Zapleti: prepoznava, preprečevanje in zdravljenje

jo uporabljamo do zacelitve ran, kar je ponavadi med 14 do 21 dni.  
Protokol  po  katerem  se  izvaja  HBO  pred  načrtovanimi  kirurškimi  posegi  je  20  potopov  pred 
posegom,  kar  zagotavlja  izboljšanje  lokalne  prekrvavitve  pred  posegom,  da  se  omogoči 
normalen  potek  celjenja  kostne  rane.  Ekstrakcije  naredimo  v  fazah,  najboljše  po  posameznih 
kvadrantih  pod  antibiotično  zaščito,  ki  se  nadaljuje  do  zacelitve  rane.  Ostre  kostne  robove 
odstranimo,  alveolarni  greben  zniţamo  s  čimer  zagotovimo  moţnosti  za  primarno  zapiranje 
ekstrakcijskih  ran.  Po  končanih  ekstrakcijah  pacienti  opravijo  še  10  potopov  v  hiperbarični 
komori, kar omogoča povečanje lokalne koncentracije antibiotika v obsevanih tkivih in zmanjša 
moţnosti sekundarne okuţbe iz ustne bakterijske flore (11). 
Za  antibiotično  zaščito  uporabljamo  penicilinski  preparat  Hiconcil  2g  eno  uro  pred  posegom 
peroralno  ali  Amoksiklav  1000mg.  Pri  pacientih  ki  so  alergični  na  peniciline  uporabljamo 
Klimicin 600mg 1 uro pred posegom peroralno. Enaka antibiotika nato nadaljujemo do zacelitve 
ran. 
Oskrba bolnikov z osteoradionekrozo 
Zdravljenje  osteoradionekroze  je  zapleten,  časovno  in  finančno  obremenjujoč  proces. 
Pomembno  vlogo  v zdravljenju  ORN ima  HBO.  Po podatkov  iz literature protokol za uporabo 
HBO je 20 potopov pred kirurškim posegom in 10 potopov po njem (11). Kirurško zdravljenje 

68 
ORN  je  odstranitev  nekrotične  kosti  -  sekvestrotomija,  ter  pokrivanje  defekta  z  mehkimi  tkivi 
najpogosteje z mobilizacijo lokalnih reţnjev. V primeru, da lokalno kirurško zdravljenje ne da 
ţelenih  rezultatov,  da  pride  do  ponovne  ekspozicije  kosti  z  ali  brez  patološkega  zloma  ali 
prisotnosti  antrooralne  komunikacije,  je  potrebno  narediti  radikalnejše  zdravljenje  z  delno  ali 
totalno  resekcijo  prizadete  kosti,  ustrezno  imobilizacijo  spodnje  čeljustnice  ali  zaporo 
antrooralne komunikacije v zgornji čeljustnici in rekonstrukcijo z avtolognimi vaskulariziranimi 
reţnji (12). 
Osteoradionekroza in protetični nadomestki 
Poleg ekstrakcij zob so drugi pomemben dejavnik za nastanek ORN nepravilno izdelani snemno 
protetični  nadomestki,  ki  draţijo  sluznice,  povzročijo  razjede  z  ekspozicjio  kosti,  ki  je  nato 
izpostavljena  okuţbi.  Snemno  protetični  nadomestki  naj  bodo  izdelani  po  zacelitvi 
ekstrakcijskih  ran  in  ob  odsotnosti  ostrih  kostnih  robov.  Zaradi  dodatnega  zniţanja 
alveolarnega  grebena  po  ekstrakcijah  je  doseganje  ustrezne  stabilnosti  snemno  protetičnih 
nadomestkov  zelo  teţko.  V  takem  primeru  je  potrebno  tehtno  razmisliti  o  uporabi  zobnih 
vsadkov kot nosilcev za izboljšanje stabilnosti. 
Obsevani bolniki in zobni vsadki 
Uporaba  zobnih  vsadkov  pri  obsevanih  bolnikih  je  velik  izziv  s  katerim  se  soočamo  v 
rekonstruktivni fazi zdravljenja raka ustne votline. Uporaba zobnih vsadkov je edina moţnost za 
nadomeščanje  manjkajočih  zob  in  tkiv  za  rehabilitacijo  porušene  ţvečne  funkcije.  Ko  se 
odločimo za uporabo zobnih vsadkov pri obsevanih bolnikih se drţimo prej opisanega protokola 
s  HBO,  20  potopov  pred  posegom  ter  10  potopov  po  zaključenim  posegom  z  antibiotičnim 
kritjem  (13).  Potrebno  se  je  zavedati,  da  je  verjetnost  pojavnosti  vnetnih  teţav  v  zgodnji  fazi 
osteointegracije in posledične izgube marginalne kosti z razvojem periimplantitisa pri obsevanih 
pacientih večja v primerjavi z zdravimi (14). 
 
BOLNIKI NA BISFOSFONATNI TERAPIJI 
Uvod 
Bisfosfonati (BF) so pirofosfatne spojine in se kot zdravila uporabljajo za zdravljenje bolezni, ki 
povzročajo kostno resorpcijo. Obstajata dve vrsti BF, prva vsebuje dušik v svoji strukturi, kar jih 
naredi  močnejše in  bolj  toksične v primerjavi  z  drugo vrsto,  ki vsebuje  ogljikov  ion.  Didronel 
(etidrinate)  je  prvi  BF,  ki  je  bil  uporabljen  leta  1970  za  zdravljenje  Pagetove  bolezni  in 
hiperkalciemije po kostnih poškodbah. Po raziskavah v Zdruţenih drţavah Amerike je bilo leta 
2003  izdanih  okrog  17  milijonov  receptov  za  Fosamax  (BF)  za  zdravljenje  osteoporoze  (15). 
Uporaba BF je v dveh oblikah: intravenski za zdravljenje kostnih resorpcij povzročenih zaradi 
multiplega  mieloma  in  kostnih  zasevkov  (16)  ter  peroralni  za  zdravljenje  osteoporoze  (17). 
Pacienti s resorptivnimi kostnimi boleznimi so ogroţeni zaradi nastanka patoloških zlomov (18). 
Zgradba molekularne strukture BF ne omogoča hidrolize in razgradnje. Polovični razpad BF je 
pribliţno  11  let  (19).  BF  se  kopičijo  v  kosteh,  intravenski  v  večji  meri  kot  peroralni.  V 
farmakokinetiki  peroralnih  bisfosfonatov  je  pomembno  omeniti,  da  se  jih  pribliţno  0,64% 
absorbira skozi sluznico tankega črevesja, od tega se od 30 do 40% izloči skozi ledvice, tako da 
zelo  majhna  količina  se  lahko  veţe  na  kosti.  Zaradi  tega  je  tudi  učinkovitost  peroralnih  BF 
manjša  v  primerjavi  z  intravenskimi  (20).  Večje  kopičenje  BF  je  v  kosteh,  ki  imajo  povečan 
metabolizem.  To  pojasnjuje  zakaj  se  BF  kopičijo  poleg  v  kosti  z  metatstatskimi  resorbtivnimi 
procesi,  tudi  v  čeljustnih  kosteh  (v  njih  nenehno  potekajo  fiziološki  procesi  resorbcije  in 
apozicije). Delujejo na nivoju osteoklastov. Pri procesu resorbcije kosti BF prodrejo v noranjost 
osteoklasta in povzročijo njihovo apoptozo in zavrejo resorbtivne kostne procese. Z zaviranjem 
funkcije osteoklastov so hkrati zavrti impulzi do osteoblastov, ki se sproščajo pri resorbciji kosti 
za njeno nadomeščanje oz. apozicijo (21). 
 

69 
Bisfosfonatno povzročena osteonekroza čeljusti 
Bisfosofonatno  povzročena  osteonekroza  čeljusti  (BPONČ)  se  pojavlja  po  zobnih  ekstrakcijah 
ali  zaradi  draţenja  snemnih  protetičnih  nadomestkov  na  čeljustnicah  pacientov  na  BF  terapiji. 
Opisani  so  tudi  primeri  spontanega  nastanka.  BPONČ  je  stanje  pri  katerem  je  prisotna 
eksponirana kost v spodnji ali zgornji čeljustnici več kot 8 tednov pri pacientih, ki jemljejo ali so 
jemali BF in ki niso bili obsevani zaradi maligne bolezni v področju glave in vratu.  
Uporaba  BF  nedvomno  zmanjšuje  pojavnost  patoloških  zlomov  in  izboljša  kvaliteto  ţivljenja 
pacientov  z  malignimi  kostnimi  boleznimi  in  osteoporozo.  Po  drugi  strani  BF  so  povezani  z 
nastankom BPONČ. Prvič jo je temeljito opisal Marx leta 2003. Incidenca BPONČ pri pacienti 
na  intravenskih  BF  je  30%  ter  0,015%  pri  pacientih  na  peroralnih  BF  po  treh  letih.  Incidenca 
BPONČ je večja pri imunokompromitiranih pacientih. Klinično bolnike z BPONČ klasificiramo 
v  tri  stopnje.  V  prejšnji  reviziji  BPONČ  s  strani  AAOMS  so  bolnike  razvrščali  na  podlagi 
bolečin,  ne  pa  glede  na  stopnje  prizadetosti  čeljustnic,  kar  je  zelo  subjektiven  kazalec.  Temelj 
nove klasifikacije BPONČ je stopnja prizadetosti čeljustnic: 
- BPONČ 1 so bolniki z eksponirano kostjo v enem kvadrantu v področju alveolarnega grebena. 
Maksilarni sinus ni prizadet, intergriteta spodnje čeljustnice ni porušena. 
- BPONČ 2 so bolniki z eksponirano kostjo v dveh ali več kvadrantih v področju alveolarnega 
grebena. Maksilarni sinus ni prizadet, integriteta spodnje čeljustnice ni porušena. 
- BPONČ 3 so bolniki z eksponirano kostjo v enem ali več kvadrantih, osteonekroza se širi izven 
alveolarnega  grebena  v  maksilarni  sinus  ali  s  patološkim  zlomom  spodnje  čeljustnice  in  s 
prisotnosti oro-kutane fistule (20). 
Zobozdravniška oskrba pred začetkom terapije z BF 
Največ pozornosti v boju z BPONČ je usmerjeno v preprečavanje nastanka. Bistvenega pomena 
je informiranost splošnih zdravnikov, onkologov in pacientov o nevarnosti in zapletih terapije z 
BF. Pomembno je, da vsak pacient pred začetkom  terapije z intravenskimi BF opravi  sanacijo 
zob.  Poleg  higienske  faze  in  motivacije  za  vzdrţevanje  dobre  ustne  higiene  je  potrebno  vse 
konzervativno  nerešljive  zobe  ekstrahirati.  Zobe,  ki  so  avitalni  in  bi  bili  ustrezni  nosilci,  je 
potrebno  ustrezno  endodontsko  oskrbeti.  Zaţeljeno  je  načrtovati,  če  je  to  moţno,  fiksno 
protetične  konstrukcije  z  dobro  dostopnostjo  za  vzdrţevanje  higiene.  Snemne  konstrukcije  ne 
smejo draţiti okolnih mehkih tkiv. Implantološka oskrba pri takih pacientih je vprašljiva (20).  
Zobozdravniška oskrba pri pacientih, ki so na BF 
Zobozdravniška  oskrba  pri  pacientih  na  intravenozni  terapiji  z  BF  naj  bo  konzervativno 
usmerjena.  Tudi  pri  zobeh  s  popolnoma  kariozno  destruiranimi  kronami  je  potrebno  narediti 
ustrezno  endodontsko  zdravljenje  ter  korenino,  če  je  pod  dlesnijo  zaščititi  z  zalivko  iz 
glasionomernega  cementa,  ki  ne  draţi  okolne  dlesni.  Parodontalno  prizadete  zobe  je  potrebno 
fiksirati  in  zagotoviti  ustrezne  pogoje  za  izvajanje  higiene.  V  primeru  nastanka  odontogenih 
vnetij je neizogibno narediti incizijo, vzročnik pa skušamo ohraniti. Če to ni moţno, je potrebno 
narediti  atravmatsko  ekstrakcijo  z  ohranitvijo  čim  več  okolnega  mehkega  tkiva,  zagladiti  vse 
ostre  robove  in  s  šivanjem  rane  ustvariti  čim  manj  moţnosti,  da  pride  do  ekspozicije  kosti. 
Uporaba antibiotikov po ekstrakcijah je vprašljiva. Če se odločamo o antibiotičnem zdravljenju, 
je  priporočljivo,  da  uporabljamo  penicilinske  preparate,  pri  alergičnih  na  penicliln  klimicin  ali 
azitromicin. V literaturi so opisane tehnike ekstruzijske ekstrakcije zob, tako imenovane hladne 
ekstrakcije,  ki  se  izvajajo  z  aplikacijo  ortodontskih  elastičnih  tegov  ob  zob,  ki  se  počasi 
ekstrudira. Počasen vlek iz alveole omogoča pokrivanje stene alveole z granulacijskim tkivom.  
Pri pacientih na peroralni terapiji z BF zaradi manjšega kopičenja BF v kosteh, je moţnost za 
nastanek BPONČ manjša. Pacienti, ki so na terapiji z BF manj kot 2 leti in brez dodatnih bolezni 
prilagoditev  BF  terapije  ni  priporočljiva.  Pri  pacientih  več  kot  2  leti  in  z dodatnimi  bolezni  je 
moţnost  za  razvoja  BPONČ  je  večja.  Pred  načrtovanim  kirurškim  posegom  je  potrebno 
razmisliti o prekinitvi BF terapije 6 mesecev pred načrtovanim posegom. Ekstrakcije opravimo 
atravmatsko,  rane  zašijemo.  Antibiotično  zdravljenje  pri  teh  pacientih  ni  indicirano,  ker  ne 
obstajajo jasni dokazi za zmanjšane pojavnosti BPONČ. Pri odločanju o uporabi implantološke 

70 
oskrbe pri pacientih s peroralnimi BF je potrebno zelo kritično pretehtati in oceniti vse moţnosti 
in  tveganja  in  pacienta  temeljito  seznaniti.  V  primeru,  da  se  odločamo  o  implantološki  oskrbi 
takega  pacienta,  je  priporočljivo  pristopiti  k  izdelavi  enostavnih  implantno  podprtih  snemnih 
konstrukcij, ki omogočajo laţji dostop za vzdrţevanje higiene in opazovanje (23). 
Zdravljenje BPONČ 
Zdravljenje BPONČ v vseh stadijih je predvsem simptomatsko in usmerjeno v blaţenje bolečin 
in  preprečevanje  razvoja  sekundarnega  vnetja.  Starejše  smernice  so  priporočale  lokalni 
debridement nekrotične kosti, kar se je s časom izkazalo za neučinkovito s širjenjem razseţnosti 
eksponirane  kosti.  Pri  pacientih  na  peroroalnih  BF  je  potrebno  opustiti  zdravljenje  z  BF  v 
sodelovanju z lečečim zdravnikom za 6 -12 mesecev pred lokalnim zdravljenjem. V tem času naj 
bi  se  aktivirali  zavrti  osteoklasti,  ki  bi  demarkirali  nekrotično  kost  in  omogočili  formiranje 
sekvestra,  ki  bi  se  v  celoti  odstranil.  Zaţeljeno  je  določiti  tudi  nivo  resorbtivnih  kostnih 
markerjev CTX in NTX da bi predvideli aktivnost osteoklastov. Pri pacientih na intrevenoznih 
BF  je  priporočen  konzervativen  pristop.  Potrebno  je  vzdrţevati  ustrezno  ustno  higieno, 
priporočljiva je uporaba 0,12% raztopine klorheksidina 15ml trikrat dnevno, jodovo raztopino za 
lokalno  dezinfekcijo  eksponirane  kosti  in  okolne  sluznice,  da  bi  preprečili  razvoja  sekundarne 
infekcije.  
V  primeru  pojavov  sistemskih  znakov  in  formiranja  gnojnega  vnetja,  je  priporočljivo 
antibiotično zdravljenje. Prvi izbor antibiotikov so penicilinski preparati: Hiconcil 500mg na 8 ur 
ali  Amoksiklav  1000mg  na  12  ur.  V  primeru  alergije  na  peniciline  je  priporočljiva  uporaba 
Doksiciklina  100mg  na  dan  ali  Levofloksacina  500mg  enkrat  na  dan  ne  več  kot  14  dni  ali 
Azitromicin 500mg enkrat na dan ne več kot 14 dni. Kiruruško zdravljenje v tej fazi je omejeno 
na intraoralne ali ekstraoralne incizije in drenaţe formiranih abscesov.  
Progresiven potek BPONČ vodi do formiranja večjih sekvestrov, ki lahko spontano odpadejo. V 
takih  primerih  pride  do  antro-oralne  komunikacije  ter  patoloških  zlomov  spodnje  čeljustnice. 
Potrebni  so  bolj  zahtevni  kirurški  posegi  kot  so  zapiranje  antro-oralnih  komunikacij  z 
mobilizacijo  maščevja  iz  lica  (Bichat)  ali  rotacijski  reţenj  temporalne  mišice.  V  spodnji 
čeljustnici  je  za  stabilizacijo  zloma  potrebno  fragmente  fiksirati  z  rekonstrukcijsko 
osteosintetsko  ploščo.  Izvajanje  obseţnih  rekonstrukcij  z  vaskulariziranim  kostno-mišično-
koţnim  reţnjem  je  vprašljivo  zaradi  vitalnosti  resekcijskih  kostnih  robov  in  kopičenja  BF  v 
kostnem delu reţnja.  
Prav tako je vprašljiv efekt HBO na izboljšanje vitalnosti prizadetih kosti, ker v etio-patogenezi 
BPONČ  ni  vključena  ţilna  komponenta  v  primerjavi  z  ORN.  HBO  pri  BPONČ  je 
kontraindicirana zaradi moţnost hitrejšega razsoja osnovne bolezni.  
Nejasen je tudi učinek opustitve terapije z BF pri pacientih z intravnoznimi BF, ker je razpolovni 
čas 11 let, kar pomeni, da opustitev terapije 3 ali 6 mesecev pred načrtovanim posegom ne bo 
bistveno zmanjšala koncentracije BF v kosteh (20). 
Zaključek 
ORN  in  BPONČ  sta  bolezenska  procesa,  ki  se  pojavljata  pri  obsevanih  in  pacientih  na  BF 
terapiji.  Njuno zdravljenje je dolgotrajno,  nepredvidljivo, slabo učinkovito in  vodi  do bistveno 
zmanjšane  kvalitete  ţivljenja  bolnikov.  Skupno  pri  obeh  je,  da  je  za  njuno  preprečevanje 
potrebna  dobra  informiranost  vseh  udeleţencev  v  zdravljenju  in  izvajanje  ustreznih  in 
učinkovitih ukrepov, ki lahko zmanjšajo pojavnost bolezni. 
Literatura: 
1.
 
Sennhenn-Kirchner  S,  Freund  F,  Grundmann  S,  Martin  A,  Borg-von  Zepelin  M,  Christiansen  H,  Wolff  HA, 
Jacobs  HG.  Dental  therapy  before  and  after  radiotherapy--an  evaluation  on  patients  with  head  and  neck 
malignancies. Clin Oral Investig. 2009 Jun;13(2):157-64. 
2.
 
National Institutes of Health (1989) Oral complications of cancer therapies: diagnosis, prevention, and treatment. 
National Institutes of Health Consensus Development Conference Statement, 17-19 April 1989, Vol. 7, pp 1–11  
3.
 
Brigden  M,  McKenzie  M.  Treating  Cancer  Patients.  Practical  monitroing  and  management  of  therapy-related 
complications. Can Fam Physician 2000;46:2258-2268. 

71 
4.
 
Dholam KP, Somani PP, Prabhu SG, Ambre SR. Effectiveness of fluoride varnish application as cariostatic and 
desensitizing agent in irradiated head and neck cancer patients. Int J Dent. 2013;2013:824982 
5.
 
Biswal BM. Curent  trends in  the  management of oral  mucositis related to cancer treatment.Malays J Med Sci. 
2008 Jul;15(3):4-13. 
6.
 
Marx RE. Osteoradionecrosis. A new concept in its pathophysiology. J Oral Maxillofac Surg 41:283, 1983. 
7.
 
Vanderpuye V, Goldson A. Osteoradionecrosis of the mandible. J Natl Med Assoc. 2000 Dec;92(12):579-84. 
8.
 
Koţelj V. Sopojavi pri obsevanju malignomov ustne votline. Zobozdrav Vestn 1990; 45(1-2). 
9.
 
Carini F, Bucalo C, Saggese V, Monai D, Porcaro G. Case control study to assess the possibility of decrease the 
risk of osteoradionecrosis in relation to the dose of radiation absorbed by  the jaw. Ann Stomatol (Roma). 2012 
Apr;3(2 Suppl):3-7. 
10.
 
 Hupp JR, Ellis III E, Tucker MR. Contemporary oral and maxillofacial surgery. Sixt edition. Copyright © 2014 
by Mosby, an affiliate of Elsevier Inc. 
11.
 
 Vesnaver  A.  Mekjavić  IB.  Budihna  M.  Vloga  hiperbarične  oksigenacije  pri  zdravljenju  poobsevalnih  okvar. 
Zdrav Vestn 2000; 69(11):739-44. 
12.
 
 Marx RE. A new concept in the treatment of osteoradionecrosis. J Oral Maxillofac Surg 41:351, 1983.  
13.
 
 Ruggiero S, Gralow J, Marx RE, Hoff AO, Schubert MM, Huryn JM, Toth B, Damato K, Valero V. Practical 
guidelines  for  the  prevention,  diagnosis  and  treatment  of  osteonecrosis  of  the  jaw  in  patients  with  cancer.  J 
Oncol Pract. 2006 Jan;2(1):7-14. 
14.
 
 Yerit  KC,  Posch  M,  Seemann  M,  Hainich  S,  Dörtbudak  O,  Turhani  D,  Ozyuvaci  H,  Watzinger  F,  Ewers  R. 
Implant survival in mandibles of irradiated oral cancer patients. Clin Oral Implants Res. 2006 Jun;17(3):337-44. 
15.
 
 Russel RG, Croucher PI, Rogers MJ. Bisphosphonates: Pharmacology, mechanisms of action, and clinical uses. 
Osteoporosis Int 1999;9(supl2):S60-S80. 
16.
 
 Mayor  P.  The  use  of  zoledronic  acid,  a  novel  highly  potent  potent  bisphosphonate,  for  the  treatment  of 
hipercaciemia of maligancy. Oncologist 2002;7:481-491. 
17.
 
 Liberman UA, Weiss SR, Broll J, et al. Effect of oral alendronate on bone mineral density and teh incidence of 
fractures in postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med 1995;333:1437-1443. 
18.
 
 Black  DM,  Kelly  MP,  Genant  HK,  et  al.  Bisphosphonates  and  fractures  of  the  subtrochanteric  or  diaphyseal 
femur. New Engl J Med 2010;363:1761-1771. 
19.
 
 Novartis AG. Aredia: Pamidronate disodium for injection, for inravenous infusion. Product Information Sheet, 
Novartis AG, 2004:1. 
20.
 
 Marx,  Robert  E.  Oral  and  intravenous  bisphosphonate-induced  osteonecrosis  of  the  jaws:  history,  etiology, 
prevention and treatment. © Quintessence Publishing Co, Inc. 
21.
 
 Dixon RB, Tricker ND, Garetto LP, Bone turnover in elderly canine mandible and tibia (abstract 2579). J Dent 
Res 1997;76:336. 
22.
 
 AAOMS paper podatki. 
23.
 
 Marx 
RE, 
Sawatari 
Y, 
Fortin 
M, 
Broumand 
V. 
Bisphosphonate-induced 
exposed 
bone 
(osteonecrosis/osteopetrosis) of the jaws. Risk factors, recognition, prevention and treatment. J Oral Maxillofac 
Surg 2005;63: 1567-1575. 
 
Asist. Dime Sapunzhiev, dr. dent. med. specialist oralne kirurgije, 
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana. 
 
 
 

72 
LOKALNI DEJAVNIKI TVEGANJA ZA KRVAVITEV TER TEHNIKE HEMOSTAZE 
PRI ORALNO-KIRURŠKIH POSEGIH 
Aleš Vesnaver 
Uvod 
Nenadna  intraoperacijska  krvavitev  je  nedvomno  najbolj  dramatičen  izmed  vseh 
intraoperacijskih zapletov. Do tedaj suho in pregledno operacijsko polje nenadoma zalije kri, ki 
se začne hitro razlivati tudi preko meja operacijskega polja, pri oralno-kirurških posegih lahko 
zančne  zatekati  v  ţrelo  in  pacient  se  prične  daviti  in  kašljati.  Tudi  pooperacijska  krvavitev  je 
lahko  skrajno  neprijetna,  še  posebej,  če  je  pacient  ţe  doma  in  začne  iz  zašite  rane  ali  iz 
ekstrakcijske  rane  nenadoma  teči  kri.  Nenapisano,  a  vendar  še  kako  resnično  pravilo  je,  da  se 
takšni pacienti najpogosteje vrnejo ponoči. 
Ker v tem prispevku obravnavamo le lokalne dejavnike tveganja, je napisan s predpostavko, da 
pacient nima motenj strjevanja krvi in da ne jemlje zdravil, ki motijo agregacijo trombocitov ali 
koagulacijo. 
Anatomija 
Najbolje je, če do krvavitve sploh ne pride, za kar je neobhodno dobro znanje anatomije. Vedeti 
moramo, kje so tista mesta, ki so za krvavitev nevarna, t. j. mesta, kjer lahko pričakujemo večje 
ţile. Na srečo pri oralno-kirurških posegih, oziroma oţje dento-alveolarnih posegih, takšnih mest 
ni veliko. 
 
V področju spodnje čeljusti je arterijska krvavitev moţna predvsem iz treh večjih arterij: 
1. Arteria facialis 
Obrazna arterija se odcepi od zunanje karotidne arterije nekako v nivoju hioidne kosti oz. zadnje 
glave  digastrika,  poteka  medialno  od  te  mišice  in  nato  naredi  zanko  okoli  submandibularne 
ţleze:  najprej  potuje  medialno  od  ţleze,  nato  zavije  lateralno  in  potuje  kranialno  od  ţleze  ter 
zavije okoli spodnjega roba korpusa mandibule, tik nad periostom, pribliţno 2 - 3 cm anteriorno 
od angulusa, t.j. v področju korenin prvega ali drugega molarja. 
Pri posegih na prvih dveh molarjih mandibule moramo zelo paziti, da z ostrim inštrumentom ne 
zdrknemo v in skozi spodnji vestibulum, saj lahko sicer to arterijo poškodujemo. Ko delamo v 
tem področju vertikalni relaksacijski rez mukoperiosta, ga vedno delamo od spodaj navzgor, t.j. 
v smeri  od apeksov korenin  proti kroni  zoba! Na ta način  se izognemo  moţnosti zdrsa konice 
skalpela navzdol, skozi spodnji vestibulum proti arteriji. 
 
2. Arteria mylohyoidea oz. arteria submentalis 
Milohioidna  arterija  je  veja  obrazne  arterije  in  se  od  nje  odcepi  medialno  od  submandibularne 
ţleze, nato pa poteka po kavdalni površini milohioidne mišice proti bradi. 
Ţila se lahko poškoduje predvsem pri zdrsu Beinovega vzvoda ter pri avgmentacijskih postopkih 
na alveolarnem grebenu ali bradi (genioplastika!), če se nam kateri izmed inštrumentov zapiči v 
ustno dno in predre milohioidno mišico. 
 
3. Arteria alveolaris inferior in arteria mentalis 
Arterija  se  z  istoimenskim  ţivcem  zdruţi  v  nevrovaskularni  snop  in  poteka  v  mandibularnem 
kanalu.  V  mandibulo  vstopi  za  lingulo  (foramen  mandibulae),  potuje  kavdalno  od  apeksov 
korenin zob in izstopi kot arterija mentalis skozi mentalni foramen, ki se nahaja med in kavdalno 
od korenin obeh premolarjev. Pri starejših je a. alveolaris inf. pogosto obliterirana. 
Arterijo alveolaris inferior v mandibularnem kanalu najpogosteje poškodujemo ob neprevidnem 
vrtanju po kosti, bodisi pri vrtanju leţišča za implantat bodisi pri apikotomijah spodnjih molarjev 
in premolarjev. Redkeje se lahko poškoduje pri odstranjevanju spodnjih modrostnikov.  
Arterijo  mentalis  lahko  poškodujemo  na  izstopišču  iz  mentalnega  foramna  pri  neprevidnih 
drenaţnih  in  razbremenilnih  incizijah  v  področju  premolarjev  in  pri  neprevidnem  dvigovanju 
mukoperiosta v tem področju. 

73 
 
V področju zgornje čeljusti je arterijska krvavitev moţna iz dveh arterij na trdem nebu. 
1. Arteria palatina major 
Velika nebna arterija je veja arterije maxillaris in vstopi v ustno votlino skozi foramen palatinum 
majus  in  nato  potuje  naprej  v  pregibu  med  ploščo  trdega  in  alveolarnega  odrastka  v  globoki 
plasti mukoperiosta. V področju podočnikov in premolarjev anastomozira z vejami nazopalatine 
arterije. 
Veje  arterije  se  najpogosteje  poškodujejo  pri  neprevidnem  dvigovnju  mukoperiosta,  pri  zdrsih 
Beinovega  vzvoda,  pri  predolgih  vertikalnih  razbremenilnih  incizijah  in  pri  odvzemu 
mehkotivnega presadka z neba. 
 
2. Arteria nasopalatina 
Je veja a. sphenopalatinae, v ustno votlino vstopi skozi nasopalatini foramen in anastomozira z 
vejami a. palatinae major v globoki plasti mukoperiosta. 
Tudi ta arterija se najpogosteje poškoduje pri neprevidnem dvigovanju mukoperiosta, pri zdrsih 
ostrih inštrumentov in pri predolgih razbremenilnih incizijah. 
 
Venska krvavitev 
Neprijetna venska krvavitev je moţna predvsem iz pterigoidnega pleksusa, ki se nahaja medialno 
od  ramusa  mandibule  v  pterigoidnem  prostoru.  V  tem  predelu  je  treba  periost  dvigovati  zelo 
previdno in vedno ostati subperiostalno. Če inštrument zdrsne in periost predremo, takoj pride do 
venske krvavitve, ki jo je včasih zelo teţko ustaviti.