1 academia de știinţe a moldovei secţia de știinţe medicale buletinul academiei de ştiinţe a moldovei



Yüklə 5,01 Kb.
Pdf görüntüsü
səhifə21/39
tarix05.05.2017
ölçüsü5,01 Kb.
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   39

Summary
We have studied 116 patients with liver cirrhosis in different stages of the disease. There were 61 men 
and 55 women with mean age 50,3±0,7. These patients were divided in 3 groups depending on the Child-Pugh 
classifi cation and 3 groups depending on the treatment. We have compared the numerical disturbances and 
function of thrombocytes and plasmatic factors in these groups. There were registered signifi cant differences 
of haemostatic parameters between groups depending on the stage of disease and some differences depending 
on the treatment.
ETAPA PRESPITAL ÎN TERAPIA TROMBOLITICĂ A AVC 
STUDIU DE UN AN ÎN CNŞPMU
Viorel Grigor, asist. univ., Mihail Ganea, dr. în medicină, Stanislav Groppa, dr.h. în 
medicină, prof. univ., membru corespondent, USMF „Nicolae Testemiţanu”
Accidentul vascular cerebral reprezintă o serioasă problemă de sănătate pentru societatea con-
temporană.  AVC-ul este cauza principală a disabilitării severe pe timp îndelungat: cel puţin 30% din 
supravieţuitorii AVC sunt incomplet restabiliţi şi alte 20% necesită asistenţă în activitatea cotidiană, 
astfel fi ind necesare cheltuieli economice enorme [1, 2, 8].

142
O direcţie de perspectivă a tratamentului AVC acut tip ischemic este terapia trombolitică prin 
utilizarea rt-PA. Trialurile cu folosirea rt-PA au demonstrat un efect pozitiv în evoluţia statutului ne-
urologic după 3 luni, la pacienţii care au fost trataţi cu rt-PA în primele 3 ore de la debutul AVC, în 
comparaţie cu placebo [3, 5, 7]. În Republica Moldova, în cadrul Centrului Naţional Ştiinţifi co-Prac-
tic Medicină de Urgenţă, a fost implementat tratamentul specifi c cu rt-PA al AVC ischemic,  scopul 
urmărit fi ind recanalizarea vasului occluzat, care poate fi  administrat cu siguranţă şi cu efect maxim 
în primele trei ore de la debut [5, 6].
Timpul de la debutul accidentului vascular cerebral până la spitalizare este un factor primordial 
pentru instituirea unui tratament specifi c [5, 8]. Conform conceptului modern privind atitudinea faţă 
de AVC, este foarte important a stabili cât mai precoce  diagnosticul pozitiv şi de instituit tratamen-
tul. Cele mai bune rezultate în tratamentul accidentelor vasculare cerebrale pot fi  ob ţinute în cazul 
internării cât mai precoce a pacientului. Tratamentul specifi c necesită a fi  administrat în primele trei 
ore de la debut pentru un efect terapeutic maxim, prevenirea complicaţiilor precoce şi îmbunătăţirea 
pronosticului [2, 4].
Deşi tratamentul fi brinolitic intravenos utilizând rt-PA a fost demonstrat ca având efi cienţă majoră  
în AVC ischemic în primele 3 ore de la debut, puţini pacienţi benefi ciază de această terapie [1, 8].
Timpul de la debutul maladiei este unul din factorii limitativi importanţi, de aceea este necesară 
analiza intervalelor de timp de la debut până la prezentarea la spital şi a intervalului de timp de la 
prezentarea la spital până la administrarea medicaţiei, pentru aplicarea măsurilor ce se impun pentru 
scurtarea lor.
Scopul studiului. Determinarea timpului de la debutul accidentului vascular cerebral până la 
sosirea bolnavului în Departamentul de Urgenţă al Centrului Naţional Ştiinţifi co-Practic de Medicină 
Urgentă, având  în vedere importanţa decisivă a timpului scurs de la debutul maladiei în aplicarea 
tratamentului specifi c.
Materiale şi metode. Au fost analizate 602 cazuri ale pacienţilor cu AVC internaţi pe parcursul 
unui an în secţia specializată de boli cerebrovasculare, apreciindu-se genul, vârsta, tipul de accident 
vascular cerebral, timpul debutului maladiei, intervalul de timp de la debut până la sosirea în Depar-
tamentul de Urgenţă, letalitatea în funcţie de timpul de la debut şi severitatea maladiei. Pacienţii au 
fost investigaţi prin tomografi e computerizată pentru aprecierea tipului de AVC, doppler transcranian 
şi extracranian pentru a confi rma dereglările de fl ux cerebral.
Rezultate. Analiza datelor demonstrează o pondere esenţială pentru pacienţii cu AVC ischemic. 
Astfel, din 602 pacienţi spitalizaţi, majoritatea au fost cu AVC ischemice - 473 de bolnavi (78,6 %), 
din ei 57 (9,5%) au reprezentat pacienţii cu atacuri ischemice tranzitorii. La 129(21,4 %) de pacienţi 
s-a apreciat accidente vasculare cerebrale hemoragice, din care 12 (2%) pacienţi cu hemoragie sub-
arahnoidiană spontană (tab.1).
Tabelul 1
Repartizarea pacienţilor după sex şi tipul AVC
AIT
AVC
ischemic
AVC 
ischemic 
total
HSA
AVC 
hemoragic
AVC 
hemoragic 
total
AVC total
Femei
30
205
235
5
59
64
299
5%
34,1%
39,1%
0,8%
9,8%
10,6%
49,7%
Bărbaţi
27
211
238
7
58
65
303
4,5%
35%
44,5%
1,2%
9,6%
10,8%
50,3%
În total
57
416
473
12
117
129
602
9,5%
69,1%
78,6%
2%
19,%
21,5%
100%
Repartizarea după gen a fost, practic, egală (F:B=1:1,02). Vârsta medie a pacienţilor a constituit 
65,1 ani (95% i.î., 64,2 – 66 de ani). Timpul de la debut pâna la spitalizare, apreciat ca media aritme-
tică, a fost de 20,99 ore ( 95% i.î., 17,9 – 24 ore), mediana 6 ore. În primele 3 ore s-au adresat 29,6 % 
din pacienţi, dar numai 15,1 % în primele 2 ore (tab.2).

143
Tabelul 2
Repartizarea totalităţii pacienţilor cu AVC 
după sex şi timpul de la debut pâna la internare (%)
Ore
0-1
1-2
2-3
3-4,5
4,5-6
6-12
12-24
24-72
>72 ore
Femei
1,2
5,6
8,0
7,8
2,0
6,1
7,3
6,0
5,3
Bărbaţi
1,2
7,1
6,5
7,8
2,7
7,5
7,5
5,5
5,0
În total
2,3
12,8
14,5
15,6
4,7
13,6
14,8
11,5
10,3
Pacienţii cu AVC ischemic au reprezentat cea mai mare cotă – 69,1 %. Timpul mediu de la debut 
până la spitalizare a fost de  23,2 ore (95% i.î., 19,2 – 27,2), mediana - 6 ore. Vârsta medie a pacien-
ţilor cu AVC ischemic, internaţi în primele 3 ore a fost de 66,9 ani (95% i.î., 66 – 68,8). Repartizarea 
pacienţilor după timpul de la debut până la spitalizare, în raport cu vârsta (tab. 3), demonstrează o 
prevalenţă mai mare (36,1%) în intervalul de vârstă de 70 – 79 de ani, 10,2 % fi ind internaţi în primele 
3 ore.
Tabelul 3
Repartizarea pacienţilor cu AVC ischemic în funcţie de
timpul de la debut şi vârstă, (%)
< 40 ani
40-49 ani
50-59 ani
60-69 ani
70-79 ani
>80 ani
În total
0-2 ore
0,0
1,0
3,4
3,9
5,1
1,0
14,4
2-3 ore
0,0
0,7
2,9
4,4
5,1
1,7
14,9
3-6 ore
0,5
2,0
2,9
4,4
6,6
1,5
17,8
6-12 ore
0,2
1,0
2,9
3,2
6,1
1,0
14,4
12-24 ore
0,5
1,0
2,4
6,3
3,9
1,0
15,1
24-48 ore
0,0
0,0
2,0
1,5
2,7
0,7
6,8
48-72 ore
0,0
0,2
1,0
1,0
1,5
0,7
4,4
> 72 ore
0,0
0,5
2,4
2,7
5,1
1,5
12,2
În total
1,2
6,3
20,0
27,3
36,1
9,0
100,0
Dintre pacienţii cu AVC ischemic supratentorial, internaţi în primele 3 ore, 56,8 % au avut defi -
cit neurologic sever. S-a apreciat că 80,5 % din pacienţii cu AVC ischemic supratentorial au avut un 
scor sub 22 de puncte pe scara NIHS (National Institute of Health Stroke Scale), care teoretic ar putea 
benefi cia de un tratament specifi c cu preparate trombolitice, dar numai 32,6 % dintre aceştia au ajuns 
în spital în primele 3 ore (în primele 2 ore – 19,7 % ).
Letalitatea totală a fost de 19,4%, fi ind mult mai mare în grupul pacienţilor cu AVC hemoragic 
41,1%, faţă de pacienţii cu AVC ischemic – 13,5%.
Pacienţii decedaţi au prezentat o stare clinic mult mai severă, adresându-se în primele ore (me-
diana pentru AVC hemoragic – 2,5 ore vs AVC ischemic 4 ore). O parte din pacienţii decedaţi s-au 
adresat târziu din diverse motive, principalul fi ind faptul că pacienţii care trăiesc singuri sunt depistaţi 
mult prea târziu. Astfel, timpul mediu de spitalizare a constituit pentru pacienţii cu AVC hemoragic 
53±10 ore, iar pentru pacienţii cu AVC ischemic 64±19,7 ore.
Concluzii
S-a observat că o mare parte din pacienţii cu accidente vasculare cerebrale ischemice acute 
(79,8%), care ar putea să primească un tratament specifi c, se internează mai târziu de 2 ore de la 
debut. În mun. Chişinău, serviciul de asistenţă medicală de urgenţă poate să transporte bolnavul în 
spital în cel mai scurt timp posibil. Deci cauza întârzierii spitalizării este, de obicei, solicitarea tardivă 
a asistenţei medicale. Se observă că pacienţii cu defi cit neurologic sever ajung mai repede în spital. 
Este binevenită la ora actuală educarea populaţiei pentru conştientizarea importanţei suspectării acci-
dentului vascular cerebral şi solicitarea cât mai timpurie a asistenţei medicale, pentru iniţierea cât mai 
rapidă a unui tratament medicamentos specifi c, dependent de caracterul şi de gradul de manifestare a 
procesului lezional.
Numărul de pacienţi cu AVC ischemic acut ajunşi în primele 2 ore în Departamentul de Urgenţă 

144
a CNŞMU a fost mic, dar nu neglijabil (14,4%), în condiţiile acceptului familiei, accesului imediat la 
CT şi al echipei pregătite putându-se trece la tromboliza sistemică intravenoasă. 
Măsurile educative de recunoaştere a semnelor precoce de AVC şi solicitarea imediată a Asis-
tenţei medicale de urgenţă par a fi  calea cea mai bună pentru a majora numărul pacienţilor care ajung 
la spital în fereastra terapeutică.
Bibliografi e selectivă
Fogelholm R., Murros K., Rissanen A., Ilmavirta M., 
1. 
Factors delaying hospital admission after acute 
stroke. Stroke. 1996;27:398–400. 
Hacke W., Donnan G., Fieschi C., Gent M., Rowley H., Kase C., Pessin M., Ahuja A., Callahan 
2. 
F., Clark W.M., Silver F., Rivera F., Association of outcome with early stroke treatment: pooled analysis of 
ATLANTIS, ECASS, and NINDS rt-PA stroke trials. Lancet, 2004;363:768 –774.
Jones S., Kharlamov A., Yanovski B., 
3. 
Stroke Onset Time Using Sodium MRI in Rat Focal Cerebral 
Ischemia. Stroke, 2006;37:883-888.
Morgenstern L., Staub L., Chan W., Wein T., Bartholomew L., King M., Felberg R., Burgin W., Groff 
4. 
J., Hickenbottom S., Saldin K., Demchuk A., Kalra A., Dhingra A., Grotta J., Improving delivery of acute stro-
ke therapy: The TLL Temple Foundation Stroke Project. Stroke, 2002;33: 160–166.
NINDS rt-PA Study Group Investigators. Tissue plasminogen activator for acute ischemic stroke.
5. 
 N 
Engl J Med, 1995;333:1581–1587.
Ringleb P., Schellinger P., Schranz C., Hacke W., 
6. 
Thrombolytic therapy within 3 to 6 hours after onset 
of ischemic stroke: useful or harmful? Stroke, 2002;33:1437–1441.
Schellinger P., Fiebach J., Hacke W., 
7. 
Imaging-based decision making in thrombolytic therapy for is-
chemic stroke: present status. Stroke, 2003;34: 575–583.
Wester P., Radberg J., Lundgren B., Peltonen M., 
8. 
Factors associated with delayed admission to hospi-
tal and in-hospital delays in acute stroke and TIA: a prospective, multicenter study. Stroke, 1999;30:40–48.
Rezumat
  Timpul de la debutul AVC este cea mai importantă condiţie pentru aplicarea tratamentului trombolitic. 
Pentru obţinerea efectului maxim de la tratamentul trombolitic este necesară iniţierea tratamentului în primele 
trei ore de la debut. În acest articol apreciem timpul de la debut până la internarea în Departamentul de  Medi-
cină Urgentă a Centrului Naţional Ştiinţifi co-Practic de Medicină Urgentă.
Summary
 The time of Stroke onset is one of the most important conditions for application of thrombolytic therapy. 
For obtaining the maximal effect from thrombolysis it is necessary to start therapy in fi rst three hours from onset 
time. In this article we appreciated the time passed from stroke onset to admission in Emergency Department 
of National Scientifi c-Practical Center of Medical Emergencies.
PANCREATITA CRONICĂ. ACTUALITATE, ETIOLOGIE ŞI PATOGENIE (I)
Ion Ţîbîrnă, dr. h. în medicină, prof. univ., Rodica Bugai, asist. univ.,
USMF „Nicolae Testemiţanu”
Actualitatea
Pancreatita cronică este o infl amaţie a pancreasului, care induce leziuni de fi broză focală sau 
difuză, chisturi pancreatice şi calcifi cări parenhimatoase cu dezvoltarea ulterioară a insufi cienţei pro-
gresive a funcţiei endocrine şi exocrine a pancreasului.
Pancreatita cronică (PC) ocupă un loc deosebit în rândul maladiilor gastrointestinale  datorită 
multitudinii de factori etiologici, patogenezei complicate, difi cultăţilor în diagnostic şi tratament. În 
pofi da succeselor importante obţinute în diagnosticul şi tratamentul PC, această patologie continuă să 
fi e considerată de unii savanţi drept una dintre cele mai  misterioase probleme ale gastroenterologiei 
şi constituie un compartiment „difi cil” pentru medici practicieni [6,33].  PC deţine un indice înalt 
în structura morbidităţii generale - de la 0,2 până la 0,68%, iar în structura morbidităţii sistemului 

145
digestiv – de la 5,1 până la 9% [37]. Incidenţa PC, indiferent de cauză, variază între 3,5-10 persoane 
la 100 000 locuitori / an în Europa şi SUA  [15]. În Japonia au fost depistate 12 cazuri la 100 000 
locuitori /an printre femei şi 45 de cazuri la 100 000 bărbaţi / an) [11]. În ultimii 10 ani a crescut 
de 4 ori incidenţa PC în rândul adolescenţilor şi persoanelor tinere [33]. Prevalenţa este  între 0,4 si 
27,4/100 000 locuitori în Europa, ajungând până la 126/100 000 locuitori în India. În ultimii 30 de ani 
în lume numărul bolnavilor de pancreatită s-a dublat,  invalidizarea primară ajungând la 15% [33,37]. 
Letalitatea de PC este destul de înaltă: în decursul primilor 10 ani de la stabilirea diagnosticului ea 
constituie 20%, iar în decursul a 20-25 de ani – până la 50% [37]. Vârsta medie la care se stabileşte 
diagnosticul de PC este de 35-55 de ani.
Această maladie afectează calitatea vieţii  şi randamentul socioeconomic al persoanelor pre-
ponderent tinere, apte de muncă. Răspândirea PC este difi cil de determinat, deoarece în unele cazuri 
(preponderent în fazele incipiente) ea se caracterizează prin evoluţie latentă sau puţin simptomatică, 
iar în formele secundare este voalată de simptomele maladiei primare pe fondul căreia se dezvoltă 
(litiaza biliară, sindromul postcolecistectomic, maladia ulceroasă ş.a.) [6,37].
Clasifi carea  TIGAR-O (2001): factorii de risc asociaţi cu pancreatita cronică
Clasifi carea
Factorii de risc
Toxico-metabolică
- Alcoolul
- Hipercalciemia (hiperparatireoidism)
- Hiperlipidemia (rar)
- Patologii renale cronice
- Medicamente
- Tabagismul
Idiopatică
- Instalată precoce şi tardiv
-  Tropicală
Genetică
- Autosom – dominantă (mutaţia genei tripsinogenului cationic codon 
29 ,122)
- Autosom– recisivă (mutaţiile genelor CFTR, SPINK
1,
 tripsinogenului 
cationic codon 16,22,23, defi cit α1-antitripsină)
Autoimună
-  PC autoimună izolată
- PC autoimună asociată cu sindromul Sjőgren, ciroza biliară primară 
ş.a.
Pancreatite acute severe recidivante  - Pancreatite acute necrotizante severe
- Pancreatite acute recidivante
- Ischemie  
- Iradiere
Obstructivă
- „Pancreas divisum”
- Adenocarcinoma ductală
- Dischinezia sfi ncterului Oddi
-Stenoza cicatricială
Adapted from: Gastroenterology, Vol.120, Etemad B, Whitcomb D.C. Chronic pancreatitis: diagnostic, 
classifi cation and new genetic developments, pp.682-707.
Etiopatogenie
Alcoolul este cea mai frecventă cauză etiologica în dezvoltarea PC în ţările dezvoltate, unde PC 
indusă de alcool constituie de la 70 până la 90%. [17,26]. Este necesar în medie de 5 ani de consum de 
alcool, câte 150g/zi, pentru a dezvolta simptomatologia unei PC [21]. Mecanismul patogenetic poate 
fi  relevat prin acţiunea directă a alcoolului sau a metaboliţilor săi asupra celulelor acinare, în urma 
căreia se dezvoltă degenerarea lipidică, necroza celulară şi eventual fi broza difuză.; inducerea modi-
fi cărilor în secreţia pancreatică cu formarea de dopuri proteice în ductul pancreatic sau pusee repetate 
de pancreatită acută, care ulterior produc leziuni cronice ireversibile în pancreas [21].
Etanolul provoacă perturbări în procesele reglatorii pancreatice  fără a cauza pancreatite: etilis-

146
mul cronic dereglează mecanismele de control neurohumoral al pancreasului, cauzează dereglări în 
sistemul imun, modifi că activitatea factorului de transcripţie infl amatorie NF-KB [15]. De remarcat 
faptul că numai 5-15% dintre persoanele care utilizează alcool în cantităţi mari şi timp îndelungat 
dezvoltă pancreatite cronice [15]. Probabil că în dezvoltarea PC de etiologie etilică au importanţă şi 
alţi cofactori etiologici exogeni şi endogeni.
Dintre factorii importanţi endogeni, care provoacă declanşarea PC, fac parte: patologia biliară, 
colecistita cronică, sindromul postcolecistectomic, preponderent la femei [7, 27 ,23 ,29 ,37]. Există 
o corelaţie între litiază şi dezvoltarea PC [21, 33]. Microliţii (d=1-4m) pot trauma sfi ncterul Oddi cu 
dezvoltarea ulterioară a papilostenozei şi a hipertensiunii în sistemul căilor biliare extrahepatice, a 
refl uxului biliaro-pancreatic cu bilă infectată, cu activarea intraorganică a trispinogenului şi autoliza 
ţesutului pancreatic. În hipotonia sfi ncterului Oddi se dezvoltă refl uxul duodeno-pancreatic cu pă-
trunderea în ducturile pancreasului a sucului duodenal, ce conţine enterokinaza, care activează trip-
sinogenul şi alţi fermenţi proteolitici nemijlocit în ţesutul pancreatic cu autoliza structurilor tisulare 
[37].
Investigaţiile recente au demonstrat că tabagismul (stagiul  > 25 ani)  este un factor sever de 
risc în dezvoltarea PC preponderent la persoanele care folosesc alcool [3,12,26]. Tutunul poate afecta 
secreţia de bicarbonaţi în sucul gastric [21], contribuie la scăderea secreţiei gastrice, induce stre-
sul oxidativ [3,21] şi creşte rata calcifi cărilor pancreatice şi a dezvoltării diabetului zaharat [12,21].  
D.Rothenbacher şi coaut. [37] au demonstrat că tabagismul este un factor etiologic independent în 
dezvoltarea insufi cienţei exocrine a pancreasului, ce induce dezvoltartea PC. Dar interacţiunea  şi 
interdependenţa dintre tabagism şi alcool, ca factori de risc ai PC, nu sunt deocomdată complet elu-
cidate [21].
Printre factorii etiologici exogeni este necesar de menţionat unele preparate medicamentoase, 
care se caracterizează prin „tropism” către pancreas: azatioprina (în doză de 100-150 mg/zi în decurs 
de 2-4 săptămâni), furosemida (40-100 mg/zi, 3-5 săpt.), 6-mercaptopurina (75-125 mg/zi, 2-3 săpt.), 
metildofa (500-750 mg/zi, 5-7 zile), estrogenii sintetici (>3 luni), sulfasalazina (2-4 g/zi, 1-2 săpt), 
prednizolona (10-200 mg/zi, 3-7 ani); imunodepresanţii, unele antibiotice (tetraciclina,eritromicina, 
ampicilina), izoniazida, antiinfl amatoarele nesteroidiene [34, 35, 37].
În hiperparatiroidism (ca rezultat al hiperplaziei, adenomului sau cancerului glandelor parati-
roide), ce evoluează cu hipercalciemie, se dezvoltă PC calcifi cantă cu formarea de calculi în ţesutul 
pancreasului şi în ducturile ei (pancreolitiază) în 3,5-5% cazuri [35].
Hiperdislipidemia primară cu dereglarea homeostazei lipidice (tip I,II B, IV şi V după 
D.Fredrickson) dezvoltă PC. Are loc infi ltrarea lipidică a celulelor acinare ale pancreasului, micro-
embolia lipidică a vaselor mici; tromboze vasculare drept rezultat al acumulării în exces a  acizilor 
graşi în pereţii vaselor, care se formează din contul creşterii concentraţiei de fosfolipază A
2
 în sucul 
pancreatic [37].
Procesele patologice duodenale (ulcerul duodenal, localizat preponderent postbulbar, diverticu-
lul parapapilar al duodenului, stenozarea duodenului cu dezvoltarea hipertensiunii în lumenul duode-
nal ce îngreuează fl uxul sucului biliar şi duodenal) duc la dezvoltarea PC [ 28, 30,  37].
Hepatitle virale B şi C, mononucleoza infecţioasă, infectarea cu citomegalovirus, parotita epi-
demică dezvoltă PC în 15-20%. Deseori PC apare drept complicaţie a unor invazii cu helminţi sau 
opistorhoză [37]. La persoanele în vârstă (peste 70 de ani), la care sunt afectate aorta abdominală şi 
ramurile ei, se poate declanşa PC forma ischemică [36].
Modifi cările genetice în pancreatita cronică
În ultimii ani au fost elaborate numeroase studii în care a fost  elucidat rolul modifi cărilor gene-
tice în dezvoltarea pancreatitelor cronice. M.V. Comfort şi A.Steinberg în 1952 primii au demonstrat 
că PC poate avea o etiologie genetică [9,15]. Ulterior a fost demonstrat faptul că pancreatita ereditară 
(PE) se întâlneşte cu aceeaşi frecvenţă la ambele sexe  şi nu are preponderenţă rasială [31]. Datorită 
perfecţionării metodelor de diagnostic, frecvenţa PE a crescut în ultimii 30 de ani mai mult de 4 ori; 
conform ultimelor date ea constituie aproximativ 5-10% [25]. În 1996 Whitcomb D.C şi coaut. au 
identifi cat mutaţia R 122 H în gena tripsinogenului cationic (PRSS
1
) [25]. Alte câteva mutaţii au fost 
descrise consecutiv (A15V, D22G, K23R, N29Ι,) [16]. Până în prezent mutaţiile R122 H şi N29Ι ale 

147
genei PRSS
1
 au fost apreciate ca fi ind cele mai frecvente mutaţii asociate cu PC în Franţa, Germania,  
Marea Britanie, Japonia şi SUA [13, 25, 31].
Astfel, în 1996 a apărut noţiunea de pancreatită ereditară, care defi nea patologia  pancreasului, 
autosom-dominantă cu penetrare incompletă (80%), substratul morfologic al căreia este infl amaţia 
pancreasului; clinic se caracterizează prin episoade recidivante de pancreatită acută sub formă de 
dureri abdominale şi de sindrom dispeptic cu frecvenţă permanentă crescută a recidivelor, creşterea 
gradului de insufi cienţă funcţională, anamneză familială agravată şi risc înalt de dezvoltare a cance-
rului pancreatic. La momentul actual sunt cunoscute următoarele mutaţii genetice, ce ţin de PE: 
I. Mutaţia  genei ce codifi că tripsinogenul cationic (PRSS
1
), în braţul lung al cromosomului 7 
(7q35) - reprezintă tranziţia adeninei cu guanina (CGC → CAC); drept rezultat are loc  substituirea 
argininei cu histidina în poziţia 122 (R122H) în succesiunea aminoacidică a enzimei. Această mutaţie 
este cauza dezvoltării rezistenţei tripsinogenului la hidroliză, autoactivării necontrolate în cascadă 
a tripsinogenului cu activarea ulterioară de către ultimul a altor proenzime şi autoliza ţesutului pan-
creatic. Ulterior a fost depistată o altă mutaţie a genei PRSS
1
 ce codifi că tripsinogenul cationic în 
codonul N29I, mecanismul de acţiune al căreia nu este complet studiat, dar care, probabil, contribuie 
la autoactivarea tripsinogenului. Mutaţiile R122 H şi N29I sunt autosom-dominante. PC asociată cu 
mutaţiile respective se manifestă mai precoce în copilărie şi mai des necesită tratament chirurgical
[2, 6, 10, 13, 15, 21, 24,  25, 31, 32, 37].
II. Mutaţia inhibitorului pancreatic de tripsină (PSTI) sau a inhibitorului proteazei serinice tip 
Kazal 1 (SPINK1) -  reprezintă tranziţia asparaginei cu serina drept rezultat al substituiţiei adeninei 
cu guanina în codonul 34 (N34S), care, fi ind însoţit de alte 4 variaţii ale succesiunii intronilor (IVS1-
37T → C, IVS2 + 268A → G, IV S3 – 604G → A şi IV S3 – 66-65 ins TTTT) şi defectul în codonul 
de start M1T,  se întâlnesc în tipul heterozigot al PE [2, 5, 6].
III. Mutaţia  genei proteinei reglatoare transmembranice a fi brozei chistice (CFTR): o îmbinare 
de 2 mutaţii uşoare şi 1 difi cilă (3849+10Kbc→T, CFTR de 2,3 (21 kb), R334W) drept rezultat al 
cărora au loc dereglarea transportării granulelor zimogene prin membrana apicală, creşterea visco-
zităţii şi densităţii sucului pancreatic cu depunerea de proteine pe pereţii ducturilor de calibru mic şi 
obturarea lor, cu dezvoltarea destrucţiei şi atrofi ei epiteliului acinar şi ductal şi autoliza pancreasului 
[18, 32].
Ultimele  2 mutaţii (SPINK
1
  şi CFTR) sunt autosom-recisive.
Aspecte fi ziologice ale tripsinogenului
În condiţiile fi ziologice tripsinogenul se autoactivează în tripsină. Tripsinogenul care se sinte-
tizează poate fi  autoactivat  de către tripsină şi acest proces este neînsemnat în ţesutul pancreasului, 
asigurând formarea de tripsină în sucul pancreatic, care iniţiază procesele de digestie în duoden. În 
normă toate proenzimele se activează de către tripsină numai în duoden, după ce aici, sub infl uenţa 
endopeptidazei – enterochinaza intestinală, are loc activarea unei cantităţi sufi ciente de tripsinogen. 
Există o mulţime de factori care frânează activarea precoce a tripsinogenului şi a altor proenzime în 
ţesuturile pancreasului şi autolizarea ei: 1) formarea de enzime pancreatice în forme biochimice in-
active; 2) izolarea în spaţiu a proceselor de formare şi  activare a enzimelor în ADN sub acţiunea en-
terochinazei; 3) localizarea enzimelor în granulele zimogene ale acinociţilor ionilor de calciu, asigu-
rând stabilitatea tripsinei în formă activă; 4) concentraţia mică în citoplasmă a acinociţilor ionilor de 
calciu, ce asigură stabilitatea tripsinei în formă activă; 5) secreţia de inhibitor pancreatic al tripsinei 
(PSTI); 6) capacitatea de autoliză a enzimelor pancreatice; 7) producerea în fi cat a α1-antitripsinei şi 
β
2
-macroglobulinei, care leagă enzimele pancreatice în ser şi lichidul peritonial. [31, 37]. Molecula de 
tripsină este constituită din 2 subunităţi, unite cu un lanţ polipeptidic, în poziţia 117 afl ându-se agri-
nina. Între subunităţi se afl ă centrul activ al enzimei, capabil  a recunoaşte arginina şi lizina şi a liza 
succesibilitatea polipeptidică în locul de inserţie a acestor aminoacizi. De aceea tripsina şi enzimele 
asemănătoare ei (mezotripsina şi enzima Y) pot să  inactiveze tripsinogenul şi tripsina intrapancrea-
tice, lezând în poziţia arginină-117 lanţul polipeptidic al ultimilor şi asigurând inactivarea lor până la 
80%.
Unul din mecanismele de bază, care frânează în normă afectarea pancreasului, este  PSTI. El 
reprezintă un substrat specifi c pentru tripsina, care leagă serina enzimei cu lizina centrului său activ 

Yüklə 5,01 Kb.

Dostları ilə paylaş:
1   ...   17   18   19   20   21   22   23   24   ...   39




Verilənlər bazası müəlliflik hüququ ilə müdafiə olunur ©azkurs.org 2020
rəhbərliyinə müraciət

    Ana səhifə