Akutni demielinizacijski poliradikulonevritis – Guillain-Barrejev sindrom (gbs)

Diferencialna diagnoza

• 
  akutna kompresija hrbtenjače:
  

nastane bolj akutno

bolnik ima sfinkterske motnje in znižan rektalni tonus

jasen nivo senzibilnosti

• 
  transverzalni mielitis
  
• 
  travma, nedavni kirurški poseg na hrbtenici
  
• 
  miastenija gravis
  
• 
  Lymska borelioza
  
• 
  Eaton- Lambertov sindrom
  
• 
  akutna intermitentna porfirija
  
• 
  poliomielitis
  
• 
  sistemski lupus
  
• 
  botulizem, davica, viroza
  
• 
  akutna alkoholna miopatija
  
• 
  zastrupitev s težkimi kovinami- Pb, As
  
• 
  psihogena ohromitev – somatoformna motnja
  

Zdravljenje

Začetni ukrepi

1. 
   skrbno spremljati dihanje, hitro lahko nastopi zastoj
   
2. 
   intubacija je potrebna, ko se pojavi:
   

huda hipoksija-pO2 pod 50

tahipnea- več kot 30/min

bolnik izgleda slabo, utrujeno

resp. acidoza in hiperkarbija- pH pod 7,25, pCO2 nad 50

hitro slabšanje simptomov

merimo VC , pri 15 ml/kg razmislek o intubaciji

3. 
   sukcinilholin je kontraindiciran – možnost smrtonosne hiperkaliemije!
   

uporaba nedepolarizirajočih anestetikov

Nadaljni ukrepi:

4. 
   dihanje: serijsko merjenje vitalne kapacitete
   

slaboten - paraliziran bolnik: SIMV z dihalnim vol. 10- 15 ml/kg, PEEP 5

5. 
   i.v. prečiščeni humani imunoglobulini 0,4 g/kg/dan 5 dni
   
6. 
   če ni uspeha, plazmafereza
   
7. 
   kortikosteroidi so pri akutnem poliradikulitisu kontraindicirani
   
8. 
   EKG monitoriranje- pri bradikardiji atropin, pp začasni vzpodbujevalec srčnega ritma pri sinusnem arestu in kompletnem srčnem bloku
   
9. 
   monitoriranje RR: pri hipertoniji nizke doze beta blokerjev- ne uporabljati blokatorjev Ca kanalov( hipotenzija)
   

hipotenzija: Trendelenburgov položaj, koloidne infuzije

1. 
   preprečujemo zaplete pri nepokretnem ventiliranem bolniku:pnevmonijo, dekubituse, kontrakture, trombembolije
   
2. 
   zdravljenje bolečine
   

• 
  mišic: analgetiki, NSA;
  
• 
  nevropatske bolečine: karbamazepin, amitriptilin, TENS
  

12. 
    nasogastrična sonda pri motnjah požiranja
    
13. 
    preprečujemo obstipacijo in ileus(avtonomna nevropatija) z laksativi
    
14. 
    psihološki suport – bolnik naj večkrat sliši, da je bolezen povsem ozdravljiva, pp antidepresiv
    
15. 
    redna fizikalna terapija za preprečevanje kontraktur , čimprejšnja mobilizacija
    

Indikacije za hospitalizacijo

16. 
    Vsakega bolnika sprejmemo zaradi opazovanja
    
17. 
    če je motena dihalna ali avtonomna funkcija in pri bulbarnih znakih sprejem na oddelek intenzivne terapije!
    

Klasifikacija / šifriranje:

MKB 10: G 61.0

Priporočena literatura:

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000.

Avtor: mag. Mojca Kambič-Budkovič, dr. med.

Kronični poliradikulonevritis (KP)

Sinonim: kronična vnetna demielinizacijska poliradikulonevropatija

Razlike med akutnim poliradikulonevritisom (Guillain-Barrejev sindrom – GBS) in KP:

18. 
    KP ima počasneši začetek- meseci ali leta
    
19. 
    KP se le pri 10% bolnikov razvije po infektu
    
20. 
    dovzetnost za KP je morda genetsko pogojena s HLA
    
21. 
    KP uspešno zdravimo s kortikosteroidi
    

Skupne značilnosti GBS in KP:

22. 
    zelo podobna klinična slika
    
23. 
    podoben patološki substrat (multifokalna demielinizacija)
    
24. 
    enak likvorski izvid
    
25. 
    podobne elektrofiziološke abnormnosti
    
26. 
    pri obeh boleznih je verjetna avtoimunska osnova
    

Način poteka:

- več kot 60% bolnikov : mesece ali leta neopazno ali po korakih

napredujoče pareze

27. 
    ena tretjina bolnikov : po delnem ali popolnem izboljšanju ponovni zagoni bolezni
    

Za diagnozo nujni kriteriji:

28. 
    več kot 2 meseca trajajoče pareze
    
29. 
    simetrične, proksimalne in distalne pareze zgornjih in spodnjih okončin
    
30. 
    hiporefleksija ali arefleksija
    

Zdravljenje:

31. 
    visoke doze kortikosteroidov, ki jih zelo previdno in počasi znižujemo
    

ali

32. 
    i.v. imunoglobulini 0,4 g/kg t.t. 5 dni, nato obnovitvene kure glede na potek
    

ali

33. 
    plazmafereze, običajno več tednov, 2-3-krat tedensko
    

Problemi zdravljenja:

pri zdravljenju s kortikosteroidi zaradi visokih doz in dolgotrajnosti pogosto nevarni stranski učinki

34. 
    kljub ustrezni terapiji so pogostni relapsi in majhno število ozdravitev
    
35. 
    izredno drago zdravljenje z i.v. imunoglobulini oziroma plazmafearezo
    

Opomba: Zaradi maloštevilnosti teh bolnikov je smiselno vse spremljati v okviru Nevrološke klinike KC.

Klasifikacija / šifriranje:

MKB 10: G 61.8

Priporočena literatura:

Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in Clinical Practice. Boston: Butterworth-Heinemann, 2000.

Avtor: mag. Mojca Kambič-Budkovič, dr. med.

AMIOTROFIČNA LATERALNA SKLEROZA

SINONIM

• 
  Bolezen motoričnega nevrona
  

OPIS

• 
  Je napredujoča bolezen starejših odraslih, ki se običajno kaže z mišično oslabelostjo, atrofijami, fascikulacijami, znakom Babinskega in s hiperrefleksijo. Znane so tudi oblike bolezni, pri katerih prevladujejo znaki prizadetosti bodisi zgornjega ali spodnjega motoričnega nevrona
  

• 
  V 80 % bolezen prične med 40. in 70. letom starosti
  
• 
  Prevalenca: 3-6/100 000
  
• 
  Moški pogosteje zbolijo kot ženske (3:2)
  

ZNAKI IN SIMPTOMI

• 
  Najobičajnejša slika amiotrofične lateralne skleroze (ALS) je obojestranska oslabelost z mišičnimi atrofijami
  
• 
  Značilna je prisotnost znakov za prizadetost tako spodnjega motoričnega nevrona (oslabelost in pareze s fascikulacijami) kot zgornjega motoričnega nevrona (znak Babinskega s hiperrefleksijo)
  
• 
  Najprej so lahko prizadete bodisi roke ali noge, kasneje pa bolezen prizadene vse ude
  
• 
  Prisotne so tudi disfagija, dizartrija, prekomerno slinjenje in težave s požiranjem, vendar redko kot prvi simptomi
  
• 
  Prizadetost dihalnih mišic in glasilk je navadno kasna
  
• 
  Mišični krči in hujšanje so običajni
  
• 
  Mišične fascikulacije so pogoste, vendar jih bolnik sam včasih ne zazna
  
• 
  Neprizadete ostanejo zunanje očesne in sfinktrske mišice, spoznavne funkcije in senzorika
  
• 
  Kasneje v teku bolezni se kot komplikacija osnovne bolezni ponavadi pojavi še mišično-skeletna bolečina
  
• 
  Bolnik umre (običajno zaradi respiratorne paralize) 3-5 let po postavitvi diagnoze
  

VZROK NASTANKA

• 
  Vzrok ALS ni znan. Patološko gre za skoraj selektivno izgubo zgornjih in spodnjih motoričnih nevronov.
  

DIAGNOZA
OSNOVNA NAVODILA

• 
  Diagnoza ALS je klinična. Ob sumu na to bolezen je nujna nadaljnja diagnostična obravnava.
  

• 
  Pri bolnikih z že postavljeno diagnozo, ki kažejo napredujoče simptome, možne ogrožajoče zaplete ocenimo z laboratorijskimi in slikovnimi preiskavami
  
• 
  Forsirana vitalna kapaciteta (FVK) je občutljiv indikator oslabelosti dihalnih mišic; FVK pod 50 % pričakovane vrednosti je znak napredovale bolezni; koristna je primerjava s prejšnjimi merjenji.
  
• 
  Rtg slikanje prsnega koša lahko npr. pokaže znake aspiracije, pljučnice ali kakšne pridružene bolezni (npr. kronične srčne odpovedi)
  
• 
  Oksimetrija in plinska analiza krvi pomagata pri diagnozi dihalne stiske; spremembe so običajne v kasnih fazah bolezni
  
• 
  Testi elektrolitov in druge biokemične krvne preiskave lahko odkrijejo vzroke napredujoče oslabelosti, ki jih lahko odpravimo
  
• 
  Ob pogostih padcih, kar je za ALS običajno, bo morda potrebno Rtg slikanje vratne hrbtenice in drugih delov skeleta ali CT glave
  

LABORATORIJSKE PREISKAVE

• 
  Elektromiografija (EMG) lahko pomaga potrditi diagnozo.
  
• 
  Pri sumu na bolezen lahko z določenimi laboratorijskimi in slikovnimi preiskavami izključimo ozdravljive vzroke oslabelosti (glej »Diferencialna diagnoza«)
  

DIFERENCIALNA DIAGNOZA

• 
  Pritisk na vratno hrbtenjačo, kot npr. v primeru tumorja ali spondiloze z osteofiti, se lahko kaže s podobnimi kliničnimi simptomi in znaki. Začetek pa je ponavadi akutnejši, pridružena pa je še bolečina in motnje senzorike. Za diagnozo si pomagamo z MR hrbtenice ali mielografijo s CT
  
• 
  Tirotoksikoza je lahko podobna ALS in običajno nastopa z značilnimi sistemskimi simptomi. Najboljši presejalni test je določitev aktivnosti TSH
  
• 
  Na zastrupitev s težkimi kovinami (svinec, živo srebro, arzen) lahko pomislimo ob ustrezni anamnezi in jo potrdimo s preiskavo krvi
  
• 
  Nekatere znake in simptome ALS povzročata tudi sifilis in Lymska bolezen; v tem primeru naredimo serološke teste
  
• 
  Limfom ima lahko spremljajoč sindrom spodnjega motoričnega nevrona, ki spominja na ALS. Za izključitev tega stanja je potrebna biopsija kostnega mozga
  

ZDRAVLJENJE

• 
  Specifičnega zdravila proti ALS ni
  
• 
  Zdravimo simptome in zaplete bolezni
  

• 
  Respiratorna insuficienca ali odpoved se zdravi na običajen način v skladu z upoštevanjem bolnikovih želja glede intubacije in mehanične ventilacije
  
• 
  Prenehanje z umetnim dihanjem je zelo težko. Povprečno preživetje po uvedbi le-tega je 19 mesecev (od 1 do 61 mesecev)
  
• 
  Bolnike v terminalni fazi bolezni (huda dihalna stiska) je primerno sedirati in jim lajšati bolečino
  

• 
  Pri bolečinah v sklepih lahko pomagajo nesteroidna protivnetna zdravila
  
• 
  Nespečnost lahko preženeta difenhidramin ali amitriptilin
  
• 
  Aspiracijo in slinjenje lahko zdravimo z amitriptilinom (suši izločke)
  
• 
  Mišične krče lahko zdravimo z baklofenom
  
• 
  Zaprtje je posledica imobilnosti in načina prehrane in ga odpravimo z laksativi, mehčalci stolice in spremembo prehrane
  

ZDRAVILA

Riluzol malenkostno podaljša pričakovano življenjsko dobo, ne izboljša pa funkcij. Priloga!
Zdravilo v Sloveniji ni registrirano. Nevrološka klinika je dala pobudo za razširitev programa, da bi lahko zdravilo nabavili za potrebe zdravljenja slovenskih bolnikov. Dokler postopek ni zaključen bolnikom ne plačujemo zdravila iz sredstev KC; predvidoma tudi ne morejo pričakovati povrnitve stroškov s strani ZZZS.
ALTERNATIVNA ZDRAVILA Preliminarni rezultati kliničnih preskusov učinkovitosti zdravljenja z antioksidanti (vitamini E, C, karoten beta, koencimom Q10), živčnim rastnim faktorjem, gabapentinom, miotrofinom in tirotropin (sproščajočim hormonom) niso spodbudni.
SIMPTOMATSKA ZDRAVILA

• 
  Amitriptilin: 25-50 mg (per os, en odmerek vsako uro)
  
• 
  Baklofen: 10-25 mg (per os, trikrat dnevno)
  
• 
  Difenhidramin: 25-50 mg (per os, en odmerek vsako uro)
  

PRED NUJNO HOSPITALIZACIJO
DILEME

• 
  Večina bolnikov in njihovih družin se bo morala vnaprej odločiti glede morebitne respiratorne podpore ob hudi oslabitvi dihalnih mišic. Pravilni trenutek za takšno odločitev naj izbere lečeči zdravnik (nevrolog). Dokler te odločitve ni se je intubaciji potrebno izogniti, razen v posebnih primerih.
  
• 
  Bolnikom lahko pomagamo z neinvazivnimi sredstvi kot npr. s kisikom, pravilnim nameščanjem, aspiriranjem, uporabo maske za ventilacijo z nadtlakom.
  

OBRAVNAVA
Diagnozo postavi nevrolog pri ambulanti ali bolnišnični obravnavi.
KONTROLNI PREGLEDI

• 
  Pri nevrologu ali družinskem zdravniku, ki je v kontaktu z nevrologom.
  
• 
  Spočetka vsake tri mesece, kasneje pogosteje glede na potrebo po simptomatskem zdravljenju
  
• 
  Pri bolnikih s sumom na ALS ne smemo spregledati simptomatske cervikalne mijelopatije.
  

MOŽNI ZAPLETI

• 
  Aspiracijska pljučnica
  
• 
  Preležanine
  
• 
  Pljučna embolija
  

PRIČAKOVANI POTEK / PROGNOZA

• 
  ALS se običajno konča s smrtjo v petih letih
  
• 
  Boljšo prognozo imajo bolniki, pri katerih je bolj izražena progresivna mišična atrofija
  
• 
  Izjemna so poročila o spontani ustavitvi bolezni
  

SPREJEM IN ODPUŠČANJE IZ BOLNIŠNICE
MERILA ZA SPREJEM

• 
  Potreba po asistirani ventilaciji
  
• 
  Dehidracija, podhranjenost
  
• 
  Nezmožnost domače nege zaradi napredovale bolezni
  
• 
  Zapleti (kot npr. infekt)
  

MERILA ZA ODPUST

• 
  Pri sumu na ALS: če splošno stanje dopušča in po izključitvi drugih resnih stanj, zaradi katerih bi moral biti hospitaliziran, bolnika napotimo v ambulantno oskrbo
  
• 
  Pri zapletih /že diagnosticirane/ ALS: bolnika odpustimo, če je na voljo oskrba drugje in ambulantno zdravljenje
  

RAZNO
DEJAVNIKI, POVEZANI S STAROSTJO

Pediatrični: infantilna in juvenilna spinalna mišična atrofija se klinično in patološko razlikuje od amiotrofične lateralne skleroze

Geriatrični: simptome ALS lahko zmotno pripisujemo starosti
NOSEČNOST

Bolnice z ALS, že zato, ker je bolezen pogostejša v starosti, redko zanosijo. Nosečnost bolnic s tako slabo prognozo v splošnem ni dobra izbira, če pa do tega že pride, so edine predvidljive težave med nosečnostjo in porodom v zvezi z oslabelostjo.

DRUGE OPOMBE

Ena od oblik bolezni motoričnega nevrona se kaže kot prizadetost ene strani telesa (benigna asimetrična oblika)

Klasifikacija / šifriranje:

MKB10: G 12.2

PRIPOROČENO SLOVSTVO

Appel SH, Appel LV. Treatment of amyotrophic lateral sclerosis. In: Calne D ed. Neurodegenerative diseases, 1^st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994: 523-42

Brooks BR. Natural history of ALS: Symptoms, strength, pulmonary function, and disability. Neurology 1996; 47 (Suppl 2): S71-S81

Caroscio JT. Amyotrophic lateral sclerosis: A guide to patient care. New York: Thieme Medical Publishers, 1986

Festoff BW. Amyotrophic lateral sclerosis: Current and future treatment strategies. Drugs 1996; 51(1): 28-44

Rowland LP. Natural history and clinical features of amyotrophic lateral sclerosis and related motor neuron diseases. In: Calne D ed. Neurodegenerative diseases, 1^st ed. Philadelphia: WB Saunders, 1994: 507-21.

Rowland LD ed. Merritt's textbook of neurology, 9^th ed. Philadelphia: Williams & Wilkins, 1995

Brown WF, Botton CF. Clinical electromyography, 2^nd ed. Boston: Butterworth-Heinemann, 1993.
Medmrežje: http://www.5mcc.com

Avtor: prof. dr. Janez Zidar, dr. med.


Priloga:
Zdravljenje amiotrofične lateralne skleroze z riluzolom (rilutek-om)

Zdravilo riluzol

Riluzol je učinkovina, ki inhibira sproščanje glutamata in blokira njegove postsinaptične učinke. Glutamat naj bi prek tako imenovanega mehanizma ekscitotoksičnosti prispeval k degeneraciji motoričnih živčnih celic. Lahko ga opredelimo kot nevroprotektivno in simptomatsko zdravilo. V literaturi so našteti razlogi v prid in razlogi proti takemu zdravljenju.
Razlogi za zdravljenje z riluzolom

Osnovani so na rezultatih dveh randomiziranih, metodološko neoporečnih študij, ki sta skupaj zajeli 794 bolnikov, zdravljenih z riluzolom, in 320 bolnikov, ki so prejemali placebo.

Zdravljenje s tem zdravilom je podaljšalo dobo preživetja bolnikov z ALS za 3 do 6 mesecev.V večji od teh študij je bilo še ugotovljeno, da zdravilo nima vpliva na hitrost slabšanja gibalnih in dihalnih funkcij, na fascikulacije oziroma na mišično moč (funkcijski testi, meritve mišične moči). Kakšen je mehanizem podaljšanja preživetja, torej ni jasno. Podaljšanje življenja je bilo ugotovljeno tako pri bolnikih z začetno bulbarno kot pri bolnikih z začetno hrbtenjačno obliko bolezni. V retrospektivni študiji, ki je zajela bolnike iz že omenjenih kliničnih preskusov, so ugotovili, da je bila doba z blažjo klinično sliko pri zdravljenih bolnikih, daljša. Ni pa še podatkov o vplivu zdravljenja na kakovost življenja.

Razlogi proti zdravljenju z riluzolom

Prvi je »komaj omembe vredna« stopnja učinka. Bolniki sami ne čutijo izboljšanja oz. sploh nikakršnega učinkovanja. Zdravljenje le opočasni hitrost slabšanja. V nevrologiji je nenavadno, da zdravilo, ki statistično dokazano učinkuje na dobo preživetja, nima hkrati za bolnika opaznega učinka. V tem je zdravilo podobno nekaterim, ki se uporabljajo v onkologiji ali pri sekundarni prevenciji možganske kapi.

Argument proti zdravljenju so tudi stranski učinki, predvsem astenija. Stranske učinke sicer navajam nekoliko kasneje. Med dolgoročnimi stranskimi učinki se omenja predvsem možnost učinka na sinaptogenezo, vendar še ni nič dokončno znanega.

Praktičen razlog za kritično presojo o upravičenosti zdravljenja z riluzolom je tudi visoka cena zdravljenja.

Dokazi za uporabo zdravila zgodaj po postavitvi diagnoze bolezni niso posebej prepričljivi. Zgodnje zdravljenje zahteva zgodnjo diagnozo, kar je potencialno povezano z večjo verjetnostjo napačne diagnoze.
Indikacije za zdravljenje

Zadoščeno mora biti merilom za definitivno obliko bolezni (glej prilogo s kliničnimi in elektrofiziološkimi diagnostičnimi merili). Ker ni dokazov o uspešnosti zdravljenja v poznih fazah bolezni, zdravljenje tedaj praviloma ni indicirano. K odločitvi, kdaj gre za pozno fazo, pomagajo rezultati funkcijskih testov. Zdravljenje ni indicirano, ko je ocena po Vignosu in Archibaldu 7 ali več in/ali ko je ocena bulbarnih funkcij 4 ali več in/ali če bolnik pri dihanju uporablja pomožne mišice (alternativa: vitalna kapaciteta 1000 ml ali manj ali nenormalne vrednosti pO₂ in pCO₂ v arterijski krvi).

Nadzor zdravljenja

• 
  Riluzol se predpiše v odmerku 2 x 50 mg dnevno. Jemlje se praviloma ob 8. uri zjutraj in 8. uri zvečer (med obrokom hrane).
  
• 
  Pred zdravljenjem je treba odvzeti kri za biokemične preiskave, vključno z jetrnimi testi, in za določanje hemograma.
  
• 
  Nadzor: prve 3 mesece je treba mesečno določati hemogram in delati biokemične preiskave krvi, kasneje pa na 3 mesece. Če so izvidi jetrnih testov patološki, so potrebni pogostejši kontrolni testi. Zdravljenje je treba prekiniti, če so vrednosti jetrnih testov petkrat nad normalo. Tak nadzor, če ni nenormalnosti, traja leto dni.
  

Kontraindikacije

• 
  nosečnost
  
• 
  dojenje
  
• 
  podatki o bolezni jeter, jetrni encimi zvišani na več kot trikratno normalno vrednost
  
• 
  ledvična insuficienca
  
• 
  alergija na zdravilo
  
• 
  nevtropenija.
  

Stranski učinki zdravljenja

• 
  slabost, anoreksija, zaprtje
  
• 
  utrujenost, astenija
  
• 
  poslabšanje spastičnosti
  
• 
  vertigo
  
• 
  približno 10 % zdravljenih zaradi stranskih učinkov zdravilo preneha jemati
  
• 
  pri 11 % zdravljenih se zviša serumska koncentracija jetrnih encimov
  
• 
  zelo redko nevtropenija
  

Cena zdravljenja

1 škatla zdravila s 56 tabletami stane trenutno 90.500 SIT.

Cena zdravila za enoletno zdravljenje posameznega bolnika je približno 1.179.732 SIT.
Povzetek

Z objektivnimi metodami je bilo ugotovljeno, da je nevroprotektivno zdravljenje z riluzolom učinkovito.

Ideja nevroprotektivnega zdravljenja v nevrologiji je nova in se bomo nanjo vsi šele morali navaditi. Pri zdravilu riluzol gre za učinke, ki so dokazljivi statistično, za celotno zdravljeno skupino bolnikov. Posameznik pa učinkov zdravljenja ne zazna.

Viri

Bensimon G, Lacomblez L, Meininger V (ALS/Riluzole Study Group). A controlled trial of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. NEJM 1994; 330 (9): 585-91.

Doble A. The pharmacology and mechanism of action of riluzole. Neurology 1996; 47 (6 Suppl 4): S233-41.

Lacomblez L, Bensimon G, Leigh PN, Guillet P, Meininger V (Amyotrophic Lateral Sclerosis/Riluzole Study Group II). Dose-ranging study of riluzole in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 1996; 347 (9013): 1425-31.

Ludolph AC, Riepe MW. Do the benefits of currently available treatments justify early diagnosis and treatment of amyotrophic lateral sclerosis? Arguments against. Neurology 1999; 53 (8 Suppl 5): S46-9; discussion S55-7.

Miller RG. Examining the evidence about treatment in ALS/MND. Amyotrophic Lateral Sclerosis & Other Motor Neuron Disorders 2001; 2 (1): 3-7.

Miller RG, Mitchell JD, Moore DH. Riluzole for amyotrophic lateral sclerosis (ALS)/motor neuron disease (MND) (Cochrane Review). Cochrane Database Syst Rev 2001; 4: CD001447.

Munsat TL. Slowing down ALS - is this good or bad? Amyotrophic Lateral Sclerosis & Other Motor Neuron Disorders 2001; 2 (Suppl 1): S19-22.

Rowland LP, Shneider NA. Amyotrophic lateral sclerosis. NEJM 2001; 344 (22): 1688-700.

Sojka P, Andersen PM, Forsgren L. Effects of riluzole on symptom progression in amyotrophic lateral sclerosis. Lancet 1997; 349 (9046): 176-7.

Avtor: prof. dr. Janez Zidar, dr. med.

Hipokalemična periodična paraliza
OSNOVE
OPIS

Napadi oslabelosti mišic v povezavi z nizkim nivojem kalija (K+) v serumu

• 
  Sta dve obliki:
  

• 
  Dedna hipokalemična periodična paraliza je pogostejša oblika (HPP) in se običajno deduje avtosomno dominantno
  
• 
  Hipokalemična periodična paraliza s tirotoksikozo (TPP) je redkejša, običajno zbolijo azijski moški.
  

Prizadeti sistemi: Endokrini/presnovni; živčni, skeletnomišični

Način dedovanja: avtosomno dominantno (HPP)

Prevalenca: 1:100.000 (ocena)

Starost ob začetku: V poznem otroštvu ali v puberteti (HPP), oz. v zgodnji odrasli dobi (TPP). Začetek bolezni po 35. letu je izjemno redek

Spol:

• 
  Moški > ženske (3:1) HPP
  
• 
  Moški > ženske (20:1) TPP
  

SIMPTOMI IN ZNAKI

• 
  Napadi oslabelosti udov, ki trajajo od nekaj ur do nekaj dni
  
• 
  Tipičen napad se zgodi ponoči med spanjem po težjem fizičnem naporu
  
• 
  Izzovejo ga tudi obroki z visoko vsebnostjo ogljikovih hidratov ali natrija
  
• 
  Sprožilni dejavniki so še mraz, stres, alkohol, diuretiki, inzulin ali epinefrin
  
• 
  V obdobju med napadi je moč običajno normalna
  
• 
  Po letih stalnih in dolgotrajnejših napadov lahko pride do trajne oslabelosti proksimalnih mišic
  
• 
  Mialgije
  
• 
  Oslabelost proksimalnih mišic je v primerjavi z distalnimi izrazitejša
  
• 
  Redko so prizadete mišice oči, obraza, jezika, žrela, grla, diafragme ali sfinktrov
  
• 
  Miotatični refleksi so slabše izzivni
  
• 
  Senzibilnost je ohranjena
  

VZROKI

• 
  Natančna patogeneza ni znana
  
• 
  Okvara je v mišični membrani
  
• 
  Za HPP so ugotovili mutacijo v genu za kalcijeve kanalčke (kromosom 1q31-32)
  
• 
  Kontraktilni aparat je normalen
  
• 
  Patogeneza HPP in TPP je lahko različna, saj ščitnični hormon ne poslabša HPP
  

DEJAVNIKI TVEGANJA

• 
  Moški
  
• 
  Starost manj kot 35 let
  
• 
  Družinska anamneza (HPP)
  
• 
  Azijec (TPP)
  

DIAGNOZA
DIFERENCIALNA DIAGNOZA

• 
  Hiperkalemična periodična paraliza (adinamija epizodika)
  
• 
  Paramiotonija kongenita
  
• 
  Normokalemična periodična paraliza
  
• 
  Zastrupitev z barijem
  
• 
  Hiperventilacija (poglobljeno in pospešeno dihanje)
  
• 
  Sekundarna hipokalemija (po odvajalu ali diuretiku, driski, bruhanju, bolezni ledvic ali nadledvične žleze, uživanje gline)
  
• 
  Miastenija gravis
  
• 
  Sindrom Guillain-Barré
  
• 
  Paraliza po piku klopa
  
• 
  Katapleksija
  
• 
  Paraliza ob uspavanju ali prebujanju
  
• 
  Presinkopa
  
• 
  Akinetična epilepsija
  

LABORATORIJSKE PREISKAVE

• 
  Značilna je nizka vrednost serumskega K+; znižan je lahko na 1,8 mEq/L (1,8 mmol/L)
  
• 
  K+ v urinu normalen
  
• 
  Zvišana koncentracija T3, T4 in znižan TSH (le pri TPP)
  

NAJDBE PATOLOGA

• 
  Mišična biopsija lahko pokaže atrofijo mišičnih vlaken in centralne vakuole v sarkoplazmi (odvzemek med napadom)
  
• 
  Elektronskomikroskopske preiskave pokažejo, da so vakuole posledica napredujoče dilatacije sarkoplazemskega retikuluma
  

DODATNI TESTI

• 
  Pri zmerni hipokalemiji lahko elektrokardiogram (EKG) pokaže depresijo veznice S-T, tope valove T, valove U
  
• 
  Pri hujši hipokalemiji lahko EKG pokaže zašiljene valove P, podaljšan interval P-R, razširjen QRS
  
• 
  Elektromiografija nima diagnostične vrednosti (med napadi je izvid običajno normalen)
  

SLIKOVNE PREISKAVE

Pregled ščitnice z izotopom joda (le za TPP)

DIAGNOSTIČNI POSTOPKI

Včasih je potrebno provokativno testiranje (50 do 100 g glukoze z 2 do 4 g natrija na usta, ki mu sledi razgibavanje, ali pa 50 do 100 g glukoze na usta in 10-20 IU inzulina subkutano). Med testom je treba bolnika kardiološko nadzirati (EKG).

Obstoje še molekularni genetski testi (določanje mutacije v genu za kalcijeve kanalčke, ki pa še niso komercialno oz. širše dostopni (samo pri HPP).

ZDRAVLJENJE
OBLIKA ZDRAVSTVENE OBRAVNAVE

• 
  Pri hujši hipokalemiji ali oslabelosti hospitalizacija z nadzorom srčnih funkcij
  
• 
  Pri milejši hipokalemiji ali oslabelosti – pogostejše ambulantne kontrole
  

SPLOŠNI UKREPI

Redko bo potrebno asistirano dihanje
KIRURŠKI UKREPI

niso potrebni

BOLNIKOVA AKTIVNOST

kolikor jo bolnik zmore

DIETA

• 
  Izogibati se je treba zelo slane hrane in hrane z obilo ogljikovih hidratov
  
• 
  Korist od sadja, bogatega s kalijem, je dvomljiva
  

UČENJE BOLNIKA

Poučitev o naravi bolezni in dieti


ZDRAVILA
ZDRAVILA IZBORA

• 
  Pri akutnem napadu
  

• 
  Kalijev klorid per os, 0,2 do 0,4 mEq/kg (0,2 do 0,4 mmol/kg), ponovno vsakih 15 do 30 minut glede na EKG, serumski K+, mišično moč (običajni odmerek: 40 mEq [40 mmol])
  
• 
  Če je ogroženo življenje ali če bolnik bruha damo K+ intravenozno (IV) KCl v manitolu). K+ raztopljen v 5 % glukozi ali v fiziološki raztopini lahko stanje poslabša). Bolus 0,1 mEq/kg (0,1 mmol/kg) vsakih 5 do 10 minut; nadzor EKG, serumskega K+. (Običajni odmerek: 15 mEq [15 mmol] v prvih 15 minutah nato 10 mEq na uro [10 mmol/h] ko dajemo IV periferno; do 60 mEq/uro [60 mmol/h] pri centralnem IV z obveznim nadzorom srčnih funkcij)
  

• 
  Preventiva napadov pri HPP
  

• 
  KCl per os
  
• 
  Acetazolamid (Diamox), 125 do 1000 mg/d, razdeljeno na 2 ali 4 dnevne odmerke
  

• 
  Preventiva napadov pri TPP
  

• 
  Zdravljenje tirotoksikoze z blokatorji adrenergičnih receptorjev (Propranolol [Inderal] ali podobno)
  
• 
  Acetazolamid je kontraindiciran
  

Kontraindikacije:

• 
  Acetazolamid – pri hujši disfunkciji jeter ali ledvic, preobčutljivosti, odpovedi nadledvične žleze, hiperkloremični acidozi, nizkih serumskih Na+ in K+
  
• 
  Propranolol – pri kardiogenem šoku, sinusni bradikardiji, AV bloku 2. ali 3. stopnje, kongestivni odpovedi srca, bronhialni astmi
  

Previdnostni ukrepi:

• 
  Intravensko infuzijo KCl je treba nadzorovati, da ne bi prišlo do nezaželenih prevelikih usodnih odmerkov
  
• 
  Periferne intravenske infuzije KCl so pri večjih odmerkih (nad 10 mEq [10 mmol/h]) lahko boleče
  
• 
  Acetazolamid – pri visokih odmerkih lahko pride do zaspanosti in parestezij
  
• 
  Propranolol – pri okvarah jeter in/ali ledvic
  

Možne pomembnejše interakcije:

• 
  Acetazolamid – z visokimi odmerki aspirina
  
• 
  Propranolol – z reserpinom, verapamilom, aluminijevim hidroksidom, fenitoinom, rifampinom, klorpromazinom, cimetidinom, teofilinom
  

ALTERNATIVNA ZDRAVILA

• 
  Pri akutnem napadu
  

• 
  Jih ni
  

• 
  Za preventivo napadov pri HPP
  

• 
  Triamten (Dyrenium) 25 do 100 mg/dan
  
• 
  Spironolakton (Aldactone) 25 do 100-200 mg/dan
  

• 
  Za preventivo napada pri HPP
  

• 
  Propiltiouracil, radioaktivna ablacija ščitnice
  

SPREMLJANJE (NADALJNJA OBRAVNAVA)
NADZOR BOLNIKA

• 
  Če bolnik dobiva acetazolamid, je treba spremljati serumski K+ in elektrolite
  
• 
  Če dobiva propranolol ali propiltiouracil, je treba ponoviti funkcijske teste ščitnice
  

PREVENTIVA

Glej »Zdravljenje« (preventiva napadov) in »Dieta«
MOŽNI ZAPLETI

Srčne aritmije, respiratorni kolaps

PRIČAKOVANI POTEK / PROGNOZA

• 
  S starostjo se pogostost napadov ponavadi zmanjša
  
• 
  Po dolgih letih pogostih napadov lahko pride do trajne oslabelosti proksimalnih mišičnih skupin
  

RAZNO
PRIDRUŽENA STANJA

Hipertiroidizem s hipokalemično periodično paralizo, TPP

DEJAVNIKI, POVEZANI S STAROSTJO

Pediatrični: začetek bolezni v kasnem otroštvu ali puberteti

Geriatrični: začetek bolezni v starosti 25-35 let je zelo redek; s starostjo se pogostost napadov ponavadi zmanjša

Drugi: ni podatkov