TİROİd hastaliklari tani ve tedavi kilavuzu 2012 baski baski

TEMD Önerisi
• Uyar›lm›fl Tg düzeyi > 10 ng/mL bulunan ve TVT de tutulum olmayan hastalarda,
PET-BT lezyon lokalizasyonunu de€erlendirmede kullan›labilir. 
•Düflük riskli ve remisyonda olan grupta TSH 0,5-1,0 mIU/L aras›nda tutulabilir. 
• I
131 
TVT, uyar›lm›fl Tg ve boyun USG bulgular›na göre remisyonda 
oldu€u tespit edilen, fakat bafllang›çtaki de€erlendirmeye göre yüksek riskli 
oldu€u bilinen hastalarda TSH 3-5  y›l süre ile < 0,1 tutulmal›d›r. Ard›ndan 
remisyonda kalan hastalarda 0,1-0,5 mIU/L aras›nda tutulmal›d›r. 
• Metastatik hastal›€› olanlarda  TSH < 0.1 mIU/L tutulmal›d›r.
• Radyoaktif iyot tedavisi sonras›nda TVT, boyun USG ve uyar›lm›fl Tg 
sonuçlar›na göre remisyonda oldu€u belirlenen hastalarda, rutin takip s›ras›nda,
TSH  bask›l› iken bak›lan Tg düzeylerinde ya da takip boyun ultrasonografilerinde
yeni bir  bulgu belirmedikçe,  I
131 
TVT tekrar› gerekli de€ildir. 

74
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Cerrahi ile kontrol edilemeyen progressif hastalığı olanlarda, I
131
tutulumu negatif ise,
doksorubisin ya da doksorubisin + sis-platin kombinasyonları (cevap oranı %10-20)
uygulanabilir. Günümüzde tirozin kinaz inhibitörlerini, anjiogenez inhibitörlerini,
immünmodülatör ilaçlar, apoptoz tetikleyicileri kullanan deneysel çalışmalar ve gen
tedavisi çalışmaları devam etmektedir. 
Kaynaklar
1. DeLellis R. Tumours of the thyroid and parathyroid. Tumors, Pathology and Genetics of Endocrine Organs;
WHO Blue Books Lyan IARC Press; 2004. 
2. Schlumberger MJ. Papillary and folicular thyroid carcinoma. N Eng J Med 1998;338:297.
3. Shaha AR. TNM classification of thyroid carcinoma. Worl J Surg 2007;31:879.
4. Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, Elisei R, Smit JWA, Wiersinga W, the European Thyroid Cancer Task Force.
European consensus for the management of patients with differentiated thyroid carcinoma of the follicular
epithelium. Eur J Endocrinol 2006;154:787.
5. American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer, Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee SL, Mandel SJ, Mazzaferri EL, McIver B, Pacini F,
Schlumberger M, Sherman SI, Steward DL, Tuttle RM. Revised American Thyroid Association management
guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009;19:1167.
6. Hay ID, Hutchinson ME, Gonzalez-Losada T, McIver B, Reinalda ME, Grant CS, Thompson GB, Sebo TJ, Goellner
JR. Papillary thyroid microcarcinoma: a study of 900 cases observed in a 60-year period. Surgery
2008;144:980.
Metastatik Hastal›€› Olanlarda 
TEMD Önerisi
• Persistant ya da metastatik hastal›kta, multidispliner yaklafl›m gerkekir.
• Radyoaktif iyot tutan lezyonlar›,  Tg ölçümlerine göre ve radyolojik olarak fayda
gösterildi€i taktirde tekrarlayan radyoaktif iyot dozlar›yla tedavi etmek gerekir. 
• Soliter, cerrahi olarak ç›kar›labilecek metastatik lezyonlarda cerrahi yaklafl›m, 
ç›kar›lamayan lezyonlarda adjuvan olarak eksternal radyoterapi önerilir. 
• Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayan 
tümörlerde, kemoterapi ya da  klinik çal›flmalar› devam eden yeni ilaçlar kullan›labilir. 

75
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.2. MEDÜLLER TİROİD KANSERİ
Tiroidin kalsitonin salgılayan (parafoliküler) C hücrelerinden kaynaklanan medüller tiroid
kanseri, tüm tiroid kanserlerinin %4’ünü oluşturur. Hastaların %20-25’inde medüller tiroid
kanseri, otozomal dominant geçişli bir tabloya işaret etmektedir (MEN sendromları). Genetik
geçişli tablodan sorumlu olan, RET protoonkogeninde  “germ-line” aktive edici mutasyonlardır.
Medüller tiroid kanserinde prognozu olumsuz yönde etkileyen faktörler: tanı sırasında ileri yaş,
tanı sırasında büyük primer tümör kitlesi,çok yüksek kalsitonin düzeyleri, tanı sırasında lenf
ganglionu metastazı ve uzak metastaz varlığıdır. “TNM sınıflamasına göre tümör evrelemesi
aşağıda gösterilmiştir (1).
13.2.1. TNM sınıflaması  (American Joint Committee on Cancer 2002)
Primer Tümör (T)
T0                           primer tümör bulgusu yok.
T1                            tümör < 2 cm (tiroide s›n›rl›)
T1a                          tümör < 1 cm
T1b                         tümör > 1 cm < 2cm
T2                            > 2 cm 
≤4 cm  (tiroide s›n›rl›)
T3                            > 4 cm (tiroide s›n›rl›) /minimal tiroid d›fl› yay›l›m
T4a                      tümör herhangi bir çapta fakat tiroid kapsülü d›fl›na, 
cilt alt› yumuflak        
dokuyu, larinksitrakeay›, özofagusu veya nervus 
recurrens’i infiltre edecek flekilde uzanm›fl   
T4b                          tümörün prevertebral fasyay›, karotis arterlerini,  
mediastinal damarlar› içine alacak   flekilde invazyonu 
Bölgesel Lenf Ganglionlar› (N)
Nx                            bilinmiyor
N0                            bölgesel lenf nodu metastaz› yok 
N1                             bölgesel lenf ganglionu metastaz›
N1a
“seviye VI” a metastaz 
N1b     
unilateral, bilateral, kontralateral servikal/superior 
mediastinal metastaz 
Uzak Metastaz (M)
Mx                                bilinmiyor
M0                               uzak metastaz yok
,
M1
uzak metastaz

76
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.2.3. Ailevi Medüller Tiroid Kanseri
MEN 2B’de gözlenen medüller tiroid kanseri en agresif seyirli formdur. Bu sendromda
yaflam›n ilk y›l›nda bile metastaz tan›mlanm›flt›r. Ailevi sendromlardan en iyi seyirli olan, izole
familyal medüller tiroid kanseridir.  
Medüller tiroid kanseri %65-75 oran›nda sporadiktir. Sporadik medüller tiroid kanseri, RET
protoonkogeninde “germ-line” mutasyonlarla, C hücre hiperplazisi ile, ailede medüller tiroid
kanseri öyküsü ile birlikte de€ildir.  Bu vakalarda somatik RET protoonkogen mutasyonlar›
hastalar›n %40-50 sinde tan›mlanm›flt›r. Fakat sporadik oldu€u düflünülen vakalar›n %6-7
sinin herediter hastal›€a iflaret eden “germ-line” RET mutasyonu tafl›d›€› bilinmelidir. 
MEN 2A ve 2B klinik tan›s›yla izlenen hastalar›n %95’inde, izole ailevi medüller tiroid kanseri
tan›s›yla izlenen hastalar›n %88’inde “germ-line” RET mutasyonu tespit edilebilmektedir.
RET onkogen polimorfizmlerinin maligniteye yol açt›€›na dair veri yoktur.  
Medüller Tiroid kanserinde Evreleme
10 y›ll›k sa€kal›m oranlar›
Evre I                  
T1N0M0
%100
Evre II                       T2N0M0
%93
Evre III                       T3N0M0
%71
T1N1aM0
T2N1aM0
T3N1aM0
Evre IV
%21
Evre IVa                     T4aN0M0
T4aN1aM0
T1N1bM0
T2N1bM0
T3N1bM0
T4aN1bM0
Evre IVb                     T4b, herhangi bir N, M0
Evre IVc                     Herhangi bir T, herhangi bir N, M1
MEN 2A (% 80)
MEN 2B (% 20)
Medüller tiroid Ca (%90)
Medüller tiroid Ca (%100)
Feokromositoma (%50)
Feokromositoma (%50)
Primer hiperparatiroidi (% 10-20)
Mukozal ganglionöroma (%50)
Varyant Formlar
Marfanoid habitus (
≅%100)
1. MEN 2A+ Hirschsprung hastal›€›
2. MEN 2A + kütanöz liken amiloidoz
3. Familyal medüller tiroid kanseri (izole)

77
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
RET PROTOONKOGENİNDE “GERM-LİNE” MUTASYONLAR ve FENOTİP İLİŞKİSİ (2) 
Ailevi Sendromlar
Ekzon
Mutasyon
Ailevi modüller tiroid kanseri
5-
G321R
8-
G533C, R600Q, K603E, Y606C
10-
C609R/G/S/Y
C611R/G/F/S/W/Y
C618R/GF/S/Y
C620R/G/F/SW/Y
C630R/F/S/Y
11-
C634R/GF/S/W/Y
S649L, K666E, E768D, Q781R
13-
L790F, Y791F, N777S
14-
V804L/M
15-
S891A
16-
R912P
MEN 2A
10-
C609R/G/S/Y
C611R/G/F/S/W/Y
C618R/G/F/S/Y
C620R/G/F/S/Y
C620R/G/F/S/W/Y
C630R/F/S/Y
11-
C634R/G/F/S/W/Y
K666E, E768D
13-
L790F, Y791F
14-
V804L/M
15-
S891A
MEN 2A+Hirschprung hastalığı
10-
C609R/G/S/Y
C611R/G/F/S/W/Y
C618R/G/F/S/Y
C620R/G/F/S/W/Y
MEN 2A+liken amiloidoz
11-
C634R/G/F/S/W/Y
MEN 2B
15-
A883F
16-
M918T

78
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Agresif seyir aç›s›ndan çok yüksek riskli mutasyonlar, MEN 2B ile birlikte olan kodon 883 ve 918
mutasyonlar›d›r. Bunun d›fl›nda V804M+E805K (ekzon 14), V804M+Y806C (ekzon 14) ve V804M+
S904C (ekzon14 ve 15) mutasyonlar› da en yüksek riske sahip mutasyonlar olarak bildirilmektedir.
Bu mutasyonlar› tafl›yan bireylerin, yaflam›n ilk y›llar›nda proflaktik total tiroidektomi ile tedavi
edilmesi önerilmektedir. Yafl› 6 aydan büyük olanlarda, klinik ya da radyolojik olarak lenf ganglionu
metastaz› yoksa, tiroid nodülleri <5 mm ise ve kalsitonin düzeyi <40 pg/mL ise santral lenf
ganglion disseksiyonu önerilmemektedir. Çok yüksek riskli grupta 1 yafl›n üzerinde tiroidektomi
uygulananlarda proflaktik santral (seviye 6) lenf ganglionu disseksiyonu önerilmektedir. 
Yüksek riskli grupta (kodon 611, 618, 620, 634, 891) total tiroidektominin 5 yafl dolay›nda
yap›lmas› önerilmektedir. Santral (seviye 6 ) boyun disseksiyonu bu aflamada , tiroid USGde
nodül boyutlar› < 5 mm olan, kalsitonin seviyesi <40 ng/mL bulunan ve kuflkulu lenf ganglionu
olmayan vakalarda yap›lmayabilir.
Orta riskli gruplar, kodon 768, 790, 791 ve 804 mutasyonlar›n› tafl›yanlard›r. Bu gruplarda
proflaktik total tiroidektomi +  santral lenf ganglion disseksiyonu, y›lll›k bazal (ya da uyar›lm›fl
kalsitonin) ve servikal USG takipleri ile daha ileri yafllara b›rak›labilir. Fakat 12 yaşından önce
proflaktik tiroidektomi yapılmalıdır. 
Kodon 609, 611, 618, 620, 630, 634, 790, 804, 883, 891, 918 ya da 920 de mutasyon tafl›yanlar
feokromositoma için periyodik olarak takip edilmelidirler. Y›ll›k üriner (ya da plazmada serbest)
metanefrin, normetanefrin ölçümleri ve gerekli vakalarda sürrenal görüntülemesi yeterlidir. Bu
araflt›rmalar›n MEN 2B, kodon 630 ve 634 mutasyonu tafl›y›c›lar›nda 8 yafl›ndan, MEN 2A
mutasyonu tafl›y›c›lar›nda 20 yafl›ndan itibaren yap›labilece€i bildirilmektedir. “Germ-line”
mutasyonu oldu€u bilinen vakalar, planlanan operasyondan önce mutlaka feokromositoma
varl›€› aç›s›ndan araflt›r›lmal›d›rlar. Primer hiperparatiroidi aç›s›ndan y›ll›k kalsiyum, albumin ve
parathormon ölçümleri yap›labilir. 
Medüller tiroid kanseri oldu€u  ince i€ne aspirasyon biyopsisi ile kan›tlanm›fl palpabl tiroid
nodülü olanlarda ya da tümör boyutu >1 cm olanlarda ipsilateral lenf ganglion metastaz›
oran› %80, kontralateral lenf ganglionu metastaz› oran› %40’d›r. Hastalar preoperatif
de€erlendirmeye göre  afla€›daki gibi grupland›r›labilirler. Buna göre uygulanacak cerrahi
giriflim önerileri afla€›da bildirilmifltir. 
1) Servikal USG de lenf ganglionu metastaz› bulgusu olmayan ve kalsitonin 
seviyesi < 400 pg/mL bulunan hastalarda total tiroidektomi + profilaktik santral (seviye 6)
boyun disseksiyonu yap›lmal›d›r.
2) Kalsitonin seviyesi > 400 pg/mL bulunan ya da servikal lenf ganglionlar›nda
klinik/radyolojik metastaz tespit edilen hastalarda operasyon öncesi, boyun BT, toraks BT
ve karaci€eri metastaz aç›s›ndan inceleyen üst abdomen BT/MR incelemesi  ve flüphe 
halinde kemik sintigrafisi ya da iskelet sistemine yönelik MR önerilmektedir. Metastaz 
tespit edilmeyen ya da klinik olarak minimal boyun d›fl› yay›l›m› olan vakalarda, 
tiroidektomi + santral lenf ganglionu disseksiyonu, lateral kompartmanlarda lenf 
ganglionu metastaz› varsa bu bölgelere yönelik lenf ganglionu disseksiyonu önerilmektedir.
Yayg›n boyun d›fl› yay›l›m› olanlarda palyatif amaçl›, hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya ve 
bas› bulgular›n› gidermeye yönelik cerrahi giriflim seçilebilir. 
Postoperatif dönemde kalsitonin ya da CEA ölçümleri 2.-3. aydan itibaren yap›lmal›d›r.
Postoperatif dönemde kalsitonin düzeylerinin <5 pg/mL olacak flekilde devam etmesi,
vakalar›n %25 inde ulafl›labilen bir durum olarak bildirilmektedir. Bu hastalarda bafllang›çta 6
ay, ard›ndan y›ll›k kalsitonin takibi önerilmektedir.
Postoperatif dönemde persistan flekilde kalsitonin ve CEA seviyeleri yüksek kalan hastalar,
kalsitonin seviyesi < 150 pg/mL ise, servikal USG ve gerekirse reoperasyon planlanarak
izlenebilirler. Kalsitonin seviyesi daha yüksek olan hastalar, servikal USGye ek olarak, toraks BT,
abdomen MR (karaci€er metastazlar›n› de€erlendirmeye yönelik), kemik sintigrafisi,
dorsolomber vertebra-pelvik MR ile metastatik yay›l›m aç›s›ndan araflt›r›lmal›d›rlar. Kalsitonin
düzeyi >5000 pg/mL bulunmas›, boyun d›fl›nda metastatik hastal›€a iflaret eder. 

79
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.2.4. Uzak Metastazlar›n Varl›€›nda Tedavi
Radyoterapi, inoperabl boyun/mediasten kitlesi ya da kemik metastaz› olanlarda palyasyon
amaçl› uygulanabilir. Litik kemik metastazlar›nda i.v. bifosfonatlar›n kullan›labilir Günümüzde
RET protoonkogen ürününü hedef alan tirozin kinaz inhibitörleri metastatik medüller tiroid
kanserinin takip ve tedavisinde umut vadetmektedir. 
Medüller Tiroid Kanseri Tedavisi 
TEMD Önerisi
• Preoperatif  tiroid nodülü de€erlendirmesinde ince i€ne aspirasyon biyopsisi ile 
medüller tiroid kanseri tespit edilen hastalar, operasyon öncesi deneyimli ellerde 
yap›lan tiroid USG ile servikal lenf ganglion metastaz› aç›s›ndan 
de€erlendirilmelidirler. 
• Bu hastalarda preoperatif  de€erlerlendirme,  1)kalsitonin ve CEA ölçümlerini, 2) 
feokromositoma ve hiperparatiroidi aç›s›ndan klinik ve laboratuvar  incelemeyi
(sporadik görünen vakalar›n %6-7 oran›nda genetik geçiflli medüller  tiroid  kanseri 
sendromlar›n›n indeks vakas› olabilece€ini dikkate alarak) içermelidir.
• Ailede medüller tiroid kanseri öyküsü olmasa da her vakada RET protoonkogeni 
“germ-line” mutasyonlar aç›s›ndan incelenmelidir.
• “Germ-line” mutasyonun tespit edilmesi durumunda, indeks vakan›n tüm birinci 
derece akrabalar›nda, genetik dan›flma ve RET  mutasyon analizi gerçeklefltirilmelidir.
Bu durumda asemptomatik aile bireylerinde tespit edilen mutasyonun risk 
derecesine (tercihan profilaktik tiroidektomi yafl s›n›r›ndan önce gerçeklefltirilen 
mutasyon analizine) göre proflaktik tiroidektomi (ve proflaktik santral lenf ganglion 
disseksiyonu) planlanmal›d›r. Mutasyon analiz için TEMD ile bağlantı kurulabilir 
(www.temd.org.tr). 
• TEMD eriflkin yaflta asemptomatik olup RET protoonkogen analizine göre proflaktik 
tiroidektomi yap›lmas› planlanan hastalarda  profilaktik santral lenf ganglionu 
disseksiyonunun da yap›lmas›n› önermektedir. 
• Çocukluk ça€›nda uygulanan profilaktik tiroidektomide, (1 yafl üzerinde çok yüksek 
riskli hastalar d›fl›nda), kalsitonin seviyesi < 40 pg/mL ise, radyolojik olaral lenf 
ganglion metastaz› bulgusu yoksa ve tiroid nodüllerinin boyutu <  5 mm ise 
proflaktik santral disseksiyon önerilmez.  
• Feokromositoma ve hiperparatiroidiye efllik eden mutasyonlar› tafl›yan hastalarda 
y›ll›k feokromositoma ve hiperparatiroidi taramalar› yap›lmal›d›r.
• Preoperatif serum kalsitonin seviyesi > 400 pg/mL bulunanlarda metastatik hastal›€› 
de€erlendirmeye yönelik, servikal ve toraks BT, karaci€ere yönelik BT/MR, kemik 
sintigrafisi ve elde edilecek verilere göre  metastaz› kan›tlamak için ileri incelemeler 
yap›lmal›d›r. 
• PET/BT’nin medüller tiroid kanserinde evrelemede yeri tam olarak kan›tlanamam›flt›r. 
• Medüller tiroid kanseri için kür sa€lay›c› tek yaklafl›m cerrahi tam rezeksiyondur. Bu 
nedenle planlanan servikal giriflim öncesi, boyun d›fl› tümör yükünün tespiti, boyun 
cerrahisinin s›n›rlar›n› belirlemek aç›s›ndan önemlidir. Uzak metastaz nedeniyle, 
servikal giriflimin kür sa€lamas›n›n mümkün olmad›€› vakalarda, daha s›n›rl› cerrahi 
giriflimler seçilebilir.
• Boyunda, tam eksizyonun mümkün olamad›€› yayg›n invazyon tespit edilmeyen, 
klinik ya da radyolojik olarak servikal lenf ganglionu metastaz› ve uzak metastaz 
olmayan hastalarda, total tiroidektomi + proflaktik santral (seviye 6) lenf ganglion 
disseksiyonu yap›lmal›d›r. Lateral boyun disseksiyonu, preoperatif de€erlendirmede 
metastaz tespit edilen hastalarda uygulan›r. 

80
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
Kaynaklar
1. American Thyroid Association Guidelines Task Force, Kloos RT, Eng C, Evans DB, Francis GL, Gagel RF, Gharib
H, Moley JF, Pacini F, Ringel MD, Schlumberger M, Wells SA Jr. Medullary thyroid cancer: management
guidelines of the American Thyroid Association. Thyroid 2009;19:565.
2. Jimenez C, Hu MI-N, Gagel RF. Management of medullary thyroid carcinoma. Endocrinol Metab Clin North Am
2008;37:481.
3. Sherman  SI. Advances in chemotherapy of differentiated epithelial and medullary thyroid cancers. J Clin
Endocrinol Metab 2009;94:1493.
Medüller Tiroid Kanseri Tedavisi 
TEMD Önerisi
• Santral ve lateral boyun bölgelerinde lenf ganglion metastaz› tespit edilen 
hastalarda tedavi amaçl› santral + lateral boyun disseksiyonu uygulanmas› gerekir. 
• Postoperatif kalsitonin ve CEA ölçümü 2-3. aylarda yap›lmal›d›r. Kalsitonin seviyesi < 
150 ng/mL bulunanlarda takip boyun ultrasonografisi ile yap›labilir. Fakat bu hastalarda
prospektif de€erlendirmeye temel oluflturacak, boyun ve toraks BT, karaci€ere 
yönelik BT/MR, kemik sintigrafisi, gerekiyorsa pelvis ve vertebralara yönelik MR 
incelemeleri de yap›lmal›d›r.
• Postoperatif kalsitonin seviyesi < 150 pg/mL bulunan hastalarda uzak metastaz
bulgusu yoksa, daha önce proflaktik diseksiyon yap›lmam›fl vakalarda santral 
diseksiyon ya da boyunda biyopsi pozitif bölgelere yönelik kompartman 
disseksiyonu önerilir. 
• Cerrahi ya da medikal tedaviye cevapsız hastalarda ve boyunda cerrahi olarak total 
ç›kar›lmas› mümkün olmayan kitlesi mevcut hastalarda, servikal radyoterapi 
düflünülebilir. 
• Kemik metastazlar› mevcut hastalarda, palyatif radyoterapi, litik metastaz ve 
hiperkalsemi varl›€›nda, intravenöz bifosfonat tedavisi uygulanabilir. 
• Cerrahi olarak ç›kar›labilir  uzak metastaz› olanlarda cerrahi uygulanmal›d›r. 
• Karaci€er metastazlar›nda embolizasyon gibi ifllemler düflünülebilir. Bu yaklafl›mlara 
ra€men progressif hastal›€› olanlarda  kinaz inhibitörleri  içeren tedaviler uygulanabilir. 
• Postoperatif dönemde kalsitonin seviyesi tespit edilemeyecek kadar düflük
(< 5  ng/mL) olan hastalarda,  bafllang›ç için 6-12 ayda bir, ard›ndan y›ll›k kalsitonin 
ölçümleri yap›lmal›d›r. Kalsitonin ya da CEA seviyelerinin bazale göre  >%20 art›fl 
göstermesi durumunda, boyun USG, kalsitonin seviyesinin > 150 pg/mL e 
ulaflmas› durumunda di€er incelemeler yap›lmal›d›r. 

81
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.3. AZ D‹FERANS‹YE T‹RO‹D KARS‹NOMU
13.3.1. Tanım
Az diferansiye tiroid karsinomu, diferansiye tiroid karsinomu ve anaplastik tiroid karsinomu
aras›nda bir prognoza sahiptir. 
Evreleme için yukar›nda belirtilen TNM s›n›flamas› kullan›l›r.
13.3.1. Tedavi
Primer tedavi cerrahidir. Preoperatif ince i€ne aspirasyon biyopsisinin az diferansiye tiroid
karsinomuna iflaret etmesi durumunda, tümorün agresif davran›fl› dolay›s› ile diferansiye tiroid
kanserinden farkl› olarak daha genifl cerrahi rezeksiyon (rutin santral disseksiyon, metazstaz
varsa lateral disseksiyon) seçilebilir (kan›t yok). 
Bu tümörler RAI “uptake”i  yapabilirler. Bu nedenle postoperative dönemde  her hastaya RAI
verilmelidir. Bu tümörlerde, cerrahi sonras›nda RAI tutulumu oldu€u sürece, tekrarlayan ve
metastatik hastal›€›n tedavisinde RAI önerilir. 
Bu tümörlerin RAI tutmad›€›na karar vermeden önce iyot kontaminasyonu ekarte edilmelidir.
Gerekirse idrar iyot atımı ölçülerek iyot kontaminasyonu araflt›r›l›r. Spot idrarda iyot at›l›m› >300
mg/g/kreatinin  olanlarda iyot kontaminasyonu düflünülür.
Radyoaktif iyot tutulumu olmayan hastalarda, tümör evresi >T3 olanlarda ya da lenf ganglion
metastaz› varl›€›nda, boyuna yönelik radyoterapi önerilir. Radyoaktif iyot tutmayan uzak
metastazlar›n varl›€›nda yaklafl›m, diferansiye tiroid kanserlerinde oldu€u gibi, ç›kar›labilecek
soliter metastazlar için cerrahi, lokalize radyoterapi, yayg›n hastal›k varl›€›nda sistemik
kemoterapi  şeklindedir. 
Az Diferansiye Tiroid Karsinomu
TEMD Önerisi
• ‹nce i€ne aspirasyon biyopsisi ile az diferansiye tiroid karsinomu tan›s› konulan 
vakalarda, cerrahi öncesi,  primer tümörün boyutlar› ve lenf ganglionu tutulumu,  
deneyimli ellerde yap›lan boyun USG ile de€erlendirilmelidir. Preoperatif 
nervus rekürrens tutulumu aç›s›ndan de€erlendirme yap›lmal›d›r. 
• Az differansiye tiroid karsinomunun  primer tedavisi cerrahidir.  Cerrahi yaklafl›m, 
total tiroidektomi + proflaktik santral diseksiyon, lenf ganglionu tutulumu 
olan vakalarda, tedavi amaçl› lateral disseksiyon fleklindedir.  
• Tiroid cerrahisi sonras›nda az differansiye tiroid karsinomu tan›s› konulan vakalarda, 
makroskopik olarak total tümör rezeksiyonunu takiben, her hastaya RAI verilmelidir.  
• Nüks /rezidü /metastaz varl›€›nda  RAI tutulumu gösteren az diferansiye 
tümörlerde, tutulum oldu€u sürece  tekrar  RAI tedavisi uygulan›r.
• Radyoaktif iyot tutmayan ve primer tümör evresinin > T3 oldu€u tümörlerde, lenf 
ganglionu metastaz› varl›€›nda, komplet eksizyonu mümkün olamayan tümörlerde,  
cerrahi rezeksiyon sonras›nda boyuna yönelik radyoterapi  önerilir. 
• Progresyon gösteren, radyoaktif iyot ya da eksternal radyoterapiden yararlanmayan 
tümörlerde, kemoterapi ya da klinik çal›flmalar› devam eden kinaz inhibitörlerinin 
kullanımı önerilir.
• Levotiroksin supresyonu yüksek riskli farkl›laflm›fl tiroid karsinomu  hastalar›ndaki 
gibidir.
• PET-BT,  radyoaktif iyot tutmayan tümörlerde, hastal›k yay›l›m›n› de€erlendirmede 
kullan›lmal›d›r.

82
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.4. ANAPLAST‹K T‹RO‹D KARS‹NOMU
Anaplastik tiroid karsinomu, en sald›rgan seyre sahip tümörlerden birisidir. Seyrek
rastlanmakla birlikte, tiroid kanserine ba€l› ölümlerin yar›s›ndan sorumlu oldu€u
bildirilmektedir. Klinik baflvuru  s›kl›kla tiroid lojunda h›zl› büyüyen kitle iledir. 
Tedavide hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya yönelik palyatif cerrahi giriflim a€›rl›k kazan›r.
Bununla birlikte son y›llarda erken tan› konmufl ve küratif cerrahi rezeksiyonun mümkün
olabildi€i vakalarda, daha genifl cerrahi rezeksiyonun sa€kal›ma katk› sa€lad›€›
bildirilmektedir. 
Operasyon öncesi radyoterapi + kemoterapi ile tümör kitlesinin küçültülmesi,  ard›ndan genifl
rezeksiyon ya da  bas› semptomlar›n› gidermeye yönelik s›n›rl› cerrahi sonras›nda radyoterapi
+ kemoterapi tekrar› önerilmektedir.  Yeni kemoterapötik ajanlar›n (paclitaxel yada anjiojenez
inhibitörleri gibi) olumlu etkileri s›n›rl› say›da vakada bildirilmektedir. 
Yukar›da belirtilen tedavi yaklafl›mlar›na ra€men, prognoz kötüdür. Tan› sonras›nda median
sa€ kal›m oran› 4-12 ay olarak bildirilmektedir.
Kaynaklar
1. Sanders AM, LiVolsi VA, Brierly J, Shin J, Randolph GW.  An evidence-based review of poorly differentiated 
thyroid cancer. Worl J Surg 2007;31:934.
2. Chandrakanth A, Saha AR. Anaplastic thyroid carcinoma: biology, pathogenesis, prpgnostic factors and 
treatment approaches. Ann Surg Oncol 2006;13:453.
3. Patel KN, Shaha AR. Poorly differentiated and anaplastic thyroid cancer. Cancer Control 2006;13:119.