Introducere

1.4. EMFIZEMUL PULMONAR.


Definiţie: Emfizemul pulmonar este definit ca “starea de dilatare a structurilor periferice de bronşiola respiratorie, la care se adaugă şi distrucţii ale septurilor sau pereţilor alveolari”. Este deci o definiţie pe criterii anatomopatologice. Manifestarea clinică este reprezentată de dispnee.
Frecvenţa: Apare mai frecvent la bărbaţi decât la femei şi doar 5 % la femei peste 50 ani.
Etiologie:

• 
  fumatul; fumul de ţigară fiind unul din factorii etiologici cei mai importanţi datorită blocării interacţiunii dintre elastază şi inhibitorul acestuia;
  
• 
  poluare atmosferică;
  
• 
  bronşita cronică;
  
• 
  diferite forme de pneumoconioze industriale, în special cele datorate cărbunelui, grafitului, gazelor iritante ca oxidul de cadmiu şi bioxidul de azot;
  
• 
  astmul bronşic sever şi deficitul genetic de 1 - antitripsină, pot favoriza apariţia emfizemului panacinar la grupele de vârstă tinere;
  
• 
  infecţii bacteriene şi virale;
  
• 
  alţi factori posibili favorizanţi ca: vârsta, sexul, aria geografică şi climatul etc.
  
• 
  modificările mucopolizaharidelor acide din interstiţiul pulmonar, etc.
  

De cele mai multe ori apariţia emfizemului este determinată de un cumul de factori exogeni sau endogeni care acţionează fie izolat, fie potenţându-se reciproc.
Morfopatogenie: emfizemul este un sindrom de hiperinflaţie având ca trăsătură fiziopatologică specifică: creşterea cantităţii de aer rezidual pulmonar.
Se distrug pereţii alveolari determinând scăderea suprafeţei totale alveolare. Paralel, în alveole scade şi circulaţia pulmonară şi suprafaţa capilară pulmonară.
Lărgirea spaţiilor aeriene în emfizem se poate produce prin:

• 
  hipoplazie, în care spaţiile aeriene largi reprezintă consecinţa unui defect de creştere sau subdezvoltare a plămânului. O serie de leziuni congenitale sau dobândite interferează cu multiplicarea numărului de alveole după naştere, rezultând o formă de emfizem panacinar sever (sindromul Macleod, emfizemul lobar al copilului, forme buloase la adult);
  
• 
  atrofie, prin care alveolele se atrofiază şi se lărgesc cu vârsta, pierzându-se o parte din suprafaţa alveolară (emfizemul senil);
  
• 
  suprainfecţie, în care alveolele se dilată mai mult decât le permite o inspiraţie maximă (emfizem cu chec-valve sau emfizem compensator în rezecţii sau colaps);
  
• 
  distrucţie, în care se produce distrugerea postinflamatorie a pereţilor alveolari.
  

Manifestări clinice: Clasificarea tipurilor de emfizem se bazează pe modul în care sunt implicate în procesul lezional componentele lobului pulmonar secundar sau acinului pulmonar. Bronhia lobulară cu diametrul în jur de 2 mm dă naştere la 2-5 bronhiole terminale. La om, din bronhiola terminală se desprind 3-5 ordine de bronhiole respiratorii tapetate de un epiteliu turtit de tip alveolar. De-a lungul pereţilor sunt dispuse un număr de alveole care comunică direct cu lumenul bronhiolelor. În porţiunea distală, bronhiolele respiratorii se continuă cu ducturile alveolare, sacii alveolari şi alveolele. Acinul pulmonar cuprinde întregul teritoriu ventilat de fiecare bronhiolă terminală împreună cu bronhiolele respiratorii şi ţesutul alveolar aferent.
Clasificarea morfologică a tipurilor de emfizem:

1. 
   Emfizemul panacinar (panlobular).
   

• 
  acinul este afectat uniform, leziunea interesând în general toate ducturile şi sacii alveolari;
  
• 
  în forma locală este mai frecvent la bazele pulmonare, tinde să predomine la persoanele în vârstă şi se întâlneşte mai des la femei;
  
• 
  în forma generalizată se întâlneşte la bolnavii cu deficit de 1 - antitripsină, dar se manifestă şi la persoanele fără acest deficit genetic.
  

2. 
   Emfizemul centriacinar (acinar proximal sau centrilobular).
   

• 
  iniţial leziunea este localizată selectiv la nivelul bronhiolelor respiratorii, şi a pereţilor alveolari adiacenţi, extinzându-se ulterior la ţesutul pulmonar de la periferia acinului sau lobulului;
  
• 
  este mai frecvent în zonele superioare ale plămânilor şi predomină la bărbaţii fumători, asociindu-se adesea cu bronşita cronică.
  

În stadiile avansate, emfizemul panacinar şi centriacinar coexistă frecvent, în majoritatea cazurilor leziunile nemaiputând fi uşor încadrate.
Distincţia dintre emfizemul centrolobular şi cel panlobular nu este întotdeauna uşoară. Cel mai bun criteriu pentru diagnosticul formei centrolobulare este prezenţa de ţesut atât emfizematos cât şi neemfizematos în acelaşi lob. În emfizemul panlobular repartiţia este uniformă pe întreaga suprafaţă a lobulului (sau acinului).

3. 
   Emfizemul paraseptal (acinar distal, periacinar).
   

• 
  leziunea este localizată sub pleură şi de-a lungul septurilor interlobulare, afectând cu predilecţie ducturile şi sacii alveolari situaţi distal;
  

• 
  acest tip de emfizem produce frecvent pneumotoraxul spontan la adulţii tineri.
  

4. 
   Emfizemul neregulat (paracicatriceal).
   

• 
  acinul este afectat neuniform şi variabil, fiind asociat de obicei cu o cicatrice;
  

• 
  acest tip de emfizem este o sechelă a unei bronhopneumopatii cu evoluţie fibrozantă.
  

La acelaşi bolnav plămânul poate conţine mai multe tipuri de emfizem, iar când leziunile confluează şi se generalizează, încadrarea lor devine imposibilă. Existenţa emfizemului este uşor de recunoscut macroscopic datorită lărgirii spaţiilor aeriene. Aceste modificări nu reprezintă însă leziunea propriu-zisă, ele fiind doar rezultatul acţiunii distructive asupra ţesutului acinar. Modul de acţiune al agenţilor nocivi asupra componentelor celulare şi interstiţiale ale acinului sunt încă puţin cunoscute.
Tablou clinic:

• 
  debutul funcţional este marcat de apariţia dispneei, de regulă la efort. Evoluţia dispneei este progresivă până la dispnee permanentă şi în repaus.
  
• 
  paralel scade şi VEMS-ul;
  
• 
  domină cianoza, staza jugulară în expir, ochii par exoftalmici, cu conjunctivele injectate (“ochi de broască”).
  

Examenul obiectiv: