Penitensiar sistemdə Vərəmə nəzarət üzrə TƏLİmat

Ağciyərdən kənar orqanların vərəminin aşkarlanmasının, diaqnostikasının və müalicəsinin prinsipləri

Müasir dövrdə AKV-nin aşkarlanması prosesində fəal aşkarlanmanın rolu və xüsusi çəkisi çox aşağı səviyyədədir. Kütləvi skrininqlər bu formaların az yayılması ilə əlaqədar olaraq effektsizdir, buna görə də müraciətə görə aşkarlanma üstünlük təşkil edir.

Bu səbəbdən bütün ixtisas həkimlərinin AKV-nin aşkarlanmasında rolu əvəzsizdir və bu onlardan ciddi diqqət və səriştə tələb edir.

Aşkarlanma və müayinə prinsipləri

Simptomlar: AKV-nin aşkarlanmasının ilkin mərhələsi ümumi və yerli simptomların qiymətləndirilməsi və xəstəlik tarixinin öyrənilməsi ilə başlayır və bu əlamətlərə əsasən vərəmə şübhə olub-olmaması aydınlaşdırılır.

Ümumi simptomlara aid edilir :

• 
  Hərarət;
  
• 
  Ümumi zəiflik;
  
• 
  Dəri örtüyünün avazıması;
  
• 
  Arıqlama;
  
• 
  Gecə tərləmələri.
  

Yerli simptomlar prosesin lokalizasiyasından asılı olaraq müxtəlif və çox saylıdır. Yerli simptomlara əsasən prosesin lokalizə olunduğu orqanda ağrı və həmin orqan və sistemlərin funksional pozğunluğunun olması aiddir.

Anamnez. AKV-nin diaqnostikasında vərəmli xəstə ilə təmasın və ya əvvəllər latent və ya fəal formalı vərəmlə xəstələnmə haqqında məlumatın olması mühüm əhəmiyyət kəsb edir. Xəstəlik mənbəyində DD mövcudluğu və ya yarana bilməsi üçün risk əlamətlərinin olması haqda ehtimalın olması xüsusi diqqət tələb edən məqamlardandır.

AKV-yə şübhə yaradan əsas məqamlar cədvəldə öz əksini tapmışdır.

İİV- infeksiyası

Xroniki limfadenopatiya (xüsusən boyun nahiyyəsində)

Ekssudativ plevritlər (plevral mayedə limfositlərin üstünlüyü ilə, VM-nin əkmə üsulu ilə aşakrlanmaması və plevral vərəqələrin qalınlaşması ilə)

Oynaqların bir tərəfli iltihabı (VM-nin əkmə üsulu ilə aşkarlanmaması ilə)

Döş qəfəsi daxili strukturların cəlb olunması ilə müşayiət edilən onurğa osteomieliti

Onurğa beyni mayesində pleositoz, yəni limfositlərin və zülalların artması, qlükoza və xloridlərin azalması

Perikard boşluğuna naməlum səbəbdən maye yığılması, sıxıcı perikardit, perikardın kalsifikasiyası

Kron xəstəliyi və amebiazın differensial diaqnostikası

Assit mayesində limfositlərin üstünlüyü ilə və əkmə müayinəsində VM-nin aşkar edilməməsi ilə müşayiət edilən assit

Daimi, müalicəyə tabe olmayan piuriya

Xüsusi müayinə metodları. Diaqnostik müayinələrin sonrakı mərhələsində xüsusi instrumental və laborator müayinə metodlarından istifadə edilir.

AKV-də bakteriya ifrazına nadir hallarda təsadüf edildiyindən diaqnostik məqsəd ilə müxtəlif müayinə metodlarının: rentgenoqrafik, bakterioloji, histoloji, biokimyəvi, USM və digər metodların birgə tətbiqi vacibdir. Bu kompleks müayinə nəticəsində xəstəliyin etiologiyası, törədicinin xüsusiyyətləri, xəstəliyin lokalizasiyası, vərəm prosesinin ölçüsü və xarakteri müəyyən edilir. AKV yaranma ehtimalı immun siteminin vəziyyəti ilə sıx əlaqədar olduğu üçün İİV müayinənin aparılması zəruridir.

AKV ilə xəstələnənlərin xüsusi müayinəsi üsullarına dair tövsiyələr (Burean Tuberkulosis Control New York City Department of Health and Mental Hygiene. Clinical Policies and Protocols 4^th Edition March 2008 –na əsasən)

Vərəmin şübhə olunan formaları	Tövsiyə edilən müayinə metodları
Sümük-oynaq sisteminin vərəmi	Rentgenoqrafiya, sümük və oynaqların MRT müayinəsi, artrosintez, sümük toxumalarının və sinovial qişalarının biopsiyası
Vərəm meningiti	Onurğa beyinin punksiyası, KT, MRT
Ağciyər rentgenoqramlarında kiçik ocaqlı dəyişikliklər	Bəlğəmin induksiyası, bronxoskopik müayinə vasitəsilə bronxların yuyuntusunun VM-yə müayinəsi, transbronxial biopsiya, mədənin yuyuntu sularının müayinəsi
Vərəm perikarditi	Exokardioqramma, biokimyəvi göstəricilərin (laktatdehidrogenaza, zülal, qlükoza, PH), hüceyrə tərkibinin,VM-ni təyin etmək üçün mikroskopiyanın və əkmə üsulunu tətbiqi ilə perikardın punksiyası, perikardın biopsiyası
Periferik limfa vəzilərinin (xüsusi ilə boyun limfa vəzilərinin) vərəmi	Limfa vəzilərinin nazik iynəli və ya ekssizision biopsiyası
Vərəm peritoniti	Qarın boşluğunun USM və ya KT müayinəsi, qarın boşluğunun biokimyəvi göstəriciləri - zülal, qlükoza, PH, hüceyrə tərkibini və VM-ni təyin etmək üçün mikroskopik və əkmə üsulu ilə müayinələrin aparılması məqsədilə qarın boşluğunun parasentezi, peritonun biopsiyası
Vərəm plevriti	DQR, biokimyəvi göstəricilər (laktatdehidrogenaza, zülal, qlükoza, PH), hüceyrə tərkibini, VM təyin etmək üçün mikroskopik və əkmə üsulu tətbiqi məqsədilə plevral punksiya, plevranın biopsiyası

Müalicənin prinsipləri

1. 
   Bəzi prinsipləri nəzərə alınmaqla AKV müalicə rejimi AV müalicə rejimi ilə eynidir.
   
2. 
   AKV müalicəsində VƏD-lərin intermittə edici rejimi tövsiyə edilmir.
   
3. 
   Əksər hallarda DD spektrini təyin etmək mümkün olmadığı üçün 1-ci sıra VƏD ilə 6 aylıq standart müalicə rejiminin tətbiqi tövsiyə edilir : 2HREZ/4HRE.
   
4. 
   MSS-in, sümük-oynaq sisteminin vərəminin müalicəsi zamanı AV-nin müalicəsinə nisbətən daha uzun müddət tələb olunur.
   
5. 
   Müalicə əsnasında klinik, laborator və instrumental müayinələrin nəticəsində müsbət dinamika aşkar olunmadıqda DD vərəmin olması haqqında qərar çıxarılır, “uğursuz müalicə” kimi qeydiyyatdan keçirilərək mövcud müalicə rejiminə 3 ədəd 2-ci sıra VƏD-lər: inyeksion preparatlar (Km, Am, Cm), flüorxinolonlar (Lfx, Mfx) və tiamidlər (Eto, Pto), əlavə edilərək yeni rejimlə müalicə təyin edilir.
   
6. 
   VM-nin və onların DHT-nin təyini mümkün olduğu hallarda “AV-nin kimyəvi terapiyası” üzrə klinik protokola əsasən, ağciyərdən kənar orqanların ayrı-ayrı formalarına uyğunlıaşdırılmış müalicə rejimi təyin edilir.
   
7. 
   Xüsusi hallarda (vərəm meningiti və perikarditi) VƏD-lərlə yanaşı qlukokortikosteroidlərin təyini tövsiyə olunur.
   
8. 
   AKV-nin müalicəsi zamanı preparatların sorulmasının zəif olması və VM-nin DD olması aparılan müalicəyə qarşı orqanizmin verdiyi cavab reaksiyasının zəif olması ilə nəticələnə bilər.
   
9. 
   Kimyəvi terapiyanın aparılma şərtlərindən ən vacibi preparatların gündəlik dozalarının qəbulunun nəzarət altında aparılmasıdır.
   

Müalicənin ümumi müddəaları.

VM-nin dərmanlara davamlılıq tipi	AKV-in adi formalarının müalicə rejimi	MSS və sümük-oynaq sisteminin vərəminin müalicə rejimi
Məlum deyil^3	I müalicə kateqoriyasına müvafiq olaraq	2SHREZ/1HREZ/9HRE
Həssaslıq saxlanılıb
Streptomisinə qarşı monodavamlılıq	II S müalicə kateqoriyasına müvafiq olaraq	2KmHRZE/1HRZE/9HRE
Mono-/ polidavamlı	II H və ya II R müalicə kateqoriyasına müvafiq olaraq	II H və ya II R müalicə kateqoriyasına müvafiq olaraq
ÇDD/GDD vərəmi	IV / IV a / IV G müalicə kateqoriyasına müvafiq olaraq	IV / IV a / IV G müalicə kateqoriyasına müvafiq olaraq

Ağciyərdən kənar lokalizasiyalı vərəmin müxtəlif formaları.

Vərəm limfadeniti

AKV formaları arasında vərəm limfadeniti ən çox təsadüf edən forma olub, bütün AKV hadisələrinin 35%-ni təşkil edir. Boyun və körpücüküstü limfa vəziləri vərəm prosesinə daha çox cəlb olunur, lakin, bunlarla yanaşı patoloji proses qasıq, qoltuqaltı, döş qəfəsi, mezenterial və mediastinal limfa vəzilərini də əhatə edə bilir. Eləcə də bir neçə qrup limfa vəziləri eyni vaxtda vərəm prosesinə cəlb oluna bilər. Adətən, xroniki böyümüş, bərkimiş və ağrısız limfa vəziləri aşkar olunur. Zaman keçdikcə limfa vəzilərinin birləşmiş bərk kütlələri gözlə görünməyə başlayır. İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə adətən bu mərhələlərdə hərarətin yüksəlməsi, gecə tərləmələri və çəkinin azalması müşahidə edilir. Xəstə yanaşı olaraq İİV infeksiyasına yoluxarsa, zədələnmiş limfa vəzilərində VM-nin miqdarı kifayət qədər yüksək səviyyəyə çatır ki, bu da punksion biopsiyanın diaqnostik effektivliyini artırır. Digər tərəfdən, bu, ART fonunda immunitetin bərpa olunmasının iltihabi sindromu hesabına vərəm prosesinin kəskinləşməsinə səbəb ola bilər. Adekvat kimyəvi terapiya aparılmazsa hiperplaziya olunmuş limfa vəziləri yumşalmaya məruz qalır, bu zaman spontan olaraq içərisindən irinli eksudat xaric olan fistula formalaşır.

Vərəm limfadenitinin diaqnostikasına dair tövsiyələr.

• 
  Zədənmiş nahiyənin: döş qəfəsi, baş, boyun, qarın boşluğunun və s. rentgenoqramı (KT və MRT müayinəsinə üstünlük verilməklə);
  
• 
  NİAB vasitəsi ilə alınmış aspirasion materialın VM-nin aşkarlanması üçün bakterioskopik və əkmə müayinəsi;
  
• 
  NİAB-ın nəticəsi mənfi olduqda böyümüş limfa vəzilərinin ekssizion biopsiyası aparılmalıdır;
  
• 
  Bütün hallarda aşağıdakı müayinələr aparılmalıdır:
  
  • 
    Sitoloji müayinə (epitelioid hüceyrələri, çoxnüvəli giqant Piroqov-Lanqhans hüceyrələrini, kazeoz kütlələri, histiositləri aşkarlamaq məqsədi ilə);
    
  • 
    Histoloji müayinə (kazeoz qranulyomalar);
    
  • 
    VM-ni aşkar etmək üçün sentrafuqalaşma və lüminessent rəngləməyə üstünlük verməklə aspirasion materialın mikroskopiyası;
    
  • 
    VM-ni aşkarlamaq və onların dərmanlara həssaslığını təyin etmək məqsədi ilə aspirasion materialın əkmə üsulu ilə müayinəsi;
    
  • 
    Yuxarıda göstərilən üsullarla müayinə mənfi nəticə verərsə aparılan müayinələrin həssaslığını artırmaq məqsədi ilə müayinənin PZR əsasında molekulyar üsullar tədbiq edilməlidir.
    

Vərəm limfadenitinin müalicəsinə dair tövsiyələr.

• 
  Fəsadlaşmamış vərəm limfadenitinin müalicəsi üçün AKV-nin adi formalarında istifadə olunan müalicə rejimi tövsiyə olunur: 2HREZ/4HRE.
  
• 
  Fəsadlaşmış vərəm limfadenitinin (bir neçə qrup limfa vəzilərinin vərəm prosesinə cəlb olunması, fistulaların əmələ gəlməsi, assitlə fəsadlaşmış mezadenitlər) müalicəsində 8 aylıq müalicə rejimi: 2SHREZ/1HREZ/5HRE tövsiyə olunur.
  
• 
  VM-nin DD aşkar olunduğu halda müvafiq müalicə rejimi təyin olunur.
  
• 
  Vərəm limfadeniti ilə yanaşı İİV infeksiyası müşahidə olunduğu hallarda antiretrovirus preparatları ilə müalicə vərəm əleyhinə müalicə başlandıqdan 0,5-2 ay sonra təyin edilməlidir.
  

Müvəffəqiyyətli müalicə fonunda hiperplaziya olunmuş limfa vəzilərinin ölçüsünün böyüməsi və ya yeni hiperplaziyalaşmış limfa vəziləri müşahidə oluna bilər, bu, müvəqqəti xarakter daşıyaraq ölmüş VM-yə orqanizmin verdiyi immun cavabla əlaqədardır. Belə reaksiyalar İBİS-in formalaşması ilə əlaqədar olaraq İİV-ə yoluxmuş vərəmli xəstələrin antiretrovirus preparatları ilə müalicəsi zamanı da müşahidə oluna bilər.
Vərəm plevriti

Vərəm plevriti vərəmli xəstələrin 5%-də təsadüf edilir. Bu klinik forma vərəmin həm birincili, həm də ikincili formalarında müşahidə edilir. Adətən xəstəlik kəskin gedişatlı olub, öskürəklə, plevral ağrılarla, hərarətlə və təngnəfəslik ilə müşayiət olunur. Rentgenoloji olaraq plevra boşluğunda birtərəfli, müxtəlif səviyyəli maye aşkar edilir. 20% hallarda eyni zamanda ağciyərlərdə infiltrativ dəyişikliklər və kavernalar müşahidə edilir. Birincili vərəm zamanı həmçinin döş qəfəsi daxili limfa vəzilərinin böyüməsi də aşkar olunur. Əksər hallarda plevral vərəqələrin 1 sm-dən artıq qalınlaşması müşahidə olunur. Xəstəliyin başlamasından 2 həftə sonra plevral ekssudat limfositar xarakterli olur (90% hallarda limfositlər ümumi leykositlərin 50%-dən artığını təşkil edir). Plevral ekssudatda qlükozanın miqdarı adətən normadan aşağı, pH isə turş reaksiyalı olur. Plevranın empiyemasından fərqli olaraq vərəm plevritinin adi formalarında VM-ni mikroskopik müayinələrdə yalnız 5% hallarda, əkmə üsulu ilə isə 40%-dən artıq olmayan hallarda aşkarlamaq mümkün olur. Kazeoz qranulyomaları aşkarlamaq məqsədi ilə plevranın biopsiyası, turşuya davamlı bakteriyaların rənglənməsi və VM-nin əkmə üsulu ilə aşkarlanması üsullarının kombinasiyasından ibarət müayinə 90% hallarda müsbət nəticə verir. Tuberkulin sınaqları xəstələrin yalnız 2/3 hissəsində müsbət nəticə verir. Limfositar mayedə ADA-nın səviyyəsinin artması (ADA>40U/L olduqda həssaslıq 92%, spesifiklik 90%) və eləcə də İFN-qammanın səviyyəsinin artması (həssaslıq 89%, spesifiklik 97%) yüksək diaqnostik əhəmiyyət kəsb edir. Plevranın vərəmi zamanı plevral ekssudat müayinə olunarkən PZR-in həssaslığı 80%, spesifikliyi isə 100% səviyyəsində olur.

Vərəm plevritinin diaqnostikasına dair tövsiyələr

• 
  Döş qəfəsinin rentgenoqrafiyası, KT-na üstünlük verilməklə;
  
• 
  Plevral ekssudatın hüceyrə tərkibinin müayinəsi;
  
• 
  Plevral ekssudatda VM-nin mikroskopiya və əkmə üsulu ilə müayinəsi;
  
• 
  Plevral ekssudatın biokimyəvi müayinəsi (qlükoza, pH, ADA, İFN-qamma);
  
• 
  Plevranın punksion biopsiyası:
  

• 
  Kazeoz qranulyomalar aşkarlamaq üçün histoloji müayinə;
  
• 
  Punksion materialdan hazırlanmış yaxmaların turşuya davamlı bakteriyaları aşkarlamaq üçün mikroskopik müayinəsi;
  
• 
  Yaxmaların VM-yə görə əkmə müayinəsi.
  

• 
  Punksion biopsiyanın nəticələri mənfi olarsa, lakin plevranın vərəminə və ya bədxassəli zədələnməsinə şübhə qaldıqda plevranın torakoskopik biopsiyası tövsiyə olunur;
  
• 
  Yuxarıda göstərilən metodlar informativ olmadıqda vərəmi aşkarlamaq üçün əlavə olaraq PZR müayinəsinin aparılması tövsiyə olunur.
  

Vərəm plevritinin müalicəsinə dair tövsiyələr

• 
  Vərəmin kimyəvi terapiyası aparılmadan da bəzən ekssudatın sorulması mümkündür, lakin, bu hallarda təsadüf edilən residivlərin səviyyəsi daha yüksək olur.
  
• 
  Vərəm plevritinin müalicəsi AKV adi formalarında aparılan müalicəyə uyğun aparılır.
  
  • 
    müalicə rejimi: 2HREZ/4HRE
    

• 
  DD VM aşkar edildiyi hallarda müvafiq müalicə rejimi təyin edilir.
  
• 
  VƏD-lərin plevra daxilinə yeridilməsi tövsiyə olunmur.
  
• 
  Plevral ekssudatın rezorbsiyası 6-12 həftə müddətində baş verir, buna görə də onun evakuasiyası yalnız plevral boşluğa toplanan mayenin miqdarı çox olduqda və tənəffüs aktında kompression çətinliklər meydana çıxdığı hallarda göstərişdir.
  
• 
  Nadir hallarda bronxopulmonal fistulalar, plevranın empiyeması, fibrotoraks kimi fəsadlar formalaşa bilər ki, bunlar da AV-nin cərrahi müalicəsinə dair protokola uyğun xüsusi cərrahi müalicə metodlarının təyinini tələb edir.
  

Vərəm perikarditi

AKV-nin bu klinik forması əksər hallarda İİV-ə yoluxmuş xəstələr arasında, nadir hallarda isə digər xəstələrdə müşahidə olunur. Vərəm perikarditi vərəm infeksiyasının mediastinal limfa vəzilərindən, ağciyərlərdə və onurğada olan ocaqlardan yayılması nəticəsində inkişaf edir. Ləng inkişaf edən formalarda adətən perikard boşluğuna toplanan mayenin təsiri nəticəsində təngnəfəslik, periferik ödemlər şəklində ürək-damar pozğunluqları meydana çıxır. Bəzi hallarda xəstəlik kəskin başlayaraq özünü yüksək hərarət və ürək nahiyəsində qəfil ağrılar ilə biruzə verir. Müayinə zamanı bu xəstələrdə ürək hüdudlarının böyüməsi, taxikardiya, perikardın sürtünmə küyü, parodoksal nəbz (dərin nəfəsalma zamanı A/T-in enməsi və nəbzin dolğunlaşması), boyun venalarının genişlənməsi kimi simptomlar müşahidə edilir.

Diaqnostika nöqteyi-nəzərindən perikardın biopsiyası perikardial ekssudatın müayinəsinə nisbətən daha informativdir. Vərəm əleyhinə kimyəvi terapiya ilə yanaşı qlükokortikosteroidlərin təyini xəstəliyin simptomlarının daha tez itməsini və perikard boşluğundan mayenin daha tez sorulmasını təmin edir.

Vərəm perikarditinin diaqnostikasına dair tövsiyələr

• 
  Döş qəfəsinin icmal rentgenoqramması, divararalığının KT müayinəsinə üstünlük verilməklə;
  
• 
  Exokardioqrafik müayinə;
  
• 
  Perikardial punksiya və perikardial mayenin müayinəsi;
  
  • 
    vərəm perikarditi üçün vərəm plevritində olduğu kimi hüceyrə elementlərinin sayının artması və qlükozanın miqdarının azalması xarakterikdir;
    
  • 
    mikroskopik müayinələrin nəticələrinin müsbət olması xarakterik deyil;
    
  • 
    VM-nin əkmə üsulu ilə aşkarlanması yalnız 25-50% hallarda mümkün olur;
    

Vərəm perikarditinin müalicəsinə dair tövsiyələr

• 
  Vərəm perikarditinin müalicəsi AKV digər formalarında olduğu kimi aparılır
  

• 
  müalicə rejimi: 2HREZ/4HRE
  

• 
  VM-nın DD-ğı aşkarlandığı hallarda müvafiq müalicə sxemi təyin olunur;
  
• 
  Yaşlı xəstələrə vərəm əleyhinə terapiya fonunda sutkada 60 mq olmaqla və 6-12 həftə ərzində dozanı tədricən azaltmaqla (əgər eyni zamanda perikardial ekssudatın miqdarı azalarsa) prednizolon təyin olunur;
  
• 
  Xroniki konstriksiya inkişaf edərsə, perikardın drenaj olunması və ya perikardektomiya göstərişdir.
  

Sümük-oynaq sisteminin vərəmi

AKV-nin klinik formaları arasında sümük-oynaq sisteminin vərəminə 35% hallarda təsadüf edilir. Ən çox onurğa, sonra isə iri oynaqların (bud-çanaq və diz oynaqları) birtərəfli zədələnməsi və digər sümüklərin osteomieliti müşahidə edilir.

Spinal zədələnmələr arasında onurğanın döş hissəsinin vərəminə daha çox təsadüf edilir. Bir qayda olaraq infeksiya fəqərələrin ön-daxili hissələrindən başlayaraq yaxında yerləşən fəqərəarası disklərə və qonşu fəqərələrin cisimlərinə yayılır. Bu da öz növbəsində onların bir-birinə pərçim olmasına və onurğanın əyilməsinə (gibbus) səbəb olur. Müalicə aparılmazsa və ya gecikmiş diaqnostika əksər hallarda infeksiyanın ətraf toxumalara yayılmasına, paravertebral və ya bel əzələləri nahiyəsində absesin əmələ gəlməsi ilə nəticələnir. Xəstələr zədələnmiş nahiyədə ağrıların olmasından, ümumi intoksikasiya əlamətlərinin müşahidə edilməsindən şikayət edirlər. Çox vaxt onurğa beyninin sıxılmasının nəticəsində paraplegiya əlamətləri inkişaf edir.

İri oynaqların vərəmi sümük-oynaq sisteminin vərəmi arasında təsadüf edilmə tezliyinə görə 2-ci yeri tutur. Ən çox bud-çanaq və diz oynaqlarının vərəminə təsadüf edilir. Xəstəlik yarımkəskin gedişata malik olub, oynaqlarda şişkinliyin, ağrının olması və hərəki pozğunluqlarla xarakterizə olunur. Sümük toxumasının osteomieliti bilək tunel sindromunun, tendovaginit, üz sinirinin iflici kimi ağırlaşmalarla müşayiət olunur. Xroniki hallarda abseslərin və xarici irinli fistulların formalaşması mümkündür. Ümumi simptomlar adətən müşahidə edilmir. Rentgenoqramlarda ətraf toxumaların ödemləşməsi, osteoporoz və osteopeniya (sümük toxumasının sıxlığının azalması), oynaqarası sahələrin daralması, qığırdaq səthlərinin eroziyası təyin edilir. MRT müayinəsi sümük toxuması və ətraf toxumaların vəziyyəti haqqında daha ətraflı məlumat verdiyi üçün seçim metodu olmalıdır. Belə xəstələrin əksəriyyətində ağciyərlərdə vərəmin qalıq əlamətləri müşahidə edilir.

Sümük-oynaq sisteminin vərəminin erkən diaqnostikası üçün TSH həkimlərinin yüksək sayıqlığının olması zəruridir. Onurğanın döş hissəsinin ləng gedişatlı osteomielit əlamətləri və ya iri oynaqların septik mono-artritləri zamanı qeyri-spesifik bakterial infeksiyanı aşkarlamaq məqsədi ilə aparılan əkmə müayinələri mənfi nəticə verdikdə ilk növbədə vərəmə şübhə yaranmalıdır. Oynaqların punksiyası zamanı alınan sinovial mayenin VM-ni aşkarlamaq üçün əkmə üsulu ilə müayinəsi və biopsion materialın histoloji müayinəsi 80% hallarda müsbət nəticə verir.

Sümük-oynaq sistemi vərəminin diaqnostikasına dair tövsiyələr

• 
  Aktiv AV inkar etmək üçün ağ ciyərlərin rentgenoqrafiyası və bəlğəmin bakterioloji müayinəsi;
  
• 
  Onurğanın, oynaqların və sümük-oynaq sisteminin digər şöbələrinin rentgenoqrafik müayinəsi (MRT-na və ya KT-ya üstünlük verilməklə);
  
• 
  Vərəmə şübhə olduqda sinovial mayeni aspirasiya etməklə artrosentez və sinovial toxumanın biopsiyası;
  
• 
  Sitoloji müayinə, sinovial mayedə VM-ni aşkarlamaq üçün mikroskopik və əkmə üsulu ilə müayinə;
  
• 
  Kazeoz qranulyomaları və ya spesifik elementləri aşkarlamaq məqsədi ilə sinovial bioptatın histoloji müayinəsi.
  

Sümük-oynaq sistemi vərəminin müalicəsinə dair tövsiyələr

Sümük-oynaq sistemi vərəminin müalicəsi üçün bu sxemlər tövsiyə olunur:

• 
  Müalicə rejimi: 2SHREZ/1HREZ/9HRE;
  
• 
  VM-nin DD-i müəyyən edildikdə müvafiq müalicə rejimi təyin edilir;
  
• 
  Cərrahi müalicə göstərişlər əsasında təyin olunur:
  
  • 
    abseslərin drenajlanması;
    
  • 
    sümük toxumasının nekrotik hissələrinin kənar edilməsi;
    
  • 
    onurğa sütununun stabilizasiyası;
    
  • 
    onurğa beyninin dekompensasiyası və s.
    

Mərkəzi sinir sisteminin vərəmi

MSS vərəminin 3 əsas klinik forması ayırd edilir:

1. 
   Beyin qişalarının iltihabı (vərəm meningiti). Bu forma adətən beyin maddəsinin iltihabi prosesə cəlb olunması ilə müşayiət olunur (meninqoensefalit);
   
2. 
   Beyinin tuberkuloması;
   
3. 
   Onurğa beynin araxnoiditi. Bu klinik formada vərəm prosesi inkişaf etdikcə həm beyin maddəsi, həm də beyin qişaları patoloji prosesə cəlb olunur.
   

Yuxarıda göstərilən klinik formalardan ən çox təsadüf olunan vərəm meningitidir. Vərəm meningiti vərəm ocaqlarından infeksiyanın beyin maddəsindən (subepindimlər) araxnoidal boşluğa yayılması nəticəsində inkişaf edir.

Meningit. Vərəm meningiti həm AV- dən sonra ikincili olaraq, həm də MSS-in birincili zədələnməsi şəklində inkişaf edə bilər. Qeyd etmək lazımdır ki, vərəm meningiti olan xəstələr kontagioz olmurlar. Beyin qişalarının iltihabı hiperhəssaslıq tipində inkişaf edərək onurğa beyni mayesində tipik dəyişikliklərin və ağır klinik əlamətlərin (huşun itməsi, epileptik tutmalar, kəllədaxili təzyiqin artması) meydana çıxmasına səbəb olur.

Beyinin hörümçəyəbənzər qişasının iltihabı (araxnoidit) kəllə-beyin sinirlərinə və damarlarına yayılır ki, bu da öz növbəsində bu sinirlərin iflicinə və izafi miqdarda onurğa beyni mayesinin yığılmasına səbəb olur (hidrosefaliya). Beyin damarlarının zədələnməsi MSS-də ocaqlı funksional pozğunluqların yaranmasına səbəb olur. Onurğa beyni araxnoiditi özünü onurğa beyninin zədələnməsi əlamətləri ilə biruzə verir: parezlər, ifliclər, çanaq orqanlarının funksional pozğunluqları və s. Bunun əksinə olaraq beyinin tuberkuloması özünü MSS-in həcmli dəyişiklikləri ilə biruzə verir.

Kliniki olaraq xəstəliyin ilkin mərhələsində ümumi zəiflik, başağrıları, davranışda dəyişikliklər kimi simptomlar müşahidə olunur. Xəstəlik inkişaf etdikdə başağrıları güclənir və daimi xarakter alır, meningeal simptomlar (ənsə əzələlərinin gərginliyi, müsbət Kerniq və Brudzinski simptomları və s.), qusma, komatoz vəziyyət və ocaqlı nevroloji əlamətlər meydana çıxır. Vərəm meningitinin atipik gedişatlı formalarına aiddir: 1) ani proqressivləşən formalar (irinli meningiti xatırladır), 2) ləng inkişaf edən formalar (bu forma çox vaxt səhv olaraq demensiya kimi qəbul edilir), 3) ensefalit sindromu üstünlük təşkil edən formalar.

MSS-in vərəmindən ölüm halları 5 yaşadək uşaqlar, 50 yaşdan yuxarı və xəstəliyin başlanğıcından 2 ay keçənədək adekvat müalicə almayanlar arasında yüksək səviyyədə müşahidə edilir. VƏD-lərdən izoniazidə qarşı davamlı VM ştammları ilə yoluxmuş xəstələr arasında bu klinik formalardan ölüm hallarına izoniazidə həssas xəstələrə nisbətən 2 dəfə artıq təsadüf edilir.

MSS vərəminin diaqnostikasına dair tövsiyələr

• 
  Diaqnozun erkən qoyulması və müalicəyə tez başlamaq məqsədi ilə ümumi tibb şəbəkəsi həkimlərinin diqqətli və çox sayıq olması vacibdir;
  
• 
  Ümumi zəiflik, başağrıları, hərarətin qalxması, davranış dəyişiklikləri kimi erkən simptomların müşahidə olunması vərəm meningitinə şübhə yaratmalıdır;
  
• 
  Eləcə də kəskin ifadə olunmuş klinik əlamətlərin (daimi və kəskin başağrıları, meningeal simptomlar, qusma, komatoz vəziyyət və ocaqlı nevroloji simptomatika) meydana çıxması MSS-in vərəmi haqqında düşünməyə imkan verir;
  
• 
  MSS-in vərəminə şübhə olan xəstələr sonrakı müayinə üçün həkim-nevropatoloqun nəzarətinə göndərilməlidir;
  
• 
  MSS-in vərəminə şübhə olan şəxslərə mütləq qaydada başın kontrast MRT və ya KT müayinəsi aparılmalıdır (bazal araxnoidit, baş beyin infarktı və beyinin tuberkulomasını, hidrosefaliyanı vaxtında aşkarlamaq məqsədi ilə);
  
• 
  Qeyri-invaziv metodlarla vərəmi inkar və ya təsdiq etmək mümkün olmadıqda onurğa beyninin punksiyası tövsiyə olunur:
  

• 
  vərəm zamanı onurğa beyni mayesinin hüceyrə tərkibi mülayim limfositar (100-500/mkl) xarakterli olur, lakin nəzərə almaq lazımdır ki, xəstəliyin erkən mərhələsində likvorun hüceyrə tərkibi neytrofil xarakterli ola bilər;
  
• 
  OBM-də zülalın miqdarı artmış olur. Yüngül hallarda 0,1-0,5 q/dl, ağır hallarda isə 2-6 q/dl qədər yüksələ bilər;
  
• 
  araxnoidal blok zamanı mayenin rəngi sarı olur;
  
• 
  qlükozanın miqdarı 45 mq/dl-ə qədər azalır (2,5 mmol/l);
  
• 
  OBM-nin VM-yə mikroskopik müayinəsi 10%-90% hallarda müsbət nəticə verir, müayinənin həssaslığı tədqiq olunan OBM miqdarı artırıldıqda və ya təkrari müayinələr aparıldıqda yüksəlir;
  

• 
  45-90% hallarda əkmə üsulu ilə VM-nin aşkarlanması müsbət nəticələr əldə etməyə imkan verir;
  
• 
  OBM-nin PZR müayinəsinin həssaslığı 56%, spesifikliyi isə 98% olduğu üçün bu müayinə üsulunun “MSS-nin vərəmi” diaqnozunu inkar etmək üçün istifadəsi tövsiyə edilmir
  
• 
  vərəm meningiti zamanı OBM-də ADA-nın səviyyəsi qalxdığı üçün imkan olduğu hallarda bu testin aparılması məqsədə uyğundur.
  

MSS vərəminin müalicəsinə dair tövsiyələr

• 
  Müalicəyə başlamanın gecikdirilməsi bilavasitə mənfi nəticələrə gətirib çıxarır.
  
• 
  Klinik, laborator və instrumental müayinələr MSS-nin vərəmi diaqnozunu təsdiq edən andan etibarən empirik kimyəvi terapiyaya başlamaq məsləhət görülür: müalicə rejimi 2SHREZ/1HREZ/9HRE.
  
• 
  Əgər 2 həftə müddətində klinik, laborator və instrumental müayinələrlə təsdiqlənmiş müsbət dinamika əldə edilməzsə, o zaman yuxarıda göstərilən müalicə rejiminə 3 adda 2-ci sıra VƏD-ləri də: inyeksion (Km, Am, Cm), flüorxinolonlar (Lfx, Mfx) və tiamidlər (Eto, Pto) əlavə edilməlidir.
  
• 
  DHT-nin nəticələri əldə edilərsə, empirik kimyəvi terapiya rejimi DH tipi nəzərə alınaraq dəyişilməlidir.
  
• 
  MSS vərəmindən ölüm hallarını və geri dönməyən nevroloji ağırlaşmaların qarşısını almaq məqsədi ilə ilk 6-8 həftə ərzində deksametazonun təyini məsləhət görülür:
  
  • 
    parenteral yolla: ağır və təxirəsalınmaz hallarda v/d yavaş şırınqa və ya damcı üsulu ilə və ya ə/d 4-20 mq (80 mq-a qədər) sutkada 3-4 dəfə olmaqla təyin olunur, saxlayıcı doza 0,2-9 mq/sutka 3-4 gün ərzində, sonrakı mərhələdə preparatın per os qəbulu tövsiyə edilir. Uşaqlara ə/d 0,02776–0,16665 mq/kq hər 12-24 saatdan bir. Deksametazon ilə müalicə dozanın tədricən azaldılması ilə kəsilir (müalicənin sonunda bir neçə kortikotropin inyeksiyası təyin edilir).
    

Urogenital orqanların vərəmi

AKV-i arasında urogenital orqanların vərəmi 20-30% təşkil edərək, vərəm plevriti və vərəm limfadenitindən sonra 3-cü yeri tutur.ⁱ

Uroloji vərəm və kişilərin tənasül orqanlarının vərəmi.

AKV-nin arasında böyrək vərəmi də tez-tez təsadüf edilən formalardandır. Kişilərdə bu prosesə prostat vəzi, toxum kisələri, xaya artımlarının və xayaların vərəmi də qoşula bilər. Qadınlarda böyrək vərəminin gedişatı kişilərdə olduğu kimidir.

Adətən, vərəm zamanı böyrəklərin zədələnməsi bu orqana bilavasitə infeksiyanın təsiri nəticəsində, bəzi hallarda isə xroniki AV-nin fəsadı olaraq ikincili amiloidoz nəticəsində baş verir. Bu zaman adi üsullar ilə aparılan müalicəyə tabe olmayan dizurik pozuntular (tez-tez və ağrılı sidik ifrazı) müşahidə edilir. Bu ağrılar hematuriya, poliuriya, nikturiya ilə müşayiət olunur. Xəstələrin 10%-dən az hissəsi böyrək sancılarından şikayət edir, 90% hallarda hematuriya ilə müşayiət edilən steril piuriya (əkmə üsulu ilə bakterial floraya müayinə nəticəsinin mənfi olması) müşahidə edilir. Bu, urogenital sistemin vərəmi üçün patoqnomonik simptom sayılır.

Sidiyin 3 səhər porsiyasının kultural müayinəsi VM-ni aşkar etməyə və vərəm diaqnozunu 90% hallarda təsdiqləməyə imkan verir. Sidikdə PZR-nin həssaslığı 25-93%, spesifikliyi 100%-dir. Venadaxili pieloqrafiya belə xəstələrdə böyrək ləyənciklərinin “güvə yeməsi” və ya papilyar nekroz tipində zədələnməsini aşkar etməyə imkan verir. Gecikmiş formalarda sidikçıxarıcı yolların obstruksiyası əlamətləri – böyrək ləyənciklərinin və sidik axarlarının genişlənməsi müşahidə edilir. Böyrəklərin ikitərəfli xroniki zədələnməsi, xüsusilə proses obstruktiv dəyişikliklə müşayiət olunduqda, yumaqcıqların filtrasiya qabiliyyətinin pozulması nəticəsində böyrək çatışmazlığı əlamətlərinin inkişafı ilə nəticələnir. Bu dəyişikliklərin proqressivləşməsi nəticəsində xroniki böyrək çatışmazlığı formalaşır. Qarın boşluğu orqanlarının USM-də çox vaxt böyrəklərdə kalsinatlar, daşlar, çapıqlaşma hidronefroz və ya digər zədələnmələr, məsələn: sidik axarlarının strikturası, büzüşmüş sidik kisəsi, toxumaparıcı axarlarda, toxum qabarcıqlarında və prostat vəzisində kalsinatlar aşkarlana bilər. Kişilərdə cinsi orqanların vərəm mənşəli zədələnmələri adətən böyrəklərdə olan ilkin ocaqdan infeksiyanın enən yolla kontakt və ya limfogen yayılması nəticəsində formalaşır. Bu zaman xayaların ölçüsünün böyüməsi də müşahidə edilə bilər. Digər simptomlardan oliqospermiya aşkarlana bilər.

Müalicə aparılmadıqda böyrək vərəmi pionefrozla və sidikçıxarıcı funksiyaların bir və ya hər iki böyrək tərəfindən itirilməsi ilə nəticələnə bilər. Eyni zamanda sidik kisəsinin büzüşməsi və sidik axarlarının çapıqlaşması yuxarıda göstərilən fəsadlarla nəticələnə bilər, buna görə də ağ ciyərdən kənar orqanların vərəminin bu formasının vaxtında başlanmış və rasional təşkil olunmuş müalicəsi bu xəstəliyin proqnozunu təyin edir.

Qadın cinsiyyət üzvlərinin vərəmi

Qadın cinsiyyət üzvlərinin vərəmi əsasən sonsuzluğa görə aparılan diaqnostik müayinələr zamanı aşkarlanır. Vərəmin bu formasına 7-15% hallarda təsadüf edilir. Adətən, bu zaman zədələnmə prosesi uşaqlıq borularının selikli qişasından başlayaraq müsariqəyə, endometriyaya, yumurtalıqlara, uşaqlıq boynuna və uşaqlıq yoluna yayılır. Klinik əlamətlərə gəlincə bu proses həm simptomsuz, həm də kəskin iltihab əlamətləri ilə müşayiət oluna bilər. Xəstəliyin fəal fazasında çanaq nahiyəsində ağrılar, dismenoreya, vaginal qanaxmalar kimi əlamətlər müşahidə edilə bilər. Qadınlarda cinsi orqanların vərəminin diaqnostikasında yaranan problemlər bakterioloji müayinələrin informativliyinin və tuberkulin sınaqlarının spesifikliyinin aşağı səviyyədə olması ilə əlaqədardır. Eləcə də bu xəstəliyin diaqnostikasında rentgenoloji (histerosalpinqoqrafiya) və USM də kifayət qədər effektli deyil. Diaqnostik metodlardan ən informativi uşaqlıq daxilindən götürülmüş nümunələrin PZR müayinəsidir.

Adətən, bu klinik formaların müalicəsində kimyəvi terapiya yaxşı effekt verir və cərrahi müdaxiləyə nadir hallarda ehtiyac olur. Lakin, bir çox hallarda səmərəli terapiya nəticəsində belə fertil funksiyanı bərpa etmək mümkün olmur. Bu hallarda alternativ müalicə kimi ekstrakorporal mayalanma tətbiq edilməlidir.

Urogenital orqanların vərəminin diaqnostikasına dair tövsiyələr

• 
  VM-nin və onların DHT-nin təyin edilməsi məqsədi daşıyan müayinələr (sidiyin, uşaqlıq daxilindən götürülmüş nümunələrin)
  

-Sidik yolların vərəminin diaqnostikası məqsədi ilə sidiyin 3 səhər porsiyasının mikroskopik və əkmə müayinəsinin aparılması;

-Sidiyin, sidik və cinsi yollardan götürülmüş möhtəviyyatların qeyri-spesifik bakterial infeksiyalara görə əkmə üsulu ilə müayinəsi tövsiyə olunur.

• 
  Bakterioloji müayinələr informativ olmadıqda VM-ni aşkarlamaq məqsədi ilə PZR-müayinəsi aparılmalıdır.
  
• 
  Piuriya və hematuriyanı aşkarlamaq məqsədi ilə sidikdə leykositlərin və eritrositlərin təyini;
  
• 
  Urogenital sistemin rentgenoloji müayinəsi (KT, MRT, ekskretor, retroqrad və anteqrad pieloqrafiya, retroqrad və enən sistoqrafiya, histerosalpinqoqrafik müayinələr daxil olmaqla);
  
• 
  Urogenital sistemin USM müayinəsi;
  
• 
  Böyrəklərin ekskretor funksiyasının müayinəsi (biokimyəvi, rentgenoloji, USM-funksional testlər) ;
  
• 
  Yuxarıda göstərilən müayinələr informativ olmadıqda və diaqnostikada şübhələr yaranan hallarda böyrəklərin, sidik kisəsinin və cinsi orqanların biopsiyası və alınan materialın sonraki sitoloji, histoloji və bakterioloji müayinəsini aparmaq məsləhətdir.
  

Urogenital orqanların müalicəsinə dair tövsiyələr

• 
  Urogenital sistemin (kişilərdə genital orqanların vərəmi istisna olmaqla) vərəminin müalicəsi zamanı I rejim təyin olunur: 2HREZ/4HRE;
  
• 
  Kişilərdə genital sistemin izolə olunmuş vərəminin müalicəsində 8 aylıq kimyəvi terapiya rejimi: 2 SHREZ/1HRE/5HRE tövsiyə edilir.
  
• 
  VM-nin DHT təyin edildiyi hallarda empirik kimyəvi terapiya rejimi DHT nəzərə alınmaqla dəyişdirilməlidir.
  
• 
  Cərrahi müdaxiləyə göstəriş olduğu hallarda bu müdaxilələrin spektri (nefrostomiya və sidik axarlarının stendləşdirilməsindən tutmuş nefrektomiyaya və sidik yollarında, sidik kisəsində plastik əməliyyatların aparılmasına kimi) zədələnmələrin xarakterindən asılı olaraq seçilir.
  

Mədə-bağırsaq traktının vərəmi

Mədə-bağırsaq traktının vərəminə bağırsaqların, müsariqənin və mezenterial limfa vəzilərinin vərəmi aiddir. Mədə-bağırsaq traktının vərəmi VM ilə yoluxmuş bəlğəm və qidanın udulması nəticəsində eləcə də hematogen yayılma və qonşu orqanlardan kontakt vasitəsi ilə yarana bilər. Bu zaman çox hallarda bağırsaqların divarında xoralar, bəzi hallarda isə selikli qişada induratlar (xorasız düyünlər) əmələ gəlir.

Mədə-bağırsaq traktının vərəmi ən çox ileosekal bucaqda və çənbərəbənzər bağırsağın başlanğıc hissəsində lokalizə olunur. Kliniki simptomlara gəlincə, bu xəstələr qarında ağrıdan, diareyadan, arıqlamadan, hərarətin qalxmasından şikayət edirlər. Palpasiya zamanı qarında ağrının artması, melena, rektal qanaxmalar müşahidə edilir. Palpasiya zamanı 25-50% hallarda qarının sağ aşağı kvadrantında bərk kütlələr aşkar olunur. Mədə-bağırsaq vərəmi inkişaf etdikcə stenoz, bağırsağın perforasiyası, daxili və xarici fistulların əmələ gəlməsi kimi ağırlaşmalar ilə nəticələnə bilər. Düz bağırsağın spesifik prosesə cəlb olunması nəticəsində anal çatlar, pararektal abseslər, fistullar formalaşır. Barium ilə aparılan kontrast rentgenoqrafik müayinələrdə və ya kolonoskopiya zamanı bağırsaqların divarında,xoraların, strikturaların olması, kor bağırsağın deformasiyası, ileosekal klapan çatmamazlığı və ya fistullar aşkarlamaq mümkün olur. Qarın boşluğunun KT müayinəsi isə bağırsaqdan xaricdə - müsariqədə və mezenterial limfa vəzlərində olan zədələnmələri aşkarlamağa imkan verir.

Bağırsaq vərəmi ilə Kron xəstəliyini differensasiya edərkən çox diqqətli olmaq lazımdır, belə ki, diaqnostikada olan səhvlər nəticəsində immunosupressiv terapiyanın aparılması vərəm prosesinin kəskin proqressivləşməsinə və disseminə olunması ilə nəticələnir. Dəqiq diaqnostika kolono və ya laporoskopik müayinələr zamanı əldə edilmiş bioptatların histoloji və bakterioloji (bakterioskopik və əkmə) müayinələrinə əsaslanır. Differensial diaqnostika eləcə də amöbiaz, bədxassəli törəmələr, iersinioz və aktinomikozlarla aparılmalıdır.

Bəzi hallarda müşaqirənin izolə edilmiş vərəminə – vərəm peritonitinə təsadüf edilir. Bunun üçün tədricən inkişaf edən assit, qarında ağrılar və hərarətin qalxması kimi əlamətlər xarakterikdir. Peritoneal maye ekssudat xarakterli olub, tərkibindəki zülalın qanın plazmasının zülalına olan nisbət 1,1q/dl-dən az, leykositlərin miqdarı limfositlər üstünlük təşkil etməklə, 150-4000/mm³ –dir. Peritoneal ekssudatda bakterioskopik müayinə ilə çox nadir hallarda VM-ni aşkarlamaq mümkün olur, əkmə müayinələri isə yalnız 30% hallarda müsbət nəticə verir. ADA-nın 33 u/l-dən yuxarı olması vərəm peritoniti üçün xarakterik əlamət sayılır. Müsaqirənin laporaskopik üsulla alınmış nümunəsinin histoloji müayinəsi 95% hallarda müsbət nəticə verdiyi üçün bu müayinə üsulu diaqnozu təsdiqləmək üçün vacib test sayılır.

Müalicə kombinə edilmiş kimyəvi terapiyaya əsaslanır. Cərrahi müdaxilələr yalnız bağırsaq keçməməzliyi, bağırsağın perforasiyası və bağırsaq ilgəkləri arası abseslər kimi fəsadlar əmələ gəldiyi hallarda göstərişdir.

Mədə - bağırsaq traktı vərəminin diaqnostikasına dair tövsiyələr

• 
  Qarın boşluğunun laporosentezi və ya USM ilə istiqamətləndirilən nazik iynəli aspirasion biopsiyası.
  
• 
  Biopsiya zamanı əldə edilən materialın vərəm qranulyomalarının və onun komponentlərinin aşkarlanmasına yönəldilmiş histoloji müayinəsi.
  
• 
  VM-ni və onların dərmanlara həssaslıq testini təyin etmək üçün əldə edilən materialın (bioptatın, nəcisin, qarın boşluğundan alınmış bioptatın) bakterioloji müayinəsi.
  
• 
  Qarın boşluğundan alınmış bioptatın sitoloji, biokimyəvi müayinəsi, o cümlədən ADA-nın təyini.
  
• 
  Bakterioloji müayinələr müsbət nəticə vermədikdə patoloji materialın PZR-müayinəsi aparılmalıdır
  
• 
  Qarın boşluğunun, KT müayinəsinə üstünlük verilməklə, rentgenoqrafik müayinəsi, eləcə də bağırsaqların barium məhlulu ilə kontrast rentgenoqrafik müayinəsi.
  
• 
  Qarın boşluğu orqanlarının USM-si.
  
• 
  Yuxarıda göstərilən metodlarla müayinələrin nəticələri şübhə doğurduğu hallarda bağırsaqlar və digər orqanlardan kolonoskopik və ya laporoskopik yolla əldə edilmiş materialın histoloji və bakterioloji müayinəsi göstərişdir.
  

Mədə-bağırsaq traktı vərəminin müalicəsinə dair tövsiyələr

• 
  Fəsadlaşmamış mədə-bağırsaq traktı vərəminin müalicəsi üçün AKV-min adi formalarında istifadə olunan müalicə rejimi tövsiyə olunur: 2HREZ/4HRE.
  
• 
  Fəsadlaşmış mədə-bağırsaq traktı (bir neçə qrup limfa vəzilərinin vərəm prosesinə cəlb olunması, fistulların əmələ gəlməsi, assitlə fəsadlaşmış mezadenitlər) müalicəsində 8 aylıq müalicə rejimi: 2SHREZ/1HREZ/5HRE tövsiyə olunur.
  

• 
  Dərmanlara həssaslıq testi məlum olduqda kimyəvi terapiyanın empirik rejimi dərmanlara həssaslıq tipinə uyğun olaraq tənzimlənir.
  

Cərrahi müdaxilələr bağırsaq keçməməzliyi, bağırsağın perforasiyası, bağırsaq ilgəkləriarası abseslər kimi fəsadlar olduqda həyati göstərişlər əsasında aparılır.
Dəri vərəmi

Inkişaf etməkdə olan ölkələrdə dəri vərəminə bütün dəri xəstəlikləri arasında 0,11-0,25% hallarda təsadüf edilir. Dəri vərəmi VM-nın həm ekzogen yolla dəri tamlığının travmatik mənşəli pozulmasından, həm də orqanizmin daxilində olan ocaqlardan limfogen yayılması nəticəsində yaranır. Dəri vərəminin kliniki təzahürləri çox müxtəlif olub, VM-nin orqanizmə daxil olma yollarından (ekzogen və ya endogen yoluxma), immun sistemin vəziyyətindən və dəridəki zədələnmə ocağında VM populyasiyalarının kəmiyyətindən asılıdır. Bu faktorlar eləcə də diaqnostikanın həssaslığına təsir edir. Dəri vərəminin diaqnostikasının əsasını klinik təzahürlərin və xəstəliyin anamnezinin dəqiq qiymətləndirilməsi, dəridən götürülən bioptatın və patoloji möhtəviyyatın bakterioloji, histoloji və PZR müayinəsi təşkil edir. Zədələnmə nahiyəsi dəri səthinin böyük hissəsini əhatə etdikcə VM-ni mövcud olan bütün müayinə üsulları ilə (mikroskopiya, əkmə, histoloji müayinə, PZR müayinə) aşkarlamaq mümkün olur. Bəzi dəri əlamətləri paraspesifik xarakter daşıyır və hiperhəssaslıq tipində inkişaf edir. Bu hallarda VM-ni heç bir üsulla aşkarlamaq olmur, diaqnostika klinik əlamətlərə və xəstəlik tarixçəsinə əsaslanır.

Dəri vərəminin müasir diaqnostikası VM-nin zədələnmə ocağına daxil olma yollarına və ocaqda infeksiyanın kəmiyyətinə əsaslanır.

VM-nin zədələnmə ocağına daxil olma yollarına əsaslanan təsnifat:

• 
  Ekzogen mənşəli;
  

- vərəm şankrı, dərinin ziyilə bənzər vərəmi, ekzogen qurdeşənəyi

• 
  Endogen (təmas) mənşəli;
  

- skrofuloderma, orifisial vərəm

• 
  Hematogen mənşəli;
  

- metastatik (qummatoz) vərəm absesi, papulonektotik tuberkulid, hematogen qurdeşənəyi

• 
  Limfogen mənşəli
  

- endogen limfogen qurdeşənəyi.

Dəri vərəminin zədələnmə ocağındakı VM-nin kütləviliyinə əsaslanan klassifikasiyası:

• 
  Kütləvi zədələnmə ilə;
  

- vərəm şankrı, sklofuloderma, orifisial vərəm, metastatik (qummatoz) vərəm absesi;

• 
  Oliqobasilyar zədələnmələr;
  

- dərinin ziyiləbənzər vərəmi, qurdeşənəyi, papulonekrotik tuberkulid

Dəri vərəminin diaqnostikasına dair tövsiyələr

• 
  Laborator testlər yalnız VM-nin kütləviliyi ilə müşayiət olunan zədələnmələr müşahidə edildiyi hallarda müsbət nəticə verdiyindən diaqnostika kliniki əlamətlərin və xəstəlik tarixinin ətraflı öyrənilməsinə əsaslanır;
  
• 
  Ümumi tibb şəbəkəsi həkimlərinin risk qrupuna daxil olan şəxslərdə dəri vərəminin olmasına görə şübhələri yüksək olmalıdır;
  
• 
  Dəri vərəminə şübhə olduqda ağciyər və ağciyərdən kənar mövcud ola biləcək vərəm ocaqlarının aşkarlanması istiqamətində müayinələrin aparılması vacibdir;
  
• 
  İİV –in müayinəsi;
  
• 
  Ağciyərlərin rentgenoqrafik müayinəsi;
  
• 
  Fistulların, xoraların, çatların, irinli ifrazatın müşahidə edildiyi hallarda;
  

- bakterioloji müayinələr (mikroskopik və əkmə)

- PZR müayinə

- VM-ni və qranulyomatoz iltihab elementlərini aşkarlamaq məqsədi ilə sitoloji müayinə

• 
  Dəridə olan patoloji törəmələrin biopsiyası:
  

- bakterioloji müayinə (mikroskopiya və əkmə üsulu ilə)

- PZR müayinə

- VM-ni və qranulyomatoz iltihab elementlərini aşkarlamaq məqsədi ilə sitoloji müayinə.
Dəri vərəminin müalicəsinə dair tövsiyələr

• 
  Dəri vərəmi olan xəstələrə 2HREZ/4HRE rejimi üzrə müalicə təyin olunur;
  
• 
  DHT-si əldə edildikdə empirik müalicə rejimi dərmanlara həssalıq tipi nəzərə alınaraq dəyişdirilir;
  
• 
  Göstəriş olduğu hallarda yaraların cərrahi işləməsi həyata keçirilir.
  

Göz vərəmi

Gözlərin vərəm mənşəli zədələnmələri gözün ön və arxa seqmentlərinin zədələnmələrinə bölünür. Belə bölgünün rasionallığı bu patologiyanın diaqnostikasına olan müxtəlif yanaşmalarla əlaqədardır. Kliniki formalar arasında ən çox arxa seqment zədələnmələri: arxa uveitlər (xorioidit, xorioretinit), neyroretinit və optik neyropatiyalar müşahidə edilir. Ön seqment zədələnmələri arasında ən çox təsadüf edilənləri ön uveitlər (irit, iridosiklit), diffuz və ya düyünlü (fliktenulyoz) sklerit, keratokonyuktivitlərdir. Eləcə də damarlı qişanın total zədələnmələri ( panuveitlər) də tez-tez təsadüf edilən zədələnmələrə aiddir.

Ağciyərlərin və ağciyərlərdən kənar orqanların fəal vərəmi olan xəstələrdə gözlərin zədələnmələri 1,4-18% hallarda müşahidə olunur. Uveit diaqnozu qoyulan xəstələrin 1-6,9%-də (müxtəlif ölkələrdə müxtəlif tezlikdə rast gəlinir) proses vərəm mənşəli olur. Göz vərəmi olan xəstələrin əksər hissəsi (97,4%) müraciət əsasında aşkarlanır.

Adətən, xəstələrin 43,7%-də göz vərəmi gecikmiş mərhələlərdə aşkarlanır ki, bu da xəstəliyin bu forması barədə sayıqlığın aşağı səviyyəsinə dəlalət edir.

Göz vərəmi bütün göz xəstəlikləri arasında müxtəlif müəlliflərin məlumatlarına əsasən 1,3-5% təşkil edir. Damarlı qişaların iltihabi xəstəlikləri arasında (uveitlər) hadisələrin 6,8-63%-ni vərəm üveitləri təşkil edir. Cavan yaşlarda, adətən, arxa uveitlər (xorioretinit) erkən mərhələdə, 50 yaşdan sonra ön uveitlər (iritlər, iridosiklitlər) təsadüf edilir və adətən,bu zaman proses gecikmiş fazada aşkarlanır.

Gözlərin vərəmlə zədələnməsi bilavasitə VM-nin təsirindən, eləcə də vərəm antigenlərinə qarşı göz strukturlarında əmələ gələn reaktiv iltihab nəticəsində mümkündür. Gözlərin vərəmi zamanı müşahidə olunan morfoloji dəyişikliklər (skleranın fliktenulyoz iltihabı, konyuktivitlər, buynuzlu qişanın xoraları və ya interstisial dəyişiklikləri, sinexiyalar, qüzehli qişanın, siliar cismin və xorionun qranulyomaları, torlu qiaşadakı damar dəyişiklikləri) spesifik olmayıb, digər göz xəstəliklərində də (sarkoidoz, sifilis, Laym xəstəliyi, İİV-infeksiyası) müşahidə edilir. Vərəm prosesi adətən gözün daxili strukturlarını (uveitlər, retinitlər) zədələdiyi üçün histoloji və bakteriolji müayinələrin aparılması məqsədi ilə biopsiyanın aparılması və ya digər patoloji materialların alınmasının qeyri-mümkün olması səbəbindən göz vərəminin diaqnostikası xeyli çətinləşir. Gözdən alınan möhtəviyyatın bakterioloji müayinəsi də çox nadir hallarda müsbət nəticə verir. Tuberkulin sınaqları və İGRA- testlərin tətbiqi də göz vərəmindən latent və ya fəal formalarını differensə etməyə imkan vermir. Bütün bunlarla əlaqədar olaraq əksər hallarda klinik əlamətlərə, vizual simptomatikaya, xəstəliyin anamnezinə, ağ ciyərlərdə və ağ ciyərlərdən kənar orqanlarda fəal vərəm prosesinin olmasına əsasən göz vərəmindən şübhələnmək olar. Zədələnmənin vərəm mənşəli olması haqqında son qərarı yalnız vərəm əleyhinə müalicənin müsbət nəticəsinə əsaslanaraq vermək olar.

Son illər VM-ni təyin etmək məqsədilə şüşəyəbənzər cismin maye mühitinin PZR-nin miqdarına əsaslanan diaqnostika metodu geniş tətbiq olunmaqdadır. Bu müayinə üsulu retinal vaskuliti (İlz xəstəliyi) olan xəstələr qrupunda, VM-nin DNT-nin səviyyəsi 1,52x10⁴ -1,01x10⁴ diapazonunda olduqda 50% hallarda müsbət nəticə əldə etməyə imkan verir.

Müalicənin effektivliyi diaqnozun vaxtında qoyulmasından və kimyəvi terapiyaya başlanma müddətindən asılıdır. Adətən standart kimyəvi terapiyanın təyini tam sağalma ilə nəticələnir,lakin, bəzi hallarda görmə funksiyasının tam bərpası mümkün olmur.

Göz vərəminin diaqnostikasına dair tövsiyələr

-Vərəmli xəstə ilə təmas, keçmişdə və hazırda latent və ya aktiv vərəm infeksiyasının mövcud olması haqqında məlumatlar daxil olmaqla xəstəlik tarixinin ətraflı və diqqətlə öyrənilməsi;

-Ağciyər və ağciyərdən kənar orqanların vərəmini aşkar etmək məqsədilə kompleks diaqnostik müayinələrin aparılması vacibdir;

-Göz qapaqlarının xarici müayinəsi daxil olmaqla göz yaşı kisəsinin və göz yaşı kanallarının, skleranın, konyuktivanın, buynuzlu qişanın oftalmoloji müayinəsi;

-Torlu qişanın flüorosent angioqrafiya (FAQ) metodu ilə müayinəsi daxil olmaqla göz dibinin müayinəsi;

-Optik kogerent tomoqrafiya və ultrasonoqrafiya;

-Diaqnozu dəqiqləşdirməyə ehtiyac olduqda şüşəyəbənzər cismin punksiyası və VM-nin PZR kəmiyyətinə əsaslanan müayinəsi.

Göz vərəminin müalicəsinə dair tövsiyələr

-Görmə sinirinə yan təsirləri nəzərə alınaraq göz vərəminin müalicəsində etambutolun təyini tövsiyə edilmir;

-Əsas müalicə rejimində etambutolun streptomisin ilə əvəz edilməsi tövsiyə olunur, 2HRZS/4HR;

-DHT-i əldə edildikdən sonra empirik müalicə rejimi (etambutol müalicə rejimindən çıxarılmaq şərti ilə) həssaslıq testinin nəticlərinə əsasən dəyişdirilir;

-Fəsadlar meydana gəldikdə (göz daxili qanaxmalar, torlu qişanın qopması və s.) cərrahi müdaxilələr tətbiq edilir.

Əlavə 10: Müştərək İİV-infeksiyası və vərəmin müalicəsi zamanı preparatların qarşılıqlı təsiri

İİV-infeksiyasının və vərəmin müalcəsi zamanı tətbiq edilən dərmanlar tez-tez və bəzən təhlükəli YT-lərin baş verməsi ilə müşayiət olunan məlum qarşılıqlı təsirə malikdir. Rifamisinlər – Р-450 sitoxromunun induktorlarıdır. Bu, qanda proteaza inhibitorlarının eləcə də əks transkreptazanın qeyri-nukleozid inhibitorlarının (efavirens, nevirapin) qatılığının azalmasına gətirib çıxarır. Sonuncuların daha yüksək dozada istifadəsi isə hepatotoksikliyin artması ilə müşayiət olunur.

Xinolonlar və didanosin (didanosin – bağırsaqda həll olunmayan qılaflı preparatdır) tərkibində alüminium və ya maqnezium əsaslı antasid olan dərmanlardır. Xinolonlarla birgə qəbul edildikdə didanosin xinolonların mənimsəməsinin azalmasına gətirə bilər. Bu səbəbdən də onun qəbulu xinolonların qəbulundan altı saat əvvəl və ya iki saat sonra olmalıdır.

Klaritromisin və ritonavir əsasında olan müalicə rejimlərində, klaritromisinin plazmada qatılığı artmış olur. Bununla belə dozanın korreksiyası yalnız kreatinin klirensi 60 ml/dəq-dən az olan xəstələrdə zəruridir.

Klaritromisinin və efavirensin və ya nevirapinin eyni vaxtda qəbulu klaritromisinin metabolizminin induksiyasına və plazmada qatılığının 35-39% azalmasına gətirib çıxarır. Müvafiq olaraq bu halda klaritromisinin effektivliyi azalmış ola bilir.

Rifabutinlə eyni zamanda qəbul edildikdə klaritromisinin plazmada qatılığı 50% azala, rifabutinin isə qatılığı 77% arta bilər.

Bütövlükdə İİV-ə yoluxmuş xəstələrdə VƏD və ART preparatların qəbulu nəticəsində YT-lərin daha böyük tezliklə baş verməsi xarakterikdir. Belə ki, aparılmış tədqiqatlar nəticəsində müəyyən edilmişdir ki, nəzarət qrupları (3-22%) ilə müqayisədə tədqiqat qrupunda YT-lərin baş vermə tezliyi 26-39% təşkil edir.

VƏD və ART preparatlarının mümkün qarşılıqlı təsirləri və əlavə toksikliyi

Toksiklik	ART preparatı	VƏD	Şərhlər
Periferik neyropatiya	D4T, ddI, ddC	Lzd, Cs, H, FQ, Eto/Pto, E	D4T, ddI və ddC Cs və ya Lzd ilə kombinasiyada istifadəsindən mümkün gədər qaçmaq. Əgər bunların istifadəsi zəruridirsə, bu zaman ART preparat daha az neyrotoksik olanla əvəz edilməlidir.
Mərkəzi sinir sistemi üçün toksiklik	EFV	Cs, H, Eto/Pto, FQ	Efavirens müalicənin ilk 2-3 həftəsi zamanı tez-tez YT (dezoriyentasiya, düşüncə pozuntusu, diqqətin cəmləşməsi qabiliyyətinin itirilməsi, depersonalizasiya, qavrama pozuntuları, yuxusuzluq, başgicəllənmə) törədir. Əgər bunlar keçib getmirsə, preparatı dəyişdirilməsi barədə düşünmək lazımdır. EFV tətbiqi zamanı qabarıq psixoz seyrək hallarda olur, lakin onu Cs ilə birgə qəbul edən xəstələrin vəziyyətinə tez-tez nəzarət edilməlidir.
Depressiya	EFV	Cs, FQ, Eto/Pto	Ağır depressiya EFV qəbul edən xəstələrin 2.4%-də müşahidə edilir. Ağır depressiyalarda EFV-in əvəz edilməsi məsələsinə baxılmalıdır. Bir çox xəstələrin çətin həyat şəraiti depressiyanın baş verməsinə öz tövhəsini verə bilər.
Başağrıları	AZT, EFV	Cs	Ilk növbədə başağrıların daha ciddi səbəbləri istisna edilməlidir – meningit, beyin toksoplazmozu və s. Analgetiklərin (parasetamol, ibuprofen və s.) istifadəsi və sudan normal istifadə kömək edə bilər. AZT, EFV və Cs qəbulu ilə bağlı başağrıları adətən keçici olur.
Ürəkbulanma və qusma	RTV, D4T, NVP, və bir çox başqaları	Eto/Pto, PAS, H, E, Z və başqaları	Bir çox preparatlar üçün tez-tez qeyd edilən YT-dir. Doza azaldıldıqda zəifləyir, adətən zamanla keçir. Arasıkəsilməz qusma və qarında ağrı asidozun və ya hepatitin inkişaf etdiyinin əlaməti ola bilər.
Qarında ağrı	Bütün ART rejimlərində müşahidə olunur.	Cfz, Eto/Pto, PAST	Tez-tez baş verən YT-dir və əsasən xoşxassəlidir. Ağır YT-lərin erkən simptomu ola bilər – pankreatit, hepatit, asidoz.
Pankreatit	D4T, ddI, ddC	Lzd	Imtina edilməli kombinasiyadır. Əgər preparat pankreatit törədibsə onu sxemdən tamamilə çıxarmaq və pankreatit törədən ART preparatları (D4T, ddI, və ya ddC) tətbiq etməmək zəruridir. Yadda saxlamaq lazımdır ki, alkohol və öd daşları pankreatitin inkişaf etməsinə təsir edir.
Diareya	Bütün proteaza inhibitorları (APV, ATV, IDV, NFV, LPV/r, RTV), ddI	Eto/Pto, PAS, FQ	Tez-tez rast gələn YT-dir. Səbəb kimi psevdomembranoz kolit törədən Clostridium Difficile daxil olmaqla, bütün opportunistik infeksiyaları nəzərdən qaçırmamaq lazımdır.
Hepatotoksiklik	NVP, EFV, bütün proteaza inhibitorları (APV, ATV, IDV, NFV, LPV/r, RTV), (RTV – digərlərindən çox), bütün NRTI/НИОТ (ABC, ddI, ddC, AZT, 3TC, d4T, TDF, FTC)	H, R, E, Z, PAS, Eto/Pto, FQ	Tövsiyələrə riayət etməli. TMP/SMX hepatotoksikliyini nəzərə almaq lazımdır. Virus mənşəli hepatitlər (A, B, C və CMV) istisna edilməlidir.
Dəri səpgiləri	ABC, NVP, EFV, D4T və digərləri	H, R, Z, PAS, FQ və digərləri	ABC müalicəsini yenidən başlamamaq (həyati təhlükə olan anafilaksiya ehtimalı var). Stivens-Cons sindromu törədən preparatla müalicəni yenidən başlamamaq. TMP/SMX habelə səbəb ola bilər. Tioasetazon həyati təhlükə törədən dəri zədələnməsi səbəbindən İİV-infeksiyası zamanı əks göstərişdir.
Südlü asidoz	D4T, ddI, AZT, 3TC	Lzd	Əgər preparat südlü asidoz törədirsə onu südlü asidoz törətməyən digər preparatla əvəz etmək lazımdır.
Böyrəklərin zədələnməsi	TDF (seyrək hallarda)	Аminoqlikozidlər, Cm	TDF xarakterik Frankoni sindromu (hipofosfatemiya, hipourikemiya, proteinuriya, normoqlikemik qlükozuriya) ilə özünü biruzə verən böyrəklərin zədələnməsini və bəzən böyrək çatışmazlığını törədə bilər. Odur ki, aminoqlikozidlər və ya Cm qəbul edən xəstələrdə TDF ehtiyatla tətbiq edilməlidir. Kreatininə və elektrolitlərə hər 1-3 həftədən bir nəzarət edilməlidir. Bir çox ART dərmanların və VƏD-lərin dozaları böyrək çatışmazlığına müvafiq olaraq korreksiya edilməlidir.
Nefrolitiaz	IDV	Yoxdur	Qarşılıqlı təsir məlum deyil. Düzgün su rejimi IDV qəbul edənlərdə nefrolitiazın qarşısını alır. Nefrolitiaz inkişaf etdikdə digər proteaza inhibitoru ilə əvəz etmək lazımdır.
Elektrolit mübadiləsinin pozuntuları	TDF (seyrək hallarda)	Cm, aminoqlikozidlər	Diareya və qusma elektrolitlərin pozuntularına gətirib çıxara bilər. Hətta TDF qəbul etməyən İİV-ə yoluxmuşlar aminoqlikozidlərin və Cm qəbulu zamanı böyrəklərin zədələnməsinə və elektrolit pozuntularına görə yüksək risklidirlər.
Sümük iliyində hemopoezin zəifləməsi	AZT	Lzd, R, Rfb, H	Dövrü olaraq qan hüceyrələrinə nəzarət etmək, sümük iliyinin zədələnməsi əlamətləri meydana çıxdıqda AZT əvəz edilməlidir. Lzd tətbiqinin dayandrılması məsələsinə baxılmalıdır. Sümük iliyinin zədələnməsinin səbəbi TMP/SMX ola bilər. TMP/SMX qəbul edənlərə fol turşusu preparatları verilə bilər.
Görmə sinirinin nevriti	ddI	E, Eto/Pto (seyrək hallarda)	Görmə sinirinin nevritinin baş verməsi ilə əlaqədar preparatın qəbulu dayandırılmalı və belə təsir göstərməyən dərmanla əvəz ediləməlidir.
Hiperlipidemiya	Proteazaların inhibitorları, EFV	Yoxdur	Bir-birini gücləndirən toksiklik yoxdur.
Lipodistrofiya	NRTI/НИОТ (xüsusən D4T və ddI)	Yoxdur	Bir-birini gücləndirən toksiklik yoxdur.
Disqlikemiya (qlükoza mübadiləsinin tənzimlənməsinin pozuntuları)	Proteazaların inhibitorları	Gfx, Eto/Pto	Proteaza inhibitorları insulinə rezistentlik və hiperqlikemiya törədir. Eth/Pth isə diabetli xəstələrdə insulinə nəzarət etməyi çətinləşdirir və beləliklə qlükozanın qatılığının pis tənzimlənməsinə və hipoqlikemiyaya gətirib çıxara bilir. Məhz bu YT-yə görə Gfx ÜST / YİK tərəfindən vərəmin müalicəsində tövsiyə olunmur.
Hipotireoidizm	D4T	Eto/pto, PAST	Toksikliyin qarşılıqlı təsiri mümkündür. PAST və Eth/Pth xüsusən kombinə edildikdə hipotireoidizm törədə bilir.

Əlavə 11: Hamiləlik zamanı vərəmin müalicəsi

Hamilə qadınlarda vərəmin 1-ci sıra VƏD-lərlə müalicəsi təhlükəsizdir və dölə ototoksik təsir göstərdiyinə görə streptomisin təyin edilməmək şərti ilə adi sxemlər üzrə aparılır.

Izoniazid qəbul edən hamilələrə piridoksin qəbulu tövsiyə edilir. Adətən müalicənin 2-3 həftə qəbul etdikdən sonra hamilə qadın artıq yoluxucu olmur. Əgər vərəmin müalicəsi doğuşdan bir neçə həftə əvvəl başlayırsa uşağın yoluxması riski xeyli azalır. Uşağın yoluxması riski anada doğuş zamanı və ya ondan sonrakı dövrdə vərəmin aşkar edildiyi zaman ən yüksəkdir. Bu zaman uşaq anadangəlmə vərəm infeksiyasına görə müayinə olunmalıdır.

Hamiləlik dövründə DDV-nin müalicəsi 2-ci sıra VƏD-lərin təhlükəsizlik göstəricilərinin məhdud olduqlarına görə mürəkkəbdir.
Hamiləlik zamanı VƏD-lərin təhlükəsizlik göstəriciləri

Preparat	Təhlükəsizlik sinfi	Şərhlər
1-ci sıra VƏD-lər
Н	С	Hamilələrin müalicəsi üçün təhlükəsizdir. Hamiləlik zamanı piridoksin (vitamin В6) tətbiq olunmalıdır. Yenidoğulmuşlarda qıcolma riski yüksəkdir.
R	С	Hamilələrin müalicəsi üçün təhlükəsizdir.
Е	В	Hamilələrin müalicəsi üçün təhlükəsizdir.
Z	С	Əgər preparatın istifadəsi əhəmiyyətli dərəcədə zəruridirsə, onu ehtiyatla təyin etmək olar. əksər mənbələrə görə təhlükəsizdir.
S	D	S və digər aminoqlikozidlər: dölə ototoksik təsirini sübut edən sübutlar var. Risk dərəcəsini və mümkün səmərəsini ciddi götür-qoy etmək lazımdır. Mümkün gədər onların tətbiqindən qaçılmalıdır.
2-ci sıra VƏD-lər
КМ, АМК	D	Dölə ototoksik təsirini sübut edən sübutlar var. Risk dərəcəsini və mümkün səmərəsini ciddi götür-qoy etmək lazımdır. Mümkün gədər onların tətbiqindən qaçılmalıdır.
СМ	С	Mümkün gədər istifadə edilməməlidir. Adətən hamilələrin müalicəsində inyeksion preparatlardan qaçılır, lakin həyat üçün təhlükə olduqda Cm-nin istifadəsi məsələsinə baxıla bilər.
FQ	С	Əgər preparatın istifadəsi əhəmiyyətli dərəcədə zəruridirsə, onu ehtiyatla təyin etmək olar. əksər mənbələrə görə təhlükəsizdir. Hamilələrin müalicəsində uzunmüddətli tətbiq təcrübəsi məhduddur. Bununla belə, preparatların bakterisid aktivliyi nəzərə alınaraq səmərəliliyi risk dərəcəsindən daha üstündür.
Eth	С	Mümkün gədər istifadə edilməməlidir. Heyvanlar üzərində tətqiqatlar teratogen təsirini göstərmişdir. Preparat, habelə hamiləliklə bağlı ürəkbulanma tutmalarını gücləndirir.
CS	С	Hamilələrin müalicəsində tətbiq təcrübəsi azdır. Heyvanlar üzərində tətqiqatlar toksiklik göstərməmişdir.
PAST	С	Əgər preparatın istifadəsi əhəmiyyətli dərəcədə zəruridirsə, onu ehtiyatla təyin etmək olar. Teratogen sayılmır.

А – insanlar üzərində kliniki sınaqların gedişində təhlükəsizliyi təyin edilib;

В – heyvanlar üzərində tədqiqatların nəticələrinə əsasən preparat ehtimalla təhlükəsiz hesab edilir;

С – təhlükəsizlik dərəcəsi müəyyən edilməyib. Insanlar üzərində kliniki sınaqlar aparılmayıb. Heyvanlar üzərində sınaqlar ya aparılmayıb və ya heç bir xoşagəlməz təsir göstərməyib;

D – preparat təhlükəsiz deyil, yalnız konkret kliniki situasiyada özünü doğrulda bilən risk mövcuddur.

Hamilələrin vəziyyətini hamiləlik dövrü və vərəmin ağırlıq dərəcəsi nəzərə alınmaqla hərtərəfli qiymətləndirilməlidir. Gözlənilən səmərənin və potensial risklərin nisbətini ciddi təhlil etmək lazımdır. Doğuşdan əvvəlki və sonrakı dövrdə ananın və uşağın sağlamlığını qorumaq üçün bəlğəmin neqativləşməsinin əldə edilməsinə üstünlük verilməlidir.

• VƏD-lərin teratogen təsiri əsasən hamiləliyin birinci trimestrində özünü biruzə verdiyindən, gələcək ananın həyatı üçün təhlükə yoxdursa, müalicəni ikinci trimestrə gədər təxirə salmaq məqsədəuyğundur.

• Hamiləliyin üçüncü trimestrində VƏD-lərin teratogen təsiri azalmış olsa da, aminoqlikozidlərin bu dövrdə tətbiqi dölün eşitmə orqanının inkişafına mənfi təsir göstərə bilər. Bir çox hallarda hamilə qadınların müalicəsində aminoqlikozidlər tətbiq edilmir.

Əgər mümkündürsə müalicəni hamiləliyin ikinci və ya üçüncü trimestrində üç-dörd effektiv peroral preparatla başlamaq lazımdır. Bilavasitə doğuşdan sonra inyeksion və digər preparatların əlavə edilməsi ilə müalicə rejiminin gücləndirilməsi mümkündür.

Əlavə 12: Uşağı əmizdirən analarda vərəmin müalicəsi

Uşağı əmizdirən dövrdə vərəmlə xəstə qadınlar tam vərəməleyhi müalicə kursu qəbul etməlidirlər. Vərəmin vaxtında və düzgün müalicəsi uşağa mikobakteriyaların ötürülməsinin qarşısını alan ən yaxşı üsuldur. Anada basil ifrazı olmadıqda, uşaq onunla qala bilər və əmizdirməni dayandırmaq lazım deyil. VƏD-lər ana südü ilə az miqdarda ifraz edilir və onların uşağa təsirini qiymətləndirmək çətindir. izoniazid qəbul edən bütün hamilə və uşaq əmizdirən qadınların piridoksin qəbul etməsi tövsiyə olunur. Anasında ağciyərlərin fəal vərəmi olan körpələrin südəmər dövrdə vərəmə yoluxması riski olduqca yüksəkdir. Bu halda uşaq izoniazidlə altı aylıq profilaktik müalicə kursu qəbul etməlidir və mənfi Mantu sınağı olduqda KGB vaksinasiyası edilməlidir. Bu dövrdə ana südü ilə əmizdirilmə davam etdirilə bilər.
Əmizdirilmə və VƏD

Preparat	Əmizdirilmə ilə uyğunluq	Südəmər uşaqlar üçün terapevtik doza ilə müqayisədə ana südündəki qatılığı %-lə
Н	Bəli. Südəmər uşaqlarda qıcolma tutmaları barədə məlumatlar var, hansı ki, piridoksinlə aradan götürülə bilir. G6PD defisiti olan yenidoğulmuşlarda izoniazidə yüksək həssaslıq ola bilər (hemoliz). Uşaqlarda periferik neyropatiyaların və qıcolma tutmalarının profilaktikası üçün piridokson (vitamin B6) istifadə etmək tövsiyə olunur.	6, 4-25%
R	Bəli	0, 57-7, 3%
Е	Bəli	2, 8-6, 9%
Z	Məlum deyil	0, 75-1, 5%
Aminoqlikozidlər (S, АМК, КМ)	Bəli. MBT-dən sorulma zəifdir. Körpənin bağırsaq florasının pozuntuları səbəbindən qaçılması arzuediləndir.	0, 95-22, 5%
СМ	Məlum deyil. Ana südündə qatılığı məlum deyil.	Göstəricilər yoxdur
CS	Bəli	11-28%
СРХ	Dölyani sularda və ana südündə qatılığı təxminən zərdabda olduğu səviyyədədir.	Göstəricilər yoxdur
PAST	Məlum deyil	0, 05-0, 95%
Eth/ Pth	Ana südündə qatılığı məlum deyil.