Konuşma metinleri ve biLDİRİ Özetleri Kİtabi

GIS  Tutulumu:  GIS  semptomlarının  varlığına  göre  baryumlu 
grafi ve endoskopik incelemeler önerilmelidir.
KC ve Dalak: Eğer biyokimyasal incelemeler veya görüntülemedeki 
lezyon  olmaz  ise  EVRE  I  hastalık  kabul  edilecek  hastalarda  KC 
biyopsisi önerilmektedir. Dalak için pek önerilmez (riskli!)
MSS: Magnetic resonance imaging (±gadolinium) ve/veya lumbar 
ponksiyon nörolojik semptomları olan hastalarda önerilmektedir.
Kas/İskelet: Kemik ağrısı veya patolojik fraktürü olanlarda düz 
filmler, BT, ve/veya MRI önerilir ama rutin değildir.
Genitourinary  Trakt:  Çoğu  tutulum  BT’de  gözükür,  sadece 

14
testis muayenesi anormal olanlarda skrotal USG önerilmelidir.
FONKSİYON TESTLERİ
Kardiak Fonksiyonlar: Antrasiklin veya mediastinal RT alacak 
hastalarda EKO (LVEF) yapılmalıdır.
Akciğer  Fonksiyonları:  Bleomisin  alacaklarda  SFT  ve  CO 
diffüz  kapasitesine  bakılarak  tedavi  sırası/sonrası  toksisite 
değerlendirilebilir. 
Performans Status: ECOG veya Karnofsy kapasite değerlendirmesi, 
klinik çalışma ve prognostik indeksler için gereklidir.
Hodgkin ve non-Hodgkin lenfoma’da Ann Arbor Evrelendirmesi
Evre I 
Tek LN (I) veya tek ekstralenfatik organ veya yer (IE)* 
tutulumu
Evre II 
Diyaframın aynı tarafında iki veya daha fazla  LN (I) 
veya eksralenfatik organ veya yer  tutulumu (II/IIE) 
Evre III 
Diyaframın aynı tarafında LN (III) veya eksralenfatik 
organ (IIIE)veya dalak (IIIS) veya ikisi birden (IIIES)
Evre IV 
Diffuz veya dissemine olarak bir veya daha fazla 
eksralenfatik organın veya dokuların, tutulumu
PROGNOZ: 
DLBCL, FL, MCL ve PTCL’de kullanılan I.P.I indeksi o histolojik tipe 
göre  modifiye  edilerek  kullanılmaktadır.  Bu  indeksler  tedavi 
seçimini  belirlemede  önemli  olan  risk  gruplarını  belirlemek 
için  kullanılabilmektedir.  Ayrıca  hastalık  veya  tedavi  spesifik 
marker’lar prognoz hakkında bilgi verebilir. 
PROF. DR. BERKSOY ŞAHİN 
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ T.F TIBBİ ONKOLOJİ BD
K2
LENFOMADA KÖK HÜCRE NAKLİ
Lenfoma’lı  hastalarda  kök  hücre  nakli;  Alt  tiplerine  göre, 
seçilmiş ve relaps vakalarda önemli bir yer almaktadır.
DBBHL’da  ilk  sıra  Otolog  kök  hücre  nakli  (Otolog  KHN) 
önerilmemektedir. Rutin uygulama olarak, 21 günde bir R-CHOP 
6-8  kür  önerilmektedir.  Ancak,  orta-yüksek/yüksek  IPI  skorlu, 
evre III-IV hastalarda, araştırma protokolü ile pekiştirme amaçlı 
ilk sıra Otolog KHN uygulanabilir.
Allojenik  Kök  Hücre  Nakli  (Allo-KHN)  ise;  DBBHL’lı  hastalarda, 
kurtarma rejimine yeterince yanıt vermeyen veya Otolog KHN 
sonrası  relaps  olan  hastalarda  uygulanabilir.  Allo-KHN’nin 
başarısı;  hastanın  özellikleri  ve  lenfomanın  kemosensitif  olup 
olmaması ile ilişkilidir. EBMT verileri, Allojenik KHN’nin avantajını 
gösterememiştir. 
Folliküler  Lenfomada  OKHN;  Relaps/refrakter  olgularda 
yapılabilir. Allo-KHN ise seçilmiş relaps hastalarda uygulanabilir.
Mantle  Hücreli  Lenfomada;  kök  hücre  destekli  yüksek  doz 
tedavi, hastalıksız yaşamda olumlu etki sağlamaktadır. Ancak, 
birinci basamakta Otolog KHN için kesin öneri yoktur.
Perferik T Hücreli lenfomada, ilk seri indüksiyon rejimleri ile başarı 
oranı  düşüktür.  Otolog  KHN  yapılan  hastalarda,  konvansiyonel 
kemoterapiye  göre  daha  iyi  sonuçlar  bildirilmektedir.  Ancak, 
hastaların % 30’u, Otolog KHN sonrası relaps olmaktadır. İlk yanıt 
sonrası, Otolog KHN ve Allo-KHN’in rolü hala tartışmalıdır. 
Relaps Hodgkin lenfomada, BEAM ile Otolog KHN; Daha uzun 
hastalıksız  yaşam  ile  konvansiyonel  kemoterapiye  üstündür. 
Doz yoğunluğunun artması, etkinliği artırmaktadır. Bu nedenle, 
kemosensitif  relaps  hastalarda,  Otolog-KHN  standarttır. 
Allojenik KHN ise, Otolog KHN sonrası relaps olan kemosensitif 
hastalarda uygulanabilir.
PROF. DR. ALİ ÜNAL

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
15
K3
NON HODGKIN’S LENFOMA KLİNİK VE TEDAVİ
Giriş: 
Non  Hodgkin’s  Lenfomalar  (NHL)  B  lenfosit,  T  lenfosit  veya 
Natural  Killer  (NK)  hücrelerden  kaynaklanan  heterojen  bir 
hastalık  grubunu  oluşturmaktadır.  B  lenfosit  kökenli  olgular 
%  80-85’ini  oluştururken,  T  lenfosit  kökenli  olgular  %  15-
20’sini  oluşturmaktadır.  Kanserli  olgular  arasında  7.  Sıklıkta 
görülürken,  yeni  tanı  kanserlerin  %  3’ünü  oluşturmakta  ve 
kanser ilişkili ölümlerin % 3’ünü oluşturmaktadır. 
Temelde  hepsinin  kökeni  kök  hücrelere  dayanmakla  birlikte, 
lenfoid  maligniteler  lenfoid  hücrelerin  diferansiyasyonunun 
farklı  evrelerinden  orijin  almaktadır.  Ancak  lenfomanın 
diferansiyasyon  aşaması  onun  doğal  seyrini  tahmin  etmede 
yararlı  olmamaktadır.  Köken  aldığı  hücresel  yapı  sonucu  da 
farklı  tedavi  yanıtları  elde  edilebilmektedir.  Hücresel  orijinin 
tanımlanabilmesine  yardımcı  immünfenotiplendirme  ve 
genetik testlerin değerlendirilmesi etkin bir tedavi için önemli 
yer tutmaktadır. 
Tedavinin belirlenmesinden önce hastanın kliniği, performans 
skoru  ve  semptomatolojisinin  yanında  komorbitenin  varlığı 
ve  bununla  birlikte  prognostik  belirteçlerin  tanımlanabilmesi 
önemlidir.  Risk  değerlendirilmesiyle  birlikte  evrelendirme 
tedavinin temelini oluşturmaktadır. Labaratuar tetkikleri olarak 
hemogram,  biyokimyasal  analizler  (özellikle  LDH,  ürik  asit  ve 
protein elektroforezi) ile birlikte HIV, HBV ve HCV analizlerinin 
yapılması  gereklidir.  Kardiyak  fonksiyon  değerlendirilmesi 
amaçlı  ekokardiyografi  ve  yüksek  dereceli  histolojiye 
sahip  hastalarda  spinal  örnekleme  önem  arz  etmektedir. 
Evrelendirme amaçlı tüm vücut tomografik değerlendirmenin 
yanında kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi mutlaka yapılmalıdır. 
PET/BT  yüksek  dereceli  lenfoma  olgularında  hem  tüm  vücut 
taramada  hem  de  tedavi  yanıtının  değerlendirilmesinde 
kullanılabilmektedir, dolayısıyla prognostik veri sağlamaktadır. 
Doku  tanısı  için  hücresel  yapıların  değerlendirilmesi  için 
stroma  ile  bütün  olarak  değerlendirilmesi  gerekir,  bunun 
için  en  az  insizyonel  veya  tru-cut  biyopsi  örneğinin  alınmış 
olması  gerekmektedir.  Dokuda  ve  periferik  kanda  gerekli 
immünfenotiplendirme için immünhistokimyasal ve/veya FISH 
değerlendirme yanında gerektiğinde periferik kan veya kemik 
iliğinden  akım  sitometrik  değerlendirmelerin  yapılmış  olması 
gerekmektedir. Bu bilgiler ışığında etkin bir tedavinin yapılması 
ideal  olacaktır.  Lenfomalar  sınıflaması  günümüze  kadar 
değişkenlik  göstermiştir,  1966  yılında  Rapaport,  1974  Lukes/
Collins, 1982 Working Formulation, 1994 R.E.A.L, 2001 WHO 
ve  en  son  olarak  da  2008’de  WHO  güncel  sınıflaması  pratik 
kullanıma sunulmuştur. 
Tedavi yaklaşımları aşağıda tartışılırken bütün alt grupları ayrı 
ayrı  tartışmak  yerine  daha  çok  sık  karşılaşılan  histolojik  alt 
tipler dikkate alınarak yapılmaya çalışılmıştır. 
Kronik Lenfositik Lösemi (KLL)/Küçük Lenfositik Lenfoma (SLL)
KLL/SLL  yeni  tanı  NHL’lerin  %  7’sini  oluşturmaktadır  ve 
batıda  en  sık  karşılaşılan  erişkin  lösemisidir.  KLL  progresif 
olarak lösemik hücrelerin periferik kan, kemik iliği ve lenfoid 
dokuda birikmesi ile karakterizedir. KLL ve SLL aynı hastalığın 
farklı prezantasyonudur ve çoğunlukla benzer tedavi edilirler, 
SLL’de belirgin olan lenfoid dokudaki lenfosit infiltrasyonudur. 
KLL de ise ek olarak kemik iliği ve periferik kanda infiltrasyon 
mevcuttur. Tanı için kriterler; periferik kanda ≥ 5000 klonal  B 
lenfosit/mcL, akım sitometri ile  CD19 (+), CD20 (±), CD5 (+), 
CD10 (-), CD23 (+) hücrelerin varlığı yanında kemik iliğinde ≥ % 
30 lenfosit infiltrasyonu gereklidir. MAntl hücreli lenfomadan 
ayırımı önemlidir, her ikiside CD5 (+) hastalıktır, ancak MCL’da 
CD  23  (-)  ve  Siklin  D1  (+)’tir.  Diğer  ayırımı  yapılması  gereken 
hastalık  ise  Monoklonal  B  Lenfositozdur  (MBL).  Ayırımı  için 
lenfosit  sayısı  <  5000/mcL,  tomografide  lenf  nodu  <  1.5  cm, 
anemi  ve  trombositopeni  yokluğu  istenen  kriterlerdir.  SLL’de 
de  MBL  <  5000/mcL  olabilir,  ancak  bu  durumda  ek  olarak 
lenfadenopati ve/veya splenomegali bulunmaktadır. 
Tedaviyi  belirlemede  tek  başına  her  zaman  hastalık  evresi 
yeterli  olmayabilir.  Diğer  prognostik  faktörler  yönlendiricidir; 
serum timidin kinaz ve β2-M, IGHV mutasyonel durum, CD38 
(+)’liği,  ZAP-70  >  %  20  B  lenfositte,  sitogenetik  anormallikler 
{del(13q), del(11q), trizomi 21, del(17p), del(6q)}. Sitogenetik 
anomalilerden  del  (13q)  iyi  prognoz  göstergesi  iken  del(17q) 
ve  del(11q)  kötü  prognoz  göstergeleridir.  del(11q)  varlığında 
alkilleyici  ajanların  tedavide  yer  alması  ile  daha  iyi  sonuçlar 
alınabilmekteyken,  del(17q)  varlığı  genelde  kemoterapiye 
direnci göstermektedir. 
Erken evre hastalıkta genellikle tedaviye başlanması önerilmez 
ancak  aşağıdaki  durumların  varlığında  hastalar  tedavi  için 
değerlendirilmelidir;  kandaki  lenfosit  sayısında  hızla  artma, 
lenf  düğümlerinde  büyüme,  splenomegalide  artış,  aneminin 
derinleşmesi,  trombositopenide  derinleşme,  hastalığa  bağlı 
diğer belirtilerde artış ve hastalığa bağlı B semptomlarından en 
az birinin olması: 
Son 6ayda % 10kg’dan fazla kilo kaybı
Enfeksiyon yok iken son 2 haftadır ateşin > 38 C olması
Gece terlemeleri
Aşırı yorgunluk
İlerleyici Kemik İliği Yetersizliği
Steroide yanıtsız otoimmün hemolitik anemi veya trombositopeni 
Semptomatik yada ilerleyici dalak büyüklüğü,
Son  2  ayda  %  50’den  fazla  artan  lenfositoz  veya  lenfosit  ikiye 
katlanma zamanının (doubling time) 6 aydan az olması,
Tekrarlayıcı  enfeksiyonlarla  birlikte  belirgin  gammaglobulin 
düşüklüğü,
Birinci Basamakta Tedavi
Tedavi  yanıtında  başlangıçta  klorambusil  ve  prednizolon 
kombinasyonu ile CVP ve CHOP rejimlerinde benzer sonuçlar 
elde  edilmiştir.  Daha  sonraları  CALGB  9011  çalışmasında 
fludarabin,  klorambusil  veya  kombinasyonları  karşılaştırılmış, 
ancak  kombinasyon  kolunda  belirgin  toksisite  nedeniyle 
sonlandırılmıştır,  fludarabin  ile  klorambusil  arasında  mOS 
açısından  farklılık  saptanmıştır  (24  ay  vs  14  ay).  Avrupa 
çalışmasında  fludarabin  ile  iki  alkilleyici  ajan  kombinasyonu 
(CAP  ve  CHOP),  genel  remisyon  oranları  fludarabin  ve  CHOP 
kolunda  %  71  ve  CAP  kolunda  %  58  saptanmıştır.  mOS 
benzerliğine  rağmen  tam  yanıt  oranları  fludarabin,  CHOP 
ve CAP kollarında sırasıyla % 40, % 30 ve % 15 saptanmıştır. 
Sonuçta  fludarabin  daha  tolerabl  profile  sahip  olduğu 
kanıtlanmıştır. Yaşlı hastalarda ise komorbidite varlığı nedeniyle 
klorambusil halen standart tedavi ajanı olarak yer almaktadır, 
zira fludarabin ile yapılan karşılşatırmalı çalışmalarda PFS ve OS 
farkı gösterilememiştir.
Monoklonal  antikor  olan  rituksimab  (anti-CD20)  (R)  tek 
başına  %  4  gibi  CR  oranları  sağlayabilirken,  yaşlı  hastalarda 
(> 65 yaş) tedavi seçeneği olarak tek başına veya yüksek doz 
metilprednizolon ile birlikte bir seçenek olarak yer almaktadır, 
CR  oranları  %  38’  kadar  çıkmaktadır.  Faz-II  çalışmalarda 
klorambusil ile kombinasyonda % 16.5 saptanmıştır, CLL 11 faz-
III çalışma sonucu tedavi şema değerini daha net olarak ortaya 
koyacaktır. 
Fludarabin tek  başına komorbiditesi olmayan genç hastalarda 

16
tedavnin  temelini  oluşturmaktadır.  Randomize  faz-III 
çalışmalarda fludarabin (F) ve siklofosfamid (C) kombinasyonu 
fludrabin  ile  karşılaştırılmış  ve  kombinasyon  kolunda  ORR 
%  74-94,  CR  %  23-38  ve  PFS  32-48  ay  olarak  daha  yüksek 
saptnamıştır, ancak OS farkı saptanmamıştır. F ile R kombine 
veya ardışık uygulanan rejimlerde kombine tedavi ORR ve CR 
oranları daha üstün olarak saptanmıştır. Bunun yanında FC ile R 
kombinasyonunda da daha iyi sonuçlar elde edilmiştir. MDACC 
çalışmasında 6 yıllık izlemde ORR % 95 ve CR % 72 saptanmış, 
OS  %  77  olarak  saptanmıştır.  Randomize  CLL  8  çalışmasında 
benzer sonuçların elde edilmesi ile FDA tarafından FC-R  birinci 
basamak tedavide onay almıştır. 
Pentostatin (P)  bir diğer purin analoğu olarak KLL tedavisinde 
uygulanmış  ve  kötü  prognostik  kriterlere  rağmen  oldukça 
iyi  sonuçlar  sağlamıştır.  Amerika  çalışmasında  PC-R  ve  FC-R 
karşılaştırılmış ve benzer sonuçlar elde edilmiştir, ancak FC-R 
kolunda  myelotoksisite  daha  belirgin  olarak  saptanmıştır.
Alkilleyici  ajan  olan  bendamustin  (B)  ile  yapılan  faz-III 
tedavilerde  klorambusil  ile  karşılaştırılmış  ORR  (%  68  vs  % 
31),  CR  (%  31  vs  %  2)  istatistiksel  anlamlı  olarak  B  lehine 
saptanmıştır.  OS  farkı  saptanmazken  yan  etki  profili  olarak  B 
daha  toksik  olarak  saptanmıştır.  Faz-II  CLL2M  çalışmasında 
R  ile  kombinasyonda  ORR  %  91  ve  CR  %  33  saptanmıştır, 
myelotoksisite dikkat çekmiştir. Faz-III KLL 10 çalışmasında FC-R 
vs B-R sonucu beklenmektedir. 
Alemtuzumab  CD52’ye  karşı  geliştirilmiş  bir  monoklonal 
antikordur,  başlangıçta  F  dirençli  olguların  tedavisinde  yer 
alırken,  günümüzde birinci basamakta del(17q) varlığında ön 
plana  çıkmaktadır.  Klorambusil  ile  yapılan  karşılaştırmalarda 
istatistiksel anlamlı olarak ORR (% 83 vs % 55), CR (% 24 vs % 2) 
ve hafif PFS üstünlüğü saptanmıştır (15 ay vs 12 ay), ancak OS 
farkı gösterilemeiştir. 
Relaps veya Refrakter Hastalıkta Tedavi
Tekrarlamış veya refrakter hastalıkta tedavi seçenekleri arasında 
FC-R ön plana çıkmaktadır. Ancak daha önce F alanlarda tekrar 
uygulamalarda  F  duyarlı  değilse  elde  edilen  sonuçlar  daha 
düşük  olmaktadır.  Bunun  yanında  del(17q)  varlığı  da  10.5  ay 
gibi  daha  kısa  OS  ile  sonuçlanmaktadır.  Bu  durumlarda  FC-R 
için  önerilen  hasta  grubu  F  duyarlı  ve  del(17q)  negatifliğidir. 
Önerilen  bir  diğer  kombinasyon  ise    PC±R’dır,  F  dirençli 
olgularda ORR %74 ve CR % 17’ye kadar çıkmaktadır. F dirençli 
ve  Richter’s  sendromuna  transforme  olan  olgulardaCHOP-R 
yanında OFAR (oxaliplatin, fludarabin, sitarabin ve rituximab) 
etkin bir tedavi olarak faz-I/II çalışmalarda dikkat çekmektedir. 
B-R kombinasyonu faz-II Alman KLL çalışmasında ORR % 45.5 
saptanmış, del(17q) olanlarda % 7 CR saptanmıştır. Küçük bazı 
çalışmalarda  yüksek  doz  prednizolon  R  ile  kombinasyonda  F 
dirençli  ve  del(17q)  varlığında  olumlu  sonuçlar  gözlenmiştir, 
ancak  fırsatçı  enfeksiyonlar  %  30  oranında  saptanmıştır.  F 
dirençli  del(17q)  olan  olgularda  Alemtuzumab  tedavisi  daha 
ön  plana  çıkmaktadır.  Tek  başına  uygulanabileceği  gibi  F,  FC 
veya  FCR-Alemtuzumab  (CFAR)  ile  de  uygulandığı  çalışmalar 
sunulmuştur.  Fludarabin  dirençli  ve  özellikle  alemtuzumab 
dirençli  olgularda  anti-CD20  antikoru  olan  Ofatumumab 
sunulabilecek tedavi ajanıdır. Alemtuzumabın uygulanamadığı 
bulky kitlesi olan olgularda da ön planda yer almaktadır. 
Allogeneik  kemik  iliği  nakli  <  12  ay  sürede  relaps  gelişmiş, 
del(17q)  varlığı,  otolog  transplant  sonrası  tekrarlamış, 
kemoimmünoterapiye refrakter hastalıkta  veya purin analogları 
sonrası  erken  relapsı  olan  uygun  hastalarda  düşünülebilecek 
tedavi yöntemi olarak önerilebilmektedir.     
Diffüz Büyük B Hücreli Lenfoma Tedavisi
Diffüz  büyük  B  hücreli  lenfomalar  (DBBHL)  erişkinlerde 
karşılaşılan en sık lenfoid neoplazidir. Tedavi yaklaşımı açısından 
DBBHL  NOS,  folliküler  lenfoma  (Garde  III),  herhangi  bir  low 
grade lenfoma ile birlikte prezente olan DBBHL, intravasküler 
large  B-hücreli  lenfoma,  kronik  inflamasyon  ilişkili  DBBHL, 
ALK-pozitiv  DBBHL,  yaşlılardaki  EBV-pozitiv  DBBHL  ve  T  cell/
histiocyte rich large B-hücreli lenfomalar DBBHL ortak tedavi 
edilirler. Heterojen bir yapıya sahiptirler. İmmünhistokimyasal 
olarak  CD10,  Bcl-6  ve  IRF4/MUM1  ekspresyonlarına  göre 
germinal  center  (CD10+  veya  Bcl-6  +,  IRF4/MUM1-)  ve  non-
germinal  center  (CD10-,  IRF4/MUM14+  veya  Bcl-6-,  IRF4/
MMUM1-) olarak ayrılırlar. Germinal center irijinli olanlar daha 
iyi prognoza sahip olmalarına rağmen tedavi seçimi buna göre 
yapılmaz. Tipik immünofenotipik özellikleri CD20+, CD45+ vd 
CD3-‘tir.  Tanı  sonrası  evrelendirme  işlemleri  sonrasında  IPI 
(International prognostic Index)’ya göre risk değerlendirilmesi 
yapılmalıdır (yaş, evre, LDH, performan statusu ve ekstranodal 
bölge tutulum sayısı). Atmış yaş ve daha genç olanlarda ise ayrıca 
IPI skoru (evre, performan statusu, LDH) tanımlanmaktadır. IPI 
skoruna göre hangi hasta grubunun standart tedavi yöntemleri 
ile küratif tedavi edilebileceği değerlendirilebilmektedir. 
Tablo 1: IPI Skoruna Göre NHL Hastalarında Risk 
Değerlendirilmesi
Risk Faktö-
rü Sayısı
IPI RİSK 
GRUBU
IPI
CR oranı
5 yıllık 
yaşam
Yaşa göre 
düzeltilmiş 
IPI
Düşük Risk
0,1
%87
%73
0
Düşük-Orta 
Risk
2
%67
%50
1
Yüksek-Orta 
Risk
3
%55
%43
2
Yüksek Risk
4,5
%44
%26
3
DBBHL’larda tedavi yaklaşımları erken evre (I/II), ileri evre (III/
IV), nüks hastalık tedavisi ve refrakter hastalık tedavis olarak alt 
başlıklarda incelenmelidir. 
Evre I/II Hastalık Tedavisi
SWOG 8736 çalışmasında evre I/II , IPI düşük risk hastalarda 
3kür CHOP ve tutulan alana uygulanan radyoterapi (IFRT) ile 
8 kür CHOP karşılaştırldığında hemen sitotoksik tedaviye  göre 
yaşam süresi (% 82 vs % 72) ve progresyonsuz yaşam süresini 
(%77  vs  %  64)    uzattığının  gösterilmesinden  sonra  bu  tedavi 
yaklaşımı    lokalize  agresif  NHL’de  standart  tedavi  seçeneği 
olarak  kabul  edilmektedir.  Kombine  tedavi  uygulaması  ile 
%90’a yakın kür şansı ayrıca ECOG 1484 çalışmasında da elde 
edilmiştir.  GELA  çalışmasın  da  ise  4XCHOP  vs  4XCHOP  IFRT 
eklenmesi ile yaşlı ve düşük riskli hastalarda herhangi bir avantaj 
sağlanamamıştır. Bunun yanında bulky hastalık varlığında veya 
IPI orta-yüksek veya yüksek riskin varlığında erken evrede de 
tedaviye  yaklaşım  standart  ileri  evre  şeklinde  (6-8  kür  CHOP 
+  rezidü  kitleye  veya  bulky  hastalığa  tutulu  alan  RT)  olacak 
şekilde  rehperlerde  öneriler  kabul  edilmiştir.  Fransız  Çalışma 
Grubunun çalışmasında 60 yaşından genç ve IPI skoru 0 olan  
hastalarda  yapılan ve 3 kür ACVBP±R  tedavisinin 3XCHOP±R 
+IFRT  daha  üstün  olduğu  gösterilmiştir.  Ancak  ACVBP  rejimi 
belrgin  olarak  toksik  bulunmuştur.  Bu  çalışma  özellikle  Bulky 
hastalığı  olanlarda  ve  Evre  II  hastalarda  KT  kolunun    belirgin 
avantajını ortaya koymuştur. Sonuç olarak CHOP kemoterapisi 
erken evre ve Bulky hastalığı olmayan , IPI skoruna göre düşük 

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
17
riskli  hastalarda  3  kür  ve  IFRT  standart  bir  tedavi  yaklaşımı 
olarak  kabul  edilmektedir.  Bunun  yanında  iyi  prognostik 
özelliğe  sahip  >  60  yaş  hastalarda  tedavi  4  kür  CHOP  olarak 
önerilmektedir. Monoklonal antikorların tedavilere eklenmesi 
ile beklentiler doğal olarak artmıştır. Bu amaçla yapılan SWOG 
0014  çalışmasında  3XCHOP  +R  verilerine  bakıldığında  R’sız 
uygulanan tedavilere göre daha iyi sağkalım verileri sağladığı 
dikkat  çekmektedir.  MInT  çalışmasındaki  hastaların  yaklaşık 
1/3’ü erken evre hastalık olarak dahil edilmiştir. Benzer şekilde 
6XCHOP+R  ugulanılan  bu  olgularda  R  verilenlerde  daha  iyi 
sağkalım verileri saptanmıştır. 
Evre III/IV Hastalık Tedavisi
İleri  evre  hastalıkta  R-CHOP-21  standart  tedavi  olarak  kabul 
edilmektedir. GELA çalışmasına göre yaşlı hastalar (8XCHOP-R 
vs  8XCHOP  ile  karşılaştırılmış  ve  bu  yaş  grubunda  belirgin 
olarak sağkalım avantajı sağlamıştır (%43.5 vs % 28). Benzer 
bulgular  MInT  (6XCHOP-R  vs  6XCHOP)  ve  Alman  NOVON  ve 
Nordic Lymphoma grubunun (8XCHOP-R vs 8XCHOP) ve ECOG/
CALGB  çalışmalarında  da  konfirme  edilmiştir.  ECOG/CALGB 
çalışmasında  idame  R’ın  klinik  yararı  olmadığı  gösterilmiştir. 
Yaşlı hastalarda doz yoğun uygulanan tedavilere bakıldığında 
Alman  Çalışma  grubunun  verileri  doğrultusunda  6XCHOP-14 
vs  6XCHOP-21’e  daha  üstün  bulunmuştur.  Rituximab’ın 
uygulamaya  girmesinden  sonra  RICOVER  60  çalışması 
sonucuna göre de 6-8XCHOP-R-14 vs  CHOP-14’e daha üstün 
bulunmuştur.   
Yapılan metaanalizler sonucu özellikle yüksek riskli hastalarda 
konsolidasyon  amaçlı  Otolog  Transplant  tedavilerinin 
uygulanması  kötü  prognostik,  nüks  olasılığı  yüksek,  genç, 
performansı iyi ve birinci dize tedaviye yanıt vermiş hastalara 
konsalidasyon amaçlı kök hücre destekli yüksek doz kemoterapi 
yapılabileceğidir. 
Relaps Hastalık Tedavisi
Agresif  Lenfomalarda  nüks  eden  ve  kemoterapi  sensitif  olan 
hastalarda  en  iyi  tedavi  seçeneği  otolog  kök  hücre  naklidir. 
PARMA  çalışmasında  2XDHAP’a    yanıt  veren  nüks  NHL’lı 
hastalar  bu  çalışma  ile  4XDHAP  (kemoterapi  kolu)  veya  kök 
hücre  destekli  yüksek  doz  kemoterapi  şeklinde  randomize 
edildiklerinde;  5  yıllık  progresyonsuz  yaşam  ve  total  yaşam 
%46 ya karşı %12 ve %53 e karşı % 32  ile kök hücre destekli 
yüksek doz kemoterapi lehine sonuçlanmıştır. Aynı çalışmanın 
verilerinin  analizinde  IPI  nın  kemoterapi  kolunda  öneminin 
devam etmekte olduğu buna karşın transplantasyon kolunda 
IPI’nın  prognoza  etkisinin  ortadan  kalktığı  gösterilmiştir.  
CORAL  çalışmasında  ise  R-ICE’ın  nüks  veya  primer  refrakter 
DBBHL da ikinci seçenek tedavi olabileceğini göstermektedir. 
Transplantasyona  uygun  olmayan  veya  transplan  sonrası 
relaps  olgularda,  yapılan  küçük  çalışmalarda  bendamustin-R, 
GDP(gemsitabin, dexametazon, sisplatin), MemOX (gemsitabin 
ve  oxaliplatin),  lenalidomid,  EPOCH  diğer  seçenekler  gibi 
görünmektedir.  
Folliküler Lenfoma Tedavisi
Folliküler lenfoma (FL) NHL’ler arasında en sık karşılaşılan (%22) 
indolent lenfoma tipidir.Yaklaşık % 90’ında Bcl-2 ilişkili t(14;18) 
translokasyonu  mevcuttur.  Karakteristik  immünofenotipi 
CD20+,  CD10+,  Bcl-2+,  CD23+-,  CD5-,CD43-,  CDDN1-  ve  Bcl-
6+’liğidir ve MCL ile SLL’den ayırımda önemlidir.Düşük gradeli 
FL’lar Ki-67 ile yüksek proliferasyon indeksi gösterebilir ve kötü 
prognoz  göstergesidir,  ancak  tedavi  planlamasında  dikkate 
alınmaz.  FLIPI  bu  amaçla  kullanımaktadır  ki  evre  III/IV,  yaş  > 
60, nodal tutulum bölge sayısı  >4, hemoglobin <  12 gr/dl ve 
yüksek LDH düzeyleri ile hesaplanmaktadır. Kürabl hastalıklar 
arasında yer almaz.  Son yıllarda 60 üzeri yaş, 12 gr/dl altında 
hemoglobin  seviyesi,  yüksek  serum  beta-2  mikroglobulin 
düzeyi,  kemik  iliği  tutulumu,  6  cm’nin  üzerinde  lenf  nodu 
çapı  olmak  üzere  beş  parametreden  oluşturulan  yeni  bir 
skorlama sistemi (FLIPI-2)önerilmiştir, kemoimmünoterapi alan 
hastalarda daha çok prediktiv özelliğe sahiptir. Tedavi yaklaşımı 
öncesi hastalık gradine göre Grade 1-2, Grade 3A ve Grade3B 
ayırımı  dikkate  alınmalıdır.  Yüksek  gradeli  olan  hastalıklar 
DBBHL gibi tedavi edilmektedir.