TİROİd hastaliklari tani ve tedavi kilavuzu 2012 baski baski

TEMD Önerisi
• Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ile malignite ya da malignite için kuşkulu sitolojik
tanısı olanlarda tedavi cerrahidir 
• Hasta operasyon öncesi boyun ve tiroid USG ile de€erlendirilmelidir.

67
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Cerrahi sırasında, santral ya da lateral boyun kompartmanlarında operasyon öncesi
kanıtlanmış metastatik tutulum varlığında, kompartmanlara yönelik, terapötik kompartman
disseksiyon önerilmektedir. Preoperatif gösterilebilir metastatik lenf ganglionu yoksa, T3-T4
tümörlerde, profilaktik santral (6. seviye) kompartman disseksiyon önerilmektedir. Fakat
proflaktik santral disseksiyon yaklaşımı hala tartışmalıdır. Tiroid kanseri cerrahisinde,
metastatik lenf ganglionlarını tek tek çıkarmak değil, fonksiyonel kompartman disseksiyon
yapmak, seçilecek cerrahi yaklaşım olmalıdır. 
13.1.2.1. Cerrahi Sonrası Değerlendirme: 
Cerrahi sonrası evreleme her tiroid kanser cerrahisi sonrasında yapılmalıdır.
Tiroid kanserinde TNM sınıflaması
TNM- 2002
T1                               tümör < 2 cm  (tiroide sınırlı)
T2                              > 2 cm < 4 cm  (tiroide sınırlı)
T3                              > 4 cm (tiroide sınırlı) /minimal tiroid dışı yayılım)
T4a                             tiroid kapsülü dışına, larinks, trakea, özofagusa uzanım
T4b                             prevertebral fasya, karotis, mediastene uzanım    
T4a-anaplastik            intratiroidal-rezektabl 
T4b-anaplastik            ekstratiroidal-nonrezektabl 
Nx                               bilinmiyor
N0                               bölgesel lenf nodu metastazı yok 
N1a                             “seviye VI” a metastaz 
N1b                             unilateral, bilateral, kontralateral servikal/mediastinal metastaz 
Mx                              bilinmiyor
M0                              uzak metastaz yok
M1                               uzak metastaz
İyi  Diferansiye Tiroid Karsinomlarında Cerrahi Tedavi
TEMD Önerisi
• Papiller/foliküler tiroid kanseri patolojik tan›s› bulunan vakalarda total tiroidektomi 
seçilecek  cerrahi tedavi  yöntemidir.
• Malignite kuflkusu olmadan opere edilip lobektomi uygulanm›fl düflük riskli
(unifokal, kötü prognoza iflaret eden histolojik alt grup tan›s› olmayan, 
metastaz› olmayan, bafl-boyuna yönelik radyoterapi öyküsü olmayan, intratiroidal 
ve <1 cm  boyutlu  papiller tiroid karsinomu) hastalarda tamamlay›c› tiroidektomiye 
gerek yoktur.
• Lenf ganglionu metastaz› olan vakalarda uygun kompartmanlar›n (lateral) ve 
santral komportman›n fonksiyonel disseksiyonu gereklidir.
• T3-4  tümörlerde proflaktik santral kompartman disseksiyon yap›lmas› önerilir. 
• Tiroidektomi ve boyun disseksiyonu, tiroid konusunda deneyimli cerrahlar 
taraf›ndan yap›lmal›d›r.

68
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
TİROİD KANSERİNDE EVRELEME - TNM- 2002
Papiller ve foliküler < 45 yaş
Evre I
T1-4
N0-1
M0
Evre II
T1-4
N0-1
M1
Papiller veya foliküler > 45 yaş
Evre I 
T1
N0
M0
Evre II 
T2
N0
M0
Evre III
T3
N0
M0
T1 N1a
M0
T2
N1a
M0
T3
N1a
M0
Evre IVa T4a
N0
M0
T4a
N1a
M0
T1
N1b
M0
T2
N1b
M0
T3
N1b
M0
T4a
N1b
M0
Evre IVb  T4b
N1ab
M0  
Evre IVc T1-4
N1ab
M1
13.1.2.2. Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi
Prognozu kestirme yanında, cerrahi sonrasındaki radyoaktif iyot tedavisine karar vermede de
yol göstericidir. Evreleme ve histopatolojik alt gruba göre (ETA ve ATA kılavuzlarınıda dikkate
alarak) risk değerlendirmesini TEMD, şu şekilde önermektedir:
Graves hastalığı olanlarda tiroid kanseri seyrinin daha olumsuz olduğuna dair veri
bulunmadığından Graves zemininde gelişmiş tiroid kanserlerinde yaklaşım diğerlerinden farklı
değildir. 
Düflük riskli :
• Cerrahi tam rezeksiyon ,
• ‹yi prognoza iflaret eden histolojik alt grup
• T < 1 cm  N0M0 (unifokal/multifokal), tiroid d›fl›na mikroskopik ya da 
makroskopik yay›l›m yok (tiroid kapsül invazyonu yüksek riske işaret etmez)
• Ailevi tiroid kanseri olmayan
Yüksek riskli : 
• T1 > 1 cm
• Uzak metastaz, 
• ‹nkomplet tümör rezeksiyonu (makroskopik ve mikroskopik (yumuşak doku, 
vasküler invazyon) olarak cerrahi s›n›rlar d›fl›nda tümör varl›€›), T3-T4 tümörler 
(komplet tümör rezeksiyonu yapılsa da) 
• Lenf ganglionu metastaz›/ kötü prognozlu histolojik alt guruplar›n varl›€› 
(Papiller: yüksek silendirik,kolumnar,difüz sklerozan;  foliküler: yayg›n invazif
• Ailevi tiroid kanseri öyküsü     

69
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.1.3. Radyoaktif İyot Tedavisi 
Tedavi Öncesi Hazırlık: Cerrahi sonrasında, 1) Kalıntı dokunun ablasyonu amaçlı, 2) adjuvan
tedavi (nüksü/mortaliteyi azaltmak için) 3) tedavi (süregen hastalığı olanlarda)  amaçlı
radyoaktif iyot tedavisi yapılır. Bu tedavi öncesinde hastanın TSH düzeyinin > 30 mIU/L olması
önerilmektedir. Bu durum total ya da totale yakın tiroidektomi yapılan hastalarda, endojen
hipotiroidi  ya da endojen hipotiroidinin riskli olduğu hastalarda rekombinant TSH  (rhTSH)
uyarısı ile sağlanabilir. Endojen hipotiroidi oluşturmak için farklı metodlar mevcuttur:
1) Levotiroksin tedavisinin 3-4 hafta kesilmesi 
2) 2-4 hafta T3 kullanımı, ardından 2 hafta T3 ün kesilmesi
rhTSH ile I-131 tedavisi için iki gün ardı ardına 0.9 mg rTSH uygulanması, son injeksiyondan 24
saat sonra radyoaktif iyot  verilmesi önerilmektedir. Rekombinant TSH ile hazırlanan
hastalarda 72. saate uyarılmış Tg ölçülmelidir.
Endojen hipotiroidi ile hazırlanan hastalarda radyoaktif iyot tedavisi öncesinde, TSH, Tg ve anti-
Tg  ölçülmelidir.  Cerrahiden sonra RAI tedavisi ilk kez uygulanacak hastalarda tedavi öncesi,
10-100 
μCi I
131
ile iyot “uptake” incelemesi, tiroid yatağındaki tutulum derecesini belirlemek
amacıyla yapılabilir.  İyot “uptake” yapılamayan durumlarda post op 1. aydan sonra yapılan
boyun USG değerlidir.
Total ya da totale yakın tiroidektomi uygulananlarda, tiroid lojunda RAI tedavisi öncesi “uptake”in
< %5 olması beklenir. Radyoaktif iyot tedavisinden 1-2 hafta önce düşük iyot içeren  (< 50 μg/gün)
diyet uygulamasına geçilmelidir. Doğurgan yaştaki kadın hastalarda RAI tedavisi öncesinde 
β-
hCG ölçümü ile beklenmedik gebelikler mutlaka dışlanmalıdır.  
Tedavi dozunda RAI tedavisi sonrasında, 5-8. günler arasında tüm vücut taraması (TVT)
yapılmalıdır. Tüm vücut taraması özellikle tiroid lojunda “uptake”in %2’den küçük olduğu
hastalarda, lenf ganglionu tutulumu ve uzak metastazların belirlenmesinde değerlidir. Bu
durumda hastalığın kesin evresinin I131 tedavisinden sonraki TVT ile doğrulanacağı bilinmelidir. 
Levotiroksin, RAI tedavisinden 24 saat sonra, genellikle 2. ya da 3. gününden itibaren  endojen
hipotiroidi ile hazırlanan hastalarda başlanmalıdır. 
Cerrahi Sonrası Risk Değerlendirmesi 
TEMD Önerisi
• Cerrahi sonras› ve RAI tedavisinden önce risk de€erlendirmesi yap›lmal›d›r. 
• Cerrahi sonras› TSH de€erinin 30 mIU/L üzerine ç›kmamas› bakiye dokunun 
varl›€›n› gösterir.
• TEMD risk de€erlendirmede  düflük ve yüksek risk s›n›flamas›n› önermektedir.   
• Düflük riskli tümörlerde RAI tedavisi gerekmez.
• Yüksek riskli vakalarda RAI verilmelidir.
• Multifokal fakat tüm odaklarda tümör çap› <1 cm olan papiller tiroid kanserlerinde 
de (yüksek riske iflaret eden bulgular yoksa) radyoaktif iyot tedavisi önerilmez.
• Foliküler tiroid kanseri, e€er minimal invazif özellikler tafl›yorsa (kapsül invazyonu 
var, damar invazyonu yok), cerrahi eksizyon tam ise, tümör boyutu <1 cm ise 
radyoaktif iyot verilmeden izlenebilir. 
• Preoperatif yeterli de€erlendirme yap›lmam›fl hastalarda, postoperatif dönemde 
radyoaktif iyot tedavisine karar verebilmek için bakiye dokunun büyüklü€ünü ve lenf
ganglionlar›n›n durumunu de€erlendirmek amac›yla postoperatif 1. aydan itibaren 
deneyimli ellerde servikal USG yap›lmas› gerekir. Bakiye dokusu fazla ya da 
operasyon öncesi ve s›ras›nda tespit edilmemifl lenf ganglionu metastaz› olanlarda,
radyoaktif iyot  (RAI) tedavisinden önce, ikinci cerrahi giriflim yap›lmal›d›r. 

70
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Remnant ablasyonu amacıyla önerilen doz 30-100 mCi dir. Rezidüel tümör varlığında ise
önerilen dozlar 100-200 mCi dir. Genellikle lenf ganglionu metastazı varlığında 150 mCi, organ
metastazı varlığında 200 mCi dozlar seçilmektedir. Daha kötü prognoza sahip histolojik
altgrupların varlığında ya da  tiroid dışına invazyon/vasküler invazyon varlığında da > 100 mCi
dozlar seçilebilir. Rezidüel hastalık varlığında, tümör kitlesini, tümörün iyot “uptake” ini, akciğer
ve kemik iliğinde tutulacak dozu hesaba katacak şekilde dozimetri ile de etkili fakat güvenli
maksimum dozlar hesaplanabilir.  
Radyoaktif iyot tedavisine bağlı erken dönemde gelişebilecek komplikasyonlar, radyasyon
tiroiditine ek olarak, tat duyusunda değişiklik ya da kayıp, sialadenit, radyasyon hastalığına
bağlı bulantı, kusma olarak özetlenebilir. Hidrasyon, RAI verilmesinden 24 saat sonra  tükrük
sekresyonunu artıran limon suyu, limonlu şeker kullanımı, konstipasyonun laksatif kullanımı ile
engellenmesi, antiemetikler, hem semptomların gerilemesine hem de mesane, gonadlar,
tükrük glandları ve kolonun maruz kaldığı radyoaktivite miktarının azalmasına yardımcıdırlar.  
Multifokal 1 cm kücük tm lerin uzun dönemde, unifokal tümörler ile kıyaslandığında metastaz,
nüks ve mortaliteye olumsuz etkisi bilinmektedir. Fakat RAI tedavisi ile bu risklerin azaldığına
dair yeterli veri yoktur. Bu durumda yeni kanıtlar elde edilene dek, multifokal tiroid kanseri
vakalarında RAI tedavisi için risk değerlendirmesi ayrıntılı yapılıp hastaya göre karar
verilmelidir. Uzun dönemde nüks ve mortaliteye RAI etkisi belirli olmadığından RAI tedavisi
kararı hasta ve hekime bırakılmalıdır.  Seçilmiş vakalara RAI tedavisi verilmesi önerilir.
13.1.4. Takip
Erken Dönem: Cerrahi ve radyoaktif iyot sonrasında L-tiroksin dozu supresyon yapacak şekilde
ayarlanmalıdır. Başlangıç tedavisi  sonrasında levotiroksin dozunu ayarlamada ilk yıl için hedef,
TSH  düzeyini  <0,1 mIU/L  tutmaktır.  Supresyon düzeyine ulaşmak için önerilen levotiroksin dozu
2,2-2,8 μg/kg/gündür. Levotiroksin tedavisine başladıktan sonra TSH 3. ayda ölçülmeli, hedefe
ulaşılamamışşa, genellikle  25 μg/gün doz artışı ile 2-3 ay sonrasına yeni TSH ölçümü
planlanmalıdır. Uygun doza ulaşıldıktan sonra TSH ölçümleri 6-12 ayda bir tekrarlanmalıdır.
Supresyon tedavisinde hedef değerler, T3 normal sınırlarda, serbest T4 normalin üst sınırında ya
da hafifçe yüksek iken, TSH konsantrasyonunun <0,1 mIU/L bulunmasıdır. Başlangıç tedavisinden
sonra aşağıda belirtildiği şekilde yapılan değerlendirme sonucu, remisyonda olduğu tespit edilen
Radyoaktif İyot Tedavi 
TEMD Önerisi
• TEMD, özel durumlar d›fl›nda, cerrahi tedavi sonras›nda RAI tedavisinin 
endojen hipotiroidi ile verilmesini önermektedir. 
(Hipotiroidinin istenmedi€i özel durumlar: sekonder hipotiroidi, konjestif kalp yetersizliği, ileri yafl-  75 
yafl üstü, kronik böbrek hastal›€›,  karaci€er sirozu, hiponatremi , psikotik hastal›klar
• Radyoaktif  iyot tedavisi, cerrahi sonras›nda 4-6. haftadan itibaren uygulanabilir. Bu 
durumda cerrahi sonras›nda 2-4 hafta  2x25  ya da 3 x25 μg/gün T3 kullan›lmas› ve 
takiben 2 hafta kesilmesi veya LT4 ün 3 hafta kesilmesi ile endojen hipotiroidi 
oluflturulabilir
• Cerrahi eksizyonun yeterlili€ini  ve  kal›nt› doku miktarını (tümöral ya da nontümöral) 
de€erlendirme amac› ile hipotiroid durumda iken radyoaktif iyot  tedavisi öncesi, iyot 
“uptake” i, TSH, Tg ve anti-Tg ölçümleri  yap›lmal›d›r 
• Remnant ablasyonu amac›yla genellikle 100 mCi RAI verilmektedir.  
Vasküler invazyon, tiroid d›fl› yay›l›m, lenf ganglionu metastaz› ya da uzak metastaz 
varl›€›nda 150-200 mCi dozlar seçilebilir
• Tedavi dozundaki RAI dozundan  5-8 gün sonra tüm vücut taraması yap›lmal›d›r.
• Rekombinant TSH uyarısı ile yapılacak RAI tedavisi ya da TVT için levotiroksin 
kesilmesine ve iyottan fakir beslenmeye gerek yoktur. 

71
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
hastalarda, daha yüksek TSH düzeyleri hedef olarak seçilebilir. Başlangıç için önerilen TSH
supresyonunun amacı, tümörde TSH artışına bağlı büyüme potansiyelini baskılamaktır.
Farklılaşmış tiroid kanserinde serum Tg konsantrasyonu, tümör belirteci olarak
kullanılmaktadır. Dolaşımda anti-Tg antikorlarının varlığında, ölçüm yöntemiyle etkileşim
nedeniyle, yanlış negatif ya da ya yanlış pozitif sonuçlar alınabilir. Cerrahi ya da cerrahi +
RAI sonrasında total tiroid ablasyonu gerçekleştiğinde serum Tg konsantrasyonlarının
ölçülemeyecek kadar düşük olması beklenir. TSH uyarısı altında Tg düzeylerinin ölçümünün
duyarlılığı daha yüksektir. Takip sırasında TSH uyarısı altında ya da TSH baskılı iken Tg
düzeylerinin ölçülebilir hale gelmesi nüks göstergesidir. Başlangıç tedavisi sonrasında
serum Tg düzeyleri bir süre ölçülebilir halde kalabilir. O nedenle  başlangıç tedavisinden 3
ay sonra ölçülmesi önerilmektedir. Başlangıçta anti-Tg antikoru pozitif olan hastalarda,
takip sırasında tiroid dokusu ablasyonu ile antikor düzeylerinin azalması ve kaybolması
beklenir. Süregelen anti-Tg antikor pozitifliği, devam eden hastalık ya da nüks işareti olarak
yorumlanmalıdır. Anti-Tg antikoru pozitif olan hastalar, periodik olarak I
131
TVT ve boyun
USG ile değerlendirilmelidirler. Metastaz kuşkusunda, FDG-PET, bilgisayarlı tomografi,
magnetik rezonans görüntüleme yöntemleri kullanılabilir. Takip sırasında hastanın risk
derecesine göre Tg düzeyleri, anti-Tg ile birlikte 6-12 ay aralıklarla ölçülmelidir.  
Takip sırasında endojen hipotiroidi ya da rekombinant TSH stimulasyonu ile başlangıç radyoaktif
iyot tedavisinden sonra en erken 9. ayda, sıklıkla 9,12. aylarda 2-5 mCi ile gerçektirilen I
131
TVT
yapılır. Bu işlem sırasında TSH> 30 mIU/L iken ölçülen Tg konsantrasyonları (uyarılmış tg)  tiroid
ablasyonunu değerlendirmek amacıyla  kullanılmaktadır.
TSH 30 mIU/L iken  Tg düzeyleri ölçülebilir (>2 ng/mL) bulunan, fakat I
131
TVT de tutulum
tespit edilmeyen hastalar, daha ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmelidirler. Bu
yöntemler arasında FDG-PET, bilgisayarlı tomografi, magnetik rezonans görüntüleme
sayılabilir. Bahsedilen görüntüleme yöntemleri ile patolojik bulgu tespit edilmesi, tümörün
iyot alımından sorumlu sodyum-iyodür simporter sentezini yapamadığı ya da lezyonun
boyutlarının küçük olması ve lokalizasyonu nedeniyle I
131
taramasının duyarlı olmadığı
şeklinde yorumlanabilir. 
İleri görüntüleme yöntemleri ile de odak bulunmaması durumunda ampirik olarak yüksek
dozda (100 mCi) RAI verilip, tedavi dozu sonrası taramada patolojik RAI tutulumu olup
olmadığı değerlendirilebilir. Bu, daha sonraki tedavi seçeneklerini belirlemesi açısından
önemlidir.  Yüksek dozda RAI sonrasında da tutulum olmayan hastaların, bundan sonra
RAI tedavisinden yararlanmayacağı düşünülmelidir. Uyarılmış Tg düzeyleri 1-2 ng/mL
arasında bulunan, fakat TVT da tutulum tespit edilmeyen, boyun USG normal sınırlarda
olan hastaların, Tg düzeyleri ile takip edilebileceği bildirilmektedir. Bu hastalarda takip
sırasında uyarılmış ya da TSH baskılı iken ölçülen Tg düzeylerinde artış, aktif hastalık
varlığına işaret eder. 
Primer RAI tedavisi sonras›nda total ablasyonu tan›mlamada, TSH stimulasyonu ile
tiroglobulin düzeylerinin tespit edilemeyecek kadar düflük (< 1 ng/mL), boyun USG nin
normal bulunmas› ve TVT de tutulum olmamas› gereklidir. Bafllang›ç tedavisinden sonra 3-
6. ayda, ard›ndan y›ll›k boyun USG, özellikle yüksek riskli hastalar›n takibinde gereklidir. 
13.1.4.2. Uzun Dönemde Takip
Diferansiye tiroid kanserinin uzun dönem takibi, yıllık, fizik muayene, levotiroksin tedavisi
altında TSH, Tg ve anti-Tg ölçümleri ve boyun USG ile yapılır. Bu parametrelerde, lokal nüks ya
da uzak metastaza işaret edecek değişikliklerin varlığında, ileri görüntüleme yöntemlerinin (
131
TVT tekrarı, BT/MR, PET) verilerine göre, cerrahi, RAI, radyoterapi gibi tedavi seçenekleri hastaya
göre değerlendirilir.
Yüksek riskli grupta fakat, ilk tedaviden sonra, 9-12 ay arasında yapılan I
131
TVT ve bu
sırada değerlendirilen uyarılmış (endojen hipotiroidi ile TSH >30 mIU/L iken ya da
rekombinant TSH uyarısı ile) Tg düzeyine göre remisyonda olduğu kabul edilen hastalarda,
supresyon tedavisinin 3-5 yıl süre ile sürdürülmesi önerilmektedir (“European Thyroid
Association”-(ETA) önerisi).

72
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Düflük riskli grupta ise, bafllang›ç tedavisinden sonra yap›lan de€erlendirme ile remisyon
do€rulanm›fl ise, nüks oran›n›n <%1 oldu€u dikkate al›narak L-tiroksin dozunun TSH
konsantrasyonunu alt s›n›rda (0.5-1.0 mIU/L) tutacak flekilde azalt›lmas› önerilmektedir.
“American Thyroid Association”-(ATA) 2009 k›lavuzu ise düflük riskli grupta ilk y›l için
–remnant ablasyonu yap›lmasa da- TSH düzeyinin 0.1-0.5 mIU/L aras›nda tutulmas›n›
önermektedir. Yüksek ya da orta riskli grupta ilk y›l için önerilen TSH düzeyi  <0.1 μU/L ‘dir.
Devam eden hastal›€› olanlarda TSH düzeyinin <0.1 mIU/L tutulmas› gerekti€i aç›kt›r. Fakat
2009 k›lavuzu, bafllang›çta yüksek risk grubunda olan, tedavi ile remisyonda oldu€u
belirlenen hastalarda, TSH  düzeyinin  5-10 sene için, 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmas›n›;
düflük risk grubunda olup tedavi sonras› remisyonda olanlarda TSH düzeyinin 0,3-2,0
mIU/L aras›nda tutulmas›n›; remnant ablasyonu uygulanmayan fakat klinik bulgular, USG
ve tedavi alt›nda ölçülemeyecek kadar düflük Tg düzeyleri ile remisyonda olanlarda TSH
düzeyinin 0,3-2,0 mIU/L aras›nda tutulmas›n› önermektedir. 
Tiroid kanseri tedavisinde subklinik tirotoksikoz oluflturacak dozlarda L-tiroksin kullan›lmas›,
kardiyak komplikasyonlar› (supraventriküler aritmiler, sol ventrikül hipertrofisi, iskemik kalp
hastal›€›n›n alevlenmesi), protrombotik süreci ve kemik kayb›n› tetikleyebilir. Hastalar, bu
komplikasyonlar aç›s›ndan takip edilmeli; levotiroksin dozunun azalt›lamad›€› durumlarda,
soruna yönelik 
β-bloker, bifosfonat gibi tedaviler seçilmelidir.  
Hastaların uzun dönem takibinde, boyun USG süregelen ya da nüks eden hastalığı
değerlendirmede en duyarlı görüntüleme yöntemidir. Metastatik lenf ganglionlarının
değerlendirilmesi, boyutları çok küçük olsa bile bu yöntemle mümkün olabilmektedir.
Ultrasonografi rehberliğinde yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisi ve aspirasyon sıvısında
Tg ölçümü, ipatolojik görünümlü lenf ganglionunun veya boyun kitlesinin
değerlendirmesinde yol göstericidir. 
İyi Diferansiye Tiroid Kanserleri Takip 
TEMD Önerisi
• Düflük riskli olan ve bu yüzden cerrahi sonras›  RAI verilmeyen hastalarda ilk y›l 
TSH düzeyi 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmal›d›r. 
• Cerrahi + RAI tedavi alanlarda ilk y›l için TSH düzeyi< 0.1 mIU/L tutulmalıdır.
• Rezidüel hastal›k ya da nüksü de€erlendirmede, RAI tedavisi sonras› 3. 
ayda TSH, Tg, anti-Tg ölçümleri, 3.-6. aylarda deneyimli ellerde yap›lan servikal 
USG, 9-12. aylar aras›nda  I
131 
TVT yap›lmal›d›r
• Radyoaktif iyot tedavisi sonras›nda ilk TVT rekombinanT TSH uyarısı ile veya 
endojen hipotiroidi oluflturularak yap›labilir.
• TVT s›ras›nda uyar›lm›fl Tg, anti Tg ölçümleri  yap›lmal›d›r.  Anti-Tg antikorlar› negatif
olan hastalarda uyar›lm›fl Tg düzeyinin <1 ng/mL bulunmas› tam ablasyona iflaret 
eder. Tg düzeylerinin  >2ng/mL bulunmas› daha ileri incelemeleri gerekli k›lar. 
• Uyar›lm›fl Tg seviyesi 1-2 ng/mL aras›nda bulunan ve TVT de tutulum olmayan 
hastalar, uyar›lm›fl Tg seviyesi >2 fakat <10 ng/mL bulunan ve TVT de tutulum 
olmayan hastalar başka odak yoksa ve boyun ultrasonografisinde 
kuflkulu bulgu yoksa,, Tg düzeyleri ile  takip edilmelidir. Bu hastalarda TSH bask›l› 
iken ya da uyar›lm›fl Tg düzeylerinde bazale göre art›fl olmas› aktif hastal›k iflaretidir.
Bu durumda daha ileri de€erlendirmeler ve tedavi (cerrahi ya da cerrahi+ 
radyoaktif iyot) gerekir.
• Yüksek dozda radyoaktif iyot sonras›nda da tutulum olmayan, fakat rezidüel   
hastalık ya da nüks mevcut hastalar›n, bundan sonra radyoaktif iyot 
tedavisinden yararlanmayaca€› bilinmelidir
• Uyar›lm›fl Tg düzeyi >10 ng/mL bulunan, TVT de tutulum olmayan, di€er 
görüntüleme yöntemleri (PET/BT) düzeyleri ile de odak tespit edilemeyen hastalarda,  
tedavidozunda (100 mCi) radyoaktif iyot uygulanmas› ve bu dozun ard›ndan 
yap›lacak TVT ile  patolojik  tutulumun araflt›r›lmas› önerilir. 

73
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.1.5. TEKRARLAYAN VE METASTATİK HASTALIĞI OLANLAR
Boyun bölgesindeki nüksün tedavisinde cerrahi ve I
131
RAI tedavi seçenekleri kullanılabilir.
Cerrahi eksizyonun mümkün olamadığı hastalarda, tümör dokusunda RAI “uptake” i düşükse-
özellikle 45 yaş üzerinde- eksternal radyoterapi uygulanabilir. 
Akciğer metastazları varlığında, I
131 
“uptake”i olduğu sürece RAI vermek önerilmektedir.
Seçilecek dozlar 200 mCi  ya da “dozimetri” ye göre hesaplanan daha yüksek ve güvenli
dozlar  olabilir. İyot  “uptake”i devam ettiği sürece, yeni dozların ilk 2 yıl için 6 aydan önce
verilmemesi önerilmektedir. Ardından daha seyrek  (bir yıl) aralıklarla verilebilir. Yüksek doz
sonrası TVT, takip sırasında Tg ölçümleri, makrometastazı olanlarda diğer görüntüleme
yöntemleri ile metastaz boyutlarının takibi, tedaviye cevabı belirlemede ve RAI tedavisinin
devamına karar vermede önemlidirler.  Bu hastalarda tanı amaçlı I
131 
TVT  nin anlamı yoktur.
Çünkü tedavi  endikasyonunda değişiklik oluşturmayacaktır. I
131 
tedavisinin toplam üst doz
sınırı yoktur. Radyoaktif iyot  tutulumu olduğu  ve yarar tespit edildiği sürece uygulanabilir. Bazı
hastalarda >1000 mCi RAI vermek gerekebilmektedir. Fakat 600 mCi sonrasında lösemi ve
sekonder kanserlerin sıklığında artış olduğu bilinmelidir. Tükrük bezi hasarı ya da nazolakrimal
kanal obstrüksiyonu, tekrarlayan RAI dozlarından sonra daha sıktır. Tekrarlayan dozların
hipospermiye yol açabileceği dikkate alınarak, tekrarlayan tedavi öncesi erkek hastalarda
sperm  kadınlarda ovum örneği saklanması öneriebilir. Kadınlarda tekrarlayan dozlarda
menopozun daha erken başladığı bildirilmektedir.  
RAI tedavisi sonrası gebelik 6 ay-1 yıl sonra planlanmalıdır.
Diffüz akciğer metastazları varlığında, kısa sürelerle tekrarlayan RAI tedavisi verilen hastalarda
radyasyon fibrozisi gelişebilir. 
Kemik metastazlarının tedavisinde I
131 
, ya da palyatif amaçla ve ağrı kontrolü için eksternal
radyoterapi uygulanabilir. Kemik metastazlarında eğer lezyon cerrahi eksizyon için uygun ve
izole ise cerrahi, bifosfonat injeksiyonları, embolizasyon ya da sement injeksiyonu da seçilebilir. 
Beyin metastazları seyrektir. Uygun olduğunda cerrahi eksizyon, cerrahi olarak çıkarılamayan
ve RAI tutmayanlarda eksternal radyoterapi seçilebilir.  Bası semptomları oluşturması mümkün
kemik ya da beyin metastazlarında RAI ya da eksternal radyoterapi sırasında glukokortikoid
uygulanması önerilir. 
I
131
tutmayan tümörler, sıklıkla yüksek Tg düzeyleri olan, diagnostik ya da terapötik amaçlı
TVT’ları negatif bulunan fakat PET/BT de tutulum tespit edilen hastalardır. rTSH uyarısı altında
yapılan PET/BT ile yöntemin duyarlılığı arturılabilir. Tümör farklılaşmasının kaybolduğu
vakalarda, iyot “uptake”inin kaybolmasına ek olarak, Tg sentezi de azalabilir. Bu durumda kitle
boyutları küçülmeden Tg seviyeleri düşer. Bu durum takip ve tedavide yanılgılara yol açabilir.