Fármacos Boletín electrónico latinoamericano para fomentar el acceso y el uso adecuado de medicamentos

Referencias

1. Wunderink L, Nieboer R, Wiersma D, Sytema S, Nienhuis F. Recovery in Remitted First-Episode Psychosis at 7 Years of Follow-up of an Early Dose Reduction/Discontinuation or Maintenance Treatment Strategy. Long-Term Follow up of a 2-Tear Randomized Clinical Trial. JAMA Psychiatry [Internet]. julio de 2013; Recuperado a partir de: http://archpsyc.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=1707650

2. Harrow M, Jobe TH. Does long-term treatment of schizophrenia with antipsychotic medications facilitate recovery. Schizophr Bull [Internet]. 2013; Recuperado a partir de: http://schizophreniabulletin.oxfordjournals.org/content/early/2013/03/19/schbul.sbt034.short

3. Bola J, Kao D, Soydan H. Antipsychotic Medication for Early-Episode Schizophrenia. Schizophr Bull. 2012;38(1):23-5.

4. Leucht S, Tardy M, Komossa K, Heres S, Kissling W, Salanti G, et al. Antipsychotic drugs versus placebo for relapse prevention in schizophrenia: a systematic review and meta-analysis. The Lancet [Internet]. 2012;379. Recuperado a partir de: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0140673612602396

5. Jenkins J, Carpenter-Song E. The New Paradigm of Recovery from Schizophrenia: Cultural condrums of improvement without care. Cult Med Psychiatry. 2005;29:379-413.

6. Andreasen N, Liu D, Ziebell S, Vora A, Beng-Choon H. Relapse duration, treatment intensity and brain tissue loss in schizophrenia: A prospective longitudinal MRI study. Am J Psychiatry [Internet]. 2013;170. Recuperado a partir de: http://ajp.psychiatryonline.org/article.aspx?articleID=1676090&RelatedWidgetArticles=true

7. Ho B, Andreasen N, Ziebell S, Pierson R, Magnotta V. Long-term antipsychotic treatment and brain volumes: a longitudinal study of first-episode schizophrenia. Arch Gen Psychiatry. 2011;68:128-37.

8. Moncrieff J, Leo J. A systematic review of the effects of antipsychotic drugs on brain volume. Psychol Med. 2010;40:1409-22.

Breves
Regulación farmacéutica: situación en Francia y España

Félix Ángel Fernández Lucas

El Farmacéutico, 25 de septiembre de 2013

http://tinyurl.com/kmphysj

Tanto la nueva regulación francesa de las sociedades de ejercicio profesional, como la propuesta normativa de colegios y servicios profesionales española, consagran y subrayan el carácter del modelo regulado con reserva de la propiedad a farmacéuticos, y descartan la irrupción de cadenas comerciales en el sector.
Desde hace varios años –durante toda la vida profesional de muchos lectores– se ha venido discutiendo desde numerosas perspectivas, e intereses, la conveniencia de revisar el modelo farmacéutico denominado modelo mediterráneo, en el cual se encuadra de lleno nuestra regulación farmacéutica.

Además de lo interesante que pueda ser en un momento dado analizar la procedencia de este tipo de opiniones promotoras de la liberalización, es importante, antes, tratar de diferenciar dos conceptos que se mezclan cotidianamente, pero que tienen una existencia no necesariamente vinculada.

Con el actual modelo de regulación, se atiende, en un primer momento, al número de oficinas de farmacia considerado como óptimo en un territorio concreto, número al que se tratará de llegar aplicando límites, por ejemplo, en función de distancias y, sobre todo, de población; en segundo lugar, otra vertiente reguladora aparece con la reserva de la propiedad a los licenciados en farmacia, y una tercera, al número de oficinas de farmacia que pueden ser poseídas, o al menos en las que se puede tener interés económico por una persona.

En el debate sobre liberalización –en cualquiera de sus acepciones– se viene invocando reiterada y abstractamente a Europa, como ejemplo de lo que debería ser la regulación farmacéutica, y cómo no, de augurio sobre el futuro inmediato que nos espera a los españoles.

Pues bien, es de reciente memoria el asunto conocido popularmente como Dictamen Europeo, en el que se puso en cuestión la facultad de los estados miembros de la Unión para poder limitar o no la apertura e instalación de oficinas de farmacia en sus territorios. La polémica se zanjó con un respaldo rotundo a la posibilidad, e incluso conveniencia, de que cada estado miembro regulara las limitaciones de apertura dentro de su territorio.

Es importante recordar que en Francia existe una proporción de 3.200 habitantes por farmacia de media frente a los 2.000 que encontramos en España, lo que sugiere que no es precisamente un ánimo liberalizador de los criterios de apertura lo que ha venido inspirando en los últimos años al legislador francés. Por otra parte, estas medidas han quedado intactas, de modo que se persevera en la idea de que la proliferación de nuevas oficinas de farmacia no es conveniente para la sociedad francesa.

Respecto a la reserva de propiedad a los licenciados, nos podemos encontrar con numerosos ejemplos dentro de la Unión. Hay, realmente, para todos los gustos, pero llama la atención el cambio registrado en Francia en las últimas semanas, con la publicación del Decreto 466/2013, sobre la regulación de las sociedades financieras de profesiones liberales.

Hasta ahora, en el país vecino, mediante la sucesiva participación de sociedades un farmacéutico podía tener intereses económicos en un sinfín de oficinas de farmacia, pero desde junio, el titular puede tener participación, directa o indirectamente, y no mayoritaria, en un máximo de cuatro oficinas de farmacia además de la suya (en la que ejerce). El ánimo limitador del legislador sobre el número de establecimientos en los que se puede tener intereses o participaciones es tal, que se ha previsto un registro de las sociedades conocidas como SPFPL (sociedades de participaciones financieras de profesiones liberales), que serán sometidas a una auditoría periódica en la que se fiscalizará, entre otros aspectos, la composición de su capital y el número de oficinas de farmacia u otras sociedades en las que estas entidades tengan participación.

De hecho, una de las primeras consecuencias esperadas en Francia, tras la publicación de esta norma, es la puesta a la venta de un gran número de farmacias por parte de propietarios que ahora tienen dos años para regularizar sus participaciones.

Además de los conceptos resaltados en los párrafos anteriores sobre el sector en Francia, como viene recordando alguna destacada entidad financiera francesa –en circulares que el lector podrá encontrar en la sección de actualidad en nuestra página www.farmaconsulting.es–, no hay medidas realmente revolucionarias contenidas en la nueva norma, más bien al contrario, pero sí se incorporan nuevas matizaciones a instrumentos jurídicos, como la aludida SPFPL, existente en Francia desde 2001, con los que un farmacéutico puede contar para la organización de su patrimonio.

La diferencia de trato fiscal a la hora de transmitir el fondo de comercio directamente a título personal o mediante participaciones en capital; la posibilidad de deducción de determinados gastos, como los intereses, en la compra de una oficina de farmacia, o las tradicionales diferencias entre la cotización social para los socios miembros de una entidad propietaria de oficinas de farmacia y las que soporta un autónomo, que ejerce directamente y a título individual su profesión, son los aspectos que debe valorar detenidamente el propietario de una oficina de farmacia en Francia (tabla 1).
Estos pormenores son de escaso interés para el lector español, quien, como el francés, depende más bien de la regulación fiscal o social para tomar sus decisiones de inversión, pero sí son un aditivo muy interesante en momentos como el que vivimos, en pleno debate sobre la futura regulación de los servicios profesionales, debate en el que, posiblemente, pueda influir la tendencia puesta de manifiesto en un país tan importante y próximo a nosotros (tabla 2).

Como es habitual en España, también en Francia se anuncian recursos por parte de miembros del sector, por lo que tendremos que estar atentos a la evolución de este asunto.

En resumen: con la llegada de este decreto, la conclusión terminante es que se respalda el actual «modelo mediterráneo», e incluso podemos decir que se acentúa:

1. Quedan intactos los criterios de apertura e instalación en función de parámetros limitadores.
2. No se acepta la propiedad por no farmacéuticos, salvo casos excepcionales, perfectamente detallados.
3. El número de oficinas de farmacia en las que se puede tener participación queda limitado, descartándose la entrada de cadenas comerciales.
La situación española
En lo que se refiere a nuestro país, el pasado 2 de agosto fue aprobado el anteproyecto de Ley de Colegios y Servicios Profesionales. Como su nombre recuerda, anteproyecto significa que ha de ser discutido en Las Cortes y, aunque previsiblemente será aprobado, dada la mayoría con que cuenta el Partido Popular, pueden producirse cambios de ahora hasta la aprobación definitiva de la Ley.

En cualquier caso, por ahora, no ha cambiado nada. El texto legal deja a las oficinas de farmacia tal como están, de modo que se aparca el debate sobre libre acceso a la propiedad por cualquier persona. Es decir, se respalda nuevamente la reserva a farmacéuticos de la titularidad, en contra de los textos inicialmente propuestos.

No obstante, la norma prevé la creación de una «Comisión de Reforma de las Profesiones» cuyas funciones serán:

1. Realizar informes con carácter preceptivo sobre las nuevas propuestas de ley de atribuciones relativas al acceso a actividades profesionales o profesiones y a la reserva de funciones conforme a los criterios y principios establecidos en esta ley.
2. Asimismo, en el seno de esta Comisión se podrán analizar las reservas ya existentes realizando propuestas de modificación.
En resumen, el binomio propiedad-titularidad se queda por el momento como está, aunque pudieran acaecer algunos cambios según disponga la comisión que se va a crear.

No tenemos ninguna certeza de que tal comisión tenga como prioridad el estudio de un asunto que, como hemos recordado en este artículo, ya ha sido más que discutido recientemente, pero se ha extendido la opinión de que esos cambios podrían orientarse a la posible inclusión –posible, notemos que, además, la mayoría de las noticias hablan en condicional: podría, cambiaría...–, posible inclusión decimos, en el campo de las sociedades profesionales. Así, queda por ver, primero, si alguna vez se reabre el debate sobre la propiedad; después, si se sigue esta vía de las sociedades profesionales y en qué condiciones de mayoría de capital, formalidades, poder y responsabilidades de cada tipo de socios... Naturalmente, también «podría» no ocurrir nada.

De todos modos, si la vía que se toma finalmente es la de inclusión de las farmacias entre las sociedades profesionales, la situación traería indudables ventajas al sector:

– Por un lado, desde el punto de vista del Derecho Civil, los farmacéuticos podrían utilizar la pantalla de «responsabilidad limitada» que ofrecen las sociedades mercantiles, frente a la situación actual, de responsabilidad con todos los bienes presentes y futuros del farmacéutico.
– Tributariamente, respecto al IVA, las oficinas de farmacia saldrían del recargo de equivalencia, no aplicable a sociedades, con lo que sus compras tendrían mejores márgenes.
– La tributación por las rentas obtenidas, y en tanto no se haga reparto de beneficios, es más ventajosa para las sociedades que para las personas físicas con carácter general, lo que facilita, al menos, el contar con mejoras en la tesorería.
En definitiva: no se ha concretado ninguna modificación por el momento, pero los cambios que pueden intuirse –nada más que intuir– han de considerarse más como una oportunidad que como una amenaza para el modelo mediterráneo de farmacia que, una vez más, ha quedado respaldado.

Medicalización, farmacologización e imperialismo sanitario (Medicalização, farmacologização e imperialismo sanitario)

Kenneth Rochel de Camargo Jr.

Cad Saúde Pública 2013; 29 (5): 844-846

Traducido por Antonio Alfau

El punto de partida para la discusión que propongo consiste en tener en cuenta los factores que contribuyen a la búsqueda de servicios de salud. En un primer momento, este es el resultado de la interacción entre la sensación subjetiva de que algo va mal con los patrones culturales de expresión de los problemas de salud y la disponibilidad de los servicios de salud. En las sociedades industriales contemporáneas esta interacción consiste en la búsqueda de hospitales o clínicas, donde se espera que alguna enfermedad sea diagnosticada y se proponga un tratamiento para la misma.
Fue al estudiar el proceso históricamente contingente de la estructuración de esa respuesta que se formuló el concepto de medicalización. Un primer problema que se plantea es que existen diferentes conceptos de medicalización, no siempre compatibles entre sí, por estar vinculados a diferentes formas de entender las complejas relaciones entre salud y sociedad.
Para Zola [1], por ejemplo, la medicalización es una manera de controlar la sociedad; para Foucault [2], una consecuencia inevitable de los procesos de transformación social que crean la medicina moderna y que al mismo tiempo se someten a ella. Conrad [3], por último, adopta una definición operacional del concepto, de gran utilidad para los estudios empíricos; para este último la medicalización es el proceso de transformación de problemas previamente no considerados "médicos" (o "de salud" añadiría) en problemas médicos, por lo general bajo la forma de trastornos o enfermedades.
Explícitamente ausente en esta definición es el tono de condena moral de las tesis más radicales sobre la medicalización. Este es uno de los aspectos diferenciales importantes en las distintas narrativas agrupadas bajo la palabra "medicalización", en un espectro que considera por un lado que las medicinas no pueden ocupar un lugar legítimo en el cuidado de las personas (como por ejemplo, Illich [4]) hasta el otro que reconoce la posibilidad de hacer contribuciones éticamente justificadas al mismo saber-práctica-institución.
Esta variabilidad conceptual fue a lo largo del tiempo diluida en apropiaciones poco rigurosas, que transformaron la medicalización en una especie de principio explicativo universal, casi en una teoría conspiratoria de aplicación general, vaciando el concepto de su significado y potencial.
En lo restante de esta discusión vamos a adoptar la definición de Conrad por considerar que es la más precisa y más fácil de utilizar en un contexto empírico; al mismo tiempo ésta lanza el desafío de pensar en qué circunstancias podría justificarse o no la medicalización. Aunque la exploración de este aspecto en profundidad va más allá del ámbito de nuestro examen, la utilización de ejemplos puede aclarar este punto.
Antes de 1981 el Sida y el VIH no existían en el horizonte de los conocimientos médicos; después de relacionar dos grupos de enfermedades previamente no identificadas en grupos similares – hombres jóvenes, homosexuales, previamente sanos - se activó un proceso de investigación que en un tiempo relativamente corto, forjó y estabilizó una nueva categoría diagnóstica, produjo un mecanismo explicativo, identificó el agente infeccioso a cuya acción se le atribuyó el origen de la enfermedad, se desarrollaron pruebas y finalmente medicamentos capaces de prolongar considerablemente la vida de los afectados. Según la definición de Conrad [3], se trata claramente de un proceso de medicalización, pero con una connotación ética positiva. En el otro extremo del espectro, podríamos tener, por ejemplo, las tentativas de crear una "disfunción sexual femenina", fuertemente influidas por intereses comerciales vinculados a la industria farmacéutica [5].
Este es, por lo tanto, un primer desafío que el concepto de medicalización tal como es propuesto por Conrad [3], nos lanza: examinar en casos concretos cómo se da la (re)construcción o ampliación de categorías diagnósticas, explicando los procesos subyacentes y exponiendo la contribución de intereses desconectados e incluso contrapuestos al bienestar de las poblaciones.
Pero fenómenos similares también exigen atención, sobre todo en cuanto a lo último señalado, la extensión de posibilidades de intervención al servicio de intereses económicos no comprometidos con los propósitos éticos asociados a la lógica de la salud.
Williams et al. [6] apoyan la idea de que hay procesos de ese orden que escapan a la conceptualización estricta de medicalización discutida anteriormente; según estos autores es necesario también pensar en la "farmacologización" ("pharmaceuticalization " en el original), conceptualizada por ellos como las condiciones de traducción o transformación de condiciones, capacidades y potencialidades humanas en oportunidades para intervenciones farmacológicas. Aunque con grandes similitudes con la medicalización, la farmacologización se distinguiría por no estar necesariamente relacionada a algún tipo de diagnóstico médico, como se muestra en el fenómeno del uso cada vez más presente de fármacos sin indicación terapéutica, pero para lograr una cierta "supernormalidad" mediante el perfeccionamiento farmacológico (“enhancement”). Según estos autores, la farmacologización es un proceso socio-técnico complejo que interactúa con los procesos de medicalización. La farmacologización crea identidades en torno al uso de ciertos fármacos, además de reforzar la idea de que "para cada mal hay una pastilla", lo que lleva a la expansión del mercado farmacéutico más allá de las áreas tradicionales, incluyendo el uso por individuos sanos, al debilitamiento del predominio de la profesión médica creando relaciones directas de la industria con los “consumidores" y la colonización de la vida humana por los productos farmacéuticos.
Por último, un tercer proceso por lo general incluido en la discusión de la medicalización carece todavía de nombre apropiado; en intentos anteriores [7] propusimos como alternativa la palabra sanitarización, mientras que Conrad sugirió "Healthicization" (algo así como "saludización"). Independientemente de la palabra, lo que se pretende es apuntar a lo que podría llamarse tiranía de la "salud", que abarca un conjunto de componentes ocultos por la idea de "concepto positivo de salud "[8]:

• 
  Una expansión indefinida, potencialmente infinita, del concepto de salud, que pasa a abarcar toda la experiencia humana;
  
• 
  El estrechamiento paradójico de los ideales ético-estéticos de una "buena vida", reducida a vivir muchos años con el mínimo de enfermedades, sin consideraciones de placer o aspiraciones más allá del individuo, una salud "miedosa y restrictiva" como la llamó Sayd [9];
  
• 
  La expansión de un mercado de consumo de productos de "salud": alimentos funcionales, academias de gimnasia, aparatos de uso doméstico.
  

Es este proceso, en particular, que amplia, en nuestra opinión, el potencial panóptico del dispositivo de la "salud", ya que la vida humana pasa a ser demarcada apenas en este registro; no se come o se bebe más por placer, sino porque ciertos alimentos y bebidas protegen contra ciertas enfermedades, cómo dejar de beber o comer para evitar los riesgos asociados a otros alimentos y bebidas; no se hace ejercicio por el placer de la experiencia corporal, pero para "cuidarse".

Esta lógica está muy influenciada por una concepción equivocada de la llamada epidemiología de los factores de riesgo [10], que culpa a los individuos por sus enfermedades, dejándonos más dispuestos a asumir el papel de los consumidores en el gran supermercado de la salud, al mismo tiempo que escamotea, aunque no de forma intencional, las determinaciones sociales de los procesos de enfermedad.
Por último, resaltamos que, a pesar de la abrumadora naturaleza de estos procesos, la resistencia es posible, y ese es el mayor sentido de traer a la discusión pública las herramientas conceptuales discutidas aquí. El anteriormente citado Conrad, por ejemplo, habla del proceso de des-medicalización, tomando como ejemplo el éxito de la acción del movimiento gay para excluir a la homosexualidad como una categoría diagnóstica psiquiátrica; Tiefer [5] informa de la resistencia, con relativo éxito, de feministas y profesionales de la salud pública a la creación de la “disfunción sexual femenina". Lo que esperamos es que los futuros estudios arrojen nueva luz sobre este conjunto de procesos, posibiliten el desarrollo de prácticas efectivas de cuidados de salud que no sean simplemente la extensión cada vez mayor de un mercado de consumidores cautivos.
Referencias

1. Zola IK. Medicine as an institution of social control.In: Conrad P, editor. The sociology of health and illness: critical perspectives. 6th Ed. New York: Worth Publishers; 2001. p. 404-14.

2. Foucault M. Historia de la medicalización. Educ Méd Salud 1977; 11:3-25.

3. Conrad P. The medicalization of society: on the transformation of human conditions into treatable disorders. Baltimore: The Johns Hopkins University Press; 2007.

4. Illich I. Némésis médicale. Paris: Seuil; 1975.

5. Tiefer L. Female sexual dysfunction: a case study of disease mongering and activist resistance. PLoS Med 2006; 3:e178.

6. Williams SJ, Martin P, Gabe J. The pharmaceuticalisation of society? A framework for analysis. Sociol Health Illn 2011; 33:710-25.

7. Camargo Jr. KR. Medicina, medicalização e produção simbólica. In: Pitta AMR, organizador. Saúde & comunicação: visibilidades e silêncios. São Paulo: Editora Hucitec; 1995. p. 13-24.

8. Camargo Jr. KR. As armadilhas da concepção positiva de saúde. Physis (Rio J.) 2007; 17:63-76.

9. Sayd JD. Novos paradigmas e saúde: notas de leitura.Physis (Rio J.) 1999; 9:113-21.

10. Taubes G. Epidemiology faces its limits. Science 1995; 269:164-9.

Vacuna antineumocócica 13-valente: mayores de 50 años

Rev Prescrire 2012; 32(348):728-729

Traducido por Salud y Fármacos

Sin beneficio probado
En adultos, la vacuna antineumocócica conjugada 13-valente parece que es más inmunogénica que la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente para la mayoría de los 12 serotipos en común. Sin embargo, a mediados de 2012, la vacunación rutinaria de adultos no tiene una eficacia probada.
La bacteria Streptococcus pneumoniae puede producir infecciones invasivas con riesgo para la vida, incluyendo bacteriemia, neumonía y meningitis [1]. En los países industrializados, los niños y adultos mayores de 65 años, los pacientes sometidos a una esplenectomía previa, los inmunocomprometidos y aquellos con una enfermedad de células falciformes, presentan un riesgo mayor que la población general [1,2].
A mediados de 2012, la eficacia de la vacuna antineumocócica polisacárida 23-valente en pacientes mayores de 65 años no está clara [2,3].
La vacuna antineumocócica conjugada 13-valente (Prevenar 13®, Pfizer) se autorizó inicialmente para su uso en niños pequeños [4]. El siguiente artículo examina su balance daño-beneficio en adultos mayores de 50 años, cuya indicación se ha aprobado recientemente.