Introducere

6.5.3. Reeducarea respiraţiei diafragmatice.

Valoarea respiraţiei diafragmatice este atribuită mai multor cauze:

• 
  Activitatea diafragmului se desfăşoară în regim de economie energetică având cel mai mic "cost" pentru o unitate de volum de aer ventilat. Aceasta deoarece este mult mai mică decât rezistenţa peretelui toracic conta căreia luptă musculatura intercostalilor.
  
• 
  Respiraţia creşte ventilaţia bazelor pulmonare, creşte capacitatea respiratorie maximă şi capacitatea vitală, măreşte schimbul gazos.
  
• 
  Se influenţează întoarcerea venoasă prin modificarea presiunii intra-toracice şi intra-abdominale în timpul activităţii de ridicare şi coborâre a cupolelor diafragmatice.
  
• 
  Respiraţia diafragmului are un rol psihoterapeutic asupra bolnavului respirator.
  

Tehnica reeducării respiraţiei diafragmatice este de fapt educarea unei respiraţii abdominale care prin jocul presiunii intra-abdominale să faciliteze mobilizarea amplă a cupolelor diafragmului.

• 
  poziţia de bază este decubit dorsal, capul sprijinit pe o pernă. Flexia capului scoate din acţiune muşchii accesori inspiratori evitând participarea costală superioară, genunchii flectaţi pentru a relaxa musculatura abdominală.
  
• 
  în inspir pacientul este învăţat să-şi bombeze abdomenul ca şi cum aerul ar pătrunde în abdomen. Deci, pe măsură ce inspiră pe aceeaşi măsură abdomenul îşi măreşte mai mult volumul. Modalitatea de "a-şi bomba "abdomenul este de multe ori dificil de înţeles şi realizat de bolnav. De aceea se va creea o contrarezistenţă pe peretele abdominal, prin mâinile kinetoterapeutului, prin propriile mâini ale pacientului sau cu ajutorul unei greutăţi de 1kg.
  
• 
  expirul se va executa concomitent cu scobirea abdomenului, pacientul plasându-şi o mână pe epigastru şi cealaltă pe stern. Mâna de pe torace va rămâne imobilă în timp ce mâna de pe abdomen se va mişca ritmic odată cu peretele abdominal în inspir şi expir. În acest fel se asigură relaxarea toracelui pentru a permite o bună respiraţie abdominală.
  
• 
  mai târziu, bolnavul va cuplat respiraţia toracală inferioară cu cea abdominală în cadrul aşa numitei "respiraţii abdominotoracale inferioare" tipul cel mai eficient de respiraţie.
  

Jocul peretelui abdominal determină scăderea presiunii intra-abdominale în timpul inspirului ceea ce va facilita căderea diafragmului cu mărirea diametrului craniocaudal toracic, deci cu mărirea volumului de aer inspirat. În expir presiunea peretelui abdominal asupra viscerelor creşte presiunea intra-abdominală , care va împinge în sus diafragmul facilitând expiraţia.
Respiraţia diafragmatică mai poate fi accentuată şi de presiunea exercitată direct de viscere asupra diafragmului prin oscilaţii posturale. Viscerele presând pe diafragm vor uşura expirul în timp ce postura inversă viscerele coborând spre abdomenul inferior vor permite cu uşurinţă inspirul. Un mijloc simplu şi eficace de mărire a ventilaţiei de bază - acest principiu este patul oscilant care asemănător cu un tampon cu sugativă permite cu uşurinţă bascularea pacientului cu capul în jos în inspir şi invers în expir. Patul oscilant poate fi cu succes utilizat chiar în respiraţia asociată.
Respiraţia abdominală se învaţă în decubit dorsal, dar apoi se va executa şi din poziţie semiculcată, din şezând, din ortostatism şi din mers. Practic treptat urmărim să schimbăm stereotipul dinamic respirator abdomino-toracic inferior mult mai eficient. Uneori la începutul exerciţiilor respiratorii abdominale mai des la pacienţii obstructivi la care urmărim o creştere a expirului, facilităm această fază prin flectarea coapsei şi ridicarea trunchiului.
Pentru respiraţia abdominală din şezând se recomandă relaxarea musculaturii toracice a centurii scapulare ca şi a abdomenului. Pentru aceasta exerciţiile respiratorii se vor executa din poziţia aşezat mâinile pe coapse trunchiul uşor flectat.
Mişcarea peretelui abdominal de ante - şi retropulsie este determinată în primul rând de muşchiul transvers abdominal. Acest muşchi bine dezvoltat la patrupede este în general prost controlat, neantrenat la om. Pentru respiraţie abdominală el va trebui să fie reantrenat. Din poziţia "patru labe " se tracţionează puternic peretele abdominal. Această sugere a abdomenului, făcută antigravitaţional şi menţinută 4-5 sec. tonifică transversul. De astfel această poziţie este foarte bună şi pentru exerciţiile de respiraţie abdominală, în inspir relaxând abdomenul iar în expir retracţia peretelui abdominal. Tonifierea transversului se execută şi din ortostatism prin retopulsia puternică a abdomenului. Respiraţia diafragmatică necesită de multe ori antrenarea acestui muşchi contra unei rezistenţe. S-a susţinut că un astfel de exerciţiu conta rezistenţei ar avea o acţiune de "musculaţie "de creştere a forţei musculare diafragmatice. Antrenarea diafragmului contra unei rezistenţe dă rezultate foarte bune asupra creşterii amplitudinilor mişcărilor diafragmatice, asupra unui bun control muscular diafragmatic, asupra dispariţiei oboselii la respiraţie abdominală, ca şi asupra fixării mai rapide a stereotipului dinamic respirator abdominal.
Se utilizează de obicei o greutate care se aşează pe abdomen în timpul reeducării respiraţiei diafragmatice. Se începe cu două kg şi se creşte treptat până la 7 - 8 kg. Există cazuri în care se poate merge şi până la o greutate dublă, cu bune rezultate. Atragem atenţia să nu se exagereze cu contragreutăţi la pacienţii obstructivi deoarece participarea marilor drepţi devine prea importantă şi blochează diafragmul în poziţie inspiratorie ca un reflex antigravitaţional.
Pentru accentuarea expirului, centru de recuperare din New York recomandă posturarea în Trandelenburg cu ridicarea picioarelor cu 50 cm.
O bună metodă de antrenare a diafragmului este şi inspirul pe nas, sacadat ca atunci când mirosim ceva sau ca la adulmecarea câinelui. De asemenea excelentă este şi antrenarea diafragmului prin inspiruri numai pe o nară sau pe gură printr-un tub de calibru şi lungime variabilă.
Există multe tipuri de instalaţii pentru antrenament respirator şi tonifierea musculară abdominală. Se utilizează mai ales ca o formă atractivă de antrenament la tineri pentru a le stimula interesul putând reprezenta şi element de competiţie între pacienţi.
Un antrenament abdomino-diafragmatic durează 5-10 minute de 3x/zi.