Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Anabilim Dalı glokom tedaviSİnde kullanilan iLAÇlarin yan etkileri seminer hazırlayan: Dr. Emine kaya
Yüklə 0,78 Mb.
|
|
ӀV.2.4.c) Uyarılar : • Major cerrahi: Beta blokerler kalbin beta adrenerjik aracılı refleks uyarımına cevap verme yeteneğini bloke edebilir. Bu nedenle, genel anestezi sırasında uzun süreli ciddi hipotansiyon ile karşılaşılabilir. Genel anestezi riskini arttırmaları nedeniyle, elektif cerrahiler öncesi bu ajanların yavaş yavaş kesilmesi uygun olabilir. * Anksiyete, depresyon, yorgunluk, uyuşukluk, kafa karışıklığı, uyku, huzursuzluk, baş dönmesi, sersemlik ve hafıza kaybı OBB’lerle ilişkili santral sinir sistemi etkilerindendir. --Beta-1 selektif bloker olan betaxololle daha az santral sinir sistemi yan etkisi izlenir. * Seksüel disfonksiyon yapabilirler. * Beta-bloker reseptörlerini bloke etmek kalbin normal sempatik stimülasyonunu engeller. Sonuçta kalp atım sayısı, kan basıncı ve myokardiyal kasılabilirlik azalırken iletim süresi kısalır. * Topikal nonselektif OBB’ler, önceden kontrol altında olan reaktif havayolları hastalığını alevlendirebilirler. * Asemptomatik veya henüz tanı almamış reaktif hava yolları hastalığı olan hastalarda OBB’lerin kullanımıyla ilişkili astım atakları bildirilmiştir. -Betaxolol, beta-1 selektif adrenerjik antagonist olduğu için daha az pulmoner yan etkiye sahiptir. * OBB’ler, kan-lipid profilinde olumsuz değişikliklere neden olabildikleri için koroner kalp hastalığı riskini arttırabilirler. * Genel anestezi riskini arttırmaları nedeniyle elektif cerrahiler öncesi yavaş yavaş kesilmeleri uygun olabilir. * Beta blokerler diyabetik hastalarda akut hipoglisemi semptom ve bulgularını, tirotoksikozda taşikardi gibi bulguları maskeleyebilirler. * Bazı myastenik hastalarda beta bloker kullanımı kas güçsüzlüğünü arttırabilmektedir. • Beta blokerler diyabetik hastalarda akut hipoglisemi semptom ve bulgularını, tirotoksikozda taşikardi gibi bulguları maskeleyebilirler. Bu nedenle tirotoksikoz haslalarında beta bloker kullanımına aniden ara verilmemelidir. • Bebeklik ve erken çocukluk dönemi: Bu dönemde beta blokerlerin apnelere neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle çok dikkatli kullanılmalı ve bebeklerde ilk ilaç tercihi olmamalıdır. • Gebelik ve laktasyon: Beta blokerler, C-kategorisindedir. Gebelerdeki etkisi tam olarak bilinmemektedir. Gerektiğinde muhtemel yan etkileri iyi düşünülerek kullanıma karar verilmelidir. Yapılan hayvan çalışmalarında ancak maksimum insan dozunun 100-200 katı oral dozda verildiklerinde düşük fetal ağırlık, implantasyon sonrası kayıplar veya fetal toksisite bildirilmektedir. Betaksolol, levobunolol ve metipranolol'ün anne sütüne geçişleri konusunda kesin bir bilgi olmamakla birlikte, emzirenlerde kullanımına dikkat edilmesi gerektiği önerilmektedir. Hayvanlarda karteololün anne sütüne geçtiği gösterilmiştir. Sistemik beta blokerler ve timololün anne sütüne geçtiği bilinmektedir. Bu nedenle topikal timolol kullanan annelerin ya ilacı kesmeleri veya emzirmemeleri gerekmektedir. • Bu ilaçların bazıları sülfit içerdiği için, hassas kişilerde (özellikle astımlı veya atopik kişilerde) allerjik reaksiyona neden olabilirler. ӀV.3. PARASEMPATOMİMETİK AJANLAR : Kolinerjik uyarıcılar veya miyotikler olarak da adlandırılmaktadırlar. 1870’li yıllardan beri glokom tedavisinde kullanılmakta olan, ilk ilaç grubudur. Parasempatomimetikler klinikte; • Göz içi basıncı (GİB)'nın düşürülmesi, • Gastrointestinal ve genitoüriner sistemde motilitenin arttırılması, • Miyastenia gravisteki kas güçsüzlüğünün tedavisinde, • Alzheimer hastalığında bilinçsel fonksiyonların düzeltilmesi gibi amaçlarla kullanılırlar. Kolinerjik reseptörler nikotinik ve muskarinik olmak üzere iki gruba ayrılırlar.
Miyotik etki, iris sfinkter kasının direkt uyarımı ile ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle, açı kapanması glokomu (AKG)’un kısa dönem tedavisinde faydalıdır. Miyozis, AKG'da pupil bloğunu gidermek veya açıyı kapatmış olan periferik irisi çekmek suretiyle dışa akımı arttırmaktadır. Fakat açık açılı glokom (AAG)’da miyotik etkinin, dışa akım artışı ile ilgili olmadığı gösterilmiştir. Parasempatomimetiklerin GİB düşürücü etkilerinde, aköz hümör üretiminin azalmasının da etkili olabileceği düşünülmüştür. Bazı hayvan çalışmalarında bilinmeyen bir mekanizmayla miyotiklerin aköz hümör üretimini de azalttığı gösterilmiştir. Pilokarpinin diğer bir etkisi ise, üveaskleral dışa akımı azaltmaktır. Bu etki, özellikle konvansiyonel dışa akımı belirgin azalmış gözlerde klinik olarak önem arzeder. Çünkü bu gözler, üveaskleral dışa akıma normalden daha fazla bağımlıdırlar. Bu nedenle, pilokarpin paradoksik bir GİB artışına neden olabilir. Bazı glokomlu hastalarda, uzun dönemli tedavi sırasında ard arda yükselen dozlarda verildiğinde pilokarpinin GİB’nı düşürücü etkisine direnç gelişir. Bu fenomenin altında yatan mekanizma belirsizdir. Hastalığın kötüleşmesi veya hassasiyetin azalması sonucunda olabilir. Kolinerjik ilaçlara cevapsızlık, düz kaslardaki muskarinik reseptör içeriği aracılığıyla olabilir (Şekil 11). Maymun gözlerinde; kontakt lense emdirilerek uygulanan echothiophate damlası, yavaş salınımlı pilokarpin sistemleri veya tek dozluk karbakol ile topikal tedavi; silier kaslarda agonistlerin uyardığı akomodasyon ve aköz dışa akım mekanizmasında, kolinerjik agonistlere olan duyarlılıkta azalmaya sebep olmuştur. Agonist tedavi sonlandırıldığında, trabeküler ağda ve silier kasta kalıcı anatomik anormallikler olmasına rağmen, fonksiyonel geri dönüş olur. 
Şekil 11 Tek taraflı topikal echothiophate iodidin günde iki defa iki hafta kullanımı sonrası kesilmesinden sonra çeşitli zamanlarda silier kasta muskarinik reseptör doygunluk durumu. Bmax her bir hayvan için tedavi edilen gözün(T), kontrol edilen göze(C) oranını ifade eder; B= bağlayıcı; mavi çizgi en az karelerinin lineer azalmasını temsil eder; R (korelasyon katsayısı)=0.76; P (R=0 olma olasılığı)=0.002. Yeşil çizgi, T/C=1.0’i temsil eder, Bmax değerlerinin tedavi edilen grupta ve kontrol grubunda eşit olması anlamına gelmektedir. ӀV.3.2. Farmakokinetik : Bu gruptaki ilaçlar, korneadan emilmektedirler. GİB düşürücü etkileri %4 Iük konsantrasyona kadar doza bağımlı olarak artmaktadır. Miyotiklerle ilgili en önemli sorunlardan biri, etki sürelerinin kısa oluşudur. Pilokarpinde bu süre 6 saat, karbakolde ise 8 saattir. Bu durum sık damlatma ve iyi bir hasta uyumunu gerektirmektedir. Pilokarpin, topikal damlatmayı takiben 20 dakika içinde aköz ve irise ulaşır. GİB üzerindeki maksimum etkisi ise 1.5 saatte oluşur ve 6-8 saat sürer. Her ne kadar pilokarpinin günde 4 kez kullanılması önerilmekteyse de, 2x1 kullanımının punktal tıkama ile birlikte maksimum oküler hipotansif etkiyi oluşturduğu gösterilmiştir. Pilokarpinin etkisi aköz jel bir polimer içinde 20-24 saate kadar uzatılabilmektedir (Pilogel HS). Pilokarpin oküler terapötik sistem adı verilen ve konjonktiva forniksine yerleştirilmesini takiben 7 gün boyunca sürekli pilokarpin salınımı sağlayan (saatte 20 veya 40 mikrogram) membran kontrollü sistemler ile kullanım kolaylığı artmıştır (Ocusert Pilo-20/40). Fakat bu form hastalar arasında pek kabul görmemiştir. İndirekt etkili miyotikler ise bir haftaya kadar uzayabilen etki sürelerine sahiptir. Miyotikler, hem sağlıklı hem de glokomatöz gözlerde GİB'ını düşürücü etkiye sahiptirler. Pilokarpin, GİB'ını %10-40 oranında düşürmektedir. Hipotansif etki miktarı tedavi öncesi GİB değerine bağlıdır. Oküler pigmentasyon da, hipotansif cevabı etkilemektedir. Mavi gözler %1-2'lik pilokarpine maksimum cevap verirken, koyu renk gözler nispeten daha dirençli olmaktadır. Bu durum pilokarpinin melanine bağlanması ile açıklanmaktadır. Sonuç olarak özellikle koyu renk gözleri tedavi ederken bu etki göz önünde bulundurulmalıdır. Miyotiklerle tedavi edilen primer açık açılı glokom olgularında, ön kamaranın daraldığı ve lensin kalınlaştığı izlenmiştir. Bu durum akomodasyon yapamayan yaşlı insanlarda dahi görülmüştür. Parasempatomimetik ajanlar üç grupta incelenmektedirler: * Direkt etkili parasempatomimetikler: Asetilkolin, Pilokarpin (nitrat ve hidroklorid), Metakolin, Aseklidin * İndirekt etkili parasempatomimetikler (antikolinesterazlar): Fizostigmin (sülfat ve salisilat) Ekotiyofat, Demerkarium bromid, Isoflurofat, Pralidoksim klorid * Çift etkili parasempatomimetikler: Karbakol, Edrofonyum. ӀV.3.3. Asetilkolin : Doğal kolinerjik ajandır, hidrofiliktir ve doku kolinesterazları ile hızla inaktive olur. Topikal kullanımda göze geçmediğinden glokom tedavisinde kullanılmaz, sadece intrakamaral enjeksiyonlarla intraoperatif miyozis amacıyla kullanılırlar (Miochol-E flakon). ӀV.3.4. Metakolin : Ülkemizde bulunmamakla birlikte Adie'nin tonik pupillasında, denervasyon hipersensitivitesi tanısında kullanılır (%2.5 lik). ӀV.3.5. Pilokarpin : Pilokarpin, hızlı korneal penetrasyonu olan oldukça stabil bir solüsyondur. Nitrat ve HCI tuzları mevcuttur. Miyotik etkisi, GİB düşürücü etkisine göre daha düşük konsantrasyonlarda oluşur, daha hızlı başlar ve daha uzun sürer. Miyozis damlatmayı takiben 10 dakika içinde başlar, 20 dakikada maksimum olur ve 4-8 saat sürer. Oküler hipotansif etkisi 30. dakikadan sonra başlar, 75. da kikada maksimum olur ve 4-8 saat sürer. Bu nedenle 6 saatte bir damlatılmalıdır. ӀV.3.6. Aseklidin : Ülkemizde bulunmayıp, sadece Avrupa ülkelerinde bulunan direkt etkili bir sentetik kolinerjik ajandır. Aköz akım üzerine etkisi, pilokarpin ile karşılaştırılabilir düzeydedir. Akomodatif spazm, pilokarpinden daha az oluştuğu için genç glo kom hastalarında ilk seçilecek miyotiktir (pilokarpin, gençlerde ortalama 2.9 D miyopi yaratırken, aseklidin 0.3 D miyopi oluşturmaktadır). ӀV.3.7. Karbakol : Asetilkolin ve fizostigminin sentetik bir derivesidir. Kolinesterazlarla yıkılmaz. Hidrofilik yapıda olduğu için kornea penetrasyonu pilokarpin kadar iyi değildir. Benzalkonyum hidroklorür veya metilselüloz ile çözündüğünde penetrasyo nu artar. Etki süresi, pilokarpinden çok daha uzundur. Miyotik etki 72 saate kadar uzayabilir. Pilokarpinden daha fazla oranda başağrısı ve akomodasyon spazmı yapar. Bu durum, tedavinin başlamasından birkaç gün sonra düzelir. Maksimum hipotansif etkisi 8 saatten fazla sürer (Miostat solusyon %0.01, flakon). ӀV.3.8. Edrophonium (Tensilon) : Hem antikolinesteraz hem de direkt uyarıcı etkiye sahiptir. Nöromüsküler bileşkedeki etkisi, kolinerjik etkisinden çok daha belirgindir ve bu nedenle miyastenia gravisin tanısında kullanılır. Ülkemizde bulunmamaktadır. ӀV.3.9. Fizostigmin : Zayıf bir kolinesteraz inhibitörüdür. Ülkemizde bulunmamakla birlikte pomad formu mevcuttur ve 2x1 dozda kullanılır. ӀV.3.10.Ekotiyofat (Fosfolin iodid) : Günümüzde kontrolsüz glokomlarda ve akomodatif esotropyada kullanılmakta olan bu ajanın etkisi geri dönüşümsüzdür. Damlatmayı takibeden 10-15 dakika içinde miyozis başlar ve 2-3 hafta sürer. %0.03-0.06 lık konsantrasyonları mevcuttur. %0.03 lük formu %1-2 lik pilokarpine eşdeğer düzeyde GİB düşüşü sağlamaktadır. Maksimum hipotansif etki 4-6 saatte oluşup, 24 saate kadar devam etmektedir. Bu nedenle 2x1 kullanım mümkündür.
Yüklə 0,78 Mb. Dostları ilə paylaş:
|