TİROİd hastaliklari tani ve tedavi kilavuzu 2012 baski baski

Anaplastik Tiroid Karsinomu
TEMD Önerisi
• Anaplastik tiroid karsinomunun tedavisinde multidisipliner yaklafl›m gereklidir. 
Tan› s›ras›nda yayg›n lokal hastal›€› olanlarda ya da uzak metastaz› mevcut 
olanlarda, hava yolu aç›kl›€›n› sa€lamaya, bas› semptomlar›n› gidermeye yönelik 
palyatif cerrahi giriflimler tercih edilmelidir.
• Tam rezeksiyonun  morbidite yaratmayaca€› düflünülen  vakalarda, daha genifl 
cerrahi giriflim tercih edilir.
• Proflaktik trakeostomi tercih edilmez. Hava yolu obstrüksiyonu varl›€›nda 
uygulanmal›d›r. 
• Anaplastik tiroid karsinomunun radyasyona dirençli  oldu€unun bildirilmesine 
ra€men, cerrahi giriflim, öncesinde ve sonras›nda boyuna yönelik radyoterapi 
uygulanabilir.
• Yayg›n hastal›€› olanlarda, sistemik kemoterapi denenebilir. Sistemik kemoterapi 
radyoterapi ile preoperatif ve postoperatif dönemde kombine edilebilir. 

83
T‹RO‹D TÜMÖRLERİ
13.5. TİROİD LENFOMASI
Primer Tiroid lenfoması (PTL), sadece tiroidi ya da tiroid ve bölgesel lenf ganglionlarını tutan
lenfomadır. Seyrek rastlanır. Tüm tiroid malignitelerinin %5’ini; non-Hodgkin ekstranodal
lenfomaların %3’ünü oluşturur. Seyrek rastlanmasına rağmen, tedavinin diğer tiroid
karsinomlarından çok farklı olması nedeniyle doğru tanı konulması önemlidir. Tedavi
yaklaşımı kemoterapi protokollerine dayanır. Bu nedenle geniş cerrahi girişimler- doğru
tanı konulduğunda- gerekli değildir.
Genellikle kronik tiroidit zemininde gelişir. Kadınlarda ve 60 yaşından sonra daha sık
rastlanır. Klinik başvuru sıklıkla hızlı büyüyen boyun kitlesi iledir. Otoimmün tiroidit varlığı,
primer tiroid lenfoması için iyi bilinen bir risk faktörüdür. Primer tiroid lenfoması, sıklıkla B
hücresi kaynaklıdır. “Mucosa-associated lymphoid tissue” MALT kapsamında yer alır. 
Tanı, tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ya da açık (cerrahi) biyopsi ile konur. Tiroid
otoantikorları %60-80 oranında pozitiftir.  Histopatolojik/sitolojik tanı sonrasında FDG-PET
ile evreleme yapılması önerilir.
Non-hodgkin lenfoma tedavisinde, sadece boyuna lokalize hastalık varlığında (evre 1E),
cerrahi, radyoterapi ya da cerrahi+ radyoterapi, daha yaygın hastalık varlığında sistemik
kemoterapi protokolleri uygulanır. 
Kaynaklar
1. Sakorafas GH, Kokoris P, Farley DR. Primary thyroid lymphoma. Diagnostic and therapeutic dilemma. Surg
Oncol 2010;19:e124.
Tiroid Lenfoması
TEMD Önerisi
• Altmış yaşından sonra ve bilinen otoimmün tiroid hastalığı olanlarda hızla 
büyüyen  boyun kitelsi varlığında primer tiroid lenfoması düşünülmelidir.
• Tanı tiroid biyopsisi (iğne biyopsisi ya da açık biyopsi) ile konulur.
• Tanı sonrası FDG-PET ile evreleme gereklidir.
• Boyuna lokalize hastalık varlığında cerrahi ve/veya radyoterapi uygulanır.
• Daha ileri evrelerde, hematoloji/onkoloji bölümleri ile işbirliği yapılarak sistemik 
kemoterapi uygulanır.

84
ÖT‹RO‹D HAST
A SENDROMU
14.1. KLİNİK
Ciddi sistemik sorunlar nedeniyle hastanede yatarak takip edilen hastalarda s›k görülen bir
durumdur. Ötiroid hasta sendromuna yol açabilen tiroid d›fl› akut ve kronik sistemik
hastal›klara flu durumlar örnektir: Ateflli hastal›klar, travmalar (özellikle cerrahi travma),
beslenme bozukluklar› (açl›k, karbonhidrattan fakir beslenme, anoreksia nervoza), anestezi
uygulanmas›, yüksek doz kortikosteroid verilmesi, yo€un bak›m koflullar›nda takip gerektiren
patolojiler, a€›r stres, psikiyatrik hastal›klar, kronik karaci€er ve böbrek hastal›klar›, ketoasidoza
yol açm›fl diabetes mellitus, miyokard infaktüsü, akut solunum yetersizli€i.
14.2. TANI
Tan› laboratuvar bulgular›na dayan›r. Sendroma özgü laboratuvar bulgular›: düflük total 
(ve serbest) T3, normal ya da düflük total T4, artm›fl “reverse” T3 konsantrasyonlar› ile
karakterizedir. TSH konsantrasyonu s›kl›kla normal aral›klar içinde bulunur. Ötiroid hasta
sendromuna neden olan patoloji öncesinde hipotiroidi ya da hipertiroidi varl›€› tan›y› zorlaflt›rabilir. 
Serum total T3 ve T4 düzeylerinin birlikte düflük olmas› kötü prognoz göstergesidir. Ötiroid
hasta sendromunda serbest T4 düzeyleri s›kl›kla normal s›n›rlardad›r.Fakat altta yatan
patolojiye ba€l› olarak düflük ya da hafifçe yüksek bulunabilir. Özellikle akut psikiyatrik
tablolarda geçici bir süre için total T4 düzeyleri yüksek bulunabilir. Bir grup hastada TSH
düzeyleri düflük bulunabilir. Altta yatan hastal›€›n iyileflme döneminde TSH düzeyleri geçici
olarak > 20 mIU/L e varabilecek flekilde yükselebilir.
Ötioid hasta sendromu geliflmesi beklenen bir hastada T3 düzeylerinin yüksek bulunmas›
hipertiroidi düflündürmelidir.
Santral hipotiroidiye yol açabilecek  hipotalamo-hipofizer sistem hastal›€› olanlarda  ay›r›c›
tan›da klinik bulgular ve laboratuvar bulgular› göz önüne al›nmal›d›r.
14.3. TEDAVİ
Tiroid hormonu replasman›n›n etkili oldu€una dair yeterli veri yoktur. Tiroid hormon replasman›
önerilmemektedir.
Kaynaklar
1. Warner MHI, Beckett GJ. Mechanisms behind the non-thyroidal illness syndrome: an update. J Endocrinol
2010;205:1.
2. Bello G, Ceaichisciuc I, Silva S, Antonelli M. The role of thyroid dysfunction in the critically ill: a review of the 
literature. Minerva Anestesiol 2010;76:919.
3. Adler SM, Wartofsky L. The nonthyroidal illness syndrome. Endocrinol Metab Clin N Am 2007;36:657.
4. Chopra IJ. Clinical review 86: Euthyroid sick syndrome: is it a misnomer? J Clin Endocrinol Metab 1997; 
82:329.
Tan›m: Tiroid d›fl› hastal›klarda  tiroid  hastal›€› olmaks›z›n oluflan tiroid 
hormon de€ifliklikleridir.
ÖT‹RO‹D HASTA SENDROMU
Ötiroid Hasta Sendromunda Tan› ve Tedavi TEMD Önerisi
• Tan›da total ve serbest T3 düzeylerinin düflük olmas› esast›r.
• Tiroid hormon replasman› önerilmemektedir. TSH konsantrasyonu sıklıkla normal 
aralıklar içinde bulunur. Küçük bir grup hastada TSH ve T4 düşük bulunabilir.
• Altta yatan hastal›€›n düzelmesinden sonra tiroid fonksiyonlar›  de€erlendirilmelidir.
• Ayırıcı tanıda santral hipotiroidi düşünülmelidir.

85
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
Tiroid ultrasonografisi (TUSG), tiroid hastal›lar›n›n tan› ve tedavisinde s›k olarak kullan›lan, ve
giderek muayenenin ayr›lmaz bir parças› haline gelen bir görüntüleme yöntemidir. Endokrinoloji
e€itiminin, TUSG ve USG eflli€inde ince i€ne aspirasyon biyopsisini kapsamas› tavsiye edilir.
TUSG uygulan›rken, hasta yatar durumda bulunmal› (flekil 2), boyun ekstansiyonda olmal›d›r.
Küçük bir yast›kla boyunun desteklenmesi,  tiroid bezi alt pollerinin daha iyi görünür hale
gelmesini sa€lar. Bu uygulama, özellikle dar boyunlu ve tiroid bezi gö€üs kafesine do€ru
uzanan hastalarda  yararl› olur. TUSG s›ras›nda transvers ve longitüdinal görüntüler al›n›r ve
ölçümler yap›l›r (Şekil 3 ve Şekil 4).
Terminoloji
Afla€›da TUSG için s›k kullan›lan ve okuyucunun aflina oldu€u baz› terimler özetlenmifltir.  
Akustik gölge (‘sonic tail’): Sesin lezyon arkas›nda kayb›, lezyon arkas›nda siyah bir kuyruk
olarak izlenir.
Homojen eko: Eko da€›l›m› ayn›, benzer  olan yap›lar için kullan›l›r. 
Heterojen eko: Eko da€›l›m› farkl›, benzer  olmayan,  yap›lar için kullan›l›r. 
Anekoik (ekolusen): Eko yans›mas› olmayan yap›lar. 
Kompleks (kar›fl›k)  eko paterni: Hem kistik hem solid yap›lar içeren heterojen yap›
Hiperekojen( ekojenik): Ekolar› yans›tabilen  yap›lar. Beyaz, parlak , aç›k tonlar. 
Hipoekoik  (ekopenik): Ekolar› çok az yans›tabilen yap›lar.  Siyah Koyu tonlar. 
Izoekoik: Çevre doku ile benzer eko yo€unlu€una sahip yap›
Kalsifikasyonlar: Dokuda kalsiyum çökmesine ba€l› bembeyaz ve genellikle  arkas›nda  sonik
kuyruklar› olan parlak beyaz yap›lar (mikro-noktasal- lineer- yumurta kabu€u)
TİROİD ULTRASONOGRAFİSİ
Trakea
Karotis 
Boyun
önü
kaslar
Sol tiroid lobu
fiekil 1: Transvers kesitde al›nm›fl bir ölçüm ve baz› anatomik yap›lar 
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)
Sol tiroid lobu

86
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
Tiroidin Renkli Ak›m Doppler Ultrasonografisi
Konvansiyonel gri skala ultrasonografi tiroidin boyu ve ekojenik yap›s› ile ilgili bilgi sa€lar ancak
fonksiyonel de€erlendirmede katk›s› yoktur. Renkli ak›m doppler ultrasonografi (RADU) ise
standart ultrasonografinin gri skala görüntüsünü kan ak›m›n›n renkli görüntüsü ile birlefltiren
bir tekniktir. Bu yöntem tiroid fonksiyonunun dolayl›  bir özelli€i olan tiroid vaskülaritesininin
de€erlendirilmesine olanak sa€lamaktad›r. Kolay, invazif olmayan ve h›zl› bir teknik olan RADU
ile de€erlendirilen doppler flekilleri ve tepe sistolik h›z ölçümleri (peak systolic velocity, PSV)
tiroid durumu ile ilgili bilgi sa€lar.
Tiroid Nodüllerinde Ultrasonografi 
Tiroid ultrasonografi (USG) tiroid nodüllerinin tespitinde en hassas yöntemdir. Tiroid USG, nodül
tespit edilen tüm hastalara, nodülün ve sevikal lenf nodlar›n›n de€erlendirilmesi için
yap›lmal›d›r. Yüksek rezolüsyonlu tiroid sonografi 2-3 mm nodülleri dahi gösterebilir. Tiroid
nodül USG, tek bafl›na fizik muayeneye göre daha üstün bir yöntemdir. Yap›lan bir çal›flmada,
USG’nin palpasyonla soliter tiroid nodülü saptanan hastalar›n %44’ünde, takip ve tedavi
fleklini de€ifltirdi€i saptanm›flt›r.
Tiroid ultrasonografinin yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanmas›ndan sonra, klinik olarak aflikar
olmayan çok say›da tiroid nodülü rastlant›sal olarak saptanmaya bafllanm›flt›r. Bu tip
nodüllerin büyük ço€unlu€u palpasyon ile tespit edilemeyen boyutta ve yerleflimde
nodüllerdir. Bir çok araflt›rmada rastlant›sal olarak veya palpe edilemeyen nodüllerde
malignite riski palpasyon ile saptanan nodüllerle benzer saptanm›flt›r. 
Tiroid Nodülünün Ultrasonografik Özellikleri
Tiroid nodülü çevre parankimden, sonografik olarak ay›rt edilebilen lezyon olarak tariflenir. Bir
nodülün sonografik özeliklerinin belirlenmesi için gri skala ve Doppler USG yap›lmal›d›r. Her bir
nodül için; boyut, yap› (kistik, solid veya kar›fl›k), ekojenite (hipoekoik, hiperekoik, isoekoik),
kalsifikasyon (kaba-, mikro-, periferik- kalsifikasyon), halo, kenar düzensizli€i ve nodül Doppler
kan ak›m› de€erlendirmesi yap›lmal›d›r. Bu USG özelliklerinin de€erlendirilmesi, bir nodülün
benign veya malign olup olmad›€›n›n tahmin edilebilmesi için gereklidir. Klinisyen, tiroid
nodülü için yap›lan USG’de bu özelliklerin de€erlendirildi€inden emin olmal›d›r. Fakat
unutulmamal›d›r ki nodüle ait tek veya kombine USG özelli€i, bir nodülün benign veya malign
oldu€unu göstermez. Tiroid nodül USG, malignite de€erlendirmesinde, tek bafl›na, tiroid ince
i€ne aspirasyon biyopsisi (‹‹AB) yerine kullan›lamaz.
Nodüle ait malignite riskini art›ran USG özellikleri flekil 1’de verilmifltir. Fakat, bu özelliklerin
duyarl›l›k, özgüllük, pozitif ve negatif prediktif de€eri çal›flmadan çal›flmaya büyük farkl›l›klar
göstermektedir. Hiçbir USG nodül özelli€i, bir nodülün malign veya benign oldu€una dair
kesin de€erlendirmeye olanak sa€lamaz. 
Median
Median
Sensitivite [aral›k]
Spesifisite [aral›k]
%80 [%49–90]
%53 [%36–66]
%50 [%26–73]
%85 [%69–96]
%55 [%17–77]
%76 [%63–85]
%66 [%46–91]
%54 [%30–72]
%67 [%57–74]
%81 [%49–89]
%33
%93
USG özelli€i
Hipoekoik
Mikrokalsifikasyon
Düzensiz s›n›r
Halo yoklu€u
‹ntranodüler kan ak›m›
Uzunluk >genifllik

87
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
Boyut
Nodül boyutu malignite riskini tahmin etmek aç›s›ndan yarars›zd›r. Bir nodüldeki kanser riski
nodül boyutundan ba€›ms›zd›r. Mevcut tiroid nodüllerinin her biri için üç boyutlu ölçüm yap›l›p,
nodül hacminin hesaplanmas› gerekir (ön-arka çap x genifllik x uzunluk x ¶/6) (fiekil 2). 
Nodül Yap›s›
Tiroid USG’de nodüller yap›lar›na göre, solid, kistik veya kar›fl›k (kistik-solid) olarak adland›r›l›r.
Gerçek-zaman USG’de kistlerin büyük ço€unlu€unun kal›n bir duvara sahip oldu€u ve kist
içeri€i olarak da hücresel at›klar› içeren bir s›v› oldu€u izlenir. Kistlerin bu özelli€i tiroid
nodülünün önceleri solid oldu€unu, zamanla kistik nekroz (dejenerasyon) veya kanama
sonucu kistleflti€ini gösterir. Saf kistik (ince duvarl›) nodüller oldukça nadirdir. Benzer flekilde bir
çok solid nodül kistik bileflen içerir (fiekil 3, 4).
Nodüllerin büyük bir ço€unlu€u kar›fl›k nodüllerdir; de€iflen oranlarda solid ve kistik alanlar
içerir. E€er ince duvarl› basit tiroid kisti söz konusu ise kist s›v›s› aspire edilir. Basit tiroid kisti
s›kl›kla tekrar etmez ve her zaman benign bir lezyondur. Di€er kistik nodül tiplerinde kist içeri€i
aspire edilir. Ard›ndan solid bileflenden USG eflli€inde biyopsi yap›l›r (fiekil 5, 6). 
fiekil 2: Üç boyutlu olarak tiroid nodül boyutu ölçümü (ön-arka çap x genifllik x uzunluk)
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)
fiekil  3:  Solid  yap›da  tiroid  nodülü-‹çerisinde  s›v›  içeri€i  (kistik)  içermeyen  ve  tümü  ile  kat›
görünümde olan nodüllerdir

88
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
fiekil 4: Kistik yap›da tiroid nodülü-Kistik s›v› USG’de anekoik bir yap› olarak görüntülenir. Bu
durum  ses  dalgalar›n›n  tümünün  iletilmesi  ile  iliflkilidir  ve  beraberinde  kistik  yap›n›n
posteriorunda “akustik ço€alma” ile karakterizedir. 1.5–2 cm üzeri saf tiroid kistleri nadirdir,
tüm tiroid nodüllerinin <%2’sini oluflturur ve benign oluflumlard›r 
fiekil 5: Kar›fl›k yap›da tiroid nodülü-Baz› nodüllerde ince septasyonla ayr›lan  <5 mm kistik
alanlar içeren, arada solid doku olan mikst bir görünüm izlenebilir
fiekil 6: Kar›fl›k yap›da tiroid nodülü-S›kl›kla kistik yap›ya efllik eden solid bir komponent vard›r.
S›v› dejenerasyonu veya muhtemel kanamay› gösterir. Doppler inceleme solid k›s›mda canl›
doku varl›€›n› gösterir
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)

89
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
Ekojenite
Nodül ekojenitesi normal tiroid dokusuna göre de€erlendirilir. Nodülün eko sinyali çevre tiroid
dokusundan daha yo€un ise hiperekoik nodül olarak adland›r›l›r. Nodülde, daha az yo€un
eko sinyali söz konusu ise hipoekoik nodül, benzer eko sinyali söz konusu ise izoekoik nodül
ismi verilir. Kistik nodüller anekoik yap›lard›r. Tiroid maligniteleri s›kl›kla hipoekoik yap›lard›r.
Tiroid kanserleri, hipoekoik nodül olarak görülmekle birlikte benign tiroid nodüllerinin de büyük
ço€unlu€u hipoekoiktir. Hiperekoik nodüllerde malignite riski çok azd›r (<%1) (fiekil 7-9). Fakat
bu bulgu hiperekoik nodüllerde biyopsi endikasyonu olmad›€› anlam›na gelmez. 
Kalsifikasyonlar
Tiroid nodüllerinde çeflitli kasifikasyon tipleri görülebilir. En s›k görülen kalsifikasyon tipi, kaba
kalsifikasyon ismi verilen amorf yo€un kalsifikasyondur. Kaba kalsifikasyonlar ultrason
dalgalar›n›n, doku içerisinde ilerlemesini engeller bu nedenle kalsifikasyonun distalinde ›fl›n
tarz›nda gölgelenme (akustik gölgelenme) olur (fiekil 10, 11). Bu tip kalsifikasyonlar nodülün her
hangi bir bölgesinde olabilir. Kaba kalsifikasyonlar nodül çevresinde yo€unlafl›p USG’de
yumurta kabu€u fleklinde kalsifikasyon örne€i gösterebilir. Bu tip kalsifikasyonlar benign
nodüllerde s›kt›r ve nadiren malignite ile birliktedir. Mikrokalsifikasyonlar nodül içerisinde,
nokta tarz›nda (<2 mm), multipl parlak eko sinyali veren kalsifikasyonlard›r. Akustik
gölgelenmeye yol açmaz. Patolojik olarak bu mikrokalsifikasyonlar›n kalsifiye psammoma
cisimlerini gösterdi€i düflünülür. Mikrokalsifikasyon varl›€› yüksek malignite riski ile beraberdir.
Kenar Düzeni
Benign nodüller iyi s›n›rl› ve düzenli kenarl› yap›lard›r. Tiroid bezi içerisindeki nodül ile çevre
parankim aras›ndaki s›n›r malign nodüllerde daha az belirgindir. Tiroid kanseri s›kl›kla
düzensiz kenarl›d›r. Baz› malign nodüllerin büyük bir k›sm›nda kenarlar düzenli iken nodülün
bir kesiminde kenar düzensizli€i olabilir. Nodülün çevre dokulara sonografik olarak invazyon
göstermesi malignite lehine önemli bir bulgudur (fiekil 12, 13). 
fiekil 7: ‹zoekoik nodül
fiekil 8: Hiperekoik nodül
fie kil 9: Hi po eko ik no dül 
(An ka ra  Üni ver si te si  T›p  fa kül te si,
En dok ri no lo ji  ve  Me ta bo liz ma
Has ta l›k la r› Bi lim Da l› Ar fli vi)
fiekil 10: Yumurta kabu€u kalsifikasyonu
fie kil 11: Mak ro ve mik ro kal si fi kas yon. 
Mak ro ka si kas yon  pos te ri orun da  akus tik  göl ge len me
(Ankara  Üniversitesi  T›p  fakültesi,  Endokrinoloji  ve  Metabolizma  Hastal›klar›
Bilim Dal› Arflivi)

90
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
Halo
Nodülü çevreleyen, hipoekoik veya sonolusent ince çizgilenme halo olarak adland›r›l›r. Halo
varl›€› nodülün benign oldu€unu düflündürür. Fakat nadir de olsa kapsüllü tiroid
malignitelerinde de (Foliküler veya Hürthle hücreli karsinom, enkapsüle papiller kanser) halo
saptanabilir. Malignite ile iliflkili halo daha kal›n olarak izlenir. Halo varl›€›n›n nodül etraf›nda
kompresyona u€ram›fl kan damarlar› ile iliflkili oldu€u düflünülür (fiekil 14-17). 
Nodül Doppler Kan Ak›m›
Nodüle ait kan ak›m›n›n renkli Doppler USG kullan›larak de€erlendirilmesinin, malignite riskini
belirlemede yararl› oldu€u öne sürülmüfltür. Nodülün periferinde olan kanlanma benign,
nodülün merkezinde olan kanlanma malign nodülü düflündürür. Nodüller, Doppler kanlanma
özelliklerine göre; kanlanma yok, perinodüler kanlanma, intranodüler kanlanma ve nodülün
tamam›nda kanlanma olarak s›n›fland›r›l›r. ‹ntranodüler tip kanlanman›n, nodülde malignite
riskini art›rd›€› öne sürülmüfltür. Bir k›s›m çal›flma, nodülün Doppler kan ak›m›n›n
de€erlendirilmesini yararl› bulurken, bir k›s›m çal›flmada tan›sal do€rulu€u art›rmad›€›
gösterilmifltir (fiekil 18-20).
fiekil 12: Düzensiz kenar
fiekil 14: ‹nce halo
fiekil 15: Kompresyona u€rayan kan damarlar›n›n
oluflturdu€u ince halo 
fiekil 16: Kal›n halo
fiekil 17: Hürthle hücreli karsinom
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve 
Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)
fiekil 13: Düzenli kenar
(Ankara Üniversitesi T›p fakültesi, Endokrinoloji ve 
Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)

91
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
Ön-arka Çap›n Transvers Çapa Oran›
Ön-arka çap›n transvers çapa oran›n›n ‡ 1 olmas› malignite riski ile iliflkilendirilmifltir. Yüzey
alan›n›n hacime oran› sferik yap›l› nodüllerde en yüksektir. Tümör hücrelerinin besine
ulaflmas›n›n bu sayede en kolay oldu€u düflünülür (fiekil 21, 22). Sferik yap›l› nodüllerin
malignite riskinin yüksek oldu€u öne sürülmüfltür. Fakat bu de€erlendirmenin geçerlili€inin
daha ileri çal›flmalar ile desteklenmesi gerekir. 
fiekil 18: Tip 1. Avasküler nodül
fiekil 20: Tip 3. ‹ntranodüler kanlanma
(Ankara  Üniversitesi  T›p  fakültesi,  Endokrinoloji  ve
Metabolizma Hastal›klar› Bilim Dal› Arflivi)
fiekil 19: Tip 2. Perifereal  kanlanma
fiekil 21: Ön-arka çağı artmış nodül
fiekil 22: 22 Ön-arka çapı korunmuş nodül
(Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma
Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi)

92
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
Difüz/Otoimmün Troid Hastal›klar›nda Ultrasonografi 
Tiroid ultrasonografi otoimmün tiroid hastal›€› olanlarda tiroid dokudaki eko de€iflikliklerini
gösterir. Histopatolojide yer alan tiroid foliküler yap›n›n bozulmas›, lenfositik infiltrasyon ve
de€iflen derecede fibrozise ba€l› olarak ultrasonografide fokal veya difüz hipoekojenite,
hipoekoik “mikronodüler” (psödonodüler) görünüm, izole yama tarz›nda hipoekojenite ve
hiperekoik septasyonlar görülebilir (flekil 3). Otoimmün tiroid hastal›€›nda süre ve fonksiyonel
anormalli€in derecesine göre, ultrasonografi görüntüsü hastalar aras›nda belirgin fark
gösterebilir. Tiroid dokusunun yap›s›n›n bozulmas›na ba€l› olarak ekojenite azal›r. ‹sthmus
kal›nlaflm›fl, normalde hiperekojen düzgün olarak izlenebilen tiroid kapsülü kesintili ve
düzensiz hale gelir (flekil 4). Karakteristik US bulgular› aflikar (özellikle fibrozis) tiroid
disfonksiyonu geliflim riskinin belirlenmesi aç›s›ndan yararl›d›r. Hashimoto tiroiditi ve Graves
hastal›€›n›n sonografik bulgular› benzerdir. 
Boyun Lenf Nodüllerinin Ultrasonografi ile Muayenesi
Tiroid USG yap›l›rken, boyunda bulunan di€er oluflumlar›n, özellikle hastal›€a efllik eden lenf
bezlerinin araflt›r›lmas› muayeneyi tamamlay›c› bilgiler verir. 
fiekil 3: Otoimmün tiroid hastalıklarında ortaya çıkan histopatolojik değişiklikler ile ultrasonografik
görünüm parellelik gösterir. Erken evrelerde foliküler yapının bozulması ve lenfositik infiltrasyon,
ultrasonografide  hipoekojenik  alanlar  şeklinde  kendini  gösterir.  İleri  evrelerde  hipoekojenite
daha yaygın bir hal alır ve tiroid bezindeki fibrozise denk düşen hiperekoik bir yapılanma göze
çarpar. 
(Ankara Üniversitesi Tıp fakültesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı Arşivi)

93
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
Vücudumuzdaki yaklafl›k 1200 üzerindeki lenf bezinin, 300 civar›nda olanlar› boyunda
bulunur, sistematik fonksiyonel bir boyun disseksiyonunda bir tarafdan ortalama 50-60 lenf
nodu ç›kar›lmal›d›r (Seviye 2,3,4,5). Santral seviye (seviye 6) da lenf bezi say›s› çok de€iflken
olmakla birlikte o bölgenin  disseksiyonunda da 6-7 civar›nda bez ç›kmas› gerekir.    
Tiroid kanserlerinin metastazlar› öncellikle ve s›kl›kla, santral seviyeye (seviye 6) olmakla birlikte
laterallerde seviye 4,3 ve 2 de tutulabilmektedir. Seviye 1 ve 5 izole olarak tiroid metastazlar›n›n
görülmedi€i bölgelerdir ancak daha önce disseksiyon geçiren ve/veya seviye 2,3,4
metastazlar› olan vakalarda bu bölgeler de dikkatle incelenmelidir. 
Normal lenf bezleri boyunda genellikle 7-8 mm alt›nda , ortas›nda  ray görünümlü hilusu olan 
ovoid ekopenik oluflumlard›r. Korteksleri lenfoid follikülerden olufltu€u için doppler
görüntülerde, kuvvetli cihazlarda hiler kanlanma d›fl›nda kanlanma izlenmez, ancak
tömöral infiltrasyonlarda lenf bezinin korteksine do€ru da düzensiz kanlanma izlenebilir.
Lenf bezlerini de€erlendirirken boyutlar, flekil, hilus yap›s›, ekojenite gibi bir çok kriter bir
arada de€erlendirilmelidir.        
fiekil olarak ovoid olan lenf bezlerinin yuvarlaklaflmas› tümöral infiltrasyon lehinedir. Ön-
arka/transvers çap›n oran› >0,5 ise bu özellik malignite lehine düflündürücüdür. Hilus
genellikle 4-5 mm üzerindeki lenf bezlerinde güçlü cihazlarla kesintisiz birbirine paralel iki
ekojenik bant olarak izlenir. Ekojenik hilusun olmay›fl›, biçiminin bozuk olmas› veya bas›k,
düzensiz  olarak izlenmesi malignite lehine düflünülebilir. Ayr›ca ekstrakapsüler büyüme, etraf
dokuya infiltrasyon, aralar›nda yumuflak doku olmadan bir gurup lenf bezinin konglamerat
oluflturmas› gibi bulgular malignite lehine ciddi bulgulard›r. Normal lenf bezleri kaslara göre
daha  hipoekojendir. Metastatik bezlerde hipoekojenite belirgindir, ancak  papiller kanser
metastazlar› hiperekoik de olabilir. Heterojen kistik alanlar, lenf bezi içerisinde makro veya
mikrokalsifikasyonlar ciddi anlamda metastazlara delalet ederler.  
fiekil  5: Boyundaki  lenf  bezlerinin  sonografik  ve    cerrahi  olarak  lokalizasyonunu  sağlayan
seviyeler
2
1
3
6
5
4

94
T‹RO‹D UL
TRASONOGRAF‹S‹
fiekil 6: Normal ve  değişik metastatik özellikleri olan  lenf bezlerinden örnekler.
Çift ray fleklinde hilusu olan bir lenf bezi 
Ovoid flekli bozulmufl hilusu izlenemeyen ve hilusu deforme  metastatik lenf  bezleri 
Papiller kanser metastazlar› için patognomonik kistik alanlar içeren metastatik lenf bezleri
Noktasal kalsifiye alanlar içeren lenf bezleri papiller
kanser metastaz› için tipik bir görünüm           

95
MİKSÖDEM KOMASI
Miksödem koması, uzun süre tedavi edilmemiş hipotiroidinin nadir görülen komplikasyonudur.
Miksödem komasında, hipotiroidinin ağır klinik bulgu ve belirtilerinin yanı sıra ilerleyici mental
bozukluk da vardır. Günümüzde hipotiroidi erken tanınıp tedavi edildiği için miksödem koması
nadir görülmektedir. Ancak çok iyi tedavi edilse bile mortalite %20 civarındadır. Ortaya çıkmasını
kolaylaştıran  faktörler vardır (Tablo. 1). 
Hipotiroidizmin semptom ve bulgularına eşlik eden stupor, konfüzyon veya koma ve hipotermi
varlığında miksödem koması akla gelmelidir. Fizik muayenede bradikardi, hipoventilasyon,
azalmış kardiak kontraktilite, azalmış intestinal motilite, paralitik ileus ve megakolon bulguları
olabilir. Vakaların çoğunda perikardial effüzyon olabilir. Hipotermi ve bradikardi komayı presipite
eden bir enfeksiyona ait klinik bulguları maskeleyebilir. Bu nedenle enfeksiyon varlığı konusunda
dikkatli olunmalıdır.
Miksödemde en önemli klinik bulgu vücut sıcaklığının düşük olabilmesidir. Hiponatremi
hastaların yarısında olabilir ve uygunsuz ADH salınımına bağlı serbest su atılımında bozukluk
olmasından dolayı kolaylıkla gelişebilir. 
Hipoventilasyon, hipoksi ve hiperkapniye cevabın azalması ile santral olarak ortaya çıkar. Kas
güçsüzlüğü ve büyük dilin oluşturduğu mekanik obstrüksiyon da vardır. 
Hipoglisemi yalnız hipotiroidiye veya daha sıklıkla beraberindeki  adrenal yetersizliğe bağlı
olarak gelişebilir.
Miksödem Koması Tedavisi
Miksödem koması yoğun bakım şartlarında izlenmelidir. Yaşlı ve kardiak komplikasyonu olanlar
büyük risk altındadır. Solunum açısından mekanik ventilasyon gerekebilir. Tedavinin esasları;
tiroid hormonu verilmeli, hipotermi, hipotansiyon, hiponatremi, hipoglisemi ve hiperkalsemi gibi
metabolik bozukluklar düzeltilmelidir. Presipite eden faktör varsa tedavi edilmelidir. Plazma
sodyum konsantrasyonundaki daha fazla düşmeyi önlemek için hiponatremik hastalarda dilüe
sıvılardan kaçınılmalıdır. Hipoterminin düzelmesi için ısıtıcı battaniyeler ile yapılan pasif ısıtma
tercih edilmelidir. Aktif ısıtma vazodilatasyon ve hipotansiyonu kötüleştirme riski taşır.
MİKSÖDEM KOMASI
• Hastanın soğuğa maruz kalması
• Bazı ilaçlar: Fenotiazinler, narkotikler, anestetikler, diüretikler, dijital preparatları
• Myokard infarktüsü
• Enfeksiyonlar
• Kan kaybı
• Cerrahi müdaheleler
Tablo 1. Miksödem komasını presipite eden nedenler

96
MİKSÖDEM KOMASI
Kaynaklar
1. Wiersinga WM. Hypothyroidism and myxedema coma. Endocrinology Adult and Pediatric. Ed:J. Larry
Jameson, Leslie J. deGroot. 6th Edition 2010;p:1607.
2. Brent GA, Larsen PR, Davies TF. Hypothyroidism and Myxedema Coma. Williams Textbook of Endocrinology.
11th edition 2008;p:377.
3. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, Mukhopadhyay P, Roychowdhury P, Pandit K, Mukhopadhyay S, Chowdhury
S. Myxedema Coma: A New Look into an Old Crisis. J Thyroid Res 2011;2011:493462.
Miksödem Koması Tedavisi-TEMD Önerisi
Destekleyici tedavi
• Mekanik ventilasyon
• Sıvı ve vazopressör ilaçlarla hipotansiyonun düzeltilmesi
• Pasif ısıtma
• İntravenöz dekstroz
• Stres dozunda glukokortikoid
• Ampirik antibiyotik tedavisi
• Aritmiler için monitorizasyon ve gereğinde tedavi
Spesifik tedavi
• Levotiroksin 200-300 μg (4 μg/kg ) IV olarak verilir. 100-50 μg günlük dozlar ile takip 
edilir. 
• Alternatif bir yol olarak T3, 5-20 μg IV verilir ve daha sonra 5-10 μg T3 her 8 saatte 
bir IV verilerek takip edilir. 
• Bir başka yol T4 ve T3 ün birlikte kullanımı olabilir. Bu durumda başlangıçta 
Levotiroksin, 4 μg/kg  IV ilk gün verilip, 50-100 μg /gün ile devam edilirken, T3 10 μg 
dozunda 8-12 saate bir IV eklenir. Bu uygulama hasta oral dozları alabilir hale 
gelene dek sürdürülür. 
• Ülkemizde tiroid hormonlarının IV preparatı bulunmamaktadır. Bu nedenle IV dozun, 
ilaç kinetiği gözetildiğinde 1,5 katını oral yoldan vermek mantıklı görünmektedir.