Introducere

B. Factorul genetic, prezent în determinarea atopiei şi reactivităţii bronşice.
C. Factorii infecţioşi: - virali, bacterii, micoplasme (dau forme intrinseci).
D. Factori ocupaţionali: - mecanismele alergice sau nealergice sunt determinate diferit de iritabilitatea bronşică: veterinari, laboranţi, fermieri, industria de detergenţi, vopsitori, materiale plastice, mediu medicamentos.
E. Efortul fizic. Caracteristic pentru astmatici – criza apare după încetarea efortului fizic la 5 – 10 min., nu în timpul efortului, (în timpul efortului criza astmatică poate apărea la bolnavul cardiac şi pulmonar).
F: Factorii psihologici: pot exacerba simptomele astmului sau pot declanşa criza.
G: Alţi factori sunt:

• 
  poluarea atmosferei cu sulfat de oxid, etc.,
  
• 
  refluxul gastroesofagian prin reflexul vagal,
  
• 
  bolile sinusurilor nazale şi vegetative.
  

Morfopatogenie:
În anul 1992, la Congresul American, patogenia astmului este denumită ca fiind o dezordine inflamatorie a căilor aeriene la care participă multiple celule şi anume mastocitele şi eozinofilele.
La persoanele susceptibile această inflamaţie produce o obstrucţie bronşică difuză variabilă, deseori reversibilă apărută prin creşterea reactivităţii căilor aeriene la o varietate de stimuli.
Declanşarea crizei acute de astm poate fi făcută sub influenţa unor stimuli foarte diferiţi cum ar fi: infecţia, alergenii respiratori, substanţele iritante şi poluante, substanţele chimice (medicamente), efortul fizic, emoţiile. Se poate deduce că astmul alergic reprezintă numai o parte din cazuri în timp ce astmul declanşat de infecţii cumulează un număr apreciabil de cazuri.
Primul eveniment “trigger” este reprezentat de eliberarea de mediatori chimici ai inflamaţiei din celulele mastocitare, macrofage şi celule epiteliale. Aceste substanţe produc activarea şi direcţionează migrarea infiltratului inflamator reprezentat de eozinofile, neutrofile şi limfocite.
Mediatorii eliberaţi din mastocite sunt: histamina, leukotriene, prostaglandine, bradikinina, factori activatori ai plachetelor. În afară de acestea intervin şi neuropeptidele reprezentate de substanţa P, neurokinina A, CGRP (calcitonon gene related peptid). Două dintre aceste substanţe merită a fi tratate mai amănunţit.
Histamina de la nivelul căilor aeriene inferioare provine exclusiv din degranularea mastocitelor, care sunt situate atât în alveole cât şi în bronhii, la nivelul epiteliului (nu în submucoasă). Atât creşterea permeabilităţii vasculare cât şi bronhoconstricţia sunt meditate prin intermediul receptorilor H1.
Leukotrienele sunt peptolipide, produse de metabolism ale acidului arahidonic. Leukotrienele iniţiază activarea limfocitelor şi leucocitelor, cu eliberarea de mediatori chimici ai inflamaţiei. Leukotrienele apar sub acţiunea unui grup de enzime 5 lipoxigenază, care se găseşte numai în celulele seriei mieloide (polimorfonucleare, mastocite, eozinofile şi bazofile). Primul compus este leukotriena A4 care se transformă în leukotriena B4, care este un mediator al inflamaţiei. Un alt grup de produse care apar în cascadă sunt leukotrienele C4, D4 – E4, care sunt mediatori ai reacţiei alergice. Leukotriena D4 are efect bronhoconstrictor de 1.000 de ori mai puternic decât histamina.
Leukotrienele B4 au rol în inflamaţie stimulând leucocitele prin chemotaxis, chemokinezis, agregare, adeziune şi eliberare de enzime lizozomale. Activează concomitent şi asupra limfocitelor activând limfocitele T – killer şi supresoare.
Inflamaţia este considerată evenimentul esenţial în patogenia astmului, fiind implicată atât în obstrucţia lumenului bronşic cât şi în accentuarea hiperreactivităţii.
“Primum movens” pare a fi alterarea permeabilităţii microvasculare, care explică atât edemul (situat între stratul muscular şi mucoasă) cât şi creşterea volumului secreţiilor bronşice. Edemul poate fi “rezolvat” prin intervenţia a doi factori şi anume: clearence–ul limfatic (care acţionează foarte lent) şi secreţia epitelială în lumen, prin transportul paracelular al lichidului de edem între celulele epiteliale din submucoasă către lumenul bronşic. Acest transport se declanşează după câteva secunde şi constituie factorul major de obstrucţie din astm. Drenarea acestui lichid bogat în proteine spre lumenul bronşic trebuie considerat ca făcând parte din mecanismele de apărare ale organismului. Concomitent este stimulată şi secreţia de mucus prin antrenarea în acest proces al glandelor submucoase peribronşice. Edemul tulbură integritatea epiteliului bronşic, ceea ce conduce la creşterea permeabilităţii şi sensibilităţii acesteia la substanţe iritante alergeni inhalatori şi mediatori chimici ai inflamaţiei. Transsudarea de lichid şi creşterea volumului secreţiilor din lumen reduce activitatea clearence-ului mucociliar.
Bronhoconstricţia. Spasmul bronşic este un alt element caracteristic crizei de astm şi este responsabil de o parte din manifestările clinice ale bolii. Se dezvoltă brusc sau mai lent, cedează parţial sau total sub acţiunea tratamentului.
Căile aeriene inferioare sunt inervate predominant parasimpatic şi eliberarea de acetilcolină are efect bronhoconstictor, asociat cu creşterea secreţiei de mucus. Efectele parasimpatice sunt mediate prin receptori de tip muscarinic şi pot fi blocate de atropină.
Patogeneza deci este dată de mecanisme imunologice şi neurale. Mecanismele imunologice – celule şi mediatori ce produc alterarea epitelială, iar cele neurale sunt cele ale sistemului colinergic, accentuându-se bronhospasmul.
Fiziopatologie:
Se produce obstrucţia căilor aeriene ce au trei componente:

1. 
   Spasm al musculaturii netede;
   
2. 
   Edemul mucoasei;
   
3. 
   Secreţia bronşică.
   

Apar tulburări variabile, cu modificări maxime în accesul astmatic.
În criza de astm:

1. 
   Se modifică mecanismele pulmonare astfel:
   

• 
  scade fluxul expirator maxim,
  
• 
  cresc volumele pulmonare statice fără să se modifice difuziunea,
  
• 
  scade capacitatea vitală forţată, CVF sub 50 %,
  
• 
  VEMS sau FEV1 (FEV1 ; FEV2 ; FEV3 = volum expirator forţat sau VEM = volum expirator maxim la 0,5 secunde, 1 – 2 – 3 – secunde) scade cu 20 – 30 %,
  
• 
  VR (volumul rezidual) creşte.
  

2. 
   Nu se modifică schimbul de gaze pulmonare.
   
3. 
   Funcţia cardiacă în criză poate fi modificată minim, sau în accesul sever, pot apărea tulburări severe.
   

Tabloul clinic:
Astmul se prezintă sub trei aspecte principale:

1. 
   astm cu accese intermitente;
   
2. 
   astmul cronic;
   
3. 
   starea de rău astmatic.
   

1. 
   Astmul cu accese intermitente, în forma tipică, prezintă dispnee paroxistică, iar la tineri poate apare forma alergică ce se instalează în zeci de minute.
   

Caracteristici ale crizei:

•