Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı glokom tedaviSİnde kullanilan iLAÇlarin yan etkileri seminer hazırlayan: Dr. Emine kaya

VӀ.3.3. Karbonik Anhidraz İnhibitörleri :

Çocuklarda, oral KAİ uygulanması gelişme geriliğine ve metabolik asidoza neden olabilir. Fakat, cerrahi öncesi korneal ödemin düzeltilmesinde, 5-15 mg/kg günlük dozda (günde iki veya üçe bölünerek) oral asetozolamid iyi tolere edilir. Pediatrik glokomda; topikal dorzolamid ve oral asetozolamidin etkinliğini karşılaştıran bir çalışmada 3- 12 yaş arası çocuklarda her ikisi de etkili bulunmuştur (GİB’da sırasıyla %27, %36 düşme). Diğer bir çalışmada, 2 yaşın altındaki çocuklarda topikal dorzolamidin yan etkiler nedeniyle kesilme oranı %1.8 iken, 2-6 yaş arasında %3 bulunmuştur.

* Çocuklar, düşük vücut ağırlıkları ve kan volümleri nedeniyle yan etkilere daha duyarlıdırlar. * Prostoglandin analogları ile tedaviye yanıt oranı düşük olmasına rağmen iyi tolere edilirler. 24 saat etkinliği devam etmektedir. * Pediyatrik hasta grubunda, timolol topikal uygulanmasından sonra sistemik olarak ölçülebilir seviyelerde tespit edilmiştir (yüksek seviyede değil). * Beta blokerler ile, apne bildirilmiştir. * Çocuklarda daha yüksek düzeyde sistemik absorbsiyon olması nedeniyle, timololün daha düşük konsantrasyonlarda (%0,25) kullanılması tercih edilmelidir. * Çocuklarda, oral KAİ uygulanması gelişme geriliğine ve metabolik asidoza neden olabilir. * Brimonidin ile yüksek oranda santral sinir sistemi depresyonu izlenmiştir. * Altı yaşın altında, 20 kg dan hafif olan hastalarda adrenerjik agonistlerden kaçınılması önerilmektedir. * Mannitol, intravenöz olarak 0.5-1.5 g/kg dozunda kullanılabilir.
VӀ.3.4. Fiks Kombinasyonlar :

%2 dorzolamid ile %0.5 timolol fiks kombinasyonun, çocuklarda kullanılması ile ilgili literatürde çok az bilgi vardır. Bir çalışmada; 2 yaşın altındaki çocuklara %2’lik dorzolamid günde 3 kez ve %0.25’lik timololün jel formundaki solüsyonu günde bir kez uygulanmış, iki yaşın üzerindeki çocuklara ise fiks kombinasyon günde iki kez uygulanmıştır. İki yaşın altındaki gruptaki bir çocukta (%1.8), bradikardi nedeniyle tedavi kesilmek zorunda kalmıştır.

VӀ.3.5. Kolinerjik İlaçlar :

Pediyatrik hastalarda en az kullanılan ilaç gruplarındandır. Pilokarpin ve karbakolün topikal

kullanımı; gastrointestinal kramp, diyare, kusma, baş ağrısı, hipotansiyon, terleme, tükrük salgısında artış ve senkop gibi kolinerjik yan etkilere sebep olabilir. Yan etkilerin derecesi, sitemik emilime bağlıdır.

Pediyatrik glokomlar; genellikle açı ve bağlantılı yapılardaki yapısal ve gelişimsel defektlere bağlı oluştuğu için bu ilaçların etkisi daha az olabilir. Pilokarpin, pediatrik hastalarda operasyon öncesi ve sonrasında miyozis elde edebilmek için kullanılabilir.

VӀ.3.6. Adrenerjik Agonistler :

Nonspesifik adrenerjik agonistler, pediyatrik hastalarda nadiren kullanılırlar. Bir çalışmada, ortalama yaşı 10 olan 30 hastada brimonidin ile %7 lik bir GİB düşüşü elde edilmiştir. Fakat yüksek oranda santral sinir sistemi depresyonu izlenmiştir. Başka bir çalışmada, ortalama 8 yaşındaki 23 çocuktan %18’inde yan etkiler nedeniyle tedavi kesilmek zorunda kalınmıştır. Hipotansiyon, hipotermi, hipotoni ve bradikardiyle birlikte somnolans ve komanın görüldüğü olgularda bildirilmiştir. Diğer bir çalışmada; 83 hastada brimonidin GİB’da sadece 5 mmHg düşüş sağlarken %84 oranında yan etkiye sebep olmuştur.

Hastanın yaşı ve ağırlığı ile letarji gelişimi arasında ilişki vardır. Altı yaşın altında, 20 kg dan hafif olan hastalarda adrenerjik agonistlerden kaçınılması önerilmektedir.

VӀ.3.7. Osmotik Ajanlar :

Gliserol (0.75-1.5 g/kg) %50’lik solüsyonu, diğer sıvılarla karıştırılarak oral olarak uygulanabilir. Gelişimsel glokom tedavisinde gliserol nadiren kullanılır, fakat daha büyük çocuklarda GİB’nın akut olarak düşürülmesi gerektiği durumlarda kullanılabilir.

Mannitol, intravenöz olarak 0.5-1.5 g/kg dozunda kullanılabilir. Genellikle, cerrahi öncesi korneal bulanıklığın giderilmesi için kullanılırlar. Hastalar, infüzyon esnasında kardiyovasküler ve volüm yüklenmesi açısından dikkatli olarak monitörize edilmelidirler.

VӀӀ. HASTANIN TEDAVİYE UYUMU :

Hekimlerin görevi, hastalığı tanımak ve çözüm bulmanın yanı sıra, hastanın bu tedaviyi ne kadar gerçekleştirebileceğini de düşünmektir. Bilim “şüphe et ve düşün” şablonu üzerine kurulmuştur. GİB’ın muayenede normal ölçülmesine rağmen, görme alanında hastalıkta ilerleme saptandıysa klasik kural şudur: “Hastanın hedef basıncı daha alt sınırlarda olmalıdır, bir üst tedavi modelini geçilmelidir”. Kitaplardan öğrendiklerimiz problemin nedenini saptamamız için yeterli olabilir mi? Şüphelenilmesi gereken bazı durumlar vardır;

1. Hasta, diürnal GİB dalgalanmaları yaşıyor olabilir.

2. Hasta, sık sık ilacını damlatmayı unutuyor, muayeneye gelirken ilacını damlatıyor olabilir.

3. Hastada, intermittan açı kapanması glokomu olabilir.

4. Hastada, normal basınçlı glokom olabilir.

5. Psikotrop ilaç kullanıyor (örn: lityum) olabilir.

6. O gün migren ağrısı olabilir.

7. Hastada hipofizde yer kaplayan bir oluşum mevcut olup, oluşumdaki progresyon görme alanına yansıyor olabilir.

8. Görme alanı teknisyeniniz testi, hastaya yakın gözlüğünü taktırmadan gözlüksüz yaptırmış veya farklı oda aydınlatmasında testi uygulamış olabilir.

9. Görme alanı cihazınız kalibre edilmemiş, uyarıcı ışık testlerde farklı şiddette geliyor olabilir.

10. Göz içi basıncını ölçtüğünüz aplanasyonun kalibrasyona ihtiyacı olabilir.

11. Kornea kalınlığı, gün içi değişimlere uğruyor olabilir.

12. İlacı erken biten hastaya, eczacı ilacı zamanından önce vermemiş olabilir.

Nedenleri artırmak olası, fakat asıl problem hastanın tedavisini önemseyip önemsemediğidir. Hastalığının önemini kavramamış ve isteksiz bir tedavi uyumu gösteriyor olabilir. Bazen de hasta tedavi almaya istekli olmasına rağmen, çok fazla ilaç kullanıyor olması nedeniyle karıştırıyor olabilir.

VӀӀ.1. KRONİK HASTALIKLARIN ÖNEMLİ PROBLEMİ; HASTA UYUMU :

Glokom hastalarının büyük bir oranının yaşlı olması, hastalığın asemptomatik olması nedeniyle hastanın günlük yaşantıda ilaç kullanmasının bir değişikliğe neden olmaması; uyumla ilgili sorunlara neden olmaktadır. Ayrıca bu hastaların büyük çoğunluğunda diyabet, hipertansiyon, koroner arter hastalığı gibi diğer sistemik kronik hastalıkların da bulunması hem kognitif açıdan hem de total ilaç kullanımı açısından tedaviye uyumu azaltmaktadır.

Koruyucu tedavi yaklaşımlarında, hasta uyumu akut semptomatik hastalıklara göre daha düşük olmaktadır. Glokomda santral görmenin terminal döneme kadar etkilenmemesi, hastaların hastalığın potansiyel tehlikelerini anlamasında güçlükler doğurmaktadır.

VӀӀ.2. BAŞARILI TEDAVİ İÇİN YAPILMASI GEREKENLER :

1. Tedavi planı ve bu planın doğurabileceği sonuçlar iyi anlatılmalıdır.

2. Hastalığını ve tedavisini iyi anlayan, hasta doktorun verdiği talimatlara daha fazla uyacaktır. Doktorundan ve tedavisinden daha gerçekçi beklentiler içinde olacaktır.

3. Tedavi olabildiğince basitleştirilmelidir. Hastaya mümkünse en az sayıda, en az konsantrasyonda, en az sıklıkta kullanılan ilaçlar reçete edilmelidir. Örneğin; diyabeti ve hipertansiyonu olan bir hasta 4 adet sistemik ilaç kullanıyorsa, verilecek tek glokom ilacının hastanın kullandığı ilaç sayısını 5’ e çıkaracağı mutlaka düşünülmelidir.

4. Tedavide değişikliğe gidilecekse, mümkünse yeni ilaç hastanın eski ilacını uyguladığı saatlere göre düzenlenmelidir.

5. Her hastanın, günlük yaptığı faaliyetler bulunmaktadır. Bunlar sorgulanmalı ve verilecek ilacın saati ona göre belirlenmelidir. Örneğin; pilokarpin verilen bir hasta araç kullanırken zorlanıyorsa, ilacını iş dönüşü evinde damlatabileceği bildirilmelidir.

6. Hastaya, tedavisi eline büyük puntolarla, ilaç tüplerini de tarif edecek şekilde yazılıp vermelidir. Tüp renginin belirtilmesi faydalı olmaktadır.

7. Medikal ve cerrahi tedavinin yan etkileri, hastaya ayrıntılı olarak anlatılmalıdır.

8. İlaç içerisindeki prezervan maddelere (örn, benzalkolyum klorür) karşı allerjik reaksiyonlar gelişebilmektedir. Eğer varsa aynı ilacın prezervansız preperatı tercih edilmelidir.

9. Tedaviye hastanın ailesi de eklenmelidir. Birçok hasta kendisine söylenenleri unutmakta veya yanlış anlamaktadır. Uygulanacak tedavi, hastaya analatılırken ailesinden birisi de olmalıdır.

10. Hasta doktoruna rahatça ulaşabileceğini bilmelidir. Danışabileceği bir telefon numarası mutlaka verilmelidir.

VӀӀ.3. HASTA UYUMUNU AZALTAN FAKTÖRLER :

*Doktorun anlattığı tedavinin yanlış anlaşılması veya hatırlanmaması

*Hastanın tedavisini hatalı uygulaması

*Doz unutulması

*Eksik doz uygulanması

*İlaç bitince tedavinin bırakılması

*Kontrole gelmeden ilacın kesilmesi

*Fazla dozda ilaç uygulamak

*Hastanın tedavisinde bulunmayan ilaçları kullanması


* Hekimlerin görevi, hastalığı tanımak ve çözüm bulmanın yanı sıra, hastanın bu tedaviyi ne kadar geçekleştirebileceğini de düşünmektir.

* Bilim “şüphe et ve düşün” şablonu üzerine kurulmuştur.

* Koruyucu tedavi yaklaşımlarında hasta uyumu, akut semptomatik hastalıklara göre daha düşük olmaktadır.

VӀӀ.4. İLACI KENDİ UYGULAYAN HASTALARIN PROBLEMLERİ :

*Damlanın göze isabet ettirilememesi

- Sıklıkla % 36
- Ara Sıra % 13

*Ellerde titreme % 8

*Şişeyi yeterince sıkıştıramamak % 20

*Kırpma % 12

*Damlalığın ucunun zor görülmesi % 13

*Damlalık ucunun göze değdirilmesi % 9

*İlacın ayırt edilmesinde güçlük % 14