Zapleti: prepoznava, preprečevanje in zdravljenje

Materiali za dograditve kostnine 
Ko govorimo o tehnikah za ohranjanje kosti alveolarnih grebenov po ekstrakcijah, je pomembno, 
da alveolo napolnimo z neresorbilnim ali slabo resorbilnim materialom, ki bo sluţil kot okvir za 
tvorbo lastne kosti [8]. Izgube kosti v nobenem primeru ne moremo preprečiti, lahko pa jo precej 
omilimo [9]. Ko pa govorimo o načrtovanih augmentacijah pred ali med vstavitvijo implantatov, 
ima  spet  vsak  kirurg  svojo  metodo  in  tehniko.  V  Evropi  so  najbolj  v  uporabi  bodisi  lastna 
pacientova  kost  (avtologni  kostni  presadek)  ali  pa  deproteinizirana  ţivalska  kost  (ksenologni 
kostni  presadek)  v  obliki  kostnih  blokov,  granulata  ali  paste.  Različic  in  proizvajalcev  je 
ogromno, osebno imam  precej  izkušenj  s tremi proizvajalci  ksenolognih  transplantatov,  katerih 
proizvode redno uporabljam, ter nekaj izkušenj s sintetičnimi kostnimi nadomestki. Vsaj kar se 
dograjevanja kosti ob dvigu sinusnega dna tiče, se zdi, da imamo uspeh prvič ne glede na to, kaj 
vstavljamo  v  sinus  in  drugič  kljub  temu,  da  kaj  vstavljamo  v  sinus.  Ţe  nekaj  let  na  kongresih 
poslušamo razprave o tem, ali so membrane pri posegih vodene kostne regeneracije potrebne ali 
ne,  oziroma  kdaj  so  potrebne.  Osebno  uporabljam  veliko  resorbilnih  kolagenskih  membran,  ne 
pa  pri  vseh  dograjevanjih  kosti.  Včasih  uporabim  kolagensko  resorbilno  membrano,  včasih 
membrano izdelano iz PRF (platelet rich fibrin), včasih oboje, včasih pa ničesar. Membrana sluţi 
bodisi kot material, ki prepreči migracijo kostnega transplantata, bodisi kot material, ki prepreči 
razraščanje  drugega  tipa  celic  v  področju,  kjer  ţelimo  dograditi  kost.  Na  grobo  velja,  da 
membrano  uporabim,  kadar  je  periost  poškodovan,  oziroma,  kadar  moram  omejiti  dograjeno 
kost.  
Pri resnem delu v implantologiji brez dograjevanja kosti ne gre. Res redko se zgodi, da imamo 
pacienta, ki v interkaninem delu zgornje čeljustnice ne bi potreboval še dodatnega dograjevanja 
kosti, nemalokrat pa kost dogradimo tudi pri pacientih, ki jim vstavljamo implantate v zadnjem 

55 
delu  čeljusti.  Tehnika  dograjevanja  kosti  v  horizontalni  smeri  je  različna  v  interkaninem  delu 
glede na posteriorni del čeljustnic in tehnika dograjevanja kosti v vertikalni smeri je spet lahko 
popolnoma različna med zgornjo in spodnjo čeljustnico. Trend proizvajalcev implantatov danes 
je,  da  prepričajo  čim  večji  krog  zobozdravnikov  brez  specializacije,  da  sami  vstavljajo 
implantate in da dodatno dograjevanje kosti ni potrebno. 
Načrtovanje 
Še predno se lotimo operacije pri pacientih je potrebno vedeti naslednje: 

 
Ali se bo brezzobost pri pacientu reševala z implantatom/implantati? Kakšen je protetični 
načrt? Ali pacient potrebuje začasno protezo? 

 
Ali  imamo  dovolj  kosti  za  vstavitev  implantata/implantatov?  Ali  bo  kost  potrebno 
dograditi pred vstavitvijo implantata ali med samo vstavitvijo? 

 
Kakšno je stanje preostalih zob? 

 
Kakšno  je  stanje  mehkih  tkiv  ob  predvidenih  implantatih?  Ali  bo  potrebna 
korekcija/rekonstrukcija mehkih tkiv? 

 
 Katero  vrsto  implantata  se  bo  uporabilo  (transgingivalni,  subgingivalni,  enodelni  ali 
dvodelni, implantat s horizontalnim pomikom platforme)? Ali se bo na implantatu takoj 
izdelala protetična nadgradnja? Ali  se bo takoj vstavilo oblikovalec dlesni,  ali pa se bo 
implantat primarno zaprlo? 

 
Kakšne  so  alternative?  Kaj  lahko  gre  narobe  bodisi  v  postopku  implantološkega 
zdravljenja bodisi kasneje s preostalimi zobmi?  
 
Vprašanj pred začetkom zdravljenja je seveda še več, na ta pa je potrebno poznati odgovore, če 
se  ţelimo  izogniti  kasnejšim  komplikacijam.  Implantati  so  trdno  zasidrani  v  kosti  in  kasnejše 
korekcije  niso  več  moţne.  Nemalokrat  lahko  en  milimeter  predstavlja  razliko  med  dobrim 
rezultatom in katastrofo. Ali nam pri tem lahko pomaga tehnologija? Lahko - seveda, če vemo, 
kako  jo  uporabiti.  Osebno  si  resnega  dela  v  implantologiji  ne  znam  predstavljati  brez  odličnih 
inštrumentov, brez odličnega kirurškega motorja in ročnikov. Material je potrebno seveda skrbno 
izbrati  in  ga  dobro  poznati,  kar  pomeni,  da  vemo,  kako  se  dolgoročno  obnaša  v  biološkem 
okolju.  In  tu  se  lahko  filozofiranje  o  materialih  in  tehnologijah  preneha.  Ostanejo  izkušnje  in 
znanje kirurga, ki so bistvenega pomena. Z izkušnjami in znanjem, ki ga sproti pridobivamo, pa 
se širi tudi krog indikacij in zahtevnosti postopkov zdravljenja v implantologiji. Naprave kot so 
piezo inštrumenti, različni laserski sistemi, radiofrekvenčni noţ ter centrifuga za izdelavo PRF-a 
niso  nujno  potrebne  pri  večini  posegov,  so  pa  v  določenih  primerih  nepogrešljive  –  takrat  je 
bolje,  če  se  zdravljenja  ne  lotimo,  če  omenjene  tehnologije  nimamo  oziroma  je  ne  znamo 
uporabljati. Kako vso to tehnologijo uporabiti, predvsem pa vedeti, kdaj jo uporabiti in kdaj ne, 
zahteva  namreč  kar  precej  študija  in  ne  morem  zavedanju  vseh  nevarnosti  in  moţnih  zapletov 
podpirati  »instant«  delavnic,  ki  zobozdravnikom  obljubljajo,  da  bodo  postali  mojstri 
implantologije  preko  vikenda.  Vsako  resno  in  odgovorno  delo  je  mnogo  več  kot  občutek 
enostavnosti ob privitju vijaka v kost. 
Interdisciplinarna obravnava 
V kontekstu izogibanja napakam in zapletom je izjemno pomembno interdisciplinarna obravnava 
pacientov. Ni pomembno samo to, da pacienta (seveda ne vsakega vedno) lahko obravnava več 
specialistov ali strokovnjakov, še bolj pomembno je, kako ti strokovnjaki med seboj sodelujejo. 
Kirurg  mora  še  pred  vstavitvijo  implantatov  vedeti,  kakšen  je  načrt  protetika.  Če  pacientu 
manjka  posamezen  zob,  je  to  največkrat  povsem  jasno,  ob  nadomeščanju  več  zob  pa  je 
sodelovanje ţe nujno. Velja tudi obratno - tudi zobozdravnik, ki izvaja protetični del zdravljenja, 
mora vedeti, kaj je s kirurgijo mogoče rešiti. Sodelovanje s tehnikom je neprecenljivo in tehnik 
se  mora  aktivno  vključevati  v  sam  proces  implantološkega  zdravljenja.  Nemalokrat  pa  sta  v 
procesu implantološkega zdravljenja prisotna še parodontolog, endodont in ortodont.  
 

56 
Literatura: 
1.  Hultin,  M.,  K.G.  Svensson,  and  M.  Trulsson,  Clinical  advantages  of  computer-guided  implant  placement:  a 
systematic review. Clin Oral Implants Res, 2012. 23 Suppl 6: p. 124-35. 
2.  Lang,  N.P.  and  S.  Jepsen,  Implant  surfaces  and  design  (Working  Group  4).  Clin  Oral  Implants  Res,  2009.  20 
Suppl 4: p. 228-31. 
3.  Rugani,  P.,  et  al.,  Cone  beam  computerized  tomography:  basics  for  digital  planning  in  oral  surgery  and 
implantology. Int J Comput Dent, 2009. 12(2): p. 131-45. 
4.  Leknes,  K.N.,  et  al.,  Alveolar  ridge  augmentation  using  implants  coated  with  recombinant  human  bone 
morphogenetic protein-2: radiographic observations. Clin Oral Implants Res, 2008. 19(10): p. 1027-33. 
5.  Araujo, M.G. and J. Lindhe, Dimensional ridge alterations following tooth extraction. An experimental study in 
the dog. J Clin Periodontol, 2005. 32(2): p. 212-8. 
6.  Tsuda, H., et al., Peri-implant tissue response following connective tissue and bone grafting in conjunction with 
immediate  single-tooth  replacement  in  the  esthetic  zone:  a  case  series.  Int  J  Oral  Maxillofac  Implants,  2011. 
26(2): p. 427-36. 
7.  Linkevicius, T., et al., The influence of soft tissue thickness on crestal bone changes around implants: a 1-year 
prospective controlled clinical trial. Int J Oral Maxillofac Implants, 2009. 24(4): p. 712-9. 
8.  Lindhe, J., et al., Ridge preservation with the use of deproteinized bovine bone mineral. Clin Oral Implants Res, 
2013. 
9.  Jung, R.E., et al., Radiographic evaluation of different techniques for ridge preservation after tooth extraction: a 
randomized controlled clinical trial. J Clin Periodontol, 2013. 40(1): p. 90-8. 
 
 
David Dovšak dr.med., specialist maksilofacialne kirurgije, 
Dentalni kirurški estetski D center. 
[e-mail]
 
 
 
 

57 
SPREMEMBE KI JIH PRINAŠAJO NOVA ANTIKOAGULANTNA ZDRAVILA 
Andreja Eberlinc 
Uvod 
Število  pacientov,  ki  prejemajo  antikoagulantna  (AK)  zdravila,  zaradi  staranja  prebivalstva  in 
širjenja indikacij stalno narašča. Najpogosteje  pacienti prejemajo AK zaradi atrijske fibrilacije, 
preprečevanja venske trombembolije ali umetnih srčnih zaklopk. V zadnjem času so se na trţišču 
pojavila  nova  peroralna  antikoagulantna  (NOAK)  zdravila,  ki  so  pri  določenih  medicinskih 
indikacijah boljša alternativa kumarinom, med katerimi je najbolj znan varfarin (Marevan). Pri 
zdravljenju z NOAK zdravili se je izkazalo, da imajo v primerjavi z varfarinom bolj predvidljiv 
učinek, kar pomeni, da ni potrebno stalno laboratorijsko spremljanje. Poleg tega imajo tudi krajši 
razpolovni  čas,  boljše  razmerje  med  učinkovitostjo  ter  varnostjo  zdravila  in  manj  interakcij  z 
drugimi  zdravili  ter  s  hrano.  NOAK  zdravila  delujejo  kot  zaviralci  trombina  ali  aktiviranega 
faktorja X (Xa). V Sloveniji so za zdravljenje bolnikov z atrijsko fibrilacijo brez okvare srčnih 
zaklopk  (AF),  globoko  vensko  trombozo  (GVT)  in  pri  preprečevanju  venske  trombembolije 
(VTE)  po  operaciji  kolka  ter  kolena,  registrirana  tri  nova  zdravila:  dabigatran  (Pradaxa), 
rivaroksaban (Xarelto) in apixsaban (Eliquis). 
Prednosti NOAK z vidika priprave pacienta na stomatološki ali kirurški poseg v ustih je v tem, 
da pred posegom ni potrebno večdnevno ukinjanje zdravila in določanje vrednosti INR. Ker pri 
teh zdravilih (razen izjem) njihov učinek izzveni v 24-ih urah po zadnjem vnosu, lahko pacient 
preneha z uţivanjem  zdravila dan pred posegom  in  nato  z njim  nadaljuje isti  ali naslednji dan 
(razen izjem) po posegu. 
Koagulacija 
Koagulacija je proces, ki vodi do nastanka krvnih strdkov.
 
Krvni strdek je sestavljen iz fibrinske 
mreţe in v njej ujetih krvnih celic. Koagulacija se sproţi po intrinzični in ekstrinzični poti. Stik 
med plazmo in kolagenom bazalne membrane ţilne stene sproţi intrinzično pot, ekstrinzična pot 
pa se sproţi ob stiku plazme s tkivnim faktorjem, sproščenim iz poškodovanih celic. V procesu 
koagulacije  gre  za  kaskado  encimskih  reakcij,  kjer  sodelujejo  koagulacijski  faktorji  (proteaze), 
kalcij in lipoproteini, ki na koncu privedejo do nastanka fibrinske mreţe (Sl.1). 
 
Slika 1. Intrinzična in ekstrinzična pot koagulacije ter nivoji delovanja NOAK zdravil. 
 
Intrinzična pot  
 
 
Ekstrinzična pot 
 
 
 

58 
LASTNOSTI NOVIH PERORALNIH ANTIKOAGULACISKIH ZDRAVIL 
Dabigatran 
Iz sheme 1 je razvidno, da trombin omogoča pretvorbo fibrinogena v fibrin, njegovo zaviranje pa 
prepreči  razvoj  tromba.  Dabigatran  s  selektivno  in  reverzibilno  vezavo  na  trombin  zavira  tako 
prosti trombin, na fibrin vezani trombin in agregacijo trombocitov, ki jo povzroča trombin.  
Dabigatran  se  uporablja  pri  bolnikih  z  atrijsko  fibrilacijo  brez  okvare  srčnih  zaklopk. 
Priporočena dnevna doza je 2 x 150mg, (2 x 110mg pri bolnikih z glomerulno filtracijo (oGF) 
med 30-50ml/min). Zdravilo doseţe največjo koncentracijo v krvi v 1–3 urah po zauţitju, okoli 
35 % zdravila je vezanega na plazemske proteine, razpolovni čas je 14 do 17 ur, izločanje poteka 
v 80 % preko ledvic, ostali del se metabolizira v jetrih. 
Dabigatrana  se  ne  sme  uţivati  skupaj  z  dronedaronom,  takrolimusom,  ciklosporini,  zaviralci 
proteaz,  rifampicinom,  karbamazepinom,  fenitoinom  in  azolnimi  antimikotiki  (ketokonazol, 
itrakonazol, flukonazol). Potrebna je tudi previdnost ob sočasni uporabi verapamila, amiodarona, 
kinidina, klaritromicina in eritromicina.  
Pri bolnikih z ledvično okvaro se lahko podaljša učinek zdravila, kar je potrebno upoštevati pri 
uvajanju zdravila in v primeru priprave pacienta na operativni poseg. 
Testa  hemostaze  s  katerimi  lahko  določamo  kvalitativno  oceno  učinkovitosti  delovanja 
dabigatrana  sta  aPTČ  (aktivirani  protrombinski  čas)  in  trombinski  čas  (TČ).  Dabigatran 
praktično  ne  vpliva  na  vrednosti  INR  in  PČ  (protrombinski  čas).  Najbolj  natančno  korelacijo 
med  nivojem  dabigatrana  v  krvi  in  njegovo  učinkovitostjo  pa  poda  specifični,  za  dabigatran 
posebej prilagojeni trombinski čas (Hemoclot test).  
Antidota v primeru predoziranja ni. 
Rivaroxaban 
Rivaroxaban  je  zelo  selektiven,  reverzibilen  in  učinkovit  zaviralec  faktorja  Xa  (aktivirani 
koagulacijski faktor X). Selektivno se veţe tako na prosti faktor Xa kot na faktor Xa vezan 
v  protrombinaznem  kompleksu,  posledično  preprečuje  nastajanje  trombina  in  s  tem  tvorbo 
strdka. Rivaroxaban ne zavira delovanja trombina in ne deluje zaviralno na trombocite. 
Rivaroxaban se jemlje v dozi 20 mg enkrat dnevno (15mg dnevno ob oGF med 30-50 ml/min), 
oziroma po shemi v primeru preprečevanje GVT. Zdravilo doseţe največjo koncentracijo v krvi 
v 1–3 urah po zauţitju, kar 95 % zdravila je vezanega na plazemske proteine, razpolovni čas je 8 
do 13 ur, izločanje poteka v 33 % preko ledvic, ostali deleţ zdravila se metabolizira v jetrih. 
Jemanje  rivaroxabana  z  azolnimi  antimikotiki,  zaviralci  proteaz,  dronedaronom,  rifampicinom, 
karbamazepinom,  fenitoinom  in  fenobarbitalom  je  kontraindicirano,  prav  tako  je  potrebna 
prilagoditev  odmerka  rivaroksabana  ob  istočasnem  uţivanju  s  klaritromicinom,  eritromicinom, 
kinidinom in ciklosporini. 
Kvalitativno  oceno  antikoagulacijskega  učinka  rivaroxabana  določimo  z  določitvijo 
protrombinskega  časa  (PČ),  vendar  ni  popolne  korelacije  med  koncentracijo  raivaroxabana  in 
vrednostjo PČ. Za kvantitativno oceno učinka uporabimo specifični, za rivaroxaban prilagojeni 
test določanja aktivnosti faktorja X (anti-Xa). 
Antidota v primeru predoziranja ni. 
 
Apixaban 
Je zdravilo, ki  je v Sloveniji  ţe registrirano, vendar  ga v času pisanja prispevka še ni  mogoče 
napisati na zelen recept, torej je v celoti samoplačniški. 
Apixaban je tako kot rivaroxaban močan, reverzibilen, neposreden in visoko selektiven zaviralec 
faktorja Xa, kjer z zaviranjem Xa prepreči nastanek trombina. Zavira prosti in na strdek vezan 
faktor Xa in nima neposrednega učinka na agregacijo trombocitov. 
Indikacije so preprečevanje venskih trombemboličnih dogodkov po kirurški zamenjavi kolka ali 
kolena, kjer je dnevni odmerek 2 x 2,5mg, pri AF brez okvare zaklopk pa je dnevni odmerek 2 x 
5mg.  Največjo  koncentracijo  doseţe  3-4  ure  po  zauţitju,  ima  razpolovni  čas  12  ur,  veţe  se  v 
87% na plazemske proteine in se v 27% izloča preko ledvic. 

59 
Apixabana ne smemo predpisati pacientu, ki jemlje druga antikoagulantna zdravila, ketokonazol, 
rifampicin  in  zaviralce  proteaz,  previdnost  pa  je  potrebna  tudi  če  je  pacient  na  terapiji  z 
diltiazemom. 
Apixaban z zaviranjem faktorja Xa podaljša teste strjevanja krvi kot so PČ, INR in aPTČ, vendar 
so spremembe teh kazalcev strjevanja krvi  majhne in  vrednotenje učinka apixabana na njihovi 
osnovi ni priporočljivo. Obstaja linearno razmerje med koncentracijo apixabana v plazmi in anti-
Xa testom, v Sloveniji je v uporabi t.i. Rotachrom test. 
Antidota v primeru predoziranja ni. 
UKREPI OB KRVAVITVAH PRI PACIENTIH Z NOAK ZDRAVILI 
V  primerjavi  z  varfarinom  in  nizkomolekularnimi  heparini  je  nevarnost  spontane  krvavitve  pri 
uporabi NOAK primerljiva ali celo manjša. V primeru krvavitev je pri NOAK teţava v tem, da 
nobena od učinkovin nima antidota, po drugi  strani  pa je njihova prednost  v kratki razpolovni 
dobi, saj učinek zdravila praktično izzveni v 24-48 urah. V fazi razvoja in testiranj so specifična 
monoklonalna protitelesa proti dabigatranu in plazemski ter rekombinantni faktor Xa.  
Ukrepi ob krvavitvah: 
1.  Majhna  neaktivna  krvavitev  ne  potrebuje  prekinitev  zdravljenja,  le  morda  prilagoditev 
odmerka v primeru, da je vzrok v zmanjšani ledvični funkciji ali v interakciji z drugimi zdravili.  
2. Majhna aktivna krvavitev potrebuje ukrepe za zaustavitev krvavitve, opustitev enega odmerka 
zdravila, opredelitev vzroka in specifične teste hemostaze glede na vrsto AK terapije. 
3. Velika krvavitev je tista, ki privede do zmanjšanja hemoglobina za 20g/l, če krvavi v osrednje 
ţivčevje, steklovino ali retroperitonealno in vsaka, pri kateri je potreben kirurški ali endoskopski 
poseg. 
Laboratorijski testi hemostaze pri dabigatranu so aPTČ, TČ in Hemoclot, pri rivaroxabanu pa PČ 
in anti-Xa.  
V teh primerih je potrebna prekinitev zdravljenja z NOAK in ugotovitev vzroka. Do dve uri po 
zauţitju  dabigatrana  in  do  8  ur  po  zauţitju  rivaroxabana  je  smiselno  dati  aktivno  oglje.  Pri 
dabigatranu je v prvih dveh urah učinkovita hemofiltracija ali hemodializa, pri rivaroxabanu in 
apixabanu pa je zaradi  velike vezave na plazemske proteine ta metoda neučinkovita. Samo  ob 
ţivljenjsko  ogroţujočih  krvavitvah  se  odločimo  za  nadomeščanje  faktorjev  strjevanja  krvi. 
Uporabimo  lahko  koncentrat  protrombinskega  kompleksa,  aktivirani  (Feiba)  ali  neaktivirani 
(Octaplex), izjemoma rekombinantni aktivirani faktor VII (NovoSeven). 
PRIPRAVA PACIENTA Z NOAK ZDRAVILI NA STOMATOLOŠKE IN 
ORALNOKIRURŠKE POSEGE 
 
Pri pripravi pacienta na kirurški poseg je potrebno upoštevati dve dejstvi: 

 
Pri  posegih  z  zmernim  tveganjem  za  krvavitev  naj  od  zadnjega  odmerka  dabigatrana, 
rivaroxabana ali apixabana pretečeta vsaj dve razpolovni dobi zdravila. 

 
Pri posegih z velikim tveganjem za krvavitev pa naj od zadnjega odmerka zdravila poteče 
vsaj 4-5 razpolovnih dob zdravila. 
 
Priprava bolnika na manjši kirurški poseg: 
Manjši stomatološki posegi so: 

 
enostavno izdrtje do 4-ih zob hkrati 

 
luščenje in glajenje korenin 

 
gingivoplastika 

 
reţenjska operacija do 4-ih zob 

 
biopsije 

 
enostavna vsaditev zobnega vsadka 

 
incizija abscesa. 
 

60 
Tabela 1. Priprava bolnika na majhen poseg. 
Zdravilo 
Ukinitev pred posegom 
Uvedba po posegu 
Dabigatran 
≥ 18 ur 
12-24 ur po posegu 
Rivaroxaban 
≥ 18 ur 
12-24 ur po posegu 
 
Pacient,  ki  jemlje  dabigatran  2x  dnevno,  bo  pred  posegom  opustil  1-2  odmerka  zdravila,  po 
posegu pa en odmerek, bolnik na rivaroxabanu, ki ga jemlje 1x dnevno, pa bo opustil odmerek 
na dan posega, če zdravilo jemlje zjutraj ali dan pred posegom, če zdravilo jemlje zvečer. 
Priprava bolnika na večji kirurški poseg: 
Večji stomatološki posegi so: 

 
zapleteno izdrtje enega ali več zob 

 
gingivektomija 

 
reţenjska operacija celega kvadranta 

 
apikotomija 

 
vstavitev enega ali več vsadkov z dograditvijo grebena 
 
Tabela 2. Priprava bolnika na večji kirurški poseg z zmernim tveganjem za krvavitev. 
Zdravilo 
oGF 
ml/min 
Ukinitev 
pred 
posegom 
Koagulacijski  testi 
na dan posega 
Ponovna  uvedba  po 
posegu 
Dabigatran  
> 50 
 
30-50 
≥ 24 ur 
 
≥ 48 ur 
aPTČ ali  
Hemoclot 
 
≥ 24 ur 
 
≥ 24 ur 
Rivaroxaban 
> 50 
 
30-50 
≥ 24 ur 
 
≥ 48 ur 
PČ  ali  anti-Xa  za 
rivaroxaban 
≥ 24 ur 
 
≥ 24 ur 
oGF – ocena glomerulne filtracije 
 
Od zadnjega zauţitja zdravila in posegom naj mine vsaj 24 ur, pri pacientih z ledvično okvaro pa 
najmanj 48 ur. Na dan posega pri pacientu, ki jemlje dabigatran naredimo aPTČ ali Hemoclot, 
pri  pacientu,  ki  je  prejemal  rivaroxaban  pa  PČ  ali  anti-Xa.  Normalne  vrednosti  aPTČ  in  PČ 
izključujejo  pomemben  antikoagulacijski  učinek  dabigatrana,  oz.  rivaroxabana.  Pri  bolniki  z 
znano  ledvično  okvaro  nekaj  dni  pred  posegom  določimo  še  vrednost  kreatinina.  Zdravilo 
uvedemo 24 ur po posegu, če ni krvavitve. 
Priprava bolnika na velike posege z velikim tveganjem za krvavitev 
Veliko  tveganje  za  krvavitev  v  maksilofacialni  regiji  sodijo  ortognatske  operacije,  operacije 
onkoloških pacientov, večje poškodbe obraznega skeleta, rekonstrukcije… 
 
Tabela 3. priprava bolnika na večji kirurški poseg z velikim tveganjem za krvavitev. 
Zdravilo 
oGF 
ml/min 
Ukinitev 
pred 
posegom 
Koagulacijski testi 
na dan posega 
Ponovna  uvedba 
po posegu 
Dabigatran  
> 50 
 
30-50 
48 -96 ur 
 
≥ 96 ur 
aPTČ ali  
Hemoclot 
 
48 - 72 ur 
 
48 - 72 ur 
Rivaroxaban 
> 50 
 
30-50 
≥ 48 ur 
 
> 48 ur 
PČ  ali  anti-Xa  za 
rivaroxaban 
48 - 72 ur 
 
48 - 72 ur 
oGF – ocena glomerulne filtracije 
 

61 
Pacient  opusti  zdravilo  48-96  ur  pred  posegom,  na  dan  posega  naredimo  koagulacijske  teste. 
Poseg lahko izvedemo le, če so koagulacijski testi v mejah normale. Zdravilo uvedemo 48-72 ur 
po posegu, če je hemostaza dobra. 
NUJNI VELIKI KIRURŠKI POSEGI PRI PACIENTIH, KI PREJEMAJO NAOK 
ZDRAVILA. 
Z  razliko  od  kumarinov,  pri  terapiji  s  NOAK  nimamo  moţnosti  takojšnjega  zavrtja 
antikoagulantnega delovanja. Če bolnikovo zdravstveno stanje dovoljuje, počakamo toliko časa, 
da  organizem  sam  izloči  zdravilo  in  antikoaglantni  učinek  izzveni.  Kadar  to  ni  izvedljivo  se 
drţimo istih ukrepov kot pri predoziranju z zdravilom (uporaba aktivnega oglja, hemodializa pri 
bolnikih na dabigatranu – kot opisano prej). 
 
Literatura 
1.
 
Mavri A. Antikoagulacijsko zdravljenje in posegi v stomatologiji. Nujna medicinska stanja v zobozdravstveni 
ambulanti. Zdravniška zbornica Slovenije 2012, 28-32. 
2.
 
Mavri A. Nova peroralna antikoagulacijska zdravila. Priročnik za uporabo novih peroralnih antikoagulacijskih 
zdravil v klinični praksi. Slovensko zdravniško društvo 2012: 5-20. 
3.
 
Heidelbuchel H, Verhamme P, Alings M, Antz M, Hacke W, e tal. European heart rhythm association practical 
guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013; 15: 
625-651. 
4.
 
Camm AJ, Lip GYH, De Caterina R, Savelieva I, Atar D e tal. 2012 focused update of the ESC guidlines for the 
management of atrial fibrilation. Eur Hart J 2012;33:2719-47. 
5.
 
Camm AJ, Kirchof P, Lip GYH, Schotten U, Saveliva I, e tal. Gudelines for the management of atrial fibrilation. 
Eur Heart J 2010; 31: 2369-429. 
6.
 
Siegal D, Crowther MA. Acute management of bleeding in patients of novel aral anticoagulants. Eur Heart J 
2012;34(7):489-98. 
7.
 
Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive 
procedures. N Engl JMed 2013; 368(22):2113-24. 
 
 
 
Mag. Andreja Eberlinc, dr. med., specialist maksilofacialne kirurgije, 
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana. 
 
 
 

62