KLİNİK Çalişma rehberi

KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ

ÇALIŞMA KONUSU : Akut ve Kronik Ağrı

DÖNEM : V

Eğitim programının yer aldığı tarih :

SORUMLU ANABİLİM DALI : Anesteziyoloji ve Reanimasyon

1. Ağrı tanım ve sınıflaması

Tanım : Vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, gerçek yada olası bir doku hasarı ile birlikte bulunan, hastanın geçmişteki deneyimleri ile ilgili, hoş olmayan duyusal ve emosyonel bir deneyimdir. Bu tanımlamadan da anlaşılacağı üzere ağrı objektif, subjektif, duyusal ve psikojenik komponentleri içermektedir. Bu nedenlerle ağrılı uyarana karşı yanıt kişiden kişiye değişmekte, hatta aynı kişi de bile farklı zamanlarda farklı olabilmektedir. Sınıflama : 1. Başlama zamanına göre : a. Akut ağrı. Ani doku hasarı ile başlayan, lezyon ile arasında yer, zaman ve şiddet açısından yakın ilişki bulunan, lezyon iyileşme sürecinde giderek azalan ve lezyon iyileşmesi ile kaybolan ağrı olarak tanımlanır. Akut ağrı bir semptom olarak sıklıkla bir alarm görevi görür ve ağrı nedeni saptandığında alarm hedefine ulaşmış olur. b. Kronik ağrı. Akut ağrılı hastalığın olağan seyrinden / yaralanmanın iyileşme süresinden çok daha uzun sürmesi veya aralıklarla devam etmesi olarak tanımlanır. Ağrının kronik olarak tanımlanabilmesi için; 3-6 ay sürmesi gerektiği sıklıkla tanımlamalarda geçmektedir. Kronik ağrı, akut ağrı gibi alarm özelliği olan bir semptom değil başlı başına bir hastalık veya sendrom olarak nitelendirilmeli ve tedavi edilmelidir. 2. Mekanizmasına göre : a. Nosiseptif ağrı. Ağrılı uyarıya verilen uygun fizyolojik cevap olarak tanımlanır. Bu ağrı, periferde A-delta ve C liflerinin nosiseptör olarak anılan son kısımlarının uyarımı ile oluşur ve bu liflerce medulla spinalise ardından üst merkezlere iletilerek algılanır. Günlük yaşamımızdaki travmalar, yaralanmalar ve postoperatif dönem ağrıları gibi. b. Nöropatik ağrı : Sinir sistemindeki primer bir lezyon veya disfonksiyona bağlı oluşan uygun olmayan cevap şeklinde tanımlanır. Tanı ve tedavisi zor bir ağrı grubudur. c. Deafferantasyon ağrısı : Afferent iletimi olmamasına rağmen ilgili alanda ağrı tanımlanmasını ifade eder. Cerrahi veya travmatik amputasyon sonrası gelişen fantom ağrısı örnek olarak verilebilir. Bu olgular ampute edilmiş bacaktaki olmayan bir parmağın ağrısından sürekli yakınabilir. d. Psikosomatik ağrılar : Psikojenik komponentin etkin olduğu ağrılardır e. Reaktif ağrılar 3. Kaynaklandığı bölgeye göre : a. Somatik, b. Visseral c. Sempatik

2. Soruna Dayalı Tıbbi Kayıtların Önemi

Ağrı subjektif bir tanımlama olmasına karşın klinik değerlendirmede hastanın anlatımını doğru kabul ederek öykülendirme yapılması gerektiğinden objektif bir sonuç gibi kayıt altına alınmalıdır. Ağrının doğru tanımlanabilmesinin ilk şartı hastanın verdiği ağrı öyküsünü hastanın anlatımı ile ağrı tanımlamalarını belli noktalarda buluşturmaktır. Hasta ağrısının geçmişi ve bugününü anlatırken çeşitli ara sorularla bilimsel verilerin doğru olanına yaklaştırmak gerekir. Bu nedenle ağrı sorununun tıbbi kaydı hastanın varolan ağrısının tanım ve tedavisi yanında ilerideki ağrı sorunları ve başka hastaların ağrı sorunları içinde önemlidir. Tüm bunların dışında, alınan kayıtlar tüm disiplinler için ortak bir dil ve anlatıma sahip olmalıdır.

3. GENEL BİLGİLER

Ağrının Algılanması ve İletimi Algılama ve iletim 4 bölümde incelenebilir. 1. Nosiseptör ve çevresi: Nosiseptörler A ve C liflerinin sensoryal uçlarıdır ve büyük çoğunluğu polimodal reseptörlerdir. Nosiseptörler, mekanik (ağrılı dokunmalar, doku hasarı veya kesisi), termal (soğuk ve sıcak) ve kimyasal uyarılara yanıt verirler. Nosiseptörler tarafından algılanan uyarılar A ve C lifleri tarafından spinal korda taşınırlar. Miyelinli A liflerinin uyarılması ile genellikle keskin, iğne batar tarzda ve iyi lokalize edilen karakterde ağrı ortaya çıkar. Myelinsiz C liflerinin uyarılması ise künt, yaygın bir ağrı ve hiperesteziye yol açar. 2.Spinal kord dorsal boynuz nöronları: Ağrı iletiminde ikinci durak olan spinal kord arka boynuzunun iletimde yalnızca bir durak olmadığı, anatomik ve fonksiyonel birçok özelliğinin olduğu bilinmektedir. Spinal kord arka boynuzu hücre tiplerine, afferent bağlantılara ve histokimyasal özelliklerine göre laminalara ayrılır. Rexed, arka boynuzu 10 laminaya ayırmış ve bu laminalarda spesifik reseptör - sinir lifi ünitelerini tanımlamıştır. İlk altı lamina dorsal boynuzu, lamina VII, VIII ve IX ventral boynuzu oluşturur. Lamina X ise spinal kord çevresini saran hücreleri kapsamaktadır. Lamina I en dış tabakadır ve marjinal zon olarak adlandırılır. Esas fonksiyonu küçük çaplı A-delta ve C lifleri ile iletilen ağrılı impulsları almaktır. Lamina II ve III ise substansia gelatinosa olarak adlandırılır. Ciltten gelen bir çok afferent lif bu bölgede sonlanır. Marjinal zon ve substansia gelatinosanın ağrı iletiminde çok önemli rolü vardır. Nosiseptif sinir uçlarının santral terminalleri bu iki laminada yer alan nöronlarla sinaps yapar. Çıkan nosiseptif yollar: Spinotalamik yol. Lamina I, V, VII ve VIII nöronlarından köken alır ve klasik olarak ağrıyı ileten en önemli yol olarak kabul edilir. Spinoretiküler yol. Bu yol hücreleri Lamina I, V ve VII’den kaynaklanır. Bu yolun ağrıya karşı otonom reaksiyonlardan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Spinomezensefalik yol. Anti-nosiseptif inen yolların aktivasyonunda önemli rol oynar. Antinosiseptif yollar: Ağrılı uyaranlara karşı dorsal boynuz ve beyin sapında antinosiseptif bir aktivite ortaya çıkmaktadır. Spinal kord nosiseptif süreci azaltan veya kolaylaştıran inen yolun etkisi altındadır. İnen inhibisyon beyin sapı nukleusundan (periaqueduktal saha, nukleus rafe magnus) orijin alan yollardan ve spinal kord dorsolateral funikulustan oluşur. İnen yolların antinosiseptif etkileri 2 adrenerjik, serotoninerjik ve opiat reseptör mekanizmalarıyla sağlanmaktadır. Ağrının Değerlendirilmesi : ANALJEZİK KULLANIM İLKELERİ Analjeziklerin doğru seçimi kadar önemli bir başka nokta da kullanımı ile ilgili ilkelerin bilinmesi ve bu ajanların doğru kullanılmasıdır. Analjezik dozu hastaya özgü olarak belirlenmelidir: Kişiler arasındaki ağrı eşik değer farkı ve varolan ağrının şiddet/nitelik özelliği nedeniyle analjeziklerin etkin dozu hastadan hastaya farklılık gösterir. Bu nedenle analjezik dozu, her hasta için ayrı ayrı ve gerekli minumum etkin doz saptanarak ayarlanmalıdır. İlaç gerektiğinden az dozda verilirse analjezik etki yetersiz; fazla verildiğinde ise toksik doza çıkılmış olur. Özellikle opioid ilaçlar yüksek dozda verildiğinde ağır sedasyon ortaya çıkarabilir. Uygun doz, yeterli analjezi sağlayan fakat sedasyon oluşturmayan dozdur. Analjezik seçimi, ağrının şiddetine göre, basamak prensibi doğrultusunda yapılmalıdır: Kanser ağrısında uygulanmak üzere Dünya Sağlık Teşkilatı (WHO) tarafından hazırlanan ve yaygın olarak kullanılan analjezik merdiven sistemi, günümüzde kronik nonmalign ağrılarda da kullanılmaktadır. Tedavi stratejisine göre basamak basit analjeziklerle başlayarak daha karmaşık yöntemlere doğru ilerlemektedir. İlk basamakta aspirin, parasetamol ve diğer non-opioidler yer almaktadır. Ağrı şiddetlendiğinde bu ilaçlar yetersiz kalacağından ek olarak kodein, tramadol gibi zayıf etkili opioidlerin eklenmesi ile ikinci basamak oluşturulur. İkinci basamak ilaçlarının verilmesine rağmen ağrısı süren veya şiddetlenen hastalarda morfin ve benzeri güçlü opioidlere geçilmesi gereklidir. Tüm basamaklarda opioid ve non-opioid ilaçların yanısıra çeşitli adjuvanların da kullanılmasında yarar vardır. Analjezik seçiminde ağrının nedeni ve niteliği dikkate alınmalıdır: Ağrı oluşum mekanizması göz önüne alınarak özellikle nosiseptif ve nöropatik ağrı ayırımı yapılarak analjezik seçimi yapılmalıdır. Ağrı sınıflamasındaki bu önemli farklılıklar dikkate alınmadan oluşturulan ağrı tedavi protokolleri yetersiz veya başarısız kalacaktır. Analjezik kullanımında önce oral yol tercih edilmelidir: Analjezik kullanımında hastanın ilacı kullanım kolaylığı ve başkalarına bağımlı kalmaması için oral yol tercih edilmelidir. Oral yol uygulanamıyorsa, diğer noninvazif yollar (rektal, transdermal, sublingual, intranazal gibi) seçilmeli ve noninvazif uygulama yolları mümkün değilse parenteral veya spinal yol gündeme gelmelidir. Analjezikler düzenli zaman aralıkları ile ağrı başlamadan alınmalıdır: Analjezide amaç 24 saat kesintisiz etkili olmak ise ilaçlar yarılanma süreleri dikkate alınarak düzenli zaman aralıkları ile saate dayalı bir uygulama ile önerilmelidir. Analjezikler diğer ilaçlar gibi kanda belirli yarılanma süresine sahiptirler. Bu nedenle etki süreleri belirlidir. Analjeziklerin kullanımında “Lüzumu halinde” ve “öğüne dayalı” gibi yanlış uygulamalar sıklıkls kullanılmaktadır. Lüzumu halinde uygulamalarda analjezikler ağrı yeniden başladığında ve hatta dayanılmaz hale geldiğinde önerilmektedir. Bu da analjezik tedaviye her seferinde yeniden, sıfır noktasından başlanılması anlamına gelmektedir. Bu uygulama ağrı kontrolü için kötü bir uygulamadır. Öğüne dayalı uygulamada ise, ilaçlar yemek saatlerine göre verildiğinden ve öğünler arası zaman aralığı düzensiz olduğundan gündüz saatlerinde rahat olan hastanın genellikle gece ağrı kontrolü güç olmaktadır. Ağrı başladıktan sonra etkili olmak daha zor olacağından analjezik kullanımında saate dayalı zaman aralığı önerilmelidir. Tedavide ilaçların yan etkileri dikkate alınmalıdır: Yan etkilerin bilinmesi ve hastaların sistemik sorunlarına göre seçilmesi olası istenmeyen etkilerden korunmak açısında önemlidir. Özellikle çoklu ilaç kullanan hastalarda ilaçların etkileşimi, atılım yolları ve organ fonksiyonlarının durumu dikkate alınmalıdır. Adjuvan ilaçlar gerektiğinde primer analjeziklere ek olarak kullanılmalıdır: Sekonder analjezik olarakta bilinen bu grup ilaçların esas kullanım alanı ağrı tedavisi olmasa da, uygun ilaç ve alan seçimi ile ağrı tedavisinin etkinliği ve başarısına önemli katkılar sağlar. Hasta ve hasta yakınlarının gereksiz korkuları giderilmelidir:Özellikle opioid analjeziklerin kullanımı ile belirginleşen bağımlılık ve tolerans gibi korkuların giderilmesi için hasta ve hasta yakınları bilgilendirilmelidir. ANALJEZİKLER Analjezikler, akut ve kronik ağrının semptomatik kontrolünün sağlanmasında kullanılan ajanların tümünü kapsar. Ağrı kontrolü için farmakolojik içerik nonopioid, opioid ve adjuvan analjeziklerden oluşur. Ağrı tedavisinde kullanılan tedavi algoritmaları, hastaya uygulanacak ilk ağrı kontrol yöntemini analjezikler olarak belirler. Bu nedenle kullanılacak analjeziklerin sınıflaması, etkinlik ve yan etki özellikleri, ağrı tipine göre seçimi ve kullanım ilkeleri bilinmelidir. 1. Non-opioid analjezikler a. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar (NSAİİ) b. Diğerleri (parasetamol, metamizol) 2. Opioid analjezikler a. Zayıf etkili opioid analjezikler b. Güçlü etkili opioid analjezikler 3. Adjuvan (Sekonder) analjezikler NON-OPİOİD ANALJEZİKLER Bu grup ilaçlar farmakolojik etki profiline uygun olarak çeşitli isimlerle anılmaktadır. Morfin ve benzeri analjeziklerden ayırmak için “non-opioid analjezikler”, kortikosteroidlerden ayırmak için “non-steroid antiinflamatuar ilaçlar” , bu grup ilaçların temsilcisi aspirin olduğundan “aspirine benzer ilaçlar” terimleri kullanılmaktadır. Bu grup ilaçların antiinflamatuar etkileri steroid ilaçlara, analjezik etkileri de narkotik analjeziklere oranla daha zayıftır. Hafif ve orta derecede ağrılar için yeterli olabilir. Bu grup ilaçların büyük bir bölümünü oluşturan NSAİİ’lar analjezik, antipiretik ve antiinflamatuar etkiye sahiptir. Oysa diğerleri başlığı altında vurgulanan parasetamol ve metamizol grubu ajanların sadece analjezik ve antipiretik etkileri olup antiinflamatuar etkileri yok ya da çok zayıftır. Nonopioidler, kronik ağrıların tedavisinde izlenen basamak tedavisi protokolünün birinci basamağında tek başlarına veya adjuvan ilaçlarla birlikte, ikinci basamağında zayıf opioid ilaçlarla kombine edilirken, üçüncü basamakta ise güçlü analjeziklere eklenebilir. Analjezide tavan etkisi “ ceiling effect” görülmektedir. Tavan etkisi, bu grup analjeziklerin belli seviyelere kadar doz artırıldıkça analjezik etkisinin arttığı ancak belli bir dozun üzerinde analjezik etkinin tavan seviyeye ulaşarak plato çizdiğini ifade etmektedir. Bu düzeyden sonra ilacın dozu yükseltilmeye devam edilirse analjezik etki artmaz ancak yan etkiler artmaya devam eder. Bu nedenle, nonopioid analjezikler, belirlenen maksimum dozları aşmadan kullanılmalıdır.