Konuşma metinleri ve biLDİRİ Özetleri Kİtabi

Evre I/II Hastalık Tedavisi
Erken  evre  hastalık  için  önerilen  tedavi  IFRT  olarak 
tanımlanmaktadır.  RT’nin  uygulanamadığı  durumlarda  bekle-
gör politikası ile hastalar izleme alınabilir. İmmünoterapi veya 
kemoümmünoterapinin  RT  ile  birlikte  veya  olmaksızın  PFS’yi 
uzattığına ait kanıt yoktur. Klinik PR veya CR ‘dan sonra progrese 
olanlar ileri evre hastalık gibi tedavi edilmektedir. 
Evre III/IV Hastalık Tedavisi
Erken evre FL’de hemen tedaviye başlama ile bekle gör arasında 
yaşam  süresi  açısından  bir  fark  oluşmadığı  gözlenmiştir  ve 
semptomatik hastalık gelişinceye kadar hastanın yakın takibi ve 
semptomatik  hastalıkta  tedaviye  başlanması  önerilmektedir. 
Ancak asemptomatik, bulky hastalığı olmayan evre II, III, IV FL’de 
Intergroup  Çalışması  datasına  göre  erken  rituksimab  tedavisi 
alanlarda, yeni tedavi gereksinimi için geçen sürenin uzadığı, 
progresyonsuz  yaşamı  belirgin  uzattığı  ve  en  büyük  yararın 
idame  rituksimab  alan  grupta  ortaya  çıktığını  göstermiştir. 
Tedaviye  başlama  kriterleri  BNLI  ve  GELF  kriterlerine  göre 
tanımlanmaktadır.  BNLI  Kriterleri;  kritik  organ  tutulumu,  B 
semptom varlığı, kemik iliği yetersizliği ve 3-6 aylık dönemde 
hızlı  hastalık  progresyonu.  GELF  Kriterleri;  Bulky  hastalık  >  7 
cm, B semptom varlığı, artmış β-2 mikroglobulin/LDH, > 3 nodal 
bölge tutulumu, SMG, bası semptomları ve plevral/peritoneal 
effüzyon varlığıdır. 
Tedavide genel yaklaşım semptomatik hastaya kemoimmünoterapi 
uygulanması  şeklindedir.  Rituximab’ın  tek  ajan  olarak  tedavi 
almamış ve relaps olgulardaki etkinliği gösterilmiştir. Kemoterapiye 
eklenmesi  ile  ORR  ve  PFS  yararı  sağlamaktadır  hatta  bazı 
çalışmalarda OS farkı yarattığı da gösterilmiştir. Genelde tek ajan 
olarak  ileri  yaş  ve  komorbiditesi  olgularda  uygun  bir  seçenektir. 
CVP  ile  R-CVP,  CHOP  ile  R-CHOP,  MCP  ile  R-MCP,  CHVP-IFN 
ile  R-CHVP-IFN  rejimlerinin  karşılaştırılmasında  kemoterapiye 
rituksimab’ın  eklenmesinin  porgresyonsuz  sağkalım,  genel  yanıt, 
tam yanıt oranlarını artırdığı ve tedavi başarısızlığına kadar geçen 
ortanca  süreyi  istatistiki  anlamlı  uzattığı  gösterilmiştir.  Buna  ek 
olarak rituximabın relaps veya refrakter hastalıkta fludarabin bazlı 
(FCM-R ve FND-R) tedavi şemalarına eklenmesi ile 3 yıllık FFS % 
84’lere kadar uzattığı gösterilmiştir. 
Faz  III  randomize  çalışma  olan  PRİMA  çalışmasında  üç  farklı 
indüksiyon  tedavisi  aldıktan  sonra  tam  veya  kısmi  yanıtlı 
hastalar iki yıl boyunca 8 haftada bir rituksimab idame alacak 
şekilde randomize edilmiş,  indüksiyon rejimi olarak merkezlerin 
tercihine  göre  R-CHOP,  R-CVP  ve  R-FCM  uygulanmış.  Analiz 
sonucu  progresyonsuz  yaşamın  rituksimab  idame  alanlar, 
60 yaş ve üstü olanlar, kadın cinsiyet, düşük FLIPI skoru ve R-
CHOP ve R-FCM’ye randomize olanlarda anlamlı uzadığı dikkat 
çekmiştir.  Ancak  ECOG  çalışmasında  OS  farkı  yaratmadığı 
gösterilmiştir.
Nüks  hastalıkta  hastanın  kliniği  ile  birlikte  transformasyon 
olasılığı da dikkate alınarak re-biyopsi için değerlendirilmelidir. 

18
Bu  tür  olgularda  eğer  hasta  transplantasyon  için  uygun  ise 
değerlendirilmelidir.  Relaps  olgularda  Bendamustin  tek 
ajan  veya  R  ile  kombine  olarak  yeni  tanı  ve  relaps  olgularda 
kullanılmış, kabul edilebilir toksisite ve yan etki profili ile dikkat 
çekmiştir.  Faz  III  randomize  çalışmada  B-R  ile  R-CHOP  birinci 
basamak  tedavide  FL,  MCL  içeren  hastalarda  uygulanmış, 
ORR  benzer  olmasına  rağmen  BR  kolunda  PFS  daha  uzun 
saptanmıştır, toksisitesi daha iyi tolere edilmiş, ancak OS farkı 
gösterilememiştir.  
Bortezomib,  lenalidomide,  Ofatumumab,  Veltuzumab, 
Inotuzumab ozogamicin diğer tedavi seçenekleri arasında yer 
almaktadır. 
a. 
Burkitt Lenfoma Tedavisi
Burkitt  lenfoma  (BL)  erişkinlerde  nadir  rastlanılan  agresiv 
lenfoma  türüdür.  WHO  sınıflamasında  sporadik,  endemik 
ve  immün  yetmezlik    ilişkili  BL  olarak  ayırım  yapılmaktadır. 
Endemik  tip  çoğunlukla  EBV  ilişkilidir.  Olguların  çoğunda 
t(8;14)  translokasyonu  vardır  ve  tipik  immünfenotipi  Ig+, 
CD10+, CD19+, CD20+, CD22+, TdT-, Ki-67 +, Bcl-6+ ve Myc gen 
rearanjmanı ile karakterizedir. 
Kürabl  bir  hastalıktır  ve  tedavisinde  genellikle  doz  yoğun 
tedaviler  SSS  proflaksisi  ile  birlikte  tercih  edilir.  Ancak 
erişkinlerde  OS  daha  kısa  olma  eğilimindedir.  Tedavi  şeması 
olarak CODOX-M/IVAC efektif şemalardandır ve 1 yıllık EFS % 
85’e  ulaşmaktadır.  Retrospektif  yapılan  değerlendirmelerde 
rituximab  eklenmesi  ile  sağ  kalım  farkı  istatistiksel  olarak 
gözlenmezken  eğilim  R  uygulanan  kolda  daha  ön  plandadır. 
Hyper-CVAD  diğer  önerilebilen  şemadır.  Üç  yıllık  OS  %  43 
olarak tanımlanmıştır, R eklenen faz II çalışmalarda EFS  ve DFS 
%  80  ve  %  838  olarak  dikkat  çekmektedir.  Yakın  zamanlarda 
yapılan çalışmada EPOCH-R ile EFS ve OS oranları % 97 ve % 
100 tanımlanmıştır, bu çalışmada yer alan hastaların çoğunun 
düşük riskli olduğu da unutulmamalıdır. SSS proflaksisi için RT 
ile  birlikte  uygulanan  IT  proflaksi  nörotoksisite  nedeneniyle 
birlikte önerilmemektedir. 
Tekrarlayan  hastalarda  standart  bir  rejim  yoktur,  ancak 
R-IVAC,  R-GDP,  R-ICE  yüksek  doz  Ara-C  alternatif  olabilir. 
Otolog  transplantasyon  ile  ilgili  EBMT  verilerine  göre  3  yıllık 
yaşam kemorefrakter olanlar için % 7 sensitifler için ise %37 
bulunmuştur. Allogeneik transplantasyon uygulandığında Graft 
versus Lökemia etkisinin olmaması nedeni ile relaps oranı otolog 
ve  allo  transplantasyonda  eşit  düzeyde  bulunmuş  ve  otolog 
transplantasyon  sonuçları  allogeneik  tarnsplantasyondan  iyi 
bulunmuştur.  
1. 
Matür T Hücreli Lenfoma Tedavisi
Matür  T  hücreli  lenfomalar  post-timik  orijinli  heterojen 
ir  hastalık  grubudur.  En  sık  karşılaşılan  tipleri  PTCL-NOS, 
anjioimmünoblastik  T  hücreli  lenfoma  (AITL)  ve  anaplastik 
üyük  hücreli  lenfomadır  (ALCL).  PTCL-NOS  en  sık  tipidir 
nodal  tutulum  sıktır.  AITL  jeneralize  LAP,  sıklıkla  HSM, 
hipergammaglobulinemi,  eozinofili  ve  cilt  döküntüsü    ile 
birliktedir.  ALCL  CD30  eksprese  eden  alt  tipdir;  sistemik 
ALK1+,  sistemik  ALK1-  ve  primer  kutanöz  olarak  alt  grup 
olarak tanımlanırlar. B kökenli lenfomaların aksine T hücreden 
kökenini  alan  lenfomalarda  spesifik  immunfenotipik  profil 
yoktur. Örneğin CD30 ALCL da pozitif iken, Hodgkin lenfoma ve 
diğer T cell lenfoma ve hatta B cell lenfomada da pozitif olabilir. 
Tedavisinde bu gruba özgü tedavi modalitesi yoktur. Hastalara 
Agresif B hücreli lenfomalarda olduğu gibi CHOP kemoterapisi 
uygulanır  ancak  yanıt  oranları  daha  düşüktür.ALK+  olgularda 
yanıt  oranları  daha  yüksektir.  ALK-  olgularda  CHOEP  şeması 
daha sıklıkla tercih edilmektedir. Bu grupta indüksiyona yanıt 
verenlerde otolog transplantasyon yararı daha belirgindir. 
2. 
Mantle Cell Lenfoma Tedavisi
Mantle  hücreli  lenfoma  ileri  yaşta  görülebilen,  indolentler 
arasında  yer  verilmesine  rağmen  agresiv  lenfoma  davranışı 
gösteren alt tiptir. Ayırımı diğer lenfomalarda immünfenotip ve 
histolojik  inceleme  ile  kolaylıkla  yapılabilmektedir,  genellikle 
kürabl  değildir.  Tipik  immünfenotipi  CD5+,  CD10-/+,  CD20+, 
CD23-, CD43+ ve siklin D1+’tir. 
Tedavi  şema  seçenekleri  arasında  R-CHOP  ve  R-HyperCVAD  
önerilen  rejimlerdir.  Bu  rejimlerden  her  biri  ile  %  80-95  yanıt 
alınmaktadır.Uygun  hastalarda  ilk  remisyon  sonrası  üksek  doz 
tedavi  düşünülmesi  gereken  yöntemdir.  Tekrarlayan  hastalıkta 
standart olmamasına karşılık R-FCM aktif olarak tanımlanmıştır. 
Bunun  yanında  kladribin,bortezomib,  talidomid,  lenalidomid, 
bendamustin ve temsirolimus diğer önerilebilecek seçeneklerdir.
  
3. 
Marginal Zon Lenfoma Tedavisi
Marginal zon lenfoma (MZL); ekstranodal MZL (MALT lenfoma), 
nodal MZL ve splenik MZL’lardan oluşan heterojen bir gruptur. 
MALT  lenfomalar  da  gastrik  (etyolojide  helikobakter  pilori 
önemli rol oynar) ve non-gastrik olarak ikiye ayrılırlar. Splenik 
MZL’da dalak ve kemik iliği tutulumu görülürken nodal MZL’da 
primer  olarak  nodal  tutulum  daha  belirgindir,  ekstranodal 
tutulum da görülebilmektedir. Tipik immünfenotipi CD5, CD10-
, CD20+, CD23-+, CD43-+, siklin D1-, bcl-2-, ek olarak splenik 
MZL annexin-1- ve CD103-‘tir. t(11;18) gastrik MZL’da görülen 
en sık translokasyondur, yaygın hastalık ve helikobakter piloriye 
karşı antibiyotik tedavi direnci  ile ilişkilidir. 
Gastrik  MZL’da  erken  evrede  (IE)  antibiyotik  tedavisi  ile 
birlikte  PPI  önerilmektedir.  Helikobakter  pilorinin  olmadığı 
durumlarda  IFRT  musküler  tabaka  tutulumu  ve  daha  invazif 
tümörlerde  alternatiftir.  Rituximab  veya  kemoimmünoterapi 
diğer  alternatiflerdir.  Evre  III/IV  hastalıkta  ileri  evre  indolent 
lenfomalardaki  yaklaşım  geçerlidir.  Komplikasyon  (kanama, 
perforasyon  vs),  bulky  hastalık  ve  end  organ  disfonksiyonu 
varlığında  tedavi  kararı  verilmelidir.  Tedavi  alternatifleri 
kemoterapi  veya  lokorejyonel  RT’dir.  Tekrarlama  bulgusu 
olanlarda  FL  tedavi  şemasına  göre  tedavi  önerilmektedir. 
Takipte 6 ayda bir endoskopi önerilmektedir. 
Non-Gastrik  MZL’da  evre  I/II  hastalıkta  RT  uygun  seçenektir. 
Akciğer,  cilt,  tiroid,  kolon  ve  meme  gibi  organlarda 
cerrahi  önerilebilir,  marjin  negativ  ise  takip  pozitiv  ise  RT 
önerilebilmektedir.  Reküren  hastalıkta  ileri  evre  FL  gibi 
tedavi  edilmektedir.    Evre  III/IV  hastalıkta  ise  FL  gibi  tedavi 
önerilmektedir. 
Nodal  MZL’da  ise  tedavi  FL  gibidir.  Splenik  MZL’da  ise 
splenektomi önerilen tedavi seçeneğidir, ilerlemiş olgularda FL 
gibi tedavi önerilmektedir.    
4. 
Lenfoblastik Lenfoma Tedavisi LENFOBLASTİK LENFOMA
Lenfoblastik  Lenfoma (LL) erişkin NHL ların %2-4’ünü oluşturur. 
Konvansiyonel CHOP benzeri tedavilerle tedavide başarı şansı 
çok düşüktür. Yeni yayınlanan bir çalışmada hyperCVAD rejimi 
uygulanan  33  hastanın  %91  de  tam  remisyon  elde  edilmiş 
ve  13  ay  içinde  10  hastanın  nüks  ettiği  tespit  edilmiştir.  3 
yıllık  hastalıksız  yaşam  %  66  ve  yaşan  oranı  ise  %70  olarak 
bulunmuştur.
DOÇ. DR. İ. OĞUZ KARA
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
TIBBİ ONKOLOJİ BD-ADANA

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
19
TEMEL ONKOLOJİ KURSU
K4
Tümör Süpresör Genlerin Genomu Korumadaki Rolü
Kanser,  mikro  ve  makro  çevredeki  çeşitli  faktörlerin  genetik 
materyal  üzerinde  yaptığı  değişiklikler  sonucu  gelişen  ve 
gelişim  süreci  çok  basamaklı  olan  klonal  bir  hastalıktır.  Bazı 
kanserlerde genetik faktörler bu çok basamaklı sürecin kolayca 
başlamasına  neden  olur.  Bu  durumda,  kanser  için  “genetik 
yatkınlık”  varlığından  sözedilir.  Moleküler  genetik  alanındaki 
gelişmelerle,  kansere  yatkınlığın  kalıtılmasına  yol  açan  farklı 
genler  tanımlanmıştır.  Bu  genlere  ait  mutasyonları  taşıyan 
ailelerin/bireylerin  yüksek  kanser  riski  taşıdığı  bilinmektedir. 
Farklı  kanserlerde  yapılan  aile  çalışmaları;  etkilenmiş  olan 
hasta bireyin birinci ve ikinci derece yakınlarında kanser riskinin 
normal  populasyona  göre  artmış  olduğunu  göstermektedir. 
Kanserin  kalıtsal  formu;  tanı  yaşının  erken  olması,  yüksek 
penetranslı olması, çift olan organlarda bilateral görülmesi, her 
iki ebeveynden de kalıtılabilmesi ve diğer tip tümörlerle birlikte 
görülmesi ile karakterizedir. Kansere yatkınlığın gelişmesinden 
sorumlu tutulan genler tümör süpresör genlerdir.
Tümör süpresör genler (TSG); hücre siklusunu kontrol eden ya 
da  DNA  onarımını  sağlayan  proteinleri  kodlarlar.  Bu  işlevleri 
ile  genomun  bütünlüğünün  korunması  ve  sürdürülebilir 
olmasından  sorumludurler.  İki  ana  gruba  ayrılırlar:  Bekçiler 
(=gate-keepers)  ve  Bakıcılar  (=care-takers).  Bu  genlerdeki 
heterozigotluk kaybı (LOH= loss of heterozygosity) hücre içinde 
mutasyon birikimine neden olur Şekil 1). 
Şekil 1. LOH mekanizmaları
Bekçi  grubundaki  genler,  hücre  döngüsünde  anahtar  rol 
oynayan proteinleri kodlarlar (Tablo 1). Bekçi (=gate-keepers) 
genlerin işlevleri ve patogenetik süreçteki etkilerini açıklayan 
en  iyi  örneklerden  birisi  ailesel  retinoblastoma  olgularında 
mutasyonu gözlenen RB1 genidir. 
Tablo  1.  Bekçi  (=gate-keepers)  genlerin  işlevleri  ve  defektleri 
sonucu gelişen kanser örnekleri 
Hastalık
Gen
Gen işlevi
Retinoblastoma
RB1
transkripsiyonel regülasyon
Li-Fraumeni
TP53
Transkripsiyon faktörü, check-point
Wilms
WT1
Transkripsiyon faktörü
NF I
NFI
GAP, p21-ras negatif regülatörü
NF II
NF2
hücre iskelet proteini
Renal Ca(vonHippel-
Lindau)
VHL
EF-kompleks
MEN I
MEN1
MEN II
RET
reseptör tirozin kinaz
Meme Ca
BRCA1, 
BRCA2
DNA’ya bağlanan protein, hücre 
siklusu kontrolü, DNA onarımı, 
kromozom paketlenmesi
FAP
APC
apoptozis
Cowden
PTEN 
fosfataz
13.  kromozomun  q14  bandında  (13q14)  yer  alan  RB1  geni 
4.7kb  uzunluğundadır.  Genin  ürünü  olan  retinoblastoma 
proteini  (Rb)  110  kD  ağırlığında  bir  fosfoproteindir.Hücre 
siklusunun  farklı  dönemlerinde  hipo-  ve  hiperfosforile 
olmaktadır. Hipofosforile durumda iken DNA’nın sentezlenmesi 
için  gerekli  olan  transkripsiyon  faktörlerini  inaktive  eder.  Bu 
sayede hücre siklusunu G1 fazından S fazına girerken durdurur. 
Hiperfosforilasyonu ile bu inhibisyon ortadan kalkar ve hücre 
bölünmeye devam eder . 
Rb proteini önemli bir hücre siklusu kontrol noktası elemanıdır. 
Bu  proteinin  yokluğu  kontrolsüz  hücre  çoğalmasına  yol 
açmaktadır.  Bu  özellikleri  ile  RB1  geni  bir  tümör  baskılayıcı 
gendir.  Hücre  çoğalması  sürecinin  düzenli  yürümesi  ve 
farklılaşan hücrelerin hücre siklusundan çıkmasında önemli rol 
oynamaktadır.  Bu  iki  işlevini,  diğer  transkripsiyon  faktörlerini 
serbestleştirerek ve ilgili genin susuturulmasını sağlayan histon 
deasetilasyonu yaparak sağlamaktadır. 
 
Birden  fazla  siklus  bekçisinin  rol  oynadığı  diğer  bir  hastalık 
ailesel  meme  kanseridir.  BRCA1,  BRCA2,  TP53,  PTEN,  ATM 
ve  çeşitli  yanlış  eşleşme  onarımı  genlerinin  ailesel  meme 
kanserinde  rol  oynadığı  bilinmektedir.  Meme  kanseri 
yatkınlığında    rol  oynayarak  ailesel  meme/over  kanseri 
sendromundan sorumlu tutulan tüm genlerin siklus kontrolü 
ve DNA onarımında rol oynaması (Şekil 2) işlev bozukluklarının 
hücre içinde karsinogenezis sürecinde etkili olan mutasyonların 
birikmesinde kolaylaştırıcı etki yaratmaktadır.
 

20
Şekil  2.  Meme  kanseri  yatkınlığında  rol  oynayarak  ailesel 
meme/over  kanseri  sendromundan  sorumlu  tutulan  tüm 
genler siklus kontrolü ve DNA onarımında rol oynarlar.
Bakıcı  grubundaki  genler  ise,  hücre  içinda  DNA  onarım 
mekanizmalarından herhangi birisinde rol oynayan proteinleri 
kodlayan  genlerdir  (Tablo  2).  Bakıcı  (=care-takers)  genlerin 
işlevleri  ve  patogenetik  süreçteki  etkilerini  açıklayan  en  iyi 
örneklerden birisi kolorektal kanserlerdir.
Kolorektal  kanser  gelişimi  yavaş  ilerleyen  bir  süreç  olup,  iyi 
huylu  adenömatöz  polipten  ileri  evre  displastik  polipe  ve 
sonunda  invazif  adenokarsinomaya  dönüşüm  olmaktadır.  Bu 
süreç;  belirli  mutasyonların  sırayla  birikmesine  bağlıdır  (Şekil 
3).
Tablo  2.  Bakıcı  (=care-takers)  genlerin  işlevleri  ve  defektleri 
sonucu gelişen hastalık örnekleri 
Hastalık
Gen
Gen işlevi
Ataxia Telengiectasia ATM
protein kinaz
Bloom
BLM
RECQ helikaz
Fanconi
FANC 
genleri
DNA’ya bağlanan protein, hücre siklu-
su kontrolü, DNA onarımı
HNPCC
hMSH2 
hMLH1 
hPMS1/2
mismatch onarım
Werner
WRN
DNA helikaz
Cockayne
CKN1 
ERCC6
XP
XPA, 
ERCC3 
XPC 
ERCC2 
DDB2 
ERCC4 
ERCC5 
POLH
Nükleotid çıkarılması onarımı
KRK’de  rol  oynayan  moleküler  mekanizmalar;    kromozom 
instabilitesi,  DNA  onarım  defektleri  ve  metilasyon 
değişiklikleridir.  Kromozomal  instabilite,  hücre  bölünmeleri 
sırasında  yapısal  kromozomal  değişikliklerine  yol  açarak 
bazı  tumör  baskılayıcı  genlerin  kaybı  ile  sonuçlanabilir.    DNA 
yanlış  eşleşme  onarımında  rol  oynayan  genlerdeki  (MLH1, 
MLH3, MSH2, MSH6, PMS1, PMS2)  mutasyonlar DNA onarım 
defektlerine  neden  olur.  Bu  mutasyonların  germline  olması 
KRK’e  yatkınlığa  yol  açarlar.  Onarım  defekti  olan  olgularda, 
hastalık  genellikle  özel  histolojik  görünümdedir  ve  kolonda 
sağ yerleşimlidir. KRK’de yaygın görülen diğer bir mekanizma 
da  hipermetilasyona  bağlı  bazı  genlerin  susturulmasıdır.  Bu 
patolojik metilasyonun tümör baskılayıcı genleri hedef alması,  
kanser gelişimine yol açar.
Şekil 3. KRK gelişiminde biriken mutasyonların karsinogenezis 
sürecindeki etkileri
AJLAN TÜKÜN
KEPAN KURSU
K5
Kemoterapinin GİS’e Toksik Etkilerinin Beslenmeyle 
Modülasyonu
Kemo/radyoterapinin  olumsuz  etkileri  en  çok  hızlı  çoğalan 
hücrelerde  (kemik  iliği,  gastrointestinal  sistem-GİS-  epiteli, 
spermatogenezis, vb) görülür. Özellikle GİS üzerine olan bulantı, 
kusma, ishal, mukozit gibi yan etkiler hastanın kemoterapsine 
uyumu  engelleyen  en  önemli  yan  etkilerdir.  Bu  yan  etkilerin 
önlenmesi veya şiddetinin azaltılması tedavinin sürekliliğini ve 
başarısını yakından etkileyecektir.
GİS vücuttaki en büyük immün sistemdir ve adaptif (öğrenilmiş) 
immün yanıtın ilk belirlendiği bölgedir. İnsan doğduğu andan 
itibaren  birçok  allerjen  ve  yabancı  maddeye  GİS  aracılığıyla 
maruz  kalır  ve  bunlara  karşı  yanıtın  nasıl  olduğu  yaşamı 
önemli ölçüde etkiler. Örneğin, besinlere karşı oral toleransın 
gelişmemesi  yeterli  beslenmeyi  mümkün  kılmadığı  gibi 
yaşamın  ilk  günlerindeki  bağırsak  mikrobiyotası  da  kişinin 
immün yanıtının yönünü belirler.
Bu nedenlerle kanser tedavisinde beslenmenin düzenlenmesi 
ile  tedaviye  toleransın  artırılması,  nütrisyon  durumunun 
en  iyi  düzeyde  tutulması,  GİS  komplikasyonların  sıklığının 
ve  şiddetinin  azaltılması,  yaşam  kalitesinin  yükseltilmesi  ve 
hastalıksız  yaşam  süresinin  uzatılması  amaçlanmış  ve  bu 
konuda çok sayıda araştırma yapılmıştır. Hiçbir özel besin öğesi 
vermeksizin,  sadece  enteral  beslenme  ile  bile  GİS’de  önemli 
kazançlar elde edilmektedir.
Kanser  tedavisinde  GİS  yan  etkilerinin  önlenmesi/azaltılması 
amacıyla  değerlendirilen  çok  sayıda  besin  öğesi  vardır. 
Bunların  başlıcaları  glutamin  (enterositler  için  enerji  kaynağı, 
antioksidanların öncüsü, immün hücreler için uyarıcı), omega-3 
yağ  asitleri  (hücre  membran  sentezinin  vazgeçilmezleri,  son 
ürünleri  anti-inflamatuvar  etki  gösterir,  anjiogenezisi  inhibe 
edebilirler, immün hücrelere olumlu etki yapar), pre-/probiyotikler 
(metabolik,  trofik,  antimikrobiyal  etkiler),  antioksidanlar,  kısa 
zincirli  yağ  asitleri,  selenyum,  arjinin  olarak  sayılabilir.  Bunlarla 
yapılan  çalışmalarda  çok  farklı  sonuçlar  alınmıştır.  Beslenme 
çalışmalarını  düzenlemek  ve  yürütmek  oldukça  zordur  ve  asıl 
olan, ne zaman hasta olunacağı bilinemediğinden, yaşamın her 
döneminde sağlıklı bir beslenme durumuna sahip olmaktır. 
DR. HASAN ÖZEN

TIBBI
ONKOLOJI
KONGRESI
21
PANEL - Kolorektal Kanserler
K6
METASTATİK KOLOREKTAL  KANSERDE KEMOTERAPİ SEÇİMİ
Kolorektal  kanser  gelişmiş  ülkelerde  hem  kadında  hem  de 
erkekte  en  önemli  ilk  3  kanser  arasında  yer  almaktadır. 
Ülkemizde ki önemi,  batı bölgelerimizde daha belirgin olmak 
üzere hızla artmaktadır.
Kolorektal  kanserlerin  önemli  bir  bölümü  metastatik  evrede 
tanı  almakta  ya  da  cerrahi  sonrası  sistemik  hastalıkla  nüks 
edebilmektedir.  Metastazın sık görülmesine rağmen pek çok 
diğer kanser türünden farklı olarak kolorektal kanser sistemik 
yayılımın  görüldüğü  ileri  evrede  bile  potansiyel  kür  elde 
etmeninin  mümkün  olduğu  bir  kanserdir.  Son  10  yıl  içinde 
metastatik  kolorektal  kanserde  genel  yaşam  süresinin  10-
11  aylardan  2  yılın  üzerine  ulaşması  mümkün  olmuştur.  Bu 
gelişmedeki temel faktör yeni kuşak  ilaçların yaygın ve ardışık 
olarak kullanılmasıdır. 
Potansiyel  kür  şansı  olduğu  kabul  edilen  karaciğer  ve  kemik 
metastazlarının  yönetimi,  sistemik  kemoterapi,  cerrahi  ve 
diğer  lokal  ablatif  tedavilerin  birlikte  yada  ardışık  bir  şekilde 
bir  amaç  için  sıralı  olarak  kullanılmasını  gerekli  kılmaktadır. 
Bu nedenle bu hastalarda kemoterapi diğer hastalardan daha 
özellikli  olmak  zorundadır.  Zaman  uyumu  ve  takip  edecek 
olan  tedavinin    özellikleri  tercih  edilecek  kemoterapinin 
belirlenmesinde önemli rol oynamaktadır. 
Kolorektal  kanser  tedavisinde  yeni  kullanıma  giren  ilaçlar 
son  yıllarda  fluorourasilden  başlayarak  önemli  bir  sayıya 
ulaşmıştır. Yeni kemoterapi ajanların keşfedilmesi, birden çok 
mekanizma ile çalışan hedef tedavilerin kullanıma girmesi ve 
oral  fluoroprimidinlerin  varlığı  ile  tedavide  kullanılan  ilaçlar 
çeşitlenmiştir.  Temelde  5  çeşit  ilaç  bugun  kolorektal  kanser 
tedaviisnde kullanılmaktaıdr. Bunlar; Fluorourasil, kapesitabin, 
ve  urasil  tegafurun  (UFT)oluşturduğu  fluoroprimidin  grubu, 
irinoteka  ve    oksaliplatinden  oluşan  3  çeşit  kemoterapi  ilaç 
grubu ile endotelyal büyüme faktörüne (VEGF) karşı geliştirilen 
bevacizumab  ve  epidermal  büyüme  faktörü  reseptör 
antagonisti olan setuksimab ve  panitumab oluşturduğu hedef 
ilaç  grubundan  oluşmaktadır.  Uzun  zamandır    fluorourasil 
modifiye edici ajan olan olarak kullanılan leukoverin (kalsiyum 
folinat)  kolorektal  kanser  tedavisinde  hala  önemli  bir  ilaçtır. 
Çok  sayıda  ilacın  klinik  öncesi  ya  da  klinik  çalışmaları  devam 
etmektedir.  Bunlardan  bazıları  yakın  gelecekte  kolorektal 
kanser tedavisinde kullanıma girecek yeni ilaçlar olarak dikkat 
çekmektedir. Bu ilaçlardan regorafenibin  olumlu faz 3 çalışması 
yayınlanmıştır. 
Fluorourasil hala tüm ilk seçim kombinasyonlarda yer almaktadır. 
Leukoverin  (kalsiyum  folinat)  ile  fluorourasilin  modifiye 
edilmesi  bugünkü  günlük  pratikte  hala  devam  etmektedir. 
Hem  etkinlik  hem  de  toksisite  leukoverin  kombinasyonu  ile 
artmaktadır. Uzun yıllar kullanılan intravenöz hızlı uygulamalar 
bugün yerini intravenöz uzun infüzyonlara bırakmıştır. Pek çok 
çalışmada eşdeğer hatta daha iyi klinik sonuçlar gösterebilen 
oral fluoroprimidinler ile özelliklede kapesitabin için leukoverin 
yolu ile modifikasyon yapılması kullanılmamaktadır.  
 
İrinotekan  ve oksaliplatinin fluorourasile eklenmesi ile oluşan 
ikili kombinasyon daha iyi sonuçlara ulaşmaktadır. Bu ilaçlardan 
oksaliplatin  evre  3  kolorektal  kanserin  adjuvan  tedavisinde  de 
yerini almışken irinotekanlı kombinasyonlar toksisite nedeniyle 
evre  3  kolorektal  kanserde  önerilmemektedir.  Fluorourasilin 
irinotekan ve oksaliplatinli ikili kombinasyonlarında da leukoverin 
modifikasyonu yapılmaktadır.
İlaçların tek ilaç ya da kombine olarak kullanılacağı durumların 
tercihinde sıkça kullanılan bazı ilaçların tek başına kullanımında 
sitotoksik etkinliğinin kolorektal kanserde düşük olduğuna hatta 
olmadığına dikkat etmelidir. Örneğin irinotekan tek ilaç olarak 
etkinken oksaliplatinin bu etkinliği düşüktür. Yine yeni ilaçlardan 
bevacizumab tek başına düşük etkinlikte ilken setuksimab belirgin 
etkinliğe sahiptir. Bu durum özellikle performans statusu düşük, 
komorbitide nedeniyle ya da ileri yas ve organ fonksiyon kaybı 
gibi nedenlerle yoğun tedavi alması uygun olmayan hastaların 
tedavisinin planlanmasında önemli olmaktadır.  
Bazı  ilaçların  ardışık  hatlarda  birden  çok  kez  kullanılması 
da  mümkündür.  Örneğin  irinotekanlı  protokollere  dirençli 
hastalarda  irinotekan  ve  setuksimab  kombinasyonunun  tek 
setuksimab  içeren  koldan  daha  üstün  olduğu  gösterilmiş 
durumdadır.
İlaçların  kombine  kullanımında  toksisite  ve  kullanım  kolaylığı 
belirleyici  bir  faktör  olmaktadır.  Oral  bir  fluoroprimidin  olan 
kapesitabin kullanım kolaylığı ve kabul edilebilir yan etki profili 
ile  kolorektal kanser tedavisinde önemli bir farklılık yaratmıştır. 
Kapesitabin mukozit ve hematolojik toksisite dışında en belirgin 
olarak  belirli  oranda  el  ayak  sendromu  yapmaktadır.  Devamlı 
infüzyon için gerekli olan santral ven kateter ihtiyacını ortadan 
kaldırması ile önemli bir seçenek olarak adjuvan ve metastatik 
tedavi protokollerinde yer almıştır. Kapesitabin oksaliplatinden 
ayrı  bir  yan  etki  spekrumuna  sahipken  irinotekan  ile  bazı  yan 
etkileri  örtüşmektedir.  Bu  nedenle  kapesitabin  ve  oksaliplatin 
kombinasyonları  klinik  çalışmalarda  ve  günlük  pratikte 
yaygınlaşmışken  kapesitabin  irinotekan  kombinasyonlarının 
yaygın kullanılabilirliği bir tartışma konusudur. 
Son  on  yıl  içinde  biyolojik  bir  yolu  hedeflenmiş  tedaviler  pek 
çok kanserin doğal gidişatında değişikliğe yol açmıştır. Temel bir 
biyolojik yol üzerinde etki eden bu ilaçlara karşı bazı moleküler 
prediktif  faktörler  tanımlanabilmiştir.  Vasküler  endotel 
büyüme  faktörüne  (VEGF)  karşı  geliştirilen  bir  monoklonal 
antikor  olan  Bevacizumab    bugün  ilk  ve  ikinci  basamakta 
etkinliği  gösterilmiş  bir  hedeflenmiş  ilaçtır.  Bevacizumabın 
irinotekan ya da oksaliplatin ile fluorourasil ya da kapesitabinli 
üçlü  kombinasyonları  ilk  seçim  tedavide  yaygın  olarak  kabul 
görmektedir.  Kırılgan  ve  yoğun  tedavi  alamayacak  hastalarda 
bevacizumab  fluorourasil  ya  da  kapesitabinle  oluşan  ikili 
kombinasyonda  etkin  seçenekler  arasındandır.  Bevacizumab 
farklı yan etki profili ile de dikkati çekmektedir. Yara iyileşmesinde 
ki  sorunlar  nedeniyle  bevacizumabın  cerrahi  tedavi  alacak 
hastalarda tedaviye başlanması ve kesilme için gereken zaman 
dikkat çekmelidir. Ayrıca bevacizumabın hipertansiyon, kanama, 
proteinüri, perferasyon gibi az görülse bile klinik önemi çok olan 
yan etkileri mevcuttur. Arterial ve venöz tromboembolik olayların 
bevacizumab  ile  ilgisi  dikkat  çekicidir  ve  tedavi  planlamasında 
göz önüne alınması gereken bir durumdur.
Epidermal büyüme faktörü reseptörüne (EGFR) karşı geliştirilen 
iki adet monoklonal antikor bugün kolorektal kanser tedavisinde 
kullanıma girmiştir. Setuksimab ve panitumab klinik kullanımda 
bir  moleküler  prediktif  markıra  sahiptir.  K-Ras  molekülünde 
gelişen  mutasyonlar  tedavide  başarısızlık  ile  beraberdir.  Bu 
nedenle  bu  ilaçlar  sadece  K-Ras  molekülün  doğal  (Wild  tip) 
olduğu hastalarda tercih edilmelidir. Daha önceki çalışmalarda 
setuksimab nonselektif olarak K-Ras mutant ya da doğal olan 
hastalarda  kullanılmış  ve  genel  olarak  sonuçlar  başarılı  da 
olsa  sonradan  elde  edilen  veriler  K-Ras  mutant  hastalarda 
ilaç negatif etki edebileceği için bu hastalarda kullanımından 
kaçınılmalıdır. Bevacizumabın aksine setuksimab ve panitumab 
daha iyi bir yan etki profiline sahiptir. Cilt döküntüleri tedavi 
etkinliğini de gösterebilen bir yan etkidir. 

22
Kolorektal  kanser  uzun  yaşama  süresi  birden  çok  tedavi 
seçeneğinin  varlığı  ile  tedavi  başlarken  birden  çok  faktör 
önemli olmalıdır. Hastalığın tedavi planı ve arada yapılabilecek 
kemoterapi  dışı  tedaviler  ilaç  seçiminde  önemli  rol 
oynamaktadır. Kombinasyon ya da tek ilaç tedavide ilaçların tek 
ilaç etkinliği, yan etki profili ve hedef ilaçlarla kombinasyonu 
önemli köşe taşlarıdır. Hedef tedavide setuksimab ve panitumab 
kullanımında K-Ras onkogeninin mutasyon analizi temel karar 
verici  aşamadır.  Daha  ilk  tanı  anından  itibaren  bu  çalışmalar 
yapılmalıdır.  Kolorektal  kanserde  etkin  tedavilerin  ardışık  ve 
ilaçların hepsinin kullanılabildiği durumlarda sağkalım avantajı 
sağlandığı bilindiğine göre, eldeki ilaçların iyi bir planlama ile 
mümkün  olduğunca  kullanılmaya  çalışılması  gerekmektedir. 
Son olarak ilaçların ulaşılabilirliğini engelleyen ticari olarak var 
olması,  geri  ödeme  ile  yaygın  olarak  kullanıma  sunulabilme 
gibi özelliklerde ilaçların tercihinde ya da sıralamasında etkili 
olabilen faktörlerdir.  
Klinik  çalışmaların  hasta  kabul  koşulları,  moleküler  özellikler, 
ilaçların  kanıtlandığı  kullanım  basmakları  ve  kombinasyonları 
günlük  hasta  seçiminde  daima  göz  önünde  bulundurulması 
gereken  faktörlerdir.  Yan  etki  yönetimi  hastaların  tedavisini 
belirleyen temel faktörlerden biri olarak dikkat çekmelidir.