13. fejezet - A TÁJÉKOZÓDÁS (ORIENTATIO) ZAVARAI
1. Alapfogalmak
13.1. táblázat -
Elemi tájékozódás:
|
Önfenntartási ösztön megnyilvánulása – reakció a környezetben bekövetkező változásra.
|
Autopsychés tájékozódás:
|
A saját személyéről alkotott ítélet (tisztában van nevével, életkorával, nemével, családjával).
|
Autosomaticus tájékozódás:
|
Saját testén való tájékozódás.
|
Allopsychés tájékozódás:
|
Térbeli (a hely felismerése), időbeli (év, hónap, nap, időszak), más személy felismerése.
|
2. Tájékozódási zavarok
13.2. táblázat -
Tájékozatlanság (desorientatio):
|
A külvilág észlelésének teljes vagy részleges zavara.
|
Autopsychés tájékozódás hiánya:
|
Nincsenek tisztában személyi adataikkal.
|
Téves autopsychés tájékozódás:
|
Téveseszme vagy érzékcsalódás következtében.
|
Duplikatív orientatio:
|
Helyes és hibás tájékozódás egyidőben.
|
Térbeli tájékozódás zavara:
|
Nem tudja felismerni tartózkodási helyét – gnosticus desorientatio parietalis és occipitalis gócoknál (lelki siketség, lelki vakság).
|
Időbeli tájékozatlanság:
|
Elsősorban az új benyomásokhoz, friss emlékképekhez csatlakozik.
|
Teljes tájékozatlanság:
|
Allo- és autopsychés egyaránt, tudatzavart állapotokban
|
14. fejezet - ALVÁSZAVAROK
1. Jelentőség
-
Az alvászavar a biológiai egyensúly megbomlásának leggyakoribb mutatója
-
Az alvászavar egyike a leggyakoribb panaszoknak, amellyel (elsősorban idős korban) orvoshoz fordulnak
-
A kezelést igénylő alvászavar gyakorisága 2-4%
-
Az insomnia–nappali hypersomnia aránya 3-4/1
-
Az altatók használata túlzott mértékű
2. Az alvászavarok értékeléséhez szükséges adatok
2.1. Kórtörténet
2.1.1. Jelenlegi alváspanasz
-
A panaszok/tünetek leírása
-
Mióta áll fenn
-
Milyen gyakorisággal jelentkezik
-
Esetleges kiváltó tényezők
-
Nappali teljesítményre gyakorolt hatása
2.1.2. Az alvászavar jelenségei
-
Elalvási latencia
-
Alvástartam
-
Éjszakai felébredések
-
„Split sleep”♣
-
Enuresis
-
Verejtékezés
-
Izomrándulások/„nyugtalan lábak”
-
Légzési panaszok/köhögés
-
Az álomtevékenység zavarai
-
Pánik rosszullétek
2.1.3. Psychiatriai zavar fennállása
-
Affectiv zavar
-
Szorongásos zavar
-
Psychosis
-
Delirium
-
Egyéb
2.1.4. Egyéb orvosi problémák
-
Rendszeres gyógyszeres kezelés
-
Alkalmi gyógyszerek (gyakoriság)
-
Alkohol (gyakoriság, mennyiség)
-
Egyéb betegségek
2.1.5. Tünetek
-
Székletürítési zavarok
-
Vizeletürítési zavarok
-
Légzési zavarok
-
Fejfájás
-
Fogak összeszorításából származó nyelvfájdalom
-
Trigeminus neuralgia
-
Egyéb
-
Ízületi fájdalom
2.2. Alváselemzés
-
A beteg 2 hétig vezessen alvásnaplót, melyben tüntesse fel az alvászavar aktuális tüneteit (2.1.2. szakasz - Az alvászavar jelenségei), gyógyszer- és alkoholfogyasztását, az étkezési időket, valamint a nappali tevékenységeit.
2.3. Speciális alvásvizsgálat (polysomnographia )
-
Alvásspecialista segítsége az alábbi esetekben javasolt: ha az első terápiás beavatkozás sikertelen (várakozási idő: kb. 1 hó), ha elsődleges alvászavar, alvási apnoe, vagy éjszakai myoclonusos vagy komplex motoros zavar gyanúja áll fenn, ha az alvászavar chronicus vagy ismétlődik, illetve komplikált.
3. Az alvászavarok gyakorlati felosztása (DSM-IV besorolás alapján, módosítva)
3.1. Elsődleges alvászavarok
3.1.1. Elsődleges insomnia
Gyakran már gyermekkorban megjelenik, egész életen át tarthat.
14.1. táblázat -
Diagnosztikai kritériumok:
|
Nehéz elalvás, nyugtalan vagy rövid tartamú alvás, az alvás utáni pihentségérzés hiánya.
|
Következmény:
|
Az alvászavar fáradtsághoz, idegességhez, teljesít ménycsökkenéshez vezet.
|
Comorbiditas:
|
Gyakran egyéb okoka, betegségek, illetve alkohol/drog hatás is szerepet játszik.
Gyakran feszült vagy szorongásos helyzetben alakul ki, majd kondicionálódik.
Az életforma és a mindennapi viselkedés bizonyos elemei erősítik (lefekvés előtti bosszankodás, ágyban történő munkavégzés, vitatkozás, késői étkezés).
|
Terápia:
|
Alváshigiénés beavatkozások, átmeneti alacsony dózisú hypnoticum kezelés hatékony lehet.
|
aPl. egyéb típusú alvászavar vagy psychés zavar (delirium, depressio)
3.1.2. „Rossz alvásteljesítmény”
A páciensnek helytelen fogalmai vannak saját alvásszükségletéről, a normális alvás standardjairól és variabilitásáról.
14.2. táblázat -
Terápia:
|
Elsősorban psychoeducatioa és alváshigiénés beavatkozás.
|
aTöbbek között annak hangsúlyozása, hogy az adott éjszakai alvás és a másnapi teljesítmény közötti biológiai kapcsolat minimális.
3.1.3. Primaer hypersomnia
Napközben jelentkező, a szokásosnál intenzívebb álmosság, alvásigény1, mely gyakori elbóbiskolás, elalvás formájában jelentkezik2. A nappali elalvási latencia megrövidült (5-10 perc). REM szakasz a napközbeni alvások során nem jelentkezik. Egyik formája a Kleine–Levin-syndroma3.
14.3. táblázat -
Differenciáldiagnózis:
|
Chronicus alvásdeprivált állapotok (szociális-, illetve munkakörülmények miatt), primaer insomniák egy része, alkatilag meghatározott nagyobb alvásigény, narcolepsia (lásd később), alvási apnoe syndromák, a circadian ritmus zavarai, maior depressio, alkohol/drog függőség.
|
Terápia:
|
Rendszerezett és változatos nappali programok, a napközbeni elálmosodás megelőzése, lefekvés és felkelés szabályozása
|
3.1.4. Narcolepsia
Feltehetően genetikusan determinált, fiatal felnőtt korban induló, esetenként súlyos, életminőséget rontó, egész életen át tartó tünetegyüttes, mely gyakran diagnosztizálatlan marad.
14.4. táblázat -
Praevalentia:
|
0,02-0,1%
|
Tünettana:
|
Ellenállhatatlan nappali alváskényszer, rövid alvási attackokkal (100%), cataplexia: emotionalis hatásokra kialakuló izomtónus csökkenés, összecsuklás (70%), gyakori felébredések miatt feltöredezett éjszakai alvás.
|
Alvási paralysis:
|
Felébredéskor vagy elalváskor jelentkező vázizomgyengeség-érzés (50%), hypnagog hallucinatiók (25%), automatikus magatartás: hypovigil állapotban végrehajtott cselekedetek részleges amnesiával, alvási apnoe.
|
Következmény:
|
Rossz tanulmányi-, illetve munkateljesítmény, stimulansok fokozott használata.
|
Diagnózis:
|
Alvási latencia tesztb polysomnographiac (DR-2 leukocyta antigén jelenlét).
|
Terápia:
|
Vigilitas szint emelésére: d-amphetamin (30-60 mg/nap), methylphenidat (60 mg/nap).
REM aktivitás csökkentésére (cataplexia, alvási paralysis, hypnagog hallucinatiók esetén): clomipramin, MAO-bénítók, SSRI készítmények, a beteg és a család psychoeducatiója, a nappali stimulans használat csökkentése, tervezett napközbeni alvásokkal.
|
aAz összes tünet csak a betegek 10 %-ában van jelen.
bElalvás 5 percen belül.
cAz elalvások REM szakasszal kezdődnek (sleep onset REM).
3.2. Apnoe-syndromák
3.2.1. Obstructiv alvási apnoe syndroma
14.5. táblázat -
Tünettan:
|
Alvás közben jelentkező, 10 másodpercet meghaladó légzési szünetek, melyek hypoxaemiás epizódokat hoznak létre (oxygen-saturatio 80% alá süllyed). Számos rövid éjszakai felébredés, nappali álmosság, a nappali aktivitás romlása.
|
Praevalentia:
|
Nőknél 9%, férfiaknál 24%, a korral növekszik. A felnőtt korú hypertoniások közel 50%-án feltételezhető.
|
Következmény:
|
Pulmonalis hypertonia, cardialis szövődmények és encephalopathia veszélye. Enyhe-közepes systolés hypertonia, az alacsony oxygen-saturatio hosszú távú következményei (peripheriás oedema, hepatopathia).
|
Diagnózis:
|
Speciális alvásvizsgálat (komplex légzésregisztráció: száj-orr légáram, mellkasi és hasi légzőmozgások), nasopharyngealis obstructio, agytörzsi laesio kizárása, cardiorespiratoricus betegség kizárása.
|
Terápia:
|
A háton fekvés megakadályozása, fogyókúra, alkohol és altatók kerülése, CPAP (berendezés a folyamatos pozitív nasalis levegőnyomás fenntartására – sok beteg számára a légzőmaszk viselése kényelmetlen), egyéb szájüregi prothesisek, sebészi megoldások (pl. uvulo-palato-pharyngoplasztika), esetleg cyclicus vagy SSRI készítmények.
|
3.2.2. Centralis alvási apnoe syndroma
Főleg időskorban fellépő, rendszerint cardiopulmonalis, vagy neurológiai betegségekhez csatlakozó alvási apnoe peripheriás obstructiv tényező nélkül4.
A horkolás nem áll előtérben.
3.2.3. Centralis alveolaris hypoventillatiós syndroma
Rendszerint súlyosan elhízott egyéneken jelentkező centralis apnoe.
3.3. Circadian ritmuszavarok
A biológiai és külső körülmények által meghatározott biológiai ritmusok eltérése okozza. A diagnózis elsősorban a kórtörténeten alapul.
3.3.1. Megkésett alvásfázis syndroma5
Késői elalvással és késői ébredéssel jellemzett átlagos hosszúságú alvástartam, mely a szociális napi ritmussal ütközik („baglyok” és rendszeres reggeli elkésők).
14.6. táblázat -
Következmény:
|
Elalvási insomnia és ébredési hypersomnia, hosszú távon a nappali teljesítmény zavara.
|
3.3.2. Siető alvásfázis syndroma6
Ritkábban fiatalok („pacsírták”), rendszerint idős emberek kora esti elalvása és kora hajnali felébredése, vagy „jet lag”♣, vagy váltó műszakban dolgozók7 elégtelen alvása, illetve az alvás váltása következtében8.
3.4. Myoclonusos alvászavarok
3.4.1. Periodikus végtagmozgások
1-3 másodperc tartamú végtagrángások a non-REM alvás során, percenként 1-2 alkalommal9. Gyakran alvási apnoéval, narcolepsiával, uraemiával, diabetessel együtt fordul elő.
14.7. táblázat -
Terápia:
|
Benzodiazepinek, esetleg baclofen, kivételesen antiparkinson szer.
|
3.4.2. Restless legs („nyugtalan lábak”)
Elalváskor jelentkező tünetegyüttes, a lábak kellemetlen dyscomfort érzésével. Myoclonusokkal is társulhat. Belgyógyászati betegségek, endocrin zavarok, fokozott szorongás szint és terhesség mellett gyakoribb. Jellegzetes mellékhatása lehet neurolepticus, antidepressiv, antihypertensiv és diureticus kezelésnek, gyógyszer/alkohol/drog megvonásnak.
14.8. táblázat -
Terápia:
|
Benzodiazepinek, carbamazepin, dopamin agonisták, baclofen.
|
3.5. Másodlagos vagy extrinsic alvászavarok
3.5.1. Rossz alváshigiéné
Az alvászavart a biológiai ritmusokban és az életmódban rögzült helytelen szokások tartják fenn. Ezek korrekciója tünetmentességhez vezet.
3.5.2. Külső körülmények okozta
Például: kényelmetlen hálóhelyiség és ágy, zavaró fény és hangingerek, működő berendezések, situativ stress-hatások stb.
3.5.3. Psychostimulans okozta
Elalvási insomnia és ébredési/nappali hypersomnia.
3.5.4. Alkohol/gyógyszer okozta
A kialakuló addictio és tolerantia következményeként10.
3.6. Parasomnia
Alvás alatt fellépő, csak részleges ébredéssel járó biológiai és psychés jelenségek, melyek döntően a gyermekkorban jelentkeznek. Akkor tekintjük kórosnak, ha súlyos fokú, vagy ha felnőttkorban is fennmarad.
3.6.1. Alvajárás (somnambulismus)
Rendszerint az éjszaka első felében, a mély alvásban, esetleg a ciklus fordulóján jelentkező felülés vagy felkelés, ritkán elkóborlás. Az ébresztés kifejezetten nehéz, a páciens nem kontaktusképes, és az eseményre amnesiás. Ébredés után az állapot néhány percen belül rendeződik. Felnőttkorban gyakran psychopathologiai tünetek kísérik.
14.9. táblázat -
Terápia:
|
Gyermekkorban kizárólag a veszélyek elhárítása, felnőttkorban alkohol- és drogmentesség, esetleg benzodiazepin, vagy serotonerg szer.
|
3.6.2. Alvási terror (pavor nocturnus)
Pánikjelenségekkel kísért hirtelen felébredés, néhány perces intenzív félelemérzéssel és vegetativ szenzációkkal az éjszaka első felében, rendszerint non- REM alvásból. Az epizód alatti kontaktusképtelenség, utána amnesia. Álomtartalmak nem explorálhatók. Alkohol, drogok, kimerültség és alváshiány, szorongás és stress rontja. Alvajárással is társulhat.
3.6.3. Lidérces álmok
Felnőtteknél ritkán (kb. 5%), gyermekeknél gyakrabban (20-40%) előforduló félelemmel teli ébredés, álomélményekkel. A páciens azonnal felébred és kontaktusképes. Gyakran REM deprivátor gyógyszerek megvonásakor, egyes gyógyszerek hatására, személyiségzavarok, illetve szorongáshoz vezető életesemények mellett jelentkeznek.
14.10. táblázat -
Terápia:
|
REM deprivátorok (clomipramin, amitriptylin).
|
3.6.4. REM zavarok
A REM fázis alatti izomműködés-gátlás felszabadul, a páciensek álmaiknak megfelelően cselekvéseket végeznek (sérülés veszély!). Az álomtartalmak felidézhetőek.
14.11. táblázat -
Terápia:
|
REM deprivátorok, benzodiazepin (pl. clonazepam 1-2 mg).
|
3.6.5. Enuresis nocturna
Előfordulása felnőttkorban ritka, organicus (urológiai) alap mellett számos psychogen tényező befolyásolja. A mély alvásban vagy REM közelében alakul ki.
14.12. táblázat -
Terápia:
|
Kondicionálási módszerek, psychotherapia, cyclicus antidepressansok.
|
4. Egyéb psychiatriai kórképekhez társuló alvászavar
Részletesen lásd az egyes kórképeknél
5. Egyéb testi zavarokhoz társuló alvászavar
Alvászavarhoz vezethet minden olyan betegség vagy kóros állapot, amelynek tünete a megfelelő alváshoz szükséges testi és lelki komfortérzetet jelentősen és tartósan rontja (leggyakrabban fájdalommal, légzési zavarokkal, kiválasztási nehézségekkel és izompanaszokkal járó betegségek).
6. Idült insomnia hátterében álló főbb zavarok és betegségek (gyakorisági sorrendben)
-
Rendszeres nyugtató/altatószer használat.
-
Egészségtelen életforma (pl. kalória- és volumenterhelés).
-
Felbomlott, illetve az egyén szempontjából kedvezőtlen bioritmusok (pl. többműszakos, vagy kampányszerű munkaterhelés).
-
Szorongásos zavar.
-
Kedélyzavar.
-
Fájdalommal járó somaticus betegségek (pl. ízületi bántalmak).
-
Cardiorespiratoricus betegségek.
-
Gastrointestinalis betegségek.
7. Az alvászavarok kezelése
7.1. Psychoeducatio
7.1.1. Javasolt kérdéskörök
-
Az alvás-ébrenlét élettani szabályozó rendszerei.
-
Az alvásritmus életkori változásai.
-
Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálásának biológiai és szociális tényezői.
-
A fizikai, szellemi aktivitás kívánatos aránya, valamint az érzelmi élet befolyása az éjszakai alvásra.
7.2. Psychotherapia
7.2.1. Psychotherapia
-
Az alvás-ébrenlét ritmus kondicionálása
-
Feszültségmentesítő módszerek
autogén tréning
|
progressiv relaxáció
|
biofeedback
| -
Magatartásterápiás módszerek
stimulus kontroll
|
paradox instrukciók
| -
Klasszikus psychotherapiák közül
racionális supportiv terápia
|
cognitiv terápia
|
konfliktusközpontú (focalis) psychotherapiák
| -
Chronotherapiás módszerek
fényterápia
|
szimultán ritmusok stb.
|
Dostları ilə paylaş: |
