniát
-
Tricyclicus antidepressansok (clomipramin – a legerősebb REM deprivátor)
-
Neurolepticumok (általában REM arány fokozók)
-
Sympathicolyticumok
-
Antihistamin molekulák
7.3.10. A pharmacotherapia gyakorlati szempontjai
A hatékony kezeléshez syndromatologiai és etiológiai kórisme szükséges.
Legígéretesebb az insomnia pharmacotherapiája, ha oki kezelést alkalmazunk, melynek a hypnoticum csak átmeneti kiegészítője.
Lehetőleg nem gyógyszeres kezelési módszerrel indítsunk.
A pharmacotherapiát mindig kombináljuk egyéb módszerrel.
A kezelés mindig legyen határozott idejű (pl. 4 hét).
Legfeljebb 3 hónapos kezelés után meg kell kísérelni a hypnoticum fokozatos elhagyását.
Chronicus kezelés esetén célszerű időszakosan gyógyszert váltani (legjobb nem hypnoticumra, vagy a hypnoticumokon belül).
15. fejezet - NEUROTICUS ZAVAROK
1. Neuroticus zavarok
1.1. A fogalom története évszámokban:
15.1. táblázat -
|
1769 William Cullen: Neurosis a négy nagy betegségcsoport egyike (lázak, cachexiák, localis betegségek, neurosisok)
|
Hagyományos kategóriák
|
Hysteria (Briquet, Charcot, XIX. sz. második fele)
Neurasthenia (Beard, 1869)
Psychasthenia (Janet, 1909)
|
A XX. sz. első felében negatív kritériumok
|
Nem organicus idegrendszeri zavar
Nem egyéb szervi betegség okozza
Nem elmebetegség
|
A neurosis fogalom hanyatlásának okai
|
Nem egyértelmű diagnosztikai kritériumok
Különféle elméleti koncepciók
A fogalomhoz negatív értékítélet tapad
|
Mai helyzet
|
DSM-III (1980): a neurosis csak gyűjtőfogalomként szerepel
DSM-III-R (1987): a neurosis zárójelben
DSM-IV (1994): nem használja
BNO-10 (1992): csak jelzőként használja
|
A DSM-III neurosis definíciójának elemei
|
Tünet, vagy tünetcsoport, mely az egyén közérzetét zavarja (distress)
Az egyén számára elfogadhatatlan, énidegen (ego-dyston)
A valósággal való adekvát kapcsolat érintetlen
A magatartás a szociális normákat durván nem sérti (bár súlyos rokkantsághoz vezethet)
Megfelelő kezelés nélkül chronicus, hullámzó lefolyású, visszaesésekkel, s nem csupán átmeneti stress-reakcióként jelenik meg
Nincs kimutatható szervi eltérés. A neurosis kategória felbomlása (utódkategóriák) (BNO-10)
Hangulatzavarok
Neuroticus, stresshez társuló és somatoform zavarok
Viselkedészavarok physiologiai és testi megnyilvánulásokkal
A felnőtt személyiség és viselkedés zavarai
A viselkedés és az érzelmi-hangulati élet rendszerint gyermekkorban kezdődő zavarai
|
Megjegyzés: dőlt betűvel az a csoport, mely korábban teljes egészében neurosisnak minősült. A többi csoport a „neurosisból” vett át egyes formákat.
2. Acut psychogen (stress-) reakciók és neurosisok összehasonlítása
15.2. táblázat -
Kritérium
|
Stress-reakció
|
Neurosis
|
Életeseményekkel való kapcsolat
|
Közvetlen, életesemények váltják ki
|
Közvetett, életesemények részben következmények, részben a lefolyást módosító tényezők
|
Időbeli dinamika
|
Életeseményekhez közvetlenül kapcsolódik
|
Csak áttételesen kapcsolódik
|
Intenzitás-dinamika
|
Súlyosabb események: súlyosabb tünetek
|
Nincs közvetlen intenzitásbeli kapcsolat
|
Lefolyás
|
Az események megszűntével a tünetek is elmúlnak
|
Chronicus-fluctuáló, az életeseményekkel laza kapcsolatban
|
15.3. táblázat -
A stress-reakciók fő formái
|
Acut stress-reakció
Alkalmazkodási zavarok
Posttraumás stress-zavar
Chronicus gyász-syndroma
|
3. A „neurosis-fogalom” újraértelmezése
A neurosis közös vonásai, amelyek az utódkategóriákban rejtve vannak
A neuroticus jelenségnek az orvosi szintet meghaladó antropológiai synthesise
3.1. A neurosisok közös vonásai
15.4. táblázat -
Jellemzés
|
Megjegyzés
|
1. Szenvedés, változó intenzitással és „locusszal”
|
Hol inkább az érintett, hol inkább a környezete szenved
|
2. Az örömképesség megfogyatkozik vagy elvész
|
„Boldogtalanság” szóval is jellemezhetjük
|
3. Énidegen állapot, gyakran betegségként jelenik meg
|
Az egyén a tüneteket nem „önmaga” részének tekinti
|
4. A valósággal való adekvát kapcsolat nem károsodik
|
Ugyanakkor a környezettel való kapcsolat konfliktusokkal terhelt
|
5. Az információ-feldolgozásra a negatív preferentia és dysfunctionalis sémák jellemzőek
|
A depressiv cognitiv struktúra alapján az affectiv zavarokkal átfedés
|
6. Sajátos személyiségszerkezet talaján bontakozik ki, amelyet cognitiv vulnerabilitasnak is nevezünk
|
A személyiség sajátos alakulását genetikai és szocializációs tényezők határozzák meg
|
7. A neurosis kialakulása körül szerepet játszó környezeti hatások nem okok, hanem inkább következmények
|
A beteg egyéni hypothesiseket alkot bajának okairól
|
8. Progrediáló zavar, amely a környezettel való pathologiás egyensúlyba torkollik
|
Ha betegségként jelenik meg, alakulását az egészségügyben befutott „karrier” is jelentősen meghatározza
|
4. A neurosis fogalom antropológiai synthesise
15.5. táblázat -
Kritérium
|
Megjegyzés
|
1. A subjectum zavara az énnek önmagához való viszonyában
|
A viszony negatív jellegű: negatív önkép
|
2. A léthez való sajátos viszony
|
Léthiányokra (a Semmire) való beállítottság
|
15.6. táblázat -
5. Neuroticus állapotok három fő csoportja
5.1. Szorongásos zavarok
15.7. táblázat -
Típus
|
Jellemzők
|
Megjegyzés
|
Generalizált szorongásos zavar
|
Idült, hullámzó lefolyású neuroticus tünetek
|
Mintegy 80%-ban más kategóriával átfedésben („comorbid”)
|
Pánik-tünetcsoport
|
Hirtelen fellépő szorongásos rohamok, gyakran agoraphobiával szövődik
|
A nem baleseti sürgősségi állapotok mintegy 30%-a
|
Phobiás tünetcsoportok
|
„Tárgyhoz” kötött szorongás
Csoportjai:
-
Térrel kapcsolatos (agoraphobia)
-
Szociális „térrel” kapcsolatos: (szociális phobiák)
-
Isolált phobiák
|
Számtalan egyéni változat. A phobiás „tárggyal” kapcsolatos elkerülő magatartás a tünetcsoport szerves része
|
Kényszerneurosisok
|
Éber tudatállapot mellett megjelenő, kínzó tudattartalmak:
-
Kényszergondolat (rögeszme)
-
Kényszerimpulsus (késztetés)
-
Kényszercselekvés
|
Tematikai csoportok:
-
Erkölcsileg tilalmas tartalmak
-
A dolgok elrendezésével kapcsolatos kényszerek
-
A tisztasággal kapcsolatos kényszerek
|
Posttraumás stress-zavar
|
Súlyos katasztrófákat követő (nem fejtraumával kapcsolatos) neuroticus fejlődés
|
Számos bonyolult kártérítési per forrása
|
Neuroticus affectiv zavar (dysthymiás zavar, vagy neuroticus depressio)
|
Az affectiv zavarokra jellemző tünetcsoport, neuroticus pathomechanizmussal
|
A primaer (endogen) depressióktól elsősorban a chronicus-hullámzó lefolyás, a tünettan és a karaktersajátosságok alapján különíthetjük el
|
15.8. táblázat -
A hysteria csoport tünetei általában
| -
Teátrálisak, dramatikusak, megjelenítenek valamit
-
A környezet felé közlés értékük van
-
A conversio mechanizmusa szerepet játszik
-
Testi betegség képében jelennek meg
-
Hosszú betegség-karrierek alakulnak ki
-
A környezetnek súlyos terhet jelentenek
|
A tüneti formák csoportjai
| -
Kiesések (bénulások, érzékszervi kiesések stb.)
-
Motoros tünetek (görcsök, remegések)
-
Subjectiv tünetek (fájdalom, zsibbadás, görcs)
-
Rohamok (ájulás, rosszullétek, pánikszerű állapotok)
|
5.2. Somatoform zavarok
15.9. táblázat -
Típus
|
Jellemzők
|
Megjegyzés
|
Somatisatiós zavar
|
Idült lefolyás, a legváltozatosabb tüneti képek
|
Sok tünet, kevés szenvedés („belle indifférence”)
|
Conversiós zavar
|
Valamely eseményhez kötött. A tünet alkalmas lehet a kellemetlen helyzetből való megszabadulásra
|
Viszonylag rövid lefolyású, a kiváltó helyzet függvényében
|
Hypochondriás neurosis
|
A tünetek miatti túlzott aggodalom, bizalmatlanság. Az orvost kontrollálja
|
Az orvos türelmét próbára tevő magatartás
|
Psychogen fájdalom-syndroma
|
Subjectiv fájdalom és jellegzetes fájdalom-viselkedés
|
A viselkedés kontrollja nélkül a subjectiv tünetek sem enyhülnek
|
Somatoform vegetativ dysfunctio
|
A legkülönfélébb tüneti képek. Szervrendszerenként csoportosítjuk
|
Többnyire komoly differenciáldiagnosztikai problémát jelent
|
5.3. Dissociativ zavarok
15.10. táblázat -
Általános jellemzők
|
Hirtelen kezdet
Összefüggő mentalis folyamatok (emlékezet, cselekvések, érzések) kiesése
Hirtelen befejeződés, amnesia a tünetek időszakára
|
15.11. táblázat -
Kategória
|
Jellemzők
|
Dissociativ amnesia
|
Már tárolt, elsősorban személyes jellegű emlékanyag teljes (generalizált) vagy részleges (localis, vagy selectiv) kiesése
|
Psychogen fuga (elkóborlás)
|
A személy váratlanul megszakítja addigi életfolyását, új identitást vesz fel, amelyben tk. rendezetten viselkedik. A fuga elmúltával amnesiás a történtekre
|
Depersonalisatiós zavar
|
Szorongással járó, megváltozott én- és külvilág élmény, mely többször ismétlődik, és a betegnek életviteli nehézséget okoz
|
6. Psychotherapiák
15.12. táblázat -
Meghatározás
|
A segítő kapcsolatok egyike, amely gyógyító célú beavatkozás, közvetlen kommunikáció segítségével
|
A segítő kapcsolatok közös elemei
| -
Érzelmileg hangsúlyos, bizalmi viszony
-
Speciális, szakszerű kommunikáció
-
Valamely conceptualis keret („mítosz”)
-
Előírt, részben ritualizált magatartásmódok
|
6.1. A kommunikáció csatornái
15.13. táblázat -
Verbalis csatorna
|
(Kategoriális közlések)
|
Nem verbalis csatornák
| -
Vocalis csatorna
-
Mimikai kód
-
Mozgásos közlések: gesztus, testtartás, térköz szabályozás (proxémika), a mozgás stílusa (kinezika)
-
Kulturális jelek (emblémák)
-
Vegetativ reakciók (pl. száj kiszáradása, izzadás, elpirulás stb.)
|
A metakommunikáció
|
Közlés a közlésről. Ide tartoznak a nem verbalis csatornák, illetve a verbalis csatorna háttérközlései (szóhasználat, stílus, elvétések, attitűdök, narratívumok megjelenése a beszéd hátterében)
|
6.2. A metakommunikáció viszonyokat fejez ki
15.14. táblázat -
Viszony
|
Megjegyzés
|
Viszony a befogadóhoz
|
Pl. a katonatiszt a beosztotthoz
|
Viszony a tartalomhoz
|
Pl. humorosan vagy komolyan előadott téma
|
Viszony a szituációhoz
|
Pl. sacralis vagy profán szituáció
|
7. A psychotherapia lényege
7.1. Alapfeltételek a terapeuta részéről
15.15. táblázat -
Kommunikációval kapcsolatosan
|
Attitűdökkel kapcsolatosan
|
Személyiséggel kapcsolatosan
|
Empathia: a metakommunikatív közlések olvasásának és adekvát visszatükrözésének képessége
|
A paciens feltétel nélküli elfogadása
|
Kongruencia: a terapeuta hitelessége, őszintesége, transparentiája
|
|
|
|
7.2. Alapfeltételek a paciens részéről
15.16. táblázat -
A psychotherapiás helyzet elfogadása, „szerződés”
|
Motiváció, változtatásra való törekvés, készség
|
Önfeltárás, őszinteség, személyesség
|
7.3. A psychotherapia módszerei (hagyományos felosztás)
15.17. táblázat -
Megnevezés
|
Elfedő psychotherapiák
|
Feltáró psychotherapiák
|
Jellemző polaritások
|
Tünet-centrikus
Támogató
Tehermentesítő
|
Konfliktusra irányuló
Konfrontáló
Elvárásokat támasztó
|
Módszerek
|
Hypnosis
Relaxációs módszerek
Magatartásterápiák
Asszertív tréning
Test-terápiák
|
Psychoanalysis
Rövid dinamikus terápiák
Imaginatiós módszerek
Csoport-psychotherapiák
Psychodráma
Logoterápia
Cognitiv terápia
|
7.4. Felosztás a conceptualis keret szerint
15.18. táblázat -
Medicinális betegség-modell
|
Hypnosis
Autogén tréning
Egyéb relaxációs módszerek
Supportiv psychotherapia
Crisistherapia
|
Mélylélektani modell
|
Psychoanalysis és változatai
Rövid dinamikus terápiák
Analyticus csoportterápia
Csoport-analysis
Psychodráma
|
Kísérleti lélektani modell
|
Viselkedésterápiák
Cognitiv terápiák
Szociális készségek fejlesztése
|
Humanisztikus psychologia
|
Személyközpontú psychotherapia
Logoterápia és egzisztenciál-analysis
|
7.5. A psychotherapia contextusa
15.19. táblázat -
Egyéni
Intézeti (pl. terápiás közösség)
Közszolgálati (biztosító téríti, többnyire korlátok között)
|
Csoportos
Ambuláns
Magán-psychotherapia (a beteg téríti)
|
Dostları ilə paylaş: |
