Obstetrică Şi ginecologie

 
Concluzii 
1.
 
Administrarea  de  progesteron  în  iminenţă  de  naştere  prematură  în  cazul  sarcinilor 
multiple  monocorionice  e  justificată.  Am  constatat  o  reducere  statistic  semnificativă  a 
prematurităţii în special în segmentul 30-34 săptămâni de gestaţie. 
2.
 
În sarcinile multiple dicorionice utilizarea preparatelor progesteronice în managementul 
iminenţei de naştere prematură e ineficientă. 
3.
 
Valorile  serice  ale  progesteronului  nu  sunt  predictive  în  ce  priveşte  prematuritatea  în 
sarcinile multiple. 
 
Bibliografie 
1.
 
Ruben  J.  Kuon.,  Shao-Qing  Shi.,  Holger  Maul  et  alt.,  Pharmacologic  actions  of 
progestins to inhibit cervical ripening and prevent delivery depend on their properties, to 
route  of  administration,  and  the  vehicle.,  American  Journal  of  Obstetrics  and 
Gynecology., 2010. www.AJOG.org. 
2.
 
Dan  Farine,  MD,  Toronto  ON.,  William  Robert  Mundle  et  alt,The  Use  of  Progesterone 
for Prevention of Preterm Birth., No. 202.,  2008. 
3.
 
Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone 
for preventing preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2009. 
4.
 
Tamas Zakar, M.D., Ph.D., and Sam Mesiano, Ph.D. How Does Progesterone Relax the 
Uterus in Pregnancy?., The New England Journal of Medicine., march 10, 2011. 
5.
 
Renthal NE, Chen CC, Williams KC,  Gerard RD, Prange-Kiel  J., Mendelson  CR. miR-
200  family  and  targets,  ZEB1  and  ZEB2,  modulate  uterine  quiescence  and  contractility 
during pregnancy and labor. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:20828-33. 
6.
 
Brabletz  S,  Brabletz  T.  The  ZEB/miR-200  feedback  loop  —  a  motor  for  cellular 
plasticity  in  development  and  cancer?.,  EMBO  (European  Molecular  Biology 
Organization) Rep 2010;11:670-7. 
7.
 
Madsen  G,  Zakar  T,  Ku  CY,  Sanborn  BM,  Smith  R,  Mesiano  S.  Prostaglandins 
differentially modulate progesterone receptor-A and –B expression in human myometrial 
cells:  evidence  for  prostaglandin-induced  functional  progesterone  withdrawal.  J  Clin 
Endocrinol Metab 2004;89:1010-3. 
8.
 
Fonseca  EB,  Celik  E,  Parra  M,  Singh  M,  Nicolaides  KH.  Progesterone  and  the  risk  of 
preterm birth among women with a short cervix. N Engl J Med 2007;357:462–9. 
9.
 
Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, Sciscione A, Thom EA, Spong CY, et al. A trial of 
17  alpha-hydroxyprogesterone  caproate  to  prevent  prematurity  in  twins.  N  Engl  J  Med 
2007;357(5):454–61. 
10.
 
Hui D, Liu G, Kavuma E, Hewson SA, McKay D, Hannah ME. Preterm labour and birth: 
a  survey  of  clinical  practice  regarding  use  of  tocolytics,  antenatal  corticosteroids,  and 
progesterone. J Obstet Gynaecol Can 2007;29(2):117–30. 
11.
 
Mackenzie  R,  Walker  M,  Armson,  A,  Hannah,  ME.  Progesterone  for  the  prevention  of 
preterm birth among women at increased risk: a systematic review and meta-analysis of 
randomized controlled trials. Am J Obstet Gynecol 2006;194(5):1234–42. 
12.
 
American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologist.  Use  of  progesterone  to  reduce 
preterm birth: ACOG committee opinion No. 2919. Obstet Gynecol 2003;
 
13.
 
Goldenberg RL, Culhane JF,  Iams  JD, Romero R. Epidemiology  and causes of preterm 
birth. Lancet 2008;371:75-84.
 

82 
 
14.
 
O’Brien  JM,  Adair  CD,  Lewis  DF,  et  al.  Progesterone  vaginal  gel  for  the  reduction  of 
recurrent  preterm  birth:  primary  results  from  a  randomized,  double-blind,  placebo-
controlled trial. Ultrasound Obstet Gynecol 2007;30:687-96.
 
15.
 
Miles RA, Paulson RJ, Lobo RA, Press MF, Dahmoush L, Sauer MV. Pharmacokinetics 
and  endometrial  tissue  levels  of  progesterone  after  administration  by  intramuscular  and 
vaginal routes: a comparative study. Fertil Steril 1994;62:485-90. 
16.
 
Серов  В.Н.,  Cтражаков  А.Н.,  Маркин  С.А.,  Практигеское  Акушерство  - 
Руковотство для Врагей., Москва., 1989. 
17.
 
Northen  AT,  Norman  GS,  Anderson  K,  et  al  National  Institute  of  Child  Health  and 
Human  Development  (NICHD)  Maternal-Fetal  Medicine  Units  (MFMU)  Network: 
follow-up  of  children  exposed  in  utero  to  17  alpha-hydroxyprogesterone  caproate 
compared with placebo. Obstet Gynecol 2007;110:865-72.
 
18.
 
Rouse  DJ,  Caritis  SN,  Peaceman  A,  et  al.  A  trial  of  17  alpha-hydroxyprogesterone 
caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med 2007;357:454-61.
 
19.
 
Martin  JA,  Hamilton  BE,  Sutton  PD,  et  al.  Centers  for  Disease  Control  and  Prevention 
National Center for Health Statistics National Vital Statistics System births: final data for 
2005. Natl Vital Stat Rep 2007;56:1-103. 
20.
 
Мaкаров О.В.,  Ганковская  Л.В., Бахарева И.В., Современные методы лечения при 
преждевременных родах., Российский Вестник Акушера-Гинеколога 2., ст. 29-34., 
2009. 
21.
 
Farine D, Mundle WR, Dodd J. The use of progesterone for prevention of preterm birth. J 
Obstet Gynaecol Can 2008;30:67-71. 
22.
 
 Borna  S,  Sahabi  N.  Progesterone  for  maintenance  tocolytic  therapy  after  threatened 
preterm labor: a randomized controlled trial. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2008;48:58-63. 
23.
 
Alan  Thevenet  N.  Tita,  MD,  PhD;  Dwight  J.  Rouse,  MD,  MSPH  Progesterone  for 
preterm  birth  prevention:  an  evolving  interventionAmerican  Journal  of  Obstetrics  & 
Gynecology.,2009. 
 
 
 
ROLUL CERCLAJULUI COLULUI UTERIN ÎN MANAGEMENTUL SARCINILOR 
MULTIPLE 
Veaceslav Moşin, Ludmila Tăutu, Aliona Bogdan  
Catedra de Obstetrică şi Ginecologie FECMF,  USMF “Nicolae Testemiţanu” 
 
Summary 
The role of cervical cerclage in the management of multiple pregnancy 
Our  purpose  was  to  determine  the  justification  of  the  cervical  cerclage  for  pacients  with 
multiple pregnancy and sonographic shot cervix. To achieve this  goal  we analyzed all multiple 
pregnancies with cervical cerclaje that took place in the Municipal Clinical Hospital No. 1 during 
2008-2010.  In  this  study  a  group  with  singleton  pregnancies  was  formed.  We  established  the 
incidence  of  cervico-istmical  insufficiency  in  multiple  pregnancy  and  the  evolutions  of  this 
pregnancies and perinatal outcomes.  
We established that:  
1.
 
The  cervical  cerclage  is  justified  in  multiple  asymptomatic  pregnancies  in  which 
ultrasonographically  a  shortening  of  the  uterine  cervix  equal  or  less  than  25mm  is 
determined. In case of singleton pregnancy this procedure is applied only in 15mm or less 
length of the cervix in an associations with  miscarriage and preterm birth anamnesis. 

83 
 
2.
 
The  application  of  the  cervical  cerclage  in  multiple  pregnancy  avoid  preterm  births 
between  22-  30  weeks  and  so  the  children’s  with  extremely  low  mass.  Nor  a  multiple 
pregnancy in this group of study was finished less than 30 weeks. 
3.
 
All  women  with  a  complicated  anamnesis  due  to  late  miscarriage  or/and  preterm  births 
require  a  strict  transvaginal  ultrasonography  evaluation  between  14-24  weeks  of 
gestation.  In  multiple  pregnancy  this  examination  mast  be  done  no  matter  what 
anamnesis the patient has. 
4.
 
Istmico-cervical  insufficiency  in    pregnancy  is  approximateve    5  time  higher  in  twin 
pregnancy in comparison  with singletons.      
 
Rezumat 
Scopul studiului nostru a fost de a determina justificarea aplicării cerclajului colului uterin 
în cazul pacientelor cu sarcini multiple asimptomatice la care examenul ultrasonografic constată 
scurtarea  colului  uterin.  În  vederea  realizării  acestui  scop  au  fost  analizate  toate  sarcinile 
multiple  supuse  procedurii  de  cerclaj  în  cadrul  Spitalului  Municipal  Nr1  pe  parcursul  anilor 
2008-2010. În cadrul studiului a fost format şi un lot martor constituit din sarcini monofetale. A 
fost  determinată  incidenţa  insuficienţei  istmico-cervicale  în  cazul  sarcinilor  gemelare,  evoluţia 
acestor sarcini şi rezultatele perinatale opţinute. 
Am constatat că:  
1.
 
Cerclajul  colului  uterin  e  justificat  în  sarcinile  multiple  asimptomatice  la  care 
ultrasonografic  se  constată  o  scurtare  a  colului  uterin  mai  mică  sau  egală  cu  25mm.  În 
cazul sarcinilor monofetale această procedură e aplicată duar pe un col de 15mm sau mai 
puţin în asociere cu o anamneză de avorturi tardive şi / sau naşteri premature.   
2.
 
Aplicarea  cerclajului  în  cazul  sarcinilor  multiple  evită  prematuritatea  extremă  şi  prin 
urmare copii cu o masă extrem de mică. Nici o sarcină multiplă în lotul de studiu nu s-a 
finisat până la 30 săptămâni. 
3.
 
Toate  femeile  cu  anamneză  complicată  prin  avorturi  tardive  şi/sau  naşteri  premature 
necesită monitorizare strictă prin  ultrasonografie  transvaginală între 14-24 săptămâni  de 
sarcină.  În  cazul  sarcinilor  multiple  asemenea  monitorizare  se  cere  şi  în  apsenţa  unor 
antecedente obstetricale patologice. 
4.
 
Incidenţa  insuficienţei  istmico-cervicale  e  de  aproximativ  cinci  ori  mai  mare  în  cazul 
sarcinilor gemelare în raport cu cele monofetale. 
 
Actualitatea  
Prima  descriere  ştiinţifică  a  insuficienţei  istmico-cervicale  datează  încă  din  1658  fiind 
efectuată  de  Cole,  Culpepper  şi  Rowland  şi  publicată  în  revista    ‘‘Practice  of  Physick’’[1]. 
Ulterior  în  1865  este  editat  de  către  Gream  în  revista  Lancet  un  alt  articol  consacrat  acestei 
probleme.  Au  fost  nevoie  de  300  de  ani  până  când  profesorul  de  obstetrică  şi  ginecologie  din 
Bombei  V.Srodakar  să  aplice  pimul  cerclaj  pe  col  uterin  (1955).  Cu  toate  astea  şi  în  prezent 
problema insuficienţei istmico-cervicale şi în special tratamentul chirurgical al acesteia trezeşte 
contraverse.  
Corelaţia  dintre  lungimea  colului  uterin  şi  incidenţa  naşterilor  premature  în  special  în 
trimestru  doi  a  fost  remarcată  în  numeroase  lucrări  ştiinţifice  [2,3].  Cu  toate  astea  conform 
datelor  studiului  efectuat  de  Hassan  S.,  Romero  R  şi  coaut.,  doar  aproximativ  8%  dintre 
pacientele  ce  vor  naşte  până  la  32  săptămâni  au  ultrasonografic  un  col  scurtat.  Ţinem  să 
remarcăm, că aceiaşi autori au determinat că  50% dintre pacientele la care ultrasonografic a fost 
depistat  un col  de 15 mm  şi  mai puţin au născut  până la 32 săptămâni.  Pe de altă parte însuşi 
difiniţia unui col ultrasonografic scurtat nu e unanimă. Astfel unii consideră o lungime a colului 
uterin de 25mm şi mai puţin ca fiind col scurtat şi posibilă indicaţie pentru cerclaj, iar alţii de 
15mm şi mai puţin[1].  

84 
 
Nu este consens nici în ce priveşte termenul până la care determinarea ultrasonografică a 
lungimii  colului  uterin  ar  fi  predictivă  pentru  naşterile  premature,  precum  şi  frecvenţa  cu  care 
trebuie monotorizate ultrasonografic pacientele cu risc de prematuritate[4]. 
Orice dilemă întâlnită în obstetrică e şi mai accentuată în cazul sarcinilor cu risc major din 
care face parte şi sarcinile multple.  
Se consideră că cerclajul profilactic nu aduce nici un beneficiu în caz de sarcină gemelară, 
dar  în  acelaşi  timp  majoritatea  autorilor  recunosc  că  sunt  încă  puţine  date  pentru  o  concluzie 
difinitivă. Ridică semne de întrebare şi faptul ce subânţelegem prin cerclaj profilactic. Conform 
Ghidului Practic al Societăţii de Obstetrică şi Ginecologie din Canada o scurtare a colului uterin 
sub 25mm la o pacientă cu sarcină multiplă asimptomatică este indicaţie de cerclaj pe col.  
 
Material şi metode  
Luând în consideraţie cele expuse mai sus, pe parcursul anilor 2008-2010 s-a efectuat un 
studiu  prospectiv  în  care  au  fost  incluse  toate  sarcinile  multiple  supuse  cerclajului  pe  col  în 
cadrul Spitalului Municipal Nr 1. În total au fost analizate 17 cazuri clinice ce au constituit Lotul 
I  de  studiu.  Lotul  II  a  fost  format  din  17  cazuri  de  sarcini  monofetale  diagnosticate  cu 
insuficienţă istmico-cervicală tratate chirurgical, alese aliatoriu. 
Numărul de martori/caz ce caracterizează puterea statistică a studiului este de 1/1.  
 
Rezultate şi discuţii 
În perioada de referinţă în cadrul Spitalului Clinic Municipal Nr 1 au avut loc 347 naşteri 
multiple,  cerclajul  uterin  fiind  aplicat  pentru  4,89%  din  paciente.  Acest  indicator  depăţeţte  cu 
mult  cel  semnalat  în  sarcinile  monofetale,  atât  conform  literaturii  cât  şi  a  datelor  noastre  doar 
aproximativ  1%  din  pacientele  cu  sarcini  monofetale  necesită  cerclaj  pentru  prevenirea 
prematurităţii. 
Nu am constatat diferenţe semnificative între cele două loturi de studiu în ce priveşte vârsta 
pacientelor.  
Astfel vârsta medie a pacientelor din lotul I de studiu a fost de  31,1 ani, pacientele de fapt 
fiind încadrate în proporţie egală  în două grupe de vârstă  26-30 şi 31-35 ani, nici o pacientă nu 
a fost mai tânără de 25 ani şi doar o singură pacientă a avut o vârstă mai mare de 35 ani. În cazul 
lotului II de studiu vârsta medie a fost de 29,3 ani, doar în două cazuri pacientele având o vârstă 
mai mică de 25 ani. 
Toate pacientele incluse în studiu au fost din mediu urban. După gradul de instruire dacă în 
cazul lotului I de studiu au prevalat pacientele cu studii superioare în proporţie de 76,4%, apoi in 
cel de al doile lot acestea au reprezentat doar 39,1%.  
Ţinem să menţionăm că în lotul I format din sarcini multiple au prevalat gemenii opţinuţi 
în urma aplicării metodelor de reproducere asistată – 12 cazuri faţă de doar 5 cazuri concepute 
spontan.  Anamneză  ginecologică  complicată  a  fost  semnalată  la  toate  pacientele  din  ambele 
loturi.  
Principalele  cauze  ale  insuficienţei  istmico-cervicale  în  ambele  loturi  au  fost  cele 
traumatice  ca  rezultat  al  avorturilor  probabil  cu  delatări  agresive,  a  naşterilor  cu  traumatizarea 
colului  uterin,    două  paciente  cu  sarcini  multiple  şi  trei  cu  monofetale  au  avut  în  antecedente 
naşteri premature. Anomalii de dezvoltare a uterului au fost constatate doar în lotul I de studiu, 
în două cazuri de sarcini multiple asistate, fiind vorba într-un caz de uter septat, iar în al doilea 
de uter bicorn paciente fiind supuse anterior plastiei chirurgicale.   
În cazul a cinci paciente cu sarcini multiple obţinute asistat cerclajul uteri a fost amplasat 
în  lipsa  oricărei  din  cauzele  de  mai  sus,  decizia  de  aplicare  a  cerclajului  uterin  datorându-se 
scurtării ultrasonografice a colului sub 25mm, trei paciente dintre acestea în anamneză aveau de 
la 1 până la 3 încercări de FIV nereuşite.  

85 
 
Procedura  de  aplicare  a  cerclajului  pe  col  a  fost  efectuată  între  săptămâna  a  14  –  18  de 
sarcină. Toate pacientele au fost internate în secţii de patologie a sarcinii cu 24-48 ore înainte de 
procedură  fiindu-le  administrat  tratament  antibacterian  profilactic.  În  toate  cazurile  au  fost 
efectuate  examene  ultrasonografice  ce  au  determinat  lungimea  colului  uterin.  Ţinem  să 
menţionăm că în literatură examenul ultrasonografic a colului uterin pentru pacientele cu risc de 
naştere prematură nu se limitează doar la determinarea lungimii ca atare a colului ci urmareşte 
următorii  parametri:  lăţimea  orificiului  intern  a  canalului  cervical,  gradul  de  prolabare  dacă  e 
cazul  a  membranelor  amniotice  în  interiorul  canalului,  lungimea  distală  (vaginală  a  colului)  şi 
lungimea totală a acestuia. După efectuarea procedurii de cerclaj este determinat raportul dintre 
distanţa  de  la  nivelul  amplasării  cerclajului  şi  lungimea  totală  a  colului  (vezi  fig.1).  În  toate 
cazurile examenul ultrasonografic a fost repetat după aplicarea cerclajului. 
 
 
Figura 1. Măsurătorile efectuate înainte (a) şi după aplicarea procedurii de cerclaj (b). 
a)
 
1-  lăţimea  orificiului  intern  a  canalului  cervical,  2-  gradul  de  prolabare  dacă  e  cazul  a 
membranelor amniotice în interiorul canalului, 3- lungimea distală (vaginală a colului), 4- 
lungimea totală a acestuia.  
b)
 
raportul  dintre  distanţa  de  la  nivelul  amplasării  cerclajului  şi  lungimea  totală  a  colului 
A/B 
 
Tabel 1. Rezultatele examenului baceriologic a pacientelor din grupurile de studiu. 
  
Lotul I 
(Sarcini multiple) 
Lotul II 
(Sarcini monofetale) 
Vaginoze bacteriene 
(Nr. absolut) 
3 
2 
Ureoplasma sau Mycoplasma 
(Nr. absolut) 
3 
1 
Chlamidia (Nr. absolut) 
3 
1 
Insămânţări pozitive –  
Nr. absolut(%) 
9 (52,9) 
4 (23,5) 
 
Pacientele cu infecţii ale tractului genital inferior au fost supuse tratamentului preoperator. 
Chiar şi în absenţa unei flore patogene s-a efectuat sanarea vaginului cu Metronidazol . Aplicarea 
cerclajului atât în lotul I cât şi în cel de al II a fost sub anestezie intravenoasă, procedura ca atare 

86 
 
a  durat  în  mediu  20  min.  Unii  autori  consideră  că  cu  cât  e  mai  aproape  amplasat  cercaljul  de 
orificiu intern al colului uterin cu atât mai bune sunt rezultatele[8,11]. În cazul loturilor de studiu 
nu am constatat rezultate perinatale mai favorabile în raport cu distanţa de la orificiu intern până 
la firele cerclajului.  
Doar  la  două  paciente  din  lotul  doi  procedura  a  fost  efectuată  la  cald,  în  celelalte  cazuri 
cerclajul a fost aplicat planic. Postoperator toate pacientele au respectat pe parcursul a şapte zile 
regim de pat, au urmat tratament antibacterian cu cefalosporine de generaţia întâia (Cefazolină 
sau  Cefalexină),  deasemenea  le-a  fost  administrată  Endometacină  (inhibitor  al  formării  de 
prostaglandine) şi la necesitate- pentru trei paciente - inhibitori ai canalelor de calciu (Nifidipină  
1  tab  de  două  ori  pe  zi).  Nu  s-a  constatat  nici  o  complicaţie  septică,  doar  într-un  singur  caz 
procedura de amplasare a cerclajului a semnalat o hemoragie din colul uterin (redusă, fără a se 
forma hematom).  
În lotul I de studiu nici o sarcină multiplă nu s-a finisat până la 28 de săptămâni, ne fiind 
înregistrat  nici  un  copil  cu  masă  extrem  de  mică.  Toate  pacientele  din  acest  lot  ce  au  născut 
prematur  au avut  sarcini multiple concepute asistat.  La termenul  de 29-33 săptămâni  au născut 
patru paciente toate prin operaţie cezariană urgentă, în două cazuri în legătură cu decolarea de 
placentă normal  inserată, la o pacientă sarcina a fost finisată pe  fon de  preeclampsie severă şi 
într-un caz s-a apelat la cezariană de urgenţă la o pacientă cu rupere prenatală a pungii amniotice, 
malprezentaţie fetală şi trei incercări de reproducere asistată nereuşite în antecedente. Între 34 şi 
36  săptămâni  au  mai  avut  loc  trei  naşteri  toate  operative,  indicaţii  pentru  cezariană  servind 
malprezentaţii fetale. La termen au născut zece paciente, din ele în patru cazuri sarcina a survenit 
spontan,  iar  în  şase  asistat.  Sarcinile  spontane  în  două  cazuri  s-au  finisat  per  vias  naturalis, 
fiziologic,  iar  în  două  cazuri  operativ  în  legătură  cu  malprezentaţii  fetale.  Cele  şase  sarcini 
multiple asistate ajunse la termen au fost finisate prin operaţie cezariană în patru cazuri de plan şi 
în două de urgenţă. 
În ce priveşte lotul cu sarcini monofetale deasemenea nu a fost înregistrată nici o naştere 
până la 28 săptămâni. În acest lot prematur au născut doar cinci paciente una la 33-34 săptămâni 
şi altele patru după 34 săptămâni, toate naşterile premature au fost per vias naturalis.  Din cele 12 
paciente ce au născut la termen doar la trei s-a finisat sarcina prin operaţie cezariană în legătură 
cu  insuficienţa  forţelor  de  naştere,  suferinţă  fetală  acută  (cezariană  urgentă)  şi  bazin  anatomic 
strâmtat. 
Starea  nou-născuţilor  a  fost  analizată  în  corelaţie  cu  scorul  Apgar.  Atfel  în  cazul 
pacientelor cu sarcini multiple în asfixie gravă a fost născut un copil, în medie patru, restul fiind 
apreciaţi cu un scor de 7 puncte şi mai mult. În lotul II de studiu nu a fost înregistrat nici un caz 
de asfixie gravă, doar trei copii au fost născuţi în asfixie medie. 
  
Concluzii 
1. Cerclajul colului uterin e justificat în sarcinile multiple asimptomatice la care ultrasonografic 
se  constată  o  scurtare  a  colului  uterin  mai  mică  sau  egală  cu  25mm.  În  cazul  sarcinilor 
monofetale această procedură e aplicată duar pe un col de 15mm sau mai puţin în asociere cu o 
anamneză de avorturi tardive şi / sau naşteri premature.   
2. Aplicarea cerclajului în cazul sarcinilor multiple evită prematuritatea extremă şi prin urmare 
copii cu o masă extrem de mică. Nici o sarcină multiplă în lotul de studiu nu s-a finisat până la 
30 săptămâni. 
3. Toate femeile cu anamneză complicată prin avorturi tardive şi/sau naşteri premature necesită 
monitorizare strictă prin ultrasonografie transvaginală între 14-24 săptămâni de sarcină. În cazul 
sarcinilor  multiple  asemenea  monitorizare  se  cere  şi  în  apsenţa  unor  antecedente  obstetricale 
patologice. 
4.  Incidenţa  insuficienţei  istmico-cervicale  e  de  aproximativ  cinci  ori  mai  mare  în  cazul 
sarcinilor gemelare în raport cu cele monofetale. 

87 
 
Bibliografie 
1.
 
Roberto  Romero,  Jimmy  Espinoza,  Offer  Erez,  Sonia  Hassanb.,  The  role  of  cervical 
cerclage in  obstetric practice:  Can the patient  who could  benefit  from  this  procedure be 
identified?., American Journal of Obstetrics and Gynecology 2006., 194. 
2.
 
Williams  M,  Iams  JD.,  Cervical  length  measurement  and  cervical  cerclage  to  prevent 
preterm birth., Clin Obstet Gynecol 2004;47:775-83. 
3.
 
Althuisius  SM.,  The  short  and  funneling  cervix:  when  to  use  cerclage?.,    Curr  Opin 
Obstet Gynecol 2005;17:574-8. 
4.
 
Kenneth  Lim,  Kimberly  Butt,Joan  M.  Crane.,  Ultrasonographic  Cervical  Length 
Assessment  in  Predicting  Preterm  Birth  in  Singleton  Pregnancies.,  SOGC  Clinical 
Practice Guideline., No. 257, May 2011. 
5.
 
Szychowski  JM,  Owen  J,  Hankins  G,  et  al.Timing  of  mid-trimester  cervical  length 
shortening in high-risk women. Ultrasound Obstet Gynecol  2009; 33:70-5. 
6.
 
Owen J, Yost N, Berghella V, et al. Can shortened mid-trimester cervical length predict       
very early spontaneous preterm birth? Am J Obstet Gynecol 2004;191:298-303. 
7.
 
Alfirevic  Z.  Cerclage:  we  all  know  how  to  do  it  but  can’t  agree  when  to  do  it.  Obstet 
Gynecol., 2006;107:219-20. 
8.
 
Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. Cerclage for short cervix on 
ultrasonography,  meta-analysis  of  trials  using  individual  patient-level  data.  Obstet 
Gynecol 2005;106:181-9. 
9.
 
Spong  CY.  Prediction  and  prevention  of  recurrent  spontaneous  preterm  birth.  Obstet 
Gynecol 2007;110:405-15. 
10.
 
Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of preterm birth  in  women 
with  a  short  cervix  found  on  transvaginal  ultrasound:  a  randomized  trial.  Am  J  Obstet 
Gynecol 2008;191:1311-7. 
11.
 
Alfirevic  Z,  Heath  VCF,  et  al.  Cervical  cerclage  for  prevention  of  preterm  delivery  in 
women with short cervix: randomised controlled trial. Lancet 2004;363:1849-53. 
12.
 
American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG Practice Bulletin #56. Multiple 
gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol 
2004;104:869-83.